Revascularización adecuada en puentes venosos.congreso fac 2012.torresani
Evp
1. Quilmes, 2012
Enfermedad Vascular Periférica:
Aspectos Clínicos
Dr. Ignacio Bluro
Dr. Ignacio Bluro
Jefe Sección Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular
Servicio de Cardiología
Hospital Italiano de Buenos Aires
Secretario Consenso de Prevención Cardiovascular SAC 2011
Director Consenso de Enfermedad Vascular Periférica SAC 2013
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
2. Quilmes, 2012
Conflictos de interés
Asesor Médico Boston Scientific
Investigador Principal Estudio Signify - Serviar
Todas las diapositivas cuentan con sus respectivas citas
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
4. Quilmes, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Angina Claudicación
Revascularización Revascularización
IAM Ulcera / grangrena
Muerte Amputación
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
7. Quilmes, 2012
Tasa de Eventos en pacientes con ateromatosis estable en
función de la cantidad de lechos vasculares afectados
18 Un lecho vascular Poli-Vascular
16
14
12
10
(%)
8
6
4
2
0
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total
JAMA 2010;304: 1350-57 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
8. Quilmes, 2012
Tasa de Eventos según lecho afectado
Enf. Cronaria EVP.
Tasa de eventos por 100 pacientes /año
6
5
4
3
2
1
0
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte CV Evento Total
Eur Heart J 2009; 30:2318-26 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
10. Quilmes, 2012
Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros
Inferiores
Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT
Enf. Coronaria o CV
Control 24%
48%
EVP
13%
EVP + CV
16% 29% de los
paciente tenían
EVP
JAMA 2001; 286: 1317
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
11. Quilmes, 2012
Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros
Inferiores
Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT
Enf. Coronaria o CV
Control 24%
48%
EVP
7%
EVP + CV
10%
17% de los pacientes tienen EVP no
diagnosticada
JAMA 2001; 286: 1317
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
12. Quilmes, 2012
El conocimiento de la EVP por los médicos es relativamente bajo
PARTNERS, PAD Awareness
90 83
80
70
Pacientes (%)
60
49
50
40
30
20
10
0
Conocimiento de Conocimiento de
los pacientes los médicos
JAMA 2001;286:1317–1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
13. Quilmes, 2012
Asociación entre EVP enfermedad coronaria y cerebrovascular
Estudio CAPRIE
Cerebrovascular 24.6 % 7.3 %
29.9 %
Coronaria
3.3 %
3.8 % 11.9 %
1 de cada 5 pacientes tiene 19.2 %
compromiso de mas de un
lecho vascular
EVP ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
14. Quilmes, 2012
Cuál es la prevalencia de enfermedad coronaria en pecientes con EVP?
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
15. Quilmes, 2012
1000 ccg en ptes con EVP
Angor o IAM Sin angor o
previo IAM previo
90
80
70
60
50
(%)
40
30
20
10
0
Normal Significativa Severa Sev. Revasc
Ann Surg. 1984 Feb;199(2):223-33 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
17. Quilmes, 2012
Asintomático 1.- Determinar factores de Riesgo
Odds ratio
1 2 3 4
Sexo masculino (vs. femenino)
Edad (por cada 10 años)
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Dislipemia
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
Proteína C-reactiva
(PCR)
Insuficiencia renal
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
18. Quilmes, 2012
2.- Deteriminar Síntomas
Asintomático
Interrogatorio / Cuestionarios.
Sensibilidad 91% - Especificidad 99%
I IIa IIb III
La evaluación de dificultad en la marcha, claudicación o dolor
isquémico está recomendada en todos los adultos >50 años con
FRC y en todos los > de 70 años
J Clin Epidemiol. 1992;10:1101-9. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
20. Quilmes, 2012
Asintomático
Odds ratio
1 2 3 4
Diabetes
Tabaquismo
Eco Doppler color
Indice Tobillo Brazo
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
21. Quilmes, 2012
Por qué es importante identificarlos?
