1. Cuidado postoperatorio
neuroquirúrgico
Eliana Castañeda Marín
Residente de anestesiología
UdeA

2. ALTERACIONES FRECUENTES EN POP
NEUROCIRUGÍA
- Sangrado (lecho, resangr.)
Neurológicas: - Isquemia encefálica
- Edema cerebral
- Neumoencéfalo
- Convulsiones
Clasificación:
- Fístula de LCR
(13 – 27%)
- Infección del SNC
- Poliuria
- C. perd. Sal (CSW)
- SIADH
Extraneurológicas - D. insípida
- Respiratorias (NAV)
- TVP / TEP
- Hemorragia digestiva
- Coagulopatía (CID,consumo)
Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15

3. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Vía aérea
Nervio Función deglutoria y VA
 Obstrucción
craneal
mecánica: Edema
V Músculos masticación. Función ATM
 Lesiones n.
VII Sensibilidad cavidad oral
craneales: TEC,
fosa posterior IX Reflejo deglución-fase faríngea
 Obstrucción por X Mvto, sensibilidad cuerdas vocales.
Coordinación faríngea cuerdas. Motilidad
hematoma:
esófago cervical
Descompresión
XII Motilidad lengua
cervical, Cx
carótida

4. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Control respiratorio
 Lesión por
compresión tallo
cerebral: apnea,
patrón irregular
 Hiperventilación
neurogénica: TEC
 PaCO2
 BNM residual
Anaesthesia and intensive care medicine 12:6,
2011, 234-239

5. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Otras alteraciones
 Neumonía: 40-65%
 Edema pulmonar
neurogénico: TEC, HSA
(Hipotálamo)
 TEP
 SDRA (20-25%) e
hipoxemia
 Atelectasias

6. CUIDADO RESPIRATORIO
Ventilación mecánica
Evitar presiones altas VA
PEEP:
Estrategia de oxigenación
Monitoria de PIC
No PEEP > PIC

7. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Frecuencia cardiaca-EKG
• Posiciones
• Alt electrolíticas
• Manipulación qx
TEC: taquicardia, prolongación QT
HSA: catecolaminas, arritmias
(80%), disfunción VI
Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 21(4) 483–496, 2007

8. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones de la presión arterial:
Hipertensión
Dolor-escalofrío-vejiga
Resección MAV
TEC: PPC 50-70
Hipertensión permisiva
MANEJO:
1) Con HSA + clipado aneur: permisivo
2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA>
180/100 o PAM> 110: resangr.
Betabloqueadores

9. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones de la presión arterial-
Hipotensión
 TEC: predictor morbimortalidad- marcador
severidad
 HSA: relación con vasoespasmo-síntomas

10. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Anemia
TEC: Trauma extracraneano
Hb baja: metabolismo anaerobio
Hct maximiza entrega O2: 30-35%
 HSA: Vasoespasmo

11. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
CID
Vía extrínseca
Factor tisular cerebral
Fibrinógeno >100
Plaquetas > 50.000
Tiempos coagulación normales
Profilaxis antitrombótica
Medias de compresión
HBPM-HNF: riesgo sangrado

12. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Causas deterioro
neurológico agudo:
Alt. H-E
Hidrocefalia
Sepsis
Hipoglicemia
Hipoxemia
Anaesthesia and intensive care medicine 12:6,
2011, 234-239

13. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Convulsiones
RIESGO:
- TEC
- Tumores: metástasis,
meningiomas
- Cirugía supratentorial
- Edema cerebral
perilesional
PROFILAXIS: CONVULSIONES TEMPRANAS

14. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Hipertensión endocraneana
Edema cerebral
Sd hiperperfusión
Masas
Hidrocefalia
MANEJO
• Catéter PIC • Hipotermia
Posición • Craniectomía
• Sedación-analgesia descompresiva
• Hiperventilación • Coma barbitúrico
• Drenaje lumbar

15. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Vasoespasmo cerebral
HSA: vasoconstricción por sangre, días 3-14
Doppler transcraneal
Nimodipino
Sedación
Terapia triple H
Balance (+) de líquidos
Angioplastia

16. ALTERACIONES ENDOCRINAS
Hiponatremia
Diagnóstico diferencial: SIADH vs CSW:
CSW SIADH
Volemia ↓ ↑
Balance de Na - variable
Signos de deshidratación + -
PVC / PCP bajas N o altas
Hto ↑ ↓oN
Osmol. Plasm ↑oN ↓
Na urin ↑ (> 40 meq/l) ↑ (> 20 meq/l)

17. ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Hipernatremia

18. ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Úlceras de estrés
TEC
Enfermedad crítica
Uso de CCs
PROFILAXIS:
Anti H2
IBP

19. ALTERACIONES METABÓLICAS
Hiperglicemia
No soluciones dextrosadas
Glucosa 140-180 mg /dl
Hiperglicemia empeora pronóstico

20. LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA
Analgesia y sedación

21. MONITORÍA EN UCI
Cerebral Sistémica
 Flujo sanguíneo
 Doppler transcraneal  Presión arterial
 Neuroimágenes  PVC - PCAP
 PIC
 Gases arteriales
 Oxigenación
 SjvO2  Temperatura
 Presión tisular O2  Pulso oximetría
 Espectroscopía infrarojos
 Capnografía
 Metabolismo
 Microdiálisis
 Actividad eléctrica EEG

