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Pruebas de coagulación
UNIDAD III. CITOMETRÍA HEMÁTICA
TEMA 8. PRUEBAS DE COAGULACION
Dra.Vivian Antezana
Hemostasia y coagulaciónHemostasia y coagulación
La hemostasia previene la pérdida de sangre, lo cual se
realiza mediantes los siguientes mecanismos:
 Espasmo Vascular
 Formación del tapón plaquetario (Hemostasia
Primaria)
 Cascada de Coagulación (Hemostasia secundaria)
Los factores de la coagulación:
 I: Fibrinógeno
 II: Protrombina
 III: Factor tisular (FT de Tromboplastina)
 IV: Calcio
 V: Proacelerina (factor labil)
 VII: Proconvertina (factor estable)
 VIII: Factor antihemofílico A
 IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas
 X: Factor de Stuart-Prower
 XI: Factor antihemofílico C
 XII: Factor de Hageman
 XIII: Factor estabilizante de la fibrina
Coagulograma
Para realizar las pruebas de coagulación de la sangre, el paciente
no requiere especial preparación
•Las pruebas de Coagulación contemplan los siguientes exámenes:
– Tiempo de Protrombina (TP)
– Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TTPK o TTPA)
– Tiempo de Coagulación
– Tiempo de Sangría
•Otros exámenes de coagulación son:
– Fibrinógeno
– Los Productos de Degradación del Fibrinógeno (PDF)
– El Anticoagulante Lúpico,
– La Antitrombina III
– Los estudios completos de Trombofilia
Estos exámenes son más específicos y no son parte de la rutina de
los exámenes de coagulación
COAGULOGRAMA
Tiempo de coagulación (TC)
 Tiempo de sangría (TS)
 Tiempo de protrombina+IRN (TP)
 Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)
 Fibrinógeno (FB)
 Retracción del coagulo (RC)
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  • 1. Pruebas de coagulación UNIDAD III. CITOMETRÍA HEMÁTICA TEMA 8. PRUEBAS DE COAGULACION Dra.Vivian Antezana
  • 2. Hemostasia y coagulaciónHemostasia y coagulación La hemostasia previene la pérdida de sangre, lo cual se realiza mediantes los siguientes mecanismos:  Espasmo Vascular  Formación del tapón plaquetario (Hemostasia Primaria)  Cascada de Coagulación (Hemostasia secundaria)
  • 3. Los factores de la coagulación:  I: Fibrinógeno  II: Protrombina  III: Factor tisular (FT de Tromboplastina)  IV: Calcio  V: Proacelerina (factor labil)  VII: Proconvertina (factor estable)  VIII: Factor antihemofílico A  IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas  X: Factor de Stuart-Prower  XI: Factor antihemofílico C  XII: Factor de Hageman  XIII: Factor estabilizante de la fibrina
  • 5. Para realizar las pruebas de coagulación de la sangre, el paciente no requiere especial preparación •Las pruebas de Coagulación contemplan los siguientes exámenes: – Tiempo de Protrombina (TP) – Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TTPK o TTPA) – Tiempo de Coagulación – Tiempo de Sangría •Otros exámenes de coagulación son: – Fibrinógeno – Los Productos de Degradación del Fibrinógeno (PDF) – El Anticoagulante Lúpico, – La Antitrombina III – Los estudios completos de Trombofilia Estos exámenes son más específicos y no son parte de la rutina de los exámenes de coagulación
  • 6. COAGULOGRAMA Tiempo de coagulación (TC)  Tiempo de sangría (TS)  Tiempo de protrombina+IRN (TP)  Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)  Fibrinógeno (FB)  Retracción del coagulo (RC)
  • 7. Tiempo de coagulación  Medida de la actividad del sistema intrínseco de la coagulación de la sangre  Recogiendo sangre venosa y dejando en reposo en tubos de ensayo  El tiempo de coagulación se mide desde el momento en que aparece la sangre en la jeringa hasta que el tubo pueda ser invertido sin que derrame la sangre Toma de muestra – activación del cronómetro
  • 8. Tiempo de coagulación  Método de Lee-White Determina el tiempo en que la sangre coagula expresando los resultados en minutos (min.) y así diagnosticar alteraciones en el sistema de coagulación  Para esta determinación no se requiere reactivo alguno Tiempo de coagulación Normal 5 – 10 min. Patológico > 12 min.