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
22. Quilmes, 2012
Pronóstico de ptes con EVP
100
90
Mortalidad a 5 años
10 80
0
Control
70
Mortalidad
80 60
60 50
40
40 30
Ptes con EVP
20 20
10
0
0 3 6 9 12 1 1 ACE Ca mama EVP Ca colon Ca pulmon
años 5 8
Arch Intern Med 2003: 163; 884
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
23. Quilmes, 2012
Debemos evocar isquemia en todos los pacientes con EVP?
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
26. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Sintomático
Atípico Típicos Cómo los identificamos?
s
I IIa IIb III
En todos los pacientes con síntomas de
claudicación intermitente debe realizarse
un ITB.
•Diagnosticar
•Estratificar severidad de enfermedad
•Determinar conducta
•Información estandarizada para seguimiento
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
27. Quilmes, 2012
Usando el ITB
ITB derecho ITB izquierdo ITB
80/160=0.50 120/160=0.75 (Normal >0.90)
TAS braquial TAS braquial Mayor TAs
150 mm Hg 160 mm Hg braquial
TAs TP 40 mm Hg TAs TP 120 mm Hg Mayor TAs en
TAs TA 80 mm Hg TAs TA 80 mm Hg TP o TA
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
28. Quilmes, 2012
Valores de Referencia
1.0-1.3 = Normal
0.9-1.0 = Límite
0.4-0.9 = Enf. Moderada
<0.4 = Enf. Severa
>1.3 = No compresible
2 Limitaciones
Calcifiación arterial: falsamente normal
En ptes con enf. aorto iliaca aislada el
ITB puede alterarse solo ante
ejercicio.
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
29. Quilmes, 2012
ITB y mortalidad total
N=5748; seguimiento medio 11.1 años
80
Mortalidad total (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
<0.61 0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90 0.91-1.00 1.01-1.10 1.11-1.20 1.21-1.30 1.31-1.40 >1.40
(n=156) (n=141) (n=186) (n=310) (n=709) (n=1750) (n=1578) (n=696) (n=156) (n=66)
ITB basal
Circulation. 2006;113:388-393.
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
30. Quilmes, 2012
ITB como predictor de muerte y eventos CV a 3 años
Relación inversa entre ITB y eventos CV
2.5
RR aumenta 10.2% por cada
0.1 caida de ITB
Riesgo Relativo
2
1.5
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
ITB
Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1–128, CAPRIE Trial
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
31. Quilmes, 2012
Efectividad del ITB en relación a otras pruebas de screening
Examen Sensibilidad % Especificidad, %
Papanicolau 30-87 86-100
SOMF 37-78 87-98
Mamografia 75-90 90-95
ITB 95 100
Arch Intern Med 2003: 163; 884 daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
32. Quilmes, 2012
Sensibilidad y Especificidad del ITB para predecir eventos
EC Mortalidad
10
Cardiovascular
0
80 AC
Especificidad
Mortalidad
V total
60
40
20
10 20 30 40
Sensibilidad
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1463- daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
33. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Sintomático
Atípico Típicos Cómo lo evaluamos?
s
Aorto Iliaco
S 86% ; E 97%
Femoro popliteo
S 80% ; E 98%
Br J Surg 1996;83:404
I IIa IIb III
Identificar sitio y severidad de la estenosis, decidir conductas
terapéuticas.
I IIa IIb III
Seguimiento de by pass periféricos, especialmente los
venosos. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
37. Quilmes, 2012
Angio RM de MMII
Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
38. Quilmes, 2012
Angio RM de MMII
Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
39. Quilmes, 2012
Cuándo realizar una arteriografía…?
I IIa IIb III
Se recomiendo su ralización cuando se planea un
procedimiento de revascularización.
I IIa IIb III
Se recomiendo controlar la función renal previo y
posteriormente a la realización de un estudio invasivo
I IIa IIb III
Realizar hemograma con recuento de eosinófilos pre y post
arteriografía. En caso de aumento pesquisar lipiduria.
