เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ หัวข้อ การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยวัณโรคและผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

1. การบริบาลทางเภสัชกรรม
ผู้ป่วยวัณโรคและผู้ป่วย
ติดเชื้อเอชไอวี
ภก.รชานนท์ หิรัญวงษ์
หัวหน้างานบริบาลเภ๤ัชกรรม
กลุ่มงานเภ๤ัชกรรม รพ.บางละมุง

2. Outline
Role of Pharmacists
Knowledge & Resource
Case study

3. Role of Pharmacists
1

4. Role of Pharmacists
Acute Care
Ambulatory Care
Primary Care

5. Acute Care
ผู้ป่วย TB/HIV รายใหม่
อธิบายแผนการรักษา ให้ความรู้เรื่องยา วิธี
การรับประทานยา ข้อควรระวัง ผลข้างเคียงที่
อาจเกิดขึ้นและการจัดการเมื่อเกิดอาการ

6. Acute Care
ผู้ป่วย TB/HIV รายเก่า - เกิด Complication/OI/ADR
Check compliance
Finding DRPs
ADR assessment

7. Ambulatory Care
ผู้ป่วย TB/HIV รายใหม่
อธิบายแผนการรักษา ให้ความรู้เรื่องยา วิธี
การรับประทานยา ข้อควรระวัง ผลข้างเคียงที่
อาจเกิดขึ้นและการจัดการเมื่อเกิดอาการ

8. Ambulatory Care
ผู้ป่วย TB/HIV รายเก่า
Check compliance
ADR Screening
Finding DRPs

9. PrimaryCare
ผู้ป่วย TB/HIV รายเก่า
เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ติดเ๡ื้อ MDR/XDR
ให้ข้อมูลกับจนท.รพสต.
อบรมให้ความรู้กับชุมชน

10. Knowledge & Resource
2

11. Knowledge
Pathology & Physiology
Drug Information
Guideline
DRPs

14. Drug Information
Micromedex Medscape

15. Drug Information
ขนาดยาในผู้ใหญ่ / เด็ก
การปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคตับ/ไต
ข้อห้ามใ๡้/ข้อควรระวัง
ADR (Common/Serous)
Drug interaction

16. Guidelines

17. Guidelines

18. Guidelines

19. Guidelines

20. Books

21. Books

22. Drug related problems (DRPs)
Indication
Untreated indication
Medication use without indication

23. Drug related problems (DRPs)
Efficacy
Improper drug selection
Sub-therapeutic dosage, Dosage to
low

24. Drug related problems (DRPs)
Safety
Adverse drug reaction
Over dosage, Dosage to high

25. Drug related problems (DRPs)
Non-adherence,
Failure to receive medication

26. Drug related problems (DRPs)
การใ๡้งานในเ๡ิงรับ
การใ๡้งานในเ๡ิงรุก

27. ประ๤ิทธิภาพ
ความปลอดภัย
เศรษฐฐานะ / ฐานานุรูป
เข้ากับวิถีการดําเนิน๡ีวิต
การบริบาลทางเภ๤ัชกรรม

28. Case study
3

29. Case #1
ชายไทยคู่อายุ 29 ปี นํ้าหนัก 54 กิโลกรัม มารับยาวัณโรคเดือนที่ 6
Current Medication
Isoniazid 100 mg 3 x 1 hs
Rifampicin 300 mg 1 x 1 hs
Vitamin B6 50 mg 1 x 1 pc เ๡้า

30. Case #1
Normal range
Cr.
Creatinine(Enzym
0.69 mg/dl Male:0.7-1.2 mg/dl
Y-GFR 128 mL/min
Clcr 103 mL/min
BUN 9 mg/dl 6-23 mg/dl
SGOT 16 U/L 0 - 40 U/L
SGPT 17 U/L 0 - 40 U/L
Alkaline Phosphatase 118 U/L 30 - 115 U/L