  • 9. Tiempo de coagulación Interpretación de resultados Aumento prolongado  En alguno de los factores plasmáticos de la hemocoagulación, en los síndromes por anticoagulantes y en los estados de desfibrinación o coagulopatías por consumo  En la hemofilia, en la hemofilia por anticoagulante circulante, en la parahemofilia, en la hipoprotrombinemias, en la afibrinogenemia hereditaria, y por exceso de antitrombina  Afibrinogenemia, disproteinemia, hemodiálisis, leucemia, trastornos hepáticos y deficiencias de factores VIII y IX  Los fármacos incluyen: carbenicilina, heparina, dicurmarol, ticarcilina y warfarina
  • 10. Tiempo de coagulación Interpretación de resultados Disminución  Venipunción traumática  Los medicamentos incluyen anticonceptivos
  • 11. Tiempo de coagulación Interferencias  El paciente no debe recibir tratamiento con heparina u otro anticoagulante las 3 horas previas a la obtención de la muestra  La prueba puede prolongarse por cualquier tratamiento anticoagulante, agitación del tubo o cambios de temperatura
  • 12. Tiempo de coagulación Precauciones  No es recomendada para la vigilancia de los efectos del tratamiento de la heparina por su reproducibilidad y sensibilidad es mala  Tener precaución al activar el cronómetro al momento que la sangre fluya por la jeringa  Evitar la agitación del tubo durante la prueba pueden dar tiempos prolongados falsos  Reportar un resultado cuando los 3 tubos o hasta el último, hayan coagulado
  • 15. Tiempo de sangría  Medición de la duración del sangrado activo por una punción superficial de la piel  Muy útil como indicador de anormalidades plaquetarias, ya sea con respecto a su número o su función  Prueba que valora la capacidad hemostática global in vivo consistiendo en medir el tiempo transcurrido desde la realización de una pequeña incisión cutánea hasta que cesa la hemorragia
  • 16. Tiempo de sangría  Método de Duke Determinar el tiempo de sangrado, provocado por una punción superficial expresando los resultados en minutos (min.) diagnosticando así alteraciones en algún factor de coagulación  Para esta determinación no se requiere reactivo alguno Tiempo de sangría Normal 2 – 5 min.
  • 17. Tiempo de sangría Interpretación de los resultados  Existe relación indirecta con el número de hematíes (o el Hto); en las anemias tiende a alargarse, y acortarse en las poliglobulias o después de una transfusión de eritrocitos  La disminución no tiene importancia clínica
  • 18. Tiempo de sangría Interpretación de los resultados Aumento  En la actividad fibrinolitica, anemia aplásica y perniciosa, deficiencia del factor de la coagulación (I, II, V, VII, VIII, IX y XI), enfermedad congénita del corazón, enfermedad del recién nacido, enfermedad hepática grave, escorbuto, hipotiroidismo, leucemia aguda, mieloma multiple  En algunas infecciones como: sarampión, tifus, sepsis, escarlatina, parotiditis y tuberculosis  También se ve en las alergias por medicamentos (yodo, quinina, belladona o salicílico, oro), alimentos o por picaduras de insectos  Los medicamentos incluyen: acido acetilsalicilico, anticoagulantes orales, fenilbutazona e indometacina
  • 19. Tiempo de sangría Interferencias  El paciente no debe ingerir acido acetilsalicílico o cualquier otro AAS (antiinflamatorios no esteroides), durante siete días antes de la prueba  El presionar con el papel filtro el sitio de sangrado, altera el tapón plaquetario y prolonga el tiempo de sangrado
  • 20. Tiempo de sangría Precauciones  Prueba contraindicada en pacientes con cuentas plaquetarias menores de 50 000 mm3 , con trastornos hemorrágicos graves o en quienes han ingerido medicamentos con AAS en un lapso de siete días antes de la prueba  Si el sangrado continúa por más de 20 minutos, suspender la prueba y aplicar presión sobre el sitio  Hacer buena esterilización en el sitio de punción antes de realizar la prueba para evitar alguna infección (en caso de presentar signos de infección, aumento del dolor, enrojecimiento, inflamación o drenaje purulento informar al medico