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
40. Quilmes, 2012
Sindromes Clínicos
Cuándo Revascularizar ?
EVP
Nunca
Claudicació
Cuando Revascularizar?
n
Intermitente
Isquemia
Crítica Siempre
Isquemia
Aguda Siempre
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
41. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Crítica
Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
42. Quilmes, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Claudicación
Isquemia Isquemia
crítica crítica
Isquemia Subclínica crónica
Palpación / ITB / Doppler
Ulcera / grangrena
Amputación
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
43. Quilmes, 2012
Isquemia crítica
2005
Revascularizar siempre que sea
posible
AHA / ESC
El tratamiento endovascular
debe ser considerado en primer
lugar ESC 2011
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
44. Quilmes, 2012
Endovascular Cirugía
TASC TASC TASC TASC
A B C D
TASC TASC TASC TASC
A B C D
TASC II 2007 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
45. Quilmes, 2012
Sindromes Clínicos
EVP
Claudicació
n
Intermitente
Isquemia
Crítica
Isquemia
Disminución súbita de perfusión menor a 2 semanas
Aguda
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
46. Quilmes, 2012
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores
Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
47. Quilmes, 2012
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores
Determinación de Vitalidad del Miembro
Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
48. Quilmes, 2012
Objetivos Terapéuticos
Prevención de Eventos Mejorar Sintomatología
Cardiovasculares Prevenir la pérdida del miembro
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
50. Quilmes, 2012
Intensidad de ejercicio y capacidad Intensidad de ejercicio y
funcional a los 6 meses
eventos cardiovasculares
Ensayo Clínico Randomizado
5
Cuartilo 4
Tiempo caminado (minutos)
4
Cuartilo 3
3
2 Cuartilo 2
1
Cuartilo 1
0
Control Ejercios Caminatas 1 2 3 4 5
de Fuerza
JAMA. 2009;301(2):165-174 Circulation 2006;114:242-248 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
51. Quilmes, 2012
Ejercicio
I IIa IIb III
Ejercicio supervisadopor no menos de 30-45
min al menos 3 veces por semana
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
52. Quilmes, 2012
Factores de Riesgo de EVP
TBQ
DBT
HTA
DLP
Hiperhomocisteinemia
Prot C react.
-1 1 2 4
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
53. Quilmes, 2012
Riesgo de progresión a isquemia crítica
Diabetes x 4 Riesgo de Tabaquismo x3
Isquemia Crítica
ITB < 0.5 x 2.5
ITB <0.7 x3
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
55. Quilmes, 2012
Tratamiento Anti Tabaquico
Droga Vs Placebo
Nicotina Vs Placebo OR 1.7 (1.55-1.88)
Bupropion Vs Placebo OR 1.56 (1.1-2.22)
Varenicline Vs Placebo OR 2.96 (2.12-4.12)
Droga Vs Droga
Nicotina Vs Bupropion OR 1.13 (0.20-6.42)
Varenicline Vs Bupropion OR 1.58 (1.22-2.05)
Varenicline Vs Nicotina OR 1.66 ( 1.17-2.36)
0 1.0 1 2 3 4 5 6
BMC Public Health 2006, 6:300 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
56. Quilmes, 2012
Tabaquismo
I IIa IIb III
Todo paciente debe recibir tratamiento
antitabaquico, terapia conductual adyuvada con
nicotina o bupropion
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
57. Quilmes, 2012
Diabetes
I IIa IIb III El tratamiento hipoglucemianete a fin de
alcanzar un HbA1c < 7% reduce las
complicaciones microvasculares y
potencialmente mejorar reducir los eventos
cardiovasculares
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
58. Quilmes, 2012
Cilostazol
Arch Int Med 1999; 159:2041-50
Vascular Health and Risk Management 2008:4(6) 1197– ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
59. Quilmes, 2012
Tto de la claudicación - Cilostazol
I IIa IIb III
Cilostazol (100 mg c/ 12 hs mejora los
síntomas e incrementa la máxima distancia
caminada (en ptes sin ICC)
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
61. Quilmes, 2012
Aspirina
n = 5269
Eventos Cardiovasculares
Muerte total
IAM No Fatal
ACV no Fatal
RRR 12% ; 0.88 (0.76-1.04)
0 1.0 2
JAMA. 2009;301(18):1909-1919 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
62. Quilmes, 2012
Clopidogrel
CAPRIE Trial
AAS Vs Clopidogrel
ACV
IAM
EVP CHARISMA Trial
AAS Vs AAS + Clopi
Mejor AAS 1.0 Mejor Clopi
ACV
IAM
EVP
1.0
Lancet 1996; 348: 1329–39
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
63. Quilmes, 2012
Antiplaquetarios: Qué dicen las Guias?
