3. Antecedentes
1era vez siglo XI fenómeno fatal
Edad media: emoción violenta en
coito, sin Tx.
Siglo XVII ectópico sin romper en
autopsia
1883 Lawson Tait, Londrés. 1era
Salpingectomía
+% Dx +precoz y Tx con objetivo de preservar
fertilidad
5. Etiología
Demoran/impiden en el transporte del
óvulo hacia la cavidad uterina
TUBARIOS
SALPINGITIS: endosalpingitis por chlamydia, n. gonorrhoae y
m. tuberculosis. Endometritis puerperal y postaborto.
ANTE QX: EE previo, apendicectomía por adherencias
extrínsecas, adherenciolisis y recanalización tubaria.
ANOM. DES: longitud, divertículos u orificios accesorios.
ESTERILIZACIÓN: laparoscopía con fulguración, ligadura, clips
y anillos de yoon, por falla en recanalización y fistulización.
ALT MECÁNCA: tumores como miomatosis, endometriosis por
adherencias.
6. Etiología
Anomalías del
cigoto
Ovárico/ endócrinos
• Cariotipo anormal
• Crecimiento
microsc.
Desorganizado
• Defectos de tubo
neural
• Fecundación del óvulo no
expulsado
• Ovulación y fecundación
después de la mitad de
ciclo
• Inductores de ovulación.
• PGS, PG y CATE.
RETRASO del transporte
por alt. Cornual y ciliar.
8. +% por ETS. Afecta act
ciliar y motilidad
tubárica, posibles
adherencias residuales.
EPI
Acodamiento,
estrechamiento y
fibrosis. EE + CIRUGÍA=
10 +
DIU
Cirugía de las
trompas
Riesgo 3 veces mayor. No protege
contra ETS
Inductores ovulación:
• Estrógenos altera
contractilidad y act ciliar.
• Lib múltiples ovocitos
• Aumenta corona radiada.
Técnicas
de reproducción
asistida
10. • las vellosidades son
suficientes y enérgicas,
pero el aumento de la
presión intratubárica
dificulta el riego sanguíneo,
lo que produce necrosis que
conduce a la ruptura por
corrosión vascular.
Hemorragia.
Rotura
tubárico
• huevo carece de
vellosidades suficientes
y está implantado en el
segmento distal de la
trompa. Se atrofia y
desprende, y es
expulsado por el orificio
peritoneal de la trompa.
• Se produce muerte del
embrión que se
momifica, se esqueletiza
y calcifica, quedando así
remanene.
Ocasionalmente
sobreinfecta. 10%
Aborto
Tubárica
Litopedion
• En casos precoces,
que se mueren y
reabsorven como
cualquier cuerpo
extraño. 50% de los
no Dx
• EE abdominal ha
dado lugar a fetos
vivos, con tasas de
morbilidad y
mortalidad materna y
fetal altas.
Curación
Espontanea
Embarazo
viable
11. Clasificación
Ruptura tardía sem 9-12,
Ruptura
grave: hemorragia y en
forma
choque, por dificultad
temprana
de reparar.
12%
80%
2%
Pueden presentar
aborto tubario e
implantarse de forma
secundaria en
abdomen
80%
5%
80%
1.4%
12. 1.4%
Primario:
implantación
inicial
Alto riesgo de hipovolemia y
producir trastornos en el órgano
implantado.
Edad avanzada y baja paridad.
Se puede desarrollar en forma
normal si tiene la suficiente
irrigación en el sitio de
implantación.
Secundario:
Resultado de
aborto tubario
13. Si no se Dx y trata y hay muerte= absceso o litopedion y
sobrevenir una hemorragia intraabdominal masiva.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Mov. fetales intensos y dolorosos
Palpación fácil del feto y de sus
movimientos
Palpa útero pequeño
Feto con presentación anormal=
transversa y alta
Adherencias e irritación
abdominal: náuseas y vómito,
diarrea y estreñimiento.