  • 23. Tiempo de protrombina+IRN (TP)  Protrombina: gluco-proteína dependiente de vitamina K que se produce en el hígado y que es necesaria para la formación de un coagulo firme de fibrina  Tiempo de protrombina: lapso que tarda en formarse el coagulo después que se agregan tromboplastina tisular reactiva y calcio al plasma citratado  I. N. R. (Internacional Normalizado Ratio) estandariza la razón del PT, permitiendo que todos los reactivos puedan compararse con la cifra normalizada internacional de tromboplastina que proporciona la OMS
  • 24. Tiempo de protrombina+IRN (TP)  Método de QuicK Determinar el tiempo de protrombina, (tromboplastina cálcica) expresando los resultados en segundos (seg.) valorando en forma global de la vía extrínseca  El plasma citratado, en presencia de tromboplastina (factor tisular y una mezcla de fosfolípidos) y cloruro cálcico, se coagula a una velocidad dependiente de las actividades de la protrombina (factor II), los factores V, VII y X y el fibrinógeno, siempre que no existan inhibidores de la reacción
  • 25. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Citrato de sodio 9 partes de sangre + 1 parte de citrato Los especimenes deben ser enviados de inmediato al laboratorio para su realización Si la muestra no puede ser procesada en ese momento, se deberá separar el plasma y refrigerarlo
  • 26. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Kit comercial de Tromboplastina Reactivo liofilizado de tromboplastina de cerebro de conejo deshidratado en acetona; calcio, tampón, un antimicrobiano y estabilizantes Kit de plasma control normal Reactivo control normal humano, liofilizado, buffer y estabilizadores
  • 27. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Tiempo Temperatura 5 días 2 – 8 ºC 24 horas 15 – 25 ºC 8 horas 37 ºC Después de reconstituido el reactivo tromboplastina la estabilidad varia según la temperatura (No congelar) Coagulómetro automático
  • 28. Tiempo de protrombina+IRN (TP)  En caso de no contar con un coagulómetro, activar el cronómetro simultáneamente a la adición de la tromboplastina y observar el tiempo de formación del coagulo (tiempo de protrombina)  Con la tabla provista por el kit obtener el valor de INR TP Normal 10,6 – 12,4 segundos
  • 29. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Interpretación de resultados Se alarga patológicamente en:  Las hipoprotrombinemias como:  Por carencia de vitamina K en el síndrome hemorrágico del recién nacido  Por déficit de absorción de vitamina K, ictericia obstructiva, fístula biliar y procesos gastrointestinales crónico con diarrea  Por déficit en la utilización de la vitamina K, insuficiencia hepática grave (necrosis por hepatitis fulminante, toxica o isquémica)  Por antagonismo químico con la vitamina K  Hipoprotrombinemia idiopática, diátesis hemorrágica congénita de carácter hereditario, refractaria a la vitamina K
  • 30. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Interpretación de resultados Se alarga patológicamente en:  Las ausencias de fibrinógeno (enfermedad rarísima). La protrombinemia es normal, pero el tiempo de Quick es alargado. La simple disminución de fibrinógeno no modifica la prueba ( a menos que sea muy pronunciada)  En alcoholismo, anticoagulantes circulantes, cáncer, carcinoma pancreático, colitis, deficiencia de factores (I, II, V, VII y X), deficiencia de vit. K, diarrea crónica, enfermedad hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática (absceso, hepatitis, ictericia e insuficiencia), fiebre, ICC, leucemia aguda, mordedura de serpiente, pancreatitis crónica, policitemia vera  Las sustancias incluyen: acido aminosalicílico, acido nalidíxico, alcohol, antibióticos derivados de fluoroquinolona, clofibrato, dextrán, disulfiram, diuréticos, drogas hepatotoxicas, esteroides anabólicos, fenilbutazona, ibuprofeno, metildopa, metronidazol, miconazol, naproxén, narcóticos por tiempo prolongado, quinina, ranitidina, salicilatos, sulfonamidas, vacuna contra el virus de la influenza
  • 31. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Interpretación de resultados Disminución de TP  Embolia pulmonar, hiperlipemia, hipertiroidismo, infarto del miocardio, lesión de la medula espinal, mieloma múltiple, oclusión arterial  Las sustancias incluyen: antiácidos, anticonceptivos orales, antihistamínicos, barbitúricos, diuréticos, rifampicina y vitamina C