31. Case #1
Finding a DRPs

32. หลักการให้ยารักษาวัณโรค
1. ให้ยาถูกต้องทั้งชนิดและจํานวน
intensive phase or continuation phase
2. ให้ยาถูกต้องตามขนาดการรักษา
3. ระยะเวลาการรักษาเพียงพอตามกําหนด
4. ความต่อเนื่องของการรักษา
Case #1
แนวทางการดําเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ, 2556, หน้า 36

33. ให้ยาถูกต้องตามขนาดการรักษา ?
ขนาดยา rifampicin คือ 8 - 12 mg/day นํ้าหนักล่าสุดของผู้ป่วยเท่ากับ 54 kg
ควรได้รับ rifampicin 432-648 mg/วัน ๢ึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับเพียง 300 mg/day
ดังนั้นนั้นผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ rifampicin 600 mg/day ๢ึ่งเป็นขนาดยาที่
คํานวณได้จากนํ้าหนักล่าสุดของผู้ป่วย
๤่วนขนาดยา isoniazid คือ 4 -6 mg/day เมื่อคํานวณตามนํ้าหนักล่าสุดจะได้
216 - 324 mg/day ๢ึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับ isoniazid 300 mg/day จึงมีความ
เหมาะสม
Case #1

34. Case #1
รายการ 9/8/59 21/9/59 26/10/59 14/12/59 18/1/60
Body weight (kg) 46 49 51 54.7 54
Rifampicin 8-12
mg/วัน
368-552 392-588 408-612 437.6-656.4 432-648
Rifampicin 450 mg
1x1 hs
/ / /
Rifampicin 300 mg
1x1 hs
/ / (off)
Rifampicin 300 MG
2x1 hs
/

35. Case #1

36. Case #1

37. Case #1
DRPs
Dosage to low

38. Case #2
ชายไทยเดี่ยวอายุ 28 ปี นํ้าหนัก 52 กิโลกรัม ถูก๤่งต่อมาจากรพศ.
เพื่อมารับยาต่อเนื่อง
Current Medication
Tenofovir 300 mg 1 tab q 24 hr
Lamivudine 150 mg 1 tab q 12 hr
Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 1 tab q 12 hr

39. Case #2
Normal range
Cr.
Creatinine(Enzym
0.60 mg/dl Male:0.7-1.2 mg/dl
Y-GFR 136 ml/min
Clcr 135 mL/min
SGOT 20 U/L 0 - 40 U/L
SGPT 16 U/L 0 - 40 U/L
Alkaline Phosphatase 83 U/L 30 - 115 U/L

40. Case #2
Finding a DRPs

41. Case #2
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 75

42. Case #2
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 117 - 118
ขนาดยาที่เหมาะสมของ Lopinavir/ritonavir คือ
200/50 mg 2 tab q 12 hr -> ปรึกษาแพทย์เพื่อปรับเป็นขนาดนี้

43. Case #2
DRPs
Dosage to low

44. Case #3
หญิงไทยอายุ 28 ปี มาที่คลินิกวัณโรคด้วยผื่นขึ้นทั่วตัว คัน และ
เวียนหัว

45. Case #3

46. Case #3
Finding a DRPs

47. วินิจฉัยผื่นแพ้ยา
ผื่นชนิด MP rash จะมีรอยโรคเป็นตุ่มนูน (Macule) และมีรอย
แดง (Papule) ทั้งอยู่เดี่ยวๆ และรวมกันจนเป็นปื้นขนาดใหญ่
ขอบผื่นแยกจากผิวปกติได้ไม่๡ัดเจน ผื่นมักจะเป็นทั้งสองข้างของ
ร่างกายเท่าๆ กัน กระจายทั่วร่างกาย โดยบริเวณที่ไม่พบผื่นชนิดนี้
คือ บริเวณเยื่อบุต่างๆ เ๡่น ใน๡่องปากเยื่อบุตา หรือที่อวัยวะเพศ
โดย Onset อยู่ที่ 4-14 วัน
Case #3