No se perciben contracciones
uterinas.
14. Laparotomía con extracción rápida del feto, ligadura del
cordón lo más cercano a la placenta, sólo se extraerá si se
está seguro de lograr hemostasia .
COMPLICACIONES
Hemorragia intraabdominal pre y
postop.
Reintervención por
hemorragia, absceso o fístula.
Mortalidad materna: 10%
50% fetos están vivos pero sólo sobreviven 10%
malformaciones frecuentes como hipoplasia
pulponar, deformidades por compresión,
asimetría del rostro y extremidades.
15. .2%
Suele ser confundido con folículo roto
sangrante o con endometrioma ovárico.
Conservar tejido ovárico funcional
Posible ooforectomía
16. Se desarrolla en
mucosa
cervical y se
puede
confundir con
aborto
ECO Y RM
identifican saco
gestacional
intracervical (reloj
de arena) e
invasión
trofoblástica en
endocervix.
OCI más cerrado
que el externo, el
cérvix está alargado,
globular o
distendido, algunas
veces cianótico,
hiperémico y blando
Dx diferencial:
aborto uterino en
fase cervical,
placenta previa y
cáncer de cérvix.
Hemorragia
Disuria
Dolor abdominal
bajo
17. • LUI del cuello cervical y endometrio
• Taponamiento cervical :
Balones compresivos
Sonda de Foley
Balón de rush o de Bakri.
Gelfoam o gasas
Suturas de las zonas sangrantes del cérvix
Ligadura de arterias hipogástricas o de las
ramas cervicales de las arterias uterinas o
embolización.
18. Ruptura de EE
Ístmico con apertura
Intraligamentario
a mesosálpinx que
despega las 2 hojas
del lig ancho
EE en cicatriz de
cesárea previa
%: 1 en 20-30
mil, hasta 1 en 3889
embarazos
relacionados con
Heterotópico
patología tubaria o
EPI. Manejo por
lapascopía
Los vasos sangrantes
del e. tubario roto son
selladosorganizado
Roto por el epiplon,
mejorando el cuadro
agudo y en ocasiones
hasta su resolución,
creando un plastrón o
adherencias.
EE Múltiple
Después de
histerectomía
19. Cuadro Clínico
• Paciente se conoce embarazada x FUM
– Cree estar abortando
• Sangrado leve a moderado
• Dolor hipogástrico o fosas íliacas
– Punzante o desgarrante
– Alteración vasomotora
• Tacto vaginal
– Dolor al movimiento
– Abombamiento del saco posterior
– Masa hipersensible, blanda y pastosa
• Hipotensión
• Irritación diafragmática: Omalgia
– Signo de lafont
20. Dolor abdominal
Hipogastrio 99%
Generalizado 44%
Unilateral 33%
Subdiafragmático o irradiado a hombro 22%
Hemorragia Anormal 74%
Síncope 37%
Tumoración abdominal 54%
Hipersensibilidad abdominal 96%
Útero normal 71%
Tamaño uterino de Gesta de 6-8 Sems 26%
Amenorrea 68%
21. SIGNOS
Tacto vaginoabdominal doloroso
No es frecuente: existencia de una
masa pélvica localizada bien a
nivel anexial, o en el fondo de saco
de Douglas.
S y S clínicos son
escasos y poco
característicos,
40-60% asintom.
Amenorrea.
Metrorragia
suele ser
intermitente
y escasa
Dolor difuso y
discontinuo
en
hipogastrio o
fosas ilíacas
22. Diagnóstico
PRUEBAS DE EMBARAZO
hCG
Producción inmediata a diferenciación del
trofoblasto
En suero materno 10 días post fertilización
Cifras bajas + ECO útero vacío EE
Cifras persistentes postaborto EE
heterotópico
23. Diagnóstico
PROGESTERONA SÉRICA
15-25 ng/ml
Cifras por debajo de 5-10 ng/ml
embarazo no viable, AA o EE.
