1) La warfarina es un anticoagulante oral ampliamente utilizado cuya dosificación depende de múltiples factores genéticos y no genéticos. 2) El seguimiento de la terapia con warfarina requiere monitoreo regular del INR para mantenerlo en el rango terapéutico y prevenir eventos hemorrágicos o trombóticos. 3) La interrupción temporal de la warfarina antes de una cirugía requiere un cuidadoso balance entre el riesgo de trombosis y hemorragia depend

1. Pedro Sarmiento Ruiz
Interno HFLLA
2013

2. 1921 Frank
Schofield
4-Hidroxicoumarina.
1929 Roderick
LM
1940 Karl Ciclo de interconversion de
Paul Link
Vit K y 2.3 epoxido vit K.
1941
Dicumarol
Coumadin, Warfar,
1948 Warfarina sódica
Warfarina

4. La warfarina es altamente soluble en agua, rapidamente absorbida en el
TGI y tiene una alta biodisponibilidad
Alcanza una concentracion Efecto anticoagulante empieza a
sanguinea maxima hacia los las 24 h (VII)
90 min
Pico 72-96 horas (II, IX, X)
La Warfarina racemica
tiene una vida media de Efecto paradójico de las
36 to 42 h primeras 24h (Proteína C)

6. • Mutaciones CYP2C9.
CYP2C9*2 and CYP2C9*3, metabolismo alterado de S-
warfarina  reducción clearance Warf-SDOSIS MAS BAJAS.
• VKORC1Sensibilidad variable
Rieder et al, El manteniemiento del rango de dosificacion
desde of 2.7 mg warfarina diarios para el halotipo
sensible hasta
6.2 mg diarios para halotipos resistentes.
“Asian Americans had the highest proportion
of sensitive haplotypes, whereas African Americans
more frequently exhibited the resistant haplotypes”

9. Suplementos nutricionales
Productos homeopáticos
Ginseng, té verde
Fluctuación dietaria
Estados hipermetabolicos.
Humo de cigarrillo induce CYPA2.
Masticar tabaco (Vit K)
ICC, IRC , Edad

10. Sadowski et al

11. • PT (II, VII, IX)
• VII: 6h,  IXII:5-6 d
• PT; Ca o Tromboplastina
international sensitivity index (ISI)
ISI
• INR = (patient PT/mean normal PT)
• log INR = ISI(log observed PT ratio)
* Enfermedad hepática

12. College of American Pathologists has recommended
that laboratories should use thromboplastin reagents
that are at least moderately responsive (ie, ISI < 1.7)

14. • “Efecto inicial sobre el INR usualmente ocurre dentro de los
primeros 2 ó 3 días, dependiendo de la dosis administrada, y
un efecto antitrombótico se produce dentro de los próximos
días”.
• Dosis de inicio 5-10 mg día
< 5mg *
2 a 3 mg parece ser apropiado para los pacientes sometidos a
sustitución de las válvulas cardiacas.
• Influencia combinada de factores del paciente en el requisito
de la dosis de warfarina

15. Sconce et al encontraron que una combinación de CYP2C9 y VKORC1 genotipos
más la altura produjo el mejor modelo predictivo para estimar la dosis de
warfarina
Vecsler et al informaron de que CYP2C9 y VKORC1 genotipos junto con la edad y
el peso corporal podría explicar hasta el 63% de los la variación de dosis.
Herman et al podía atribuir el 60% de la variabilidad de la dosis a CYP2C9 y
VKORC1, edad y área de superficie corporal.
Limdi et al encontraron que los polimorfismos CYP2C9 y VKORC1 representaron el
30% de la variabilidad de la dosis de warfarina entre los estadounidenses de
origen europeo, pero sólo el 10% entre los afroamericanos.

16. Tres estudios prospectivos han comparado TTR
Algoritmos basados en farmacogentica
Klein et al dos algoritmos de dosificación: El algoritmo
farmacogenético identificó con mayor precisión los pacientes que
requieren 21 mg de dosis semanales de warfarina y pacientes que
requieren dosis semanales de 49 mg en comparación con el
algoritmo clínico, mientras que no se detectaron diferencias en la
predicción de la dosis intermedias.

17. Cuando efecto anticoagulante rápido es necesario, un anticoagulante de
acción rápida parenteral debe iniciarse junto con el AVK
Se interrumpe después de al menos 5 días de tratamiento concomitante y
una vez que el INR está en el intervalo terapéutico durante al menos dos
mediciones separadas aprox 24 h.
Esto permite que los factores X y II a ser reducido a niveles suficientes
para tratar TEV.
Si no hay una necesidad urgente de un efecto anticoagulante inmediato
(por ejemplo, en la FA crónica estable), la warfarina puede ser iniciada en
monoterapia.