48. หายาที่สง๤ัย
จากการพิจารณา Timeline พบว่าในวันที่ 13/6/60 ผู้ป่วยมาได้
รับยา TB สูตร IRZE ในวันที่ 15/6/60 ได้รับ Clotrimazole
วันที่ 21/6/60 ได้รับยา Bactrim และ Azithromycin หลัง
จากนั้นเกิดผื่นขึ้นในวันที่ 26/6/60 ๢ึ่งระยะเวลาเริ่มยากับอาการ
แพ้ที่เกิดขึ้นของยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับมีความ๤ัมพันธ์กัน ต่อมา
พิจารณาจากรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ปี พ.ศ. 2558
Case #3

49. หายาที่สง๤ัย
Case #3
ราย๡ื่อยา/โอกาส ใ๡่แน่
(คน)
น่าจะใ๡่
(คน)
อาจจะใ๡่
(คน)
ไม่น่าใ๡่
(คน)
ไม่สามารถ
ระบุได้ (คน)
จํานวนรวม
(คน)Isoniazid 11 21 9 1 - 42
Rifampicin 23 11 45 - 1 80
Ethambutol 8 19 6 1 - 34
Pyrazinamide 13 8 27 - 1 49
Clotrimazole - 1 1 - - 2
TMP/SMX 20 231 105 2 - 358
Azithromycin - 5 5 - - 10

50. หาสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้
- จากการสอบถามผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาอย่างอื่นเลยระหว่างนี้
โดยรับประทานแค่ยาที่หมอ๤ั่ง
- ไม่มีประวัติแพ้ยา อาหาร และสารเคมี
- ผื่น PPE (Pruritic papular eruption) ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยติด
เ๡ื้อ HIV จะมีอาการคัน แต่ลักษณะผื่นจะเหมือนตุ่มยุงกัด๢ึ่งผู้
ป่วยรายนี้เป็นผื่นแดงทั่วตัว
Case #3

51. Pruritic papular eruption
Halder S, Banerjee S, Halder A, Pal PR - Indian J Sex Transm Dis (2012)

52. การประเมิน
Case #3
แนวทางการดําเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ, 2556, หน้า46

53. การประเมิน
จากการประเมินอาการของผู้ป่วยแล้ว อาการผื่นไม่รุนแรง ไม่มี
อาการตามระบบ จึงให้ผู้ป่วยรับประทานยาต้าน๦ีสตามีน และ
๤ังเกตอาการหลังรับประทานยาว่ามีอาการดีขึ้นหรือไม่
โดยหลังจากนั้น 1 ๤ัปดาห์ ผู้ป่วยมีผื่นลดลง จึงสรุปว่าเป็นผล
ข้างเคียงจากการรับประทานยาต้านวัณโรค
Case #3

54. Case #3
DRPs
Adverse drug reaction

55. Case #4
หญิงไทยอายุ 24 ปี มาที่ ARV คลินิก ด้วยผื่นแดงขึ้นทั่วตัว มี
แผลในปาก และเจ็บ
- มีประวัติแพ้ยา Bactrim

56. Case #4
ค่า Lab 17/5/60 27/6/60 4/7/60
BUN (6-23 mg/dL) 12 8 -
Cr (0.7-1.2 mg/dL) 0.61 0.77 0.83
GFR 139.773 127.013 123.155
SGOT (0-40 U/L) 20 51 31
SGPT (0-40 U/L) 16 32 21
Eosinophil (1-3 %) 0.9 - 6.2
WBC.count (5-10X103
/uL) 5.4 - 7.6
CD4 count 54, 4% - -

57. Case #4

58. Case #4
Finding a DRPs

59. วินิจฉัยผื่นแพ้ยา
Stevens Johson Syndrome จะมีลักษณะของผื่นคล้าย
กับ MP rash แต่จะมีความแตกต่างตรงที่ผื่นชนิดนี้จะมีการ
พบที่บริเวณเยื่อบุอ่อนๆ เ๡่น ใน๡่องปาก เยื่อบุตาหรือที่
อวัยวะเพศ
พบการหลุดลอกของผิวหนังน้อยกว่าร้อยละ 10 ของร่างกาย
Case #4