I IIa IIb III
AAS en dosis de 75 a 325 mg dia esta indicada a fin de
reducir riesgo de IAM , ACV y muerte en ptes con EVP
I IIa IIb III
Clopidogrel 75 mg dia es una alternativa efectiva en ptes
con EVP
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
64. Quilmes, 2012
Antiplaquetarios: Qué dicen las Guias?
I IIa IIb III
AAS en dosis de 75 a 325 mg dia esta indicada a fin de
reducir riesgo de IAM , ACV y muerte en ptes con EVP
I IIa IIb III
Clopidogrel 75 mg dia es una alternativa efectiva en ptes
con EVP
I IIa IIb III
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
65. Quilmes, 2012
Beta bloqueantes
2 Meta análisis: Punto Final distancia caminada libre de
dolor y máxima distancia caminada
Radack 1991
Miyajima 2004
ß1 Selectivos
-1 0 1
Empeora CI No Empeora CI
Arch Intern Med. 1991; 151: 1769-76
Yakugaku Zasshi 2004; 124: 825-831 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
66. Quilmes, 2012
Beta bloqueantes
Ensayo Clínico no randomizado
Punto Final Muerte e IAM
n = 490, IAM Previo, Edad 80 años
RR 0.46 IC 95 ( 0.38-0.57)
-1 0 1
Am J Cardiol 2001; 87: 1284-86
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
67. Quilmes, 2012
Nebivolol vs Atenolol en Enfermedad Vascular Periférica
n=14
Estudio abierto, no randomizado
p=0.005
400 170
350 160
300 150
250
140
200
130
150
120
100
110
50
0 100
Atenolol Nebivolol Atenolol Nebivolol
FC ATN = 72 lpm; FC Nebivolol 76 lpm (p=0.44)
Bluro y col. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
68. Quilmes, 2012
Beta bloqueantes
I IIa IIb III Los BB son antihipertensivos eficaces y no
están contraindicados en pacientes con
enfermedad vascular periférica
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
69. Quilmes, 2012
Los BB son antihipertensivos eficaces y no
están contraindicados en pacientes con
enfermedad vascular periférica
Mortalidad total
Mortalidad Cardiovascular
ACV
Eventos Coronarios
0.4 0.6 0.8 1 1.2
ATN mejor Placebo Mejor
Lancet 2004; 364: 1684–89 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
70. Quilmes, 2012
Beta bloqueantes
I IIa IIb III Los BB son antihipertensivos eficaces y no
están contraindicados en pacientes con
enfermedad vascular periférica
Todos los pacientes con indicación de betabloqueantes deben
recibirlos independientemente de la presencia de EVP
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
71. Quilmes, 2012
IECA
Punto Final: Muerte, IAM y ACV
Ramipril
n = 9297 Placebo
n EVP = 4051
EVP Claudicación intermitente
No EVP
0.6 0.8 1
Sin Claudicación; ITB < 0.9
N Engl J Med 2000;342:145-53
European Heart Journal 2004; 25: 17–24 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
73. Quilmes, 2012
Dislipemia
ACC / AHA 2005
I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <100
TASC II (2007)
I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <100
I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <70
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
76. Quilmes, 2012
Tratamiento de pacientes estables con EVP
Registro de Rotterdam n=2420
% de pacientes tratados entre Reducción de eventos CV
2000 y 2004 atribuible a tratamiento
45
40
35
Estatinas (IC 0.36-0.58)
30
25 β-bloq (IC 0.58-
(%)
0.80)
20
AAS (IC 0.61-0.84)
15
10
IECA (IC 0.69-0.94)
5
0
Estatinas β-bloq. Aspirina IECA
0 1
JACC 2006: 47(6) 1182 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
77. Quilmes, 2012
Estimación de reducción de mortalidad en ptes con EVP
tratados
Prevalencia Mortalidad Muertes Vidas
EVP 7 a. salvadas
2
27% 1 8
4
2
29% 2 8
4
100 29% a
3
39% 3 11
3
aPARTNERS Study
1Cardiovascular health Study
2 Limburg PAOD study 4
57% 4 17
3 Saskatchewan Health Study
4 Rotterdam Study
9
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
78. Quilmes, 2012
Conclusiones
•La EVP se encuentra subdiagnosticada.