22. MONITORÍA EN UCI
Presión intracraneana
Métodos
Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123

23. MONITORÍA EN UCI
Presión intracraneana
Indicaciones
ECG ≤8 y TAC
anormal (II)  PO clipado aneurisma (HSA)
ECG < 8 y TAC  PO tumor: edema
normal (III) peritumoral signif.
* Edad > 40a.  Cualquier proceso + edema
cerebral difuso o colapso cist
* PAS < o = 90 mmHg
o sit. neurol inesperada
* Postura motora
Anesth Analg 2010;111:736 –48
Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123

24. MONITORÍA EN UCI
Presión intracraneana
≥ 15 ANORMAL
TTO
Adulto supino 7 – 15 mmHg ≥ 20
Niños ≤ 8 años 3 - 7 mmHg ≥ 18
Neonato a término 1.5 - 6 mmHg ≥ 15
HTEC moderada: 20 -40 mmHg
severa: > 40 mmHg

25. MONITORÍA EN UCI
Saturación venosa bulbo yugular
Sj02 Interpretación Situación clínica Tratamiento
Normal Flujo sanguíneo cerebral adaptado Compatible con la normalidad Mismo
(55-75%) a su consumo de oxígeno tratamiento
Disminuida Disminución del flujo sanguíneo Hipoxia cerebral oligohémica Hipoventilar
(<55%) cerebral Tto.vasoespasmo
Tto.convulsiones
Incremento consumo de oxígeno Hiperactividad neuronal Tto.hipertermia
cerebral Tto deHTE
Aumentada Flujo sanguíneo cerebral Hiperemia cerebral Hiperventilar
(>75%) aumentado Zonas de infarto Tto. HTE
Consumo oxígeno cerebral Muerte cerebral
disminuido

26. MONITORÍA EN UCI
Presión tisular cerebral de
oxígeno (PbO2)
Equilibrio en aporte O2 y
consumo O2 celular
Apropiada ubicación es
clave
“Normalidad” 15 y 30 mmHg
• Hipoxia tisular ≤ 20
mmHg:
• Moderada: 15 ‐ 10 mmHg
• Grave ≤ 10 mmHg

27. MONITORÍA EN UCI
Microdiálisis cerebral
Relación lactato:
piruvato
Variable Penumbra No Penumbra
Glucosa (mmol/l) 1.5 2.3
Lactato (mmol/l) 5.9 4.3
Piruvato (Mcm/l) 157 157
Glutamato (Mcm/l) 59 29

28. MONITORÍA EN UCI
Doppler transcraneal
Mide la velocidad del FSC
Detección vasoespasmo HSA
> 200 cc/seg

29. MONITORÍA EN UCI
Electroencefalografía continua
Actividad no convulsiva
Convulsiones subclínicas
- Isquemia
Espectroscopia por infrarrojos
Grado de desoxigenación
tisular
Compartimiento venoso

30. MONITORÍA EN UCI
Neuromonitoría
Modalidad PIC Pbt02 Microdiálisis FSC regional EEG
cerebral
Detección de PIC (>20-25 Pbt02 (<15-20mm relación lactato: FSC: Actividad no
lesion mm Hg); HT Hg): piruvato >40; Falla isquemia convulsiva-descargas
secundaria intracraneana Hipoxia/isquemia energía cerebral cerebral epileptógenas
cerebral
Utilidad clínica Detección de Detección de Monitoría de Valoración Detección de
PIC, hipoxia/isquemia suplencia de online FSC actividad no
tratamiento de cerebral energía al cerebro regional a la convulsiva, manejo de
HT secundaria, manejo y detección de cabecera del crisis convulsivas y no
endocraneana, de PPC, PbtO2 disfunción paciente convulsivas, manejo
drenaje de LCR blanco energética, de coma
(ventricular), titulación de farmacológico,
manejo de PPC terapia con insulina manejo de isquemia
cerebral tardía
Relación con PIC >20mmHg Pbt02 (<15 mm relación lactato: NA Actividad no
desenlaces se asocial con Hg) se asocial con piruvato >40 se colvulsiva se asocia
peor pronóstico peor pronóstico asocial con peor con PIC, relación
pronóstico lactato: piruvato y
atrofia cerebral
Curr Opin Crit Care 2012, 18:000–000

31. MONITORÍA EN UCI
Na⁺⁺
Osmolaridad plasmática
Límites 280-295 mOsm/L
Hipertonicidad:
Diabetes insípida
Hiperglicemia
Iatrogénica:
Manitol
SS hipertónica
Hipotonicidad:
Cerebro perdedor de sal
SIADH
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

32. Monitoría terapia osmótica
Gap osmolar: Manitol:
1.86 (Na + K) + (BUN/2.8) + (glucosa/18) + 10
<55 mmol/kg H2O: disminución falla renal

33. MONITORÍA EN UCI
Monitoría ventilatoria
Autorregulación alterada Evitar hipoxia
Hiperventilación: pH dentro de lo normal
Indicada: No hiperventilación
Cortos periodos
HTEC refractaria
profiláctica
Formas de monitoria: Normocapnia
ETCO2
Gases arteriales
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473