SOLO NO ES CONCLUYENTE
DETERMINACIÓN DE FACTOR DE DESARROLLO
ENDOTELIAL VASCULAR
Elevado en plasma en EE
>2oo pg/ml
Sensibilidad 60%
Especificidad 90%
Valor predictivo + 86%
24. Diagnóstico
ECOSONOGRAFÍA
Difícil
EXCLUSIÓN: no embarazo IU, PIE +, Líquido en el
fondo de saco y masa pélvica anormal = EE
5-6 semanas de amenorrea
TRANSVAGINAL
Más sensible y especifica
Sensibilidad y especificidad: 81-99% masa tubaria
Saco gestacional 1-3
mm o > excéntrica a
útero rodeada por
reacción coriónicodecidual
Polo
embrionario
dentro del saco
gestacional
Actividad
cardiaca
TAC y RM
25. Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no
roto con embrión y latido cardíaco visible. Las flechas, 1: Elemento
embrionario. 2: Saco vitelino. 3: Vesícula embrionaria. 4: Fondo utrerino. 5:
Cavidad endometrial vacía.
26. CULDOCENTESIS
Técnica más simple identificar hemoperitoneo
Posición ginecológica
Pinza de pozzy en cervix y con tracción leve se levanta
éste en dirección al pubis y se introduce aguja calibro 18
por saco posterior
Sangre que no coagula ROTO
EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA
Cuando la paciente no permite la vaginal bimanual
LAPAROSCOPÍA
Confirma el EE no roto para Tx preservando la salpinge
Encuentra causa: endometriosis o sx adherencial
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
• Ante duda
LEGRADO UTERINO
HUA o Aborto incompleto
Reacción de Arias-Stella: hiperplasia localizada en las
glándulas endometriales que son hipersecretorias.
28. Corroborar Dx
Bh y tiempos
Gpo Sanguíneo y Rh
Pruebas cruzadas
Reposición de volumen
Reposición de sangre
29. Tratamiento
QUIRÚRGICO
Vías
Laparotomía o laparoscopía
Técnicas
Expresión de la fimbria
• Aborto tubario por ordeño digital de la
trompa
(fímbrico y ampular)
Salpingostomía lineal
•
Abrir la trompa y extirparlo
•
Extirpar la trompa
Salpingectomía
Histerectomía intersticial roto
30. Tratamiento
EE NO ROTO >4 semnas
Paciente hemodinamicamente estable.
ßHCG menor de 5000 mUI/ml
MÉDICO
• Metrotexate
Inhibe sintesis de purinas y pirimidas
50 mg/mt2 IM
• Metrotexate 1(mg/kg/día) más
Citrovorum (0.1 mg/kg/día)
• Metrotexate más Mifepristona
• Tratamiento Expectante
• Inmunoglobulina anti-D
31. • + Tiempo Dx y Tx >Morbi-morta
Hemorragia
Coagulopatías
Lesiones inherentes al procedimiento Qx
• Mortalidad materna se estima
entre el 1 y 2%
– 10 a 20% recurren
– 30% esterilidad postquirugica
33. FECHA DE INGRESO:10/febrero/2013
HORA INGRESO: 16:20
NOMBRE: A.D.A
EDAD: 22 años
SEXO: Femenino
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco.
OCUPACIÓN: maestra preescolar
ESCOLARIDAD: secundaria concluida
RELIGIÓN: Católica
ESTADO CIVIL: casada
34. Dolor en fosa ilíaca derecha y
sangrado transvaginal
35. Paciente femenina de 22 años que refiere inicio de
sintomatología el 5/02/13 manifestado por sangrado
transvaginal abundante con presencia de coágulos
en gran cantidad, dos días posteriores a esto se agrega
dolor en fosa iliaca derecha de tipo opresivo,
constante, con un EVA de 5. Refiere haber ingerido
paracetamol sin resultado analgésico, y ante ausencia
de cese de la sintomatología e incremento del dolor
decide acudir a este servicio.
