1. Fibrilación auricular y
nuevos anticoagulantes
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología
UdeA
S

2. Epidemiología
Prevalencia EEUU 2.3 millones de personas
40% reciben anticoagulación
Arritmia más frecuente
Prevalencia 1.5-2%. Prevalencia aumenta con la edad
> Naccarelli, Am J Cardiol. 2009; 104(11):1534-9.
Thrombosis Research 129 (2012) 9–16

3. Importancia
S ↑5v riesgo de ACV
isquémico (15-20% de
ellos)
S 5%/año, recurrencia 12%
S ACV mortalidad 30d 25%
↑3v riesgo ICC
Comorbilidades: Mayor
mortalidad-Hospitalización:
HTA, IAM, valvulopatías
J Am Coll Cardiol. 2010; 56:827-37
Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429

4. Estratificación riesgo de tromboembolia
20 18,2
16
Factor de riesgo Puntos 12,5
% anual
12
C Falla cardiaca Congestiva 1 8,5
H Hipertensión arterial 1 8 5,9
4
A Edad (Age) > 75 1 4 1,9 2,8
D Diabetes mellitus 1
S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 CHADS2 0 1 2 3 4 5 6
Incidencia anual ACV (%)
JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Med Clin North Am. 2008 Jan;92(1):143-59

5. Estratificación riesgo de tromboembolia
Factor de riesgo Tasas de eventos por 100 personas/año
C Falla cardiaca Congestiva 1 Bajo riesgo Riesgo Alto Riesgo
(Puntaje 0) intermedio (Puntaje >1)
H Hipertensión arterial 1 (Puntaje 1)
A 1 año 0.78 2.0 8.8
A2 Edad (Age) > 75 2
A 5 años 0.69 1.0 6.0
D Diabetes mellitus 1 A 10 años 0.66 1.0 5.7
S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2
Puntos Riesgo Tratamiento
V Enfermedad Vascular 1 Bajo Nada o ASA
0
A Edad (Age) 65-74 años 1 (mejor nada)
1 Moderado ASA o ACO
SC Sex Condition (Sexo femenino) 1
(mejor ACO)
Chest 2010, 137: 263-272 2+ Alto ACO
Clin Cardiol. 2012; 35 Suppl 1:21-7.

6. Estratificación del riesgo de
sangrado
Hemorragias/100
Puntaje
pacientes
0 1,13
1 1,02
2 1,88
3 3,74
4 8,7
5 12,5
En conjunto 1,56
Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429
≥3 alto riesgo de sangrado Thrombosis Research 129 (2012) 9–16

7. Decisión de inicio de
anticoagulación
Eur Heart J. 2012; 33(21):2719-47.

8. Eficacia warfarina
8 RCT, 55789 pacientes
Incidencia ACV anual: 1.66%
Sangrado mayor: 1.4-3.4%/año
Comparación con: Ximelagatrán, Rivaroxabán,
Clopidogrel, Apixabán, Dabigatrán, placebo
Vs placebo: ↓riesgo ACV 64%, mortalidad por
todas las causas: 26%
% ACV por año Arch Intern Med. 2012 Apr 23;172(8):623-31

9. Desventajas de la warfarina
S Monitoria frecuente
S Interacción con comidas
S Interacción con drogas
S Lento comienzo de acción
S Larga vida media
S Polimorfismos genéticos:
CYP2C9, VKORC1
Uso sólo 40-60% pacientes con
riesgo embólico
Chest 2008: 133: 160S-198S
Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41. Med Clin North Am. 2008 Jan;92(1):143-59

10. Nuevos anticoagulantes
FT/VIIa
Inhibidores de la
X IX
propagación de la
coagulación
VIIIa IXa
Va
HBPM
Inhibidores globales: Xa AT III
Rivaroxaban Fondaparinux
Warfarina: IIa, VIIa, IXa,
Apixaban Idraparinux
Xa. Tecarfarina II
HNF: IIa, IXa, Xa, XIa
Dabigatran IIa Inhibidores de la
Bivalirudina formación de fibrina
Fibrinógeno Fibrina
Hirudina
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666
Cardiovasc Ther. 2010 Oct;28(5):278-86.
Anesthesiology 2010, 113(3):726-745

11. Nuevos anticoagulantes
Xa
Inicio acción 2-3h
Excreción 80% renal II IIa
Vida media (8h)12-17 horas Dabigatrán
Interacción Glucoproteína P Fibrinógeno Fibrina
(etexilato)
Unión proteínas 25-30% Coágulo
• DOSIS FIJA: 150 mg-110 mg c/12 horas
• SIN MONITORIZACIÓN
Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27
J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191 Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr; 63(2): 155–156.

12. RCT 18113 pacientes
• No inferior a Warfarina en prevención de ACV
• Dabigatrán 110 mg dos veces al día parece ser más seguro
• Dabigatrán 150 mg dos veces al día parece ser más eficaz.
Desenlace primario
Mortalidad por todas las causas Sangrado N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.