  • 32. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Interpretación de resultados Aumento del INR  En exceso de anticoagulantes orales  Se asocia a trastornos que aumentan el tiempo de protrombina Disminución del INR  Anticoagulantes orales insuficientes  Se asocia con trastornos y medicamentos que reducen el tiempo de protrombina
  • 33. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Interferencias  El tratamiento con antibióticos, aceite mineral y clofibrato pueden afectar el TP  El valor de TP se altera poco en presencia de heparina, excepto a elevadas concentraciones, por contener tromboplastinas comerciales neutralizantes  Existe un intervalo de 16-48 horas antes de que la warfarina afecte los valores del TP  Abstenerse de ingerir alcohol y café durante 24 hr. antes de la prueba (causa de lipemia, lo que puede a su vez disminuir falsamente los resultados)
  • 34. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Precauciones  Rechazar muestra hemolizada o lipémica o la recibida 3 horas después de la obtención y que no este refrigerada  Realizar la prueba antes de iniciar el tratamiento con anticoagulantes  El tratamiento concurrente con heparina puede prolongar el TP hasta 5 hr. después de la dosis  El INR no tiene valor en pacientes con enfermedad hepática (los diferentes reactivos no detectan el mismo INR en la misma muestra), pero no es menos valido que el TP en estos pacientes
  • 35. Tiempo de protrombina+IRN (TP) Reporte de resultado 05/05/2011
  • 36. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)
  • 37. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)  El APTT evalúa cuan bien funciona la secuencia de coagulación al determinar la cantidad de tiempo que le toma coagular al plasma recalcificado y citratado después de que se agrega tromboplastina  Para realizar una valoración global de la vía intrínseca, expresando los resultados en segundos (seg.)  El plasma citratado coagula en presencia de cefalina y cloruro cálcico a una velocidad dependiente de la concentración de todos los factores de la vía intrínseca, siempre que no existan inhibidores de la reacción
  • 38. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Citrato de sodio 9 partes de sangre + 1 parte de citrato Los especímenes deben ser enviados de inmediato al laboratorio para su realización Si la muestra no puede ser procesada en ese momento, se deberá separar el plasma y refrigerarlo
  • 39. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Kit comercial para Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada Viales conteniendo cefalina de cerebro con tierra de diatomeas como activador particulado Cloruro de calcio: solución de cloruro de calcio 0,025 mol/L Kit de plasma control normal Reactivo control normal humano, liofilizado, buffer y estabilizadores
  • 40. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Los reactivos son estables hasta la fecha de vencimiento indicada en la caja si se mantienen en refrigerador (2 – 10 ºC) 14 días En refrigerador (2 – 10 ºC) 30 días En congelador (-20 ºC) Coagulómetro automático
  • 41. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)  En caso de no contar con un coagulómetro, activar el cronómetro simultáneamente a la adición de cloruro de calcio, mantener los tubos en baño unos 25 segundos y luego sacar del baño e inclinar suavemente una vez por segundo, hasta la formación del coagulo, en ese momento detener el cronómetro y ese será el tiempo de tromboplastina APTT Normal 33 – 48 segundos
  • 42. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Interpretación de resultados Aumento  Deficiencias genéticas o adquiridas de factores de la coagulación IX, X, XI o XII  En casos de afibrinogenemia, anticoagulantes lipídicos, cirrosis, cirugía cardiaca, coagulación intravascular diseminada, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática, fibrinólisis, hipoprotrombinemia, hipotermia, pacientes con hemodiálisis, placenta abrupta  Las sustancias incluyen; administración de warfarina, alcohol, acido valproico, bihidroxicumarina, clorpromacina, codeína, heparina cálcica, heparina sódica y salicilatos
  • 43. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Interpretación de resultados Disminución  Puede presentarse con anormalidades del factor de Fletcher que no se acompaña de hemorragia, sino por tromboembolia