•Los individuos con EVP sintomatíca o asintomática tienen un
riesgo igual o incluso mayor a los pacientes con enfermedad
coronaria.
•Todo paciente con indicación de ser tratado con beta
bloqueantes debe recibirlo independientemente de presentar
EVP.
•Todos los individuos con EVP deben ser tratados en forma
intensiva como una población de alto riesgo vascular.
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
79. Quilmes, 2012
Conclusiones
EVP Rol fundamental de las medidas de prevención alcanzando metas para
pacientes de muy alto riesgo.
Claudicació Las caminatas supervisadas deben ser el primer escalón de
n tratamiento, quedando los procedimientos de resvascularización
Intermitente (preferentemente endovsasculares) para individuos que no mejoran
con tto médico.
Isquemia La revascularización es primordial, eligiendo el método que menos
Crítica riesgo implique para el paciente y considerando la expectativa de vida
y la disponibilidad de conductos venosos para revascularización.
Isquemia Es fundamental determinar la viabilidad del miembro y revascularizar
Aguda en forma perentoria.
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
85. Quilmes, 2012
Prevalencia EVP
NHANES1 4.3% En una población de
Edad >40 años prevención primaria
San Diego2
Edad media 66 años 11.7% definida por la edad y la
presencia de factores
NHANES1 14.5% de riesgo, casi uno de
Edad 70 años
cada 3 tiene EVP.
Rotterdam3 19.1%
Edad >55 años
Diehm4 19.8%
Edad +65 años.
PARTNERS5 29%
Edad >70 años , o 50–69 años con historia de DBT o TBQ.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
NHANES=National Health and Nutrition Examination Study;
PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program].
1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743.
2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105.
4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
86. Quilmes, 2012
Tasa de Eventos en pacientes con eventos previos en
función de la cantidad de lechos vasculares afectados
18 Un lecho vascular Poli-Vascular 18
16 16
14 14
12 12
10 10
(%)
(%)
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total
JAMA 2010;304: 1350-57 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
87. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Sintomático
Por qué es importante identificarlos?
Atípico Típicos
s
4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP
10 p=0,014
RR EVP vs. controles
7,8
8
6 p=0,006
4,0 p=0,005
4 3,1
2
0
Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales
La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la
mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
J Cardiovasc Med 2006;7:608–613. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
88. Quilmes, 2012
Sobrevida de pacientes con EVP en relación a la
enfermedad coronaria
10
0
80
60 Enfermedad Coronaria
40 Enfermedad Carotidea
Enf. Miembros Inferiores
20 AAA
AAA complicado
0
0 5 10 13
años
J Am Coll Cardiol 2008;51:1588–96 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
89. Quilmes, 2012
Debemos evocar isquemia en todos los pacientes con EVP?