60. หายาที่สง๤ัย
เนื่องจากการเกิด SJS มี Onset 1 - 3 ๤ัปดาห์ จึงจําเป็นต้อง
พิจารณายาของผู้ป่วยรายนี้ที่เริ่มใ๡้ใน๡่วง 1 - 3 ๤ัปดาห์ก่อนมี
อาการด้วย พบว่ามียา Dapsone และ Omeprazole แต่
Omeprazole หยุดใ๡้ยาไปแล้ว จึงเหลือยาที่สง๤ัยคือ
Dapsone ต่อมาพิจารณาจากรายงานการเกิดอาการไม่พึง
ประสงค์ปี พ.ศ. 2558
Case #4

61. หายาที่สง๤ัย
Case #4
ราย๡ื่อยา/โอกาส ใ๡่แน่
(คน)
น่าจะใ๡่
(คน)
อาจจะใ๡่
(คน)
ไม่น่าใ๡่
(คน)
ไม่สามารถ
ระบุได้
จํานวนรวม
(คน)
Tenofovir - 2 2 - - 4
Efavirenz 1 44 22 - - 67
Dapsone 3 71 32 - - 106

62. หาสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้
- จากการสอบถามผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาอย่างอื่นเลย
ระหว่างนี้ โดยรับประทานแค่ยาที่หมอ๤ั่ง
- มีประวัติแพ้ Bactrim: เจ็บตา ปากบวม และผื่นขึ้น
- ไม่มีประวัติแพ้อาหาร และสารเคมี
Case #4

63. การประเมิน
เนื่องจากผู้ป่วยเคยแพ้ยา Bactrim มาก่อน การแพ้ในครั้งนี้จึง
อาจเป็น Cross allergy โดยพบว่า Dapsone สามารถ
Cross allergy กับยา Bactrim ได้ 21.7%
Case #4
Pharmacotherapy. 1998 Jul-Aug;18(4):831-5.

64. การจัดการ
Case #4
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 315

65. Case #4
DRPs
Adverse drug reaction

66. Case #5
เด็กผู้ชายอายุ 1 ปี 1 เดือน contact พ่อที่กําลังรักษาวัณโรค
เดือนแรก นํ้าหนัก 9.3 kg
- Tuberculin skin test negative

67. Case #5
แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ.2557 หน้า 73 - 74

68. Case #5
แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ.2557 หน้า 75

69. Case #5
INH suspension 10 mg/ml
10 ml OD HS

70. Case #6
ทารกแรกเกิด GA 38 wk นน.แรกเกิด 3372 gm
มารดาใ๡้ยาต้านไวรัสสูตร TDF/FTC/EFV
Good compliance
CD4 683,36%
VL < 20

71. Case #6
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 282

72. Case #6
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 280

73. Case #6
AZT syrup 10 mg/ml
1.4 ml q 12 hr at 9.00, 21.00

74. Drug interaction - Anti TB with ARV
- ARV with Drug in Pharmacy
Non-adherence - TB/HIV Patients
Dosage to high - Anti TB medication
Failure to receive medication - Herbal
- dietary supplements
Others DRPs

75. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง
Guidelines คําแนะนํา เพิ่มเติม
World Health
Organization
แนะนําการทํา Re-Challenge โดยวิธี One-by-one ด้วย
ยาทีละหนึ่งตัวยา และเริ่มจากขนาดยาตํ่าสุด (Minimum
dose) ไปถึงขนาดยาสูงสุด (Full dose) ใน 3 วัน
•หากเกิดผื่นแพ้จากยาตัวใดให้หยุดยาตัวนั้นทันที
•เมื่อเกิดอาการแพ้ขึ้นให้รอจนกว่าอาการแพ้จะดีขึ้นแล้วจึง
Re-Challenge ยาตัวต่อไป
American
Thoracic
Society
แนะนําเริ่มต้นด้วย Rifampicin ตามด้วย Isoniazid และ
ตามด้วย Ethambutol หรือ Pyrazinamide โดยเริ่มจาก
ขนาดยาตํ่าสุด-สูงสุด ใน 2-3 วัน
•ผื่นที่พบร่วมกับการอักเสบของ Mucous membrane
•หาก Re-Challenge ยาครบสามตัวแล้วตัวที่๤ี่ไม่ต้อง
ทําการ Re-Challenge
•ตรวจ Platelet count ในแต่ละวันโดยเทียบกับ
Baseline

76. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง
Guidelines คําแนะนํา
National Tuberculosis Control
Programme Guidelines
•เมื่อเกิดอาการผื่นขึ้น แนะนําให้ใ๡้ Antihistamine เพื่อบรรเทาอาการแพ้ หรือใ๡้ low-dose
prednisolone เพื่อลดอาการอักเสบจนกว่าจะอาการจะดีขึ้น จึงจะเริ่มทําการ Re-
Challenge
•หากเกิดการแพ้ยาในวัณโรคที่รุนแรงแนะนําให้ใ๡้ยา๤ํารองกลุ่มอื่นไปก่อน
•เมื่อผื่นหายดีแล้วจะเริ่มการทํา Re-Challenge โดยเริ่มต้นด้วย Isoniazid ตามด้วย
Rifampicin และตามด้วย Ethambutol หรือ Pyrazinamide

77. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อตับอักเสบ
Guidelines คําแนะนํา
แนวทางการดําเนินงาน
ควบคุมวัณโรคแห่งชาติ
พ.ศ. 2556
- เมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติและtotal bilirubin ลดลงจน < 1.5 มก./ดล.ท่ทททททท
- เริ่มให้ยาจาก H, R และ Z ตามลําดับ
- ให้เริ่มจากขนาดยาปกติได้เลยหลังการให้ยาแต่ละชนิดเจาะเลือดดู AST/ALT และ total bilirubinภายใน 1
๤ัปดาห์ ถ้าไม่พบความผิดปกติ จึงเริ่มยาตัวต่อไปได้
- ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรือto-tal bilirubin กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ให้หยุดยาและไม่กลับ
มาให้ยานี้อีก

78. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อตับอักเสบ
Guidelines คําแนะนํา
American Thoracic
Society
- เมื่อ ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติให้เริ่มด้วยยา Rifampicin ๢ึ่งจะรับประทานคู่กับ Ethambutol หรือไม่
ก็ได้
- หลังจากนั้น 3-7 วัน ให้เริ่มยา Isoniazid และต้องทําการติดตามค่า ALT ของผู้ป่วยอย่างใกล้๡ิด
- ในกรณีที่หลังรับประทานยาไปแล้วมีค่า ALT ที่เพิ่มมากว่าขึ้น ให้หยุดยาตัวสุดท้ายที่รับประทาน
- ๤ําหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการเกิดภาวะตับอักเสบที่รุนแรง แต่สามารถทนทานต่อการรับประทานยา
Rifampicin และ Isoniazid ได้ การ Rechallenge ยา Pyrazinamide อาจจะมีอันตรายได้ โดยไม่แนะนําให้
ใ๡้ Pyrazinamide ในผู้ป่วยดังกล่าว (การรักษาจะยืดออกไปเป็น 9 เดือน) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการตับอักเสบเล็ก
น้อยอาจจะพิจารณาให้ Pyrazinamide ได้

79. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อตับอักเสบ
Guidelines คําแนะนํา
World Health
Organization
- หากคิดว่าเกิด Hepatitis จาก ยา TB ให้หยุดยา TB ทุกตัว (ในกรณีที่เป็นอาการ TB รุนแรง พิจารณาให้ใ๡้สูตร
E+S ไปก่อนแต่ถ้าอาการยังรุนแรงค่อยเพิ่มเป็นสูตร E+S+FQs)
- รอให้ LFT ดีขึ้น หากไม่ได้ตรวจให้ทําการรอ 2 อาทิตย์แล้วอาการดีขึ้น ค่อยเริ่มการทํา Rechallenge
- โดยเริ่มทําการให้ Rifampicin ตัวแรกก่อน หลังจากนั้นรอ 3-7 วัน ค่อยให้ Isoniazid หลังจากนั้นรอ 3-7 วัน
ค่อยให้ Pyrazinamide ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อ Rifampicin และ Isoniazid ไม่ต้องทําการ
Rechallenge Pyrazinamide อีก

80. Thank You!

81. Resource
https://goo.gl/V7Yc3C