  • 44. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Interferencias  No debe emplearse EDTA o heparina para obtener plasma  Conservar las muestras hasta el momento de su análisis en tubos de plásticos minimizando los efectos de activación que pueden ocurrir por el contacto en los tubos de vidrio  La obtención de sangre de manera traumática, dará resultados falsamente disminuidos  El hematocrito mayor a 55 % puede dar lugar a resultados falsamente prolongados
  • 45. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Precauciones  El reactivo reconstituido solo puede descongelarse una vez, se recomendable alicuotar de acuerdo a las necesidades de trabajo  Si la prueba no puede realizarse en un lapso de 2 horas después de la recolección del espécimen, separar el plasma y congelarlo  El congelamiento de la muestra disminuye la sensibilidad de la prueba para detectar anticoagulante lipídico y deficiencias de los factores XII y XI  Realizar la prueba antes de iniciar el tratamiento con anticoagulantes  Se recomienda no extraer muestra durante la hemodiálisis
  • 46. Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT) Reporte de resultado 05/05/2011
  • 48. Fibrinógeno  Proteína plasmática que pasa de un polímero soluble a insoluble por acción de la trombina, formando el coágulo de fibrina  Determinación del FB plasmático como test de diagnóstico, tratamiento y prognosis de varios trastornos hemorrágicos  Altos niveles de FB están considerados como riesgo para enfermedades cardiovasculares
  • 49. Fibrinógeno Citrato de sodio 9 partes de sangre + 1 parte de citrato Los especímenes deben ser enviados de inmediato al laboratorio para su realización Si la muestra no puede ser procesada en ese momento, se deberá separar el plasma y refrigerarlo
  • 50. Fibrinógeno Kit comercial para Fibrinógeno Reactivo de trombina (bovina) RGT Buffer imidazol BUF Plasma de referencia de fibrinógeno CAL Realizar curva de calibración con diluciones 1:5, 1:10, 1:15, 1:20, 1:40 Utilizando muestras diluidas VR 150-350 mg/dl
  • 51. Fibrinógeno Interferencias  Productos que degradan altamente el fibrinógeno pueden dar tiempo de coagulación altos  La heparina no interfiere en concentraciones terapéuticas, niveles muy elevados pueden dar resultados de FB bajos
  • 52. Fibrinógeno Interpretación Aumento  Fisiológica  Durante el embarazo  En la menstruación  Infecciosa  Infecciones agudas  Infecciones focales amigdalitis  En hepatopatías leves y en muchos casos de insuficiencia hepática  En síndrome nefrótico  En infarto de miocardio
  • 53. Fibrinógeno Interpretación Disminución  En la grave insuficiencia hepática  Después de grandes hemorragias  En afecciones difusas de la médula ósea  En fiebre tifoidea  En la retención de un feto muerto, durante mas de 5 semanas  En infecciones por virus en general  En ciertas intoxicaciones o medicamentos: heparina, anaboliantes, uroquinaza, ácido valproico
  • 55. Control de plasma normal Prueba Valor meta Rango permitido TP APTT FB 12,3 34,9 312 9,8 – 14,8 27,9 - 41,9 250 – 374
  • 57. Retracción del coagulo  Examina la propiedad contráctil de las plaquetas y su utilidad se limita a ciertas trombocitopatías (tromboastenias)  Depende principalmente de las plaquetas (número y calidad) también requiere de la normalidad del sustrato que hay que retraer (fibrinógeno) y un factor estabilizador de la fibrina (factor XII) contenido en el plasma
  • 58. Retracción del coagulo Muestra en Baño María durante 1 hr. Anotar la cantidad de sangre del tubo y verter el suero en otro tubo y anotar la cantidad Método de Mac Farlane
  • 59. Retracción del coagulo Cálculo Cantidad de sangre extraída (del 1er tubo) = 10 mL Cantidad de suero (medido en el 2do tubo) = 5 mL Retracción del coágulo 10 mL _______ 100% 5 mL _______ X X= 50% VN = 40-60%
  • 60. Retracción del coagulo Es deficiente la retracción del coágulo:  En las trombopenias y en las tromboastenias  En las disminuciones importantes de fibrinógeno  En las poliglobulias acentuadas, por desproporción de retículo de fibrina respecto a la masa sólida celular  En las reducciones del factor estabilizante de la fibrina congénita o adquiridas (cirrosis hepática, neoplasias)
  • 61. “La mayoría de las cosas que vale la pena hacer en este mundo, habían sido declaradas como imposibles antes que fueran hechas”