18. fuerte relación entre TTR y las tasas de hemorragicas
o tromboembólicas.
Eficacia relativa de la terapia antiplaquetaria dual
versus warfarina en pacientes con AF no valvular, en
el que el resultado general favoreció la warfarina.
La ventaja de la warfarina sobre el tratamiento
antiplaquetario se perdió por debajo de un umbral
TTR de entre 58% y 65%.

19. • Paciente Hospitalario: control diario hasta alcanzar rango
terapéutico y se mantenga por al menos 2 dias consecutivos.
• Paciente ambulatorio hasta alcanzar una dosis de respuesta
estable.
• 3-6 semanas. *

20. • Edad > 70 años • La insuficiencia cardíaca
• Ausencia de congestiva
enfermedades crónicas. • Diabetes.
• Género masculino. • Un rango objetivo de
• Actividad física INR > 3,0
• Control dietario

23. • Rango terapéutico difiere para cada indicación!
• INR 2-3
• TVP INR 1.5- 2
• INR < 2  > Rx ACV en FA
> Fracaso de los injertos para diálisis

24. Sangrado
TGI, vía urinaria  lesion oculta
Sangrado mayor : Antecedente Hemorragia TGI.
Pcte anticoagulado SOH(+) 12%*
Pcte anticoagulado Hematuria(+) 3.2 &%
“El factor más importante que influye en el riesgo de hemorragia
es la intensidad de la terapia anticoagulante”.

26. Manejo quirúrgico de emergencia
Interrupción tratamiento
Vit K
PFC
Concentrados de complejo de protrombina no activado
F VII a recombinante

27. • Necrosis cutánea y gangrena
• 3-8 dias de tratamiento
Reiniciar la terapia con Warfarina a bajas dosis (por ejemplo, 2
mg), bajo la cobertura terapéutica de la anticoagulación
parenteral, aumentar lentamente la dosis de Warfarina.
• Sx del dedo purpura 3-8 sem
• Defectos oseos fetales.
• ¿Calcificación vascular?

28. • En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un
AVK antes de la cirugía, se recomienda detener los AVK
aproximadamente 5 días antes de la cirugía en lugar de parar
los AVK menos tiempo antes de la cirugía (Grado 1C).
• INR <1.5
• En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un
AVK antes de la cirugía, se recomiendala reanudación de los
AVK aproximadamente de 12 a 24 h después de la cirugía
(Grado 2C)

29. • Alto Riesgo >10% • CHADSVacs
• Riesgo moderado 5- • Posición y tipo de
10% válvula.
• Bajo riesgo < 5%
HR terapia puente HBPM reduce riesgo 1-2 %. HNF* 0-5 %
LR No terapia puente

30. Los pacientes con una válvula aórtica mecánica
bileaflet , que comprende de embolia cerebral o
sistémica previa, TIA, HTA, DM, ICC, o edad > 75 años
Los pacientes con FA y un CHADS 3 o 4 o
tromboembolismo previo a la interrupción de la
warfarina
Los pacientes con TEV en los últimos 3 a 12 meses,
trombofilia no severa, cáncer activo, y TEV recurrente.

31. Elsevier 2009. Rev Esp Cirugía Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del
paciente quirúrgico anticoagulado

32. Riesgo bajo de tromboembolismo.
• Suspender el AO 3-5 días antes de la cirugía e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3;
administrar HBPM profiláctica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir
de las 24 h siguientes a la cirugía.
– Riesgo intermedio de tromboembolismo.
• Suspender el AO 3-5 días antes de la cirugía e iniciar la administración de
HBPM profiláctica.
• Iniciar la administración de HBPM profiláctica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y
continuar con la HBPM profiláctica en el postoperatorio, reiniciando el AO a
partir de las 24 h siguientes a la cirugía.
– Riesgo alto de tromboembolismo.
• Suspender el AO 3-5 días antes de la cirugía e iniciar la administración de
HBPM a dosis terapéuticas (última dosis 24 h antes de la cirugía) o HNF a
dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes de la cirugía).
• Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTP ≤ 1,5 veces el valor normal; continuar
con la HBPM terapéutica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores
a la cirugía), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugía.

33. • Walter Ageno, Alexander S. Gallus, Ann Wittkowsky, Mark Crowther; Oral
Anticoagulant Therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;e44S-E88s.
• James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer, Michael,Kunz
Mayr, Amir K. Jaffer, Mark H. Eckman, Andrew S. Dunn and Regina;
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest
2012;141;e326S-e350S.
• Juan V. Llau, Raquel Ferrandis, Cristina López Forte; Antiagregantes y
anticoagulantes: manejo del paciente quirúrgico anticoagulado CIR ESP.
2009;85(Supl 1):7-14
• Jack Hirsh; Oral anticoagulant drugs New England Journal of Medicine Vol
324 No 26. 1991.