36. •
•
•
•
•
•
•
•
G0 P0 C0 A0
Menarca 13 Años
Ciclos regulares 28 x 3-4 días
IVSA 18
NPS 1
FUM: no recuerda
PAP negado
MPF ninguno
37. AHF
Hipertensión: Madre y hermana
Cardiopatías: Abuela materna
APNP
VIVIENDA: propia, todos los servicios ALIMENTACION: normal
(cantidad y calidad).
HIGIENE: baño diario, cepillado dental (2 veces x dia)
INMUNIZACIONES: completas, tetanos (+).
HEMOTIPO: AB+
alergias: negadas. ZOONOSIS: 1 perro.
ALCOHOLISMO: social CANTIDAD: 2 o 3 copas TIEMPO: 4 años
TABAQUISMO; negad TATUAJES Y PERFORACIONES; nariz.
TOXICOMANÍAS: Negado
APP
Enfermedades en la infancia: varicela, rubeola y
sarampión
Hospitalizaciones previas: negadas
38. • Signos Vitales: FC 80, FR 18, T 36.6, TA 106/62
Paciente consciente, alerta, cooperadora, orientada
en sus 3 esferas, adecuado estado de hidratación y
coloración mucotegumentaria. Campos pulmonares
bien ventilados, precordio sincrónico y rítmico.
Mamas cónicas, simétricas, con contorno mamario sin
interrupciones, patrón venoso visible con presencia
de ligeras estrías cutáneas. Areola redonda y
simétrica en ambas mamas, color café claro, con
presencia de tubérculos de Montgomery. Pezones
normales, sin desviaciones. A la palpación bimanual
no se persive nodularidad ni secreción a la
compresión del pezón.
39. Abdomen plano, blando, depresible con peristalsis
aumentada en frecuencia, dolor en fosa iliaca
derecha a la palpación superficial y profunda. No se
palpan visceromegalias.
Al examen ginecológico cérvix posterior, cerrado,
destaca escasa metrorragia, sin dolor a la
movilización del cuello y fondos de sacos libres.
Extremidades inferiores normotróficas, fuerza 5/5 reflejos
osteotendinosos presentes. El resto de la exploración sin
datos patológicos aparentes
40. PLAN
1. Ayuno
2. Sol. Hartmann 1000cc p/8 hrs
3. Toma de muestras sanguíneas: Biometría
hemática, grupo y Rh Fracción ß de
Gonadotrofina Coriónica Humana
(cuantitativa), progesterona sérica,
4. Ranitidina 50mg IV c/12hrs
5. Metoclopramida 10mg IV c/8hrs
6. Medidas generales SVPT y CGE
7. Pb. Laparotomía exploradora
42. • Útero en AVF con dimensiones de
7x3x4cm, central, contornos
regulares, endometrio con espesor
de 4mm.
• Imagen anular de
aproximadamente 3x3x2cm con
datos de probable embarazo
ectópico
43. • Se realizó laparotomía exploradora, bajo anestesia
general inhalada, revisión de cavidad pélvica,
encontrándose embarazo tubárico roto en salpinge
derecha, sangre libre en cavidad, por lo que se
procede a su limpieza, se realiza salpingectomía lineal
derecha para extirpar el embarazo, verificando la
correcta hemostasia antes de cerrar la pared
abdominal.
• Se reportó sangrado de aproximadamente 400ml y
adecuada recuperación de la paciente.
• Se envió el material fetal a patología para su
valoración
44. Bibliografía
Obstetricia. Dr. J. Panduro B. 3era. Edición.
Fundamentos de Obstetricia, Bajo Arenas.
Ginecologia y Obstetricia. Johns Hopkins, Nicholas C
Lambrou, Abraham N Morse y Edward E Wallach,
606 Paginas, 1 ª Edicion