13. Nuevos anticoagulantes
Indicaciones
Contraindicaciones
FA valvular
Falla hepática Alternativa a FA no valvular con
Falla renal
factores de riesgo para ACV
Dosis 110 mg en:
> 80 años Imposibilidad de lograr INR, dificultad
Alto riesgo de sangrado
monitoría, efectos adversos
Disfunción renal moderada
Interacción medicamentosa
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec;25(6):1208-12 Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47
Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2012: 17(3) 237-247. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1330-1337.

14. Nuevos anticoagulantes
Manejo perioperatorio
Suspensión recomendada
Función renal- Vida Cirugía mayor, Riesgo sangrado
Depuración creat media (h) alto riesgo de estándar
(ml/min) sangrado Reinicio 2-4h POP
Terapia puente
>80 13 2 días antes 24h antes
HBPM
50-80 15 2-3 días antes 1-2 días antes 12h Dep>50
30-50 18 4 días antes 2-3 días (>48h) 24h Dep 30-50
J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2012; 17(3):237-47
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec;25(6):1208-12.

15. Nuevos anticoagulantes
Catéter no
recomendado
Manejo perioperatorio
Susp Dabigatrán Raquídea
1ª Dosis 2ª Dosis
Dabigatrán (1/2) Dabigatrán
24h
1-4 h
36-48 h (5d) 24h
traumática
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666
Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

16. Nuevos anticoagulantes
Xa • T1/2: 7-11 h
Rivaroxaban • Tmáx: 2-4 h
Apixaban • Pico plasmático: 2-4 h
II IIa • Excreción: renal 66%-
hepática
• Interacciones CYP 3A4
J Am Coll Cardiol. 2012, 17;59(16):1413-25
Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679
Anesth Analg 2009;108:1433–46

17. Nuevos anticoagulantes
RCT 14264 pacientes
• Rivaroxabán NO INFERIOR a warfarina
prevención de ACV y embolia sistémica
en FA no valvular de alto riesgo (Media
CHADS2  3,5)
• Hemorragia intracraneal y sangrado
fatal: menos frecuente con
rivaroxabán
• Hemorragia digestiva: más frecuente
con rivaroxabán N Engl J Med 2011;365:883-91.

18. Nuevos anticoagulantes
Indicaciones
Iguales indicaciones que dabigatrán
Dosis 20 mg/día. 15 mg en:
Alto riesgo de sangrado
Depur creat 30-49 cc/min
Enfermedad hepática severa
Depuración creat < 15 cc/min Contraindicaciones
Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47
Lancet Neurol 2012; 11: 1066–81

19. Nuevos anticoagulantes
Retiro catéter
Manejo perioperatorio 18-22 h última
Susp dosis
Rivaroxabán
Punción
Dosis
Rivaroxabán Dosis
Rivaroxabán
6-10 h
24h 24h 4-6 h
traumática
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
J Am Coll Cardiol. 2010 14;56(25):2067-76 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666
Thrombosis. 2012;2012:108983. Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

20. Nuevos anticoagulantes
• Inicio acción 1-3h
• Vida media: 8-15 horas
• Excreción: renal 25%
• Interacciones CYP 3A4
• Dosis: 5 mg c/12h
2.5 mg c/12h en: >80a, creat>1.5 mg%, <60Kg
Adv Ther (2012) 29(6):491–507
J Am Coll Cardiol. 2012; 17, 59(16):1413-25 Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1419-20

21. Nuevos anticoagulantes
RCT 18201 pacientes
• Apixabán NO INFERIOR a warfarina en la prevención
de ictus y embolia sistémica
• ↓ACV hemorrágico
• Sangrado mayor: menos frecuente con apixabán
• Mortalidad total: ligeramente menor con apixabán
• Hemorragia intracraneal: menos frecuente con
apixabán
• Hemorragia digestiva: no diferencias
N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.

22. Nuevos anticoagulantes
Manejo perioperatorio
Retiro catéter
24h última
Susp dosis
Apixabán
Punción
Dosis
Apixabán Dosis Apixabán
6h
36h 24h 4-6 h
traumática
Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41.
Adv Ther (2012) 29(6):491–507

23. Monitoría nuevos
anticoagulantes
Dabigatrán: TPTa. No se correlaciona con riesgo de sangrado
Tiempo de trombina, tiempo de ecarin
Rivaroxabán: Anti Xa
Apixabán: TP y TPT variable, anti Xa
Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41
Semin Thromb Hemost. 2012; 38(1):23-30

24. Nuevos anticoagulantes vs warfarina
ACV todas las causas Am J Cardiol 2012;110:453–460
3 estudios, 44563 pacientes
Nuevos ACO: ↓ACV, ↓mortalidad por
ACV isquémico
todas las causas, ↓mortalidad vascular
↓ Sangrado intracraneal
No diferencia: sangrado mayor,
ACV hemorrágico hemorragia TGI
A favor de nuevos ACO A favor de warfarina

25. Reversión de la
anticoagulación
Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants
and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47
Pharmacotherapy 2011;31(12):1232–1249

26. Conclusiones
S Fibrilación auricular arritmia más común- asociación con
desenlaces adversos
S Nuevos anticoagulantes opción a la warfarina: En estudios
menos tasas de sangrado y eficacia al menos similar
S Limitaciones nuevos ACO: Costo, no prueba de laboratorio,
reversión, adherencia al tratamiento, no en FA valvular
S Posibles utilidades: INR Inestable, polimedicados