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
92. Quilmes, 2012
Tratamiento en función de la localización de la enfermedad
aterosclerótica
EVP Enf. coronaria
80
70
60
50
(%)
40
30
20
10
0
AAS β-bloq. IECA AAS+IEC
Estatina
A+Estat
s
J Vasc Surg 2006; 44 : 314 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
93. Quilmes, 2012
Historia natural de EVP a 5 años
Morbilidad M.I. Morbi-Mortalidad CV
CI estable Empeora CI Isq. Crítica Eventos CV no Mortalidad
70-80% 10-20% 1-3% fatal 20% 5-30%
Causa CV Causa no CV
75% 25%
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
94. Quilmes, 2012
Predictores independientes de Muerte, IAM y
ACV
Enfermedad Vascular
Periférica
Evento Coronario
Previo
Diabetes
Aspirina
Estatinas
0 1.0 1 2
JAMA 2010;304(12):1350-1357 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
96. Quilmes, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Angina Claudicación
Revascularización Revascularización
IAM Ulcera / grangrena
Muerte Amputación
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
97. Quilmes, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Claudicación
Isquemia Isquemia
crónica crónica
Isquemia Subclínica crónica
Palpación / ITB / Doppler
Ulcera / grangrena
Amputación
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
98. Quilmes, 2012
TASC II ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
99. Quilmes, 2012
TASC II ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
100. Quilmes, 2012
Cuál es el rol de la cirugía?
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
101. Quilmes, 2012
• Introduction
• Key point summary Recommendations for revascularization:
• Endovascular techniques should be primarily used to treat conditions where the same level of
symptomatic improvement will be obtained as using open repair/bypass procedures
• Recommended treatment options for aortoiliac and femoral popliteal lesions vary depending on the
severity of the patient's disease. In general, endovascular procedures are recommended for
comparatively mild lesions, whereas surgical intervention is recommended for patients with severe
occlusions or stenoses
• Inflow and outflow arteries:
– Inflow: provided that the origin of the graft and the flow of the artery are not compromised, any artery can be
used as an inflow artery for a femoro-distal bypass
– Outflow: the least diseased distal artery should be used as the outflow vessel in a femoro-tibial bypass
– The ideal conduit for a femoral below-knee popliteal and distal bypass is the long saphenous vein
– Patients undergoing revascularization should receive antiplatelet treatment both before and after their
procedure. This therapy should continue indefinitely unless the patient develops any contraindications
– A clinical surveillance program should be initiated for all patients undergoing a lower extremity bypass graft
procedure
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103. Quilmes, 2012
C. I. ESC
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104. Quilmes, 2012
Angioplastia Vs Stent en territorio femoro-popliteo
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
105. Quilmes, 2012
Permeabilidad de procedimientos endovasculares
Permeabilidad primaria (%, 95% CI)
0 20 40 60 80 100
ATP Iliaca
Stent iliaco
ATP Femoro Poplitea
1 año seguim
2 años seguim
3 años seguim
Stent Femoro popliteo 4 años seguim
5 años seguim
ATP infrapoplitea
Guias AHA 2005; J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
107. Quilmes, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Angina Claudicación
Revascularización Revascularización
IAM Ulcera / grangrena
Muerte Amputación
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
108. Quilmes, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Claudicación
Isquemia Isquemia
crónica crónica
Isquemia Subclínica crónica
Palpación / ITB / Doppler
Ulcera / grangrena
Amputación
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
109. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
EVP
Asintomática
Claudicación
Intermitente
Isquemia Crítica
Isquemia Aguda
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
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110. Quilmes, 2012
Test de Caminata
Sintomático
• Protocolo estandarizado a
12° y 3.2 km/h.
• Determinar capacidad
funcional y seguimiento en
el tiempo.
• Indicado cuando el ITB es
normal a pesar de presentar
síntomas típicos de
claudicación
. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
111. Quilmes, 2012
La EAP es asintomática habitualmente
Una de cada 5 personas
con edad ≥65 años,
que visita al médico de AP
padece EAP (definida
como ITB <0,9)
Sólo 1 de cada 10 de estos
pacientes presentarán
síntomas clásicos de
claudicación intermitente
Si se confía únicamente en
los síntomas clásicos de la
claudicación intermitente,
muchas EAP pueden pasar
desapercibidas
Atherosclerosis 2004;172:95–105. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
112. Quilmes, 2012
ITB y capacidad funcional
% de detención antes de los 6 Distancia caminada en 6 minutos
minutos
70
60
50
Pacientes (%)
500
40 400
Metros
30 200
20 200
10 100
0 0
ITB ITB
ITB= Indice Tobillo Brazo
McDermott MM, et al. Ann Intern Med. 2002;136:873-883. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
113. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Crítica
Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante
Eco Doppler + ITB Normal o Mínima
aterosclerosis
Considerar embolia o
flegmasia cerulea
dolens
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
114. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Crítica
Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante
Eco Doppler + ITB Normal o Mínima
aterosclerosis
Aterosclerosis
Revascularización Considerar embolia o
Posible flegmasia cerulea
dolens
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
115. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Crítica
Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante
Eco Doppler + ITB Normal o Mínima
aterosclerosis
Aterosclerosis
Tto médico o Revascularización Considerar
N
amputación Posible embolia, Vasculitis u
o
otras causas
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
116. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Crítica
Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante
Eco Doppler + ITB Normal o Mínima
aterosclerosis
Aterosclerosis
Tto médico o Revascularización Considerar embolia o
N
amputación Posible flegmasia cerulea
o
dolens
Si
RNM o
Angiografía
Revascularizar
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
117. Quilmes, 2012
TA
TA
FG
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
120. Quilmes, 2012
IECA en Estenosis Renal
n=1887 n=1693
Mejor IECA Peor IECA
Punto Final Combinado
Muerte
ACV
IAM
ICC
IRA
Hiperkalemia
Dialisis
0.40 0.60 0.80 1 1.2 1.4 1.6 1.80 2.0
Am Heart J 2008;156:549-55 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
121. Quilmes, 2012
Tendencia temporal de ingreso a dialisis de los pacientes
con estenosis renal
4
% de Progresión a diálisis
3
Uso de IECA
2
Proteinuria
1
No Ingreso a Ingreso a dialisis
dialisis
0
90-95 95- 2000- 2005-
2000 05 09
Progress Cardiovasc Dis 2009;52:184-195 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
122. Quilmes, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Aguda
daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
123. Quilmes, 2012
Asintomático
Odds ratio
1 2 3 4
Diabetes
Tabaquismo
Eco Doppler color
Indice Tobillo Brazo
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
124. Quilmes, 2012
Isquemia crítica
2005
Revascularizar siempre que sea
posible
AHA / ESC
2005
Cuando hay compromiso del
flujo de entrada y salida, la
obstrucción al flujo de entrada
debe tratarse primero AHA 2005
El tratamiento endovascular
debe ser considerado en primer
lugar ESC 2011
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
125. Quilmes, 2012
Isquemia crítica
En pacientes con isquemia crítica distal y expectativa
de vida menor a 2 años o ausencia de Safena Mayor la
angioplastía con balón debe ser el procedimiento AHA 2011
inicial.
En pacientes con isquemia crítica distal y expectativa
de vida mayor a 2 años y Safena Mayor disponible es
razonable realizar un by pass como tratamiento inicial. AHA 2011
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
126. Quilmes, 2012
Angio RM de MMII
Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
127. Quilmes, 2012
Progresión de EVP
Grandes Vasos Pequeños Vasos
TBQ
Pack years x 10
Diabetes
HTA sistólica
Col total / HDL
Estatinas
AAS
0 1.0 1 2 3 4 5 6 0 1.0 1 2 3 4 5 6
Circulation. 2006;113:2623-2629 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
128. Quilmes, 2012
Progresión de EVP
Grandes Vasos Pequeños Vasos
TBQ
Pack years x 10
Diabetes
HTA sistólica
Col total / HDL
Estatinas
AAS
0 1.0 1 2 3 4 5 6 0 1.0 1 2 3 4 5 6
Circulation. 2006;113:2623-2629 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar