1. BIS
Índice Biespectral
Un nuevo ¨signo vital¨
Diomer Avendaño Q.
Residente 1er año
Anestesiología y Reanimación

2. Contenido
• Cómo funciona?
• BIS y consideraciones especiales
• BIS y despertar intraoperatorio (DIO)
• BIS y mortalidad
• BIS y costos
• Conclusiones

3. Porqué aparece el BIS?
Analgesia Inmovilidad Relajación
• ¿Está mi paciente
adecuadamente anestesiado?
Amnesia Inconciencia

4. EEG en anestesia
• Cambios en
Beta
anestesia (7.5-12.5 Hz)
general
Alfa
(12.5-30 Hz)
Aumento de la
amplitud Theta
(3.5-7.5 Hz)
Disminución en Delta
frecuencia (1.5-3.5 Hz)

6. Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Aspect Medical Systems, 2003

8. Evolución del algoritmo del BIS

9. BIS y metabolismo cerebral

10. Interpretación clínica
Anesthesiology. 1997;86:836-47

11. Pantalla BIS
EMG

12. Por qué usar el BIS?
Brinda información de efecto de los
anestésicos sobre el cerebro.
• Sobre o infra dosificación de
anestésicos.
• Monitoria tradicional no es
medida confiable del estado de
conciencia.
• Variabilidad entre pacientes.

13. Qué no mide?
• El BIS no monitorea analgesia o respuesta
autónoma o movimiento ante un estimulo.
• El BIS mide actividad cortical no estado de
conciencia.

14. BIS Y BNM
En ausencia de estimulo doloroso y alta
actividad EMG, ninguna de las etapas
del bloqueo NM afectan el monitoreo.

15. Determinados agentes anestésicos y
coadyuvantes
• Ketamina (0.5mg/kg) causa no
respuesta pero no cambia el BIS.
Aumento ondas alfa y beta
• El O. Nitroso al 70% causa no
respuesta pero no altera el BIS
• La efedrina, pero no la
fenilefrina, puede aumentar el
BIS
• Isoflurano: se ha registrado
respuesta paradójica transitoria
al aumento de la dosis

16. BIS y opoides
• Los opiodes en general producen pocos o ningún
cambio en el BIS.
• El remifentanil cuando se usa con propofol no modifica
el BIS a dosis clinicamente utiles.
• Efecto de los opiodes por estructuras no corticales
(locus coeruleus, sistema noradrenergico, medula
espinal etc.)
Brain Research, 2004, 1: 67-78

17. BIS y temperatura
• Hipertermia no altera el BIS
• Hipotermia: Disminuye
requerimiento gases.
• Por si misma es anestesica
• Disminución del BIS 1.12
por cada C disminuido.
• Estudios posteriores no lo
confirman

18. Pacientes con demencia

19. EEG de bajo voltaje
• Variante genética que puede ocurrir entre el 5-10% de la
población general, <20 mV en todas las regiones del
cerebro.
No evidencia de disfunción cerebral.
• Reporte de paciente con BIS= 40, despierto, media en 3 días
separados. EEG de 16 derivadas mostró bajo voltaje
(determinado genéticamente).
Anesthesiology: 1998, 89 , 1607–1608
• Pacientes en periodo pos ictal muestran gran predominio
ondas delta (BIS <60 en 75% ptes)

20. Despertar intraoperatorio (DIO)
• Un riesgo real?

21. Factores de riesgo para DIO
Anestesia superficial Incremento de los
requerimientos
Hipovolemia
Reserva cardiaca minina
anestésicos
Intubación difícil anticipada
Historia de DIO
Uso crónico de
opiodes, BZD, alcohol.
Tipo de cirugía
Otros
Cesárea BAG
Cardiaca Mujeres jovenes
Trauma Obesidad
Cirugía mayor

22. BIS y despertar IO
AIM trial
• 19.575 ptes
• Cohorte
Prospectivo
• PACU y una
semana después
• 25 casos claros
• 46 casos no
confirmados
• FR: ASA III-IV
• BIS no alteró
resultados

23. SAFE 2 Trial
• Estudio cohorte
prospectivo con controles
historicos
• 4945 pts vs 7826 controles
• Diferencias en monitoreo
de gases
• Seguimiento a 15 dias
Resultados
2 vs 14 p: 0.038
Reducción 77% en la
incidencia
Ambos casos con BIS mayor
de 60; en inducción.

24. B-Aware Trial
A 30 días DIO fue menor en el
RCT doble
grupo de BIS
ciego, multicentrico
2 (0.17%) vs 11 (0.91%) p: 0.022
• 2500 ptes
NNT: 138
• Alto riesgo de DIO
• DP: Despertar IO
2 casos: BIS 65-75 y 55-60
• Secundarios: tiempo
de
recuperación, compli
No hubo diferencias en: T caciones
recuperación, complicaciones mayores, mortalidad
mayores, estancia en PACU, T de a 30 días
extubación, satisfacción del pte

25. B-Unaware Trial
• El promedio de BIS fue de
43.1±9.2 vs 43.4±9.8 RCT, doble ciego
• El promedio de MAC fue de • 2000 ptes de alto riesgo
0.81±0.25 vs 0.82±0.23
• BIS vs ETAG
• Ni deferencias en consumo de • Desenlaces:
gas.
DIO, consumo de gases
• Problema: Incumplimiento
del protocolo
• Incidencia: 0.21% (95% CI, 0.08
to 0.53)
• 2 vs 2 casos (diferencia 0%)

26. BIS y mortalidad
• Estudio prospectivo cohorte: 1064 ptes.
• CXs no cardiaca BAG
Resultados
• Mortalidad 0.7% a 30 dias
• 5.5% a un año

27. Mortalidad en el B-Aware trial
• Seguimiento de 4.1
años (rango: 0–6.5)
• 1947 (83%) de los
ptes
Anesth-Analg 2010;110:816–22

28. Mortalidad en el B- Unaware trial
• 460 ptes cx cardiaca
• Seguimiento: 3 años
• Mortalidad a 30
dias:
• 3.5% (16 of 460) vs
14.3% (66 of 460) a
3 años

29. • No diferencia en consumo de anestésicos.
• ¨El valor del BIS parece ser un fenómeno
coincidental más que un evento causal.¨
ANESTHESIOLOGY 2010; 112:1070–2.

30. Mortalidad en cirugía no cardiaca
• 1,473 ptes
• No asociación con
BIS o cantidad de
gases acumulados
• Si asociación con
variables ya
conocidas
(comorbilidades, AS
A, etc)

31. • Uso de BIS reduce uso de Propofol 1.44mg/kg/hr
(662 ptes; 95% CI -1.95-0.93).
• Reduce el consumo de anestésicos inhalados
(desflurane, sevoflurane, isoflurane) en 0.14 MAC
(928 ptes; 95% CI -0.22 a -0.05).

32. • Reduce tiempo de:
Apertura ocular : -2.14 min, (2446 ptes; 95% CI -2.99 a -
1.29).
Respuesta a ordenes: -2.73 min, (777 ptes; 95% CI -3.92
a -1.54).
Extubación: -2.87 min; (1488 ptes; 95% CI -3.74 a -1.99).
Permanencia en PACU: -7.63 min (1940 ptes, 95% CI -
12.50 a -2.76).
Alta al domicilio: -7.01 min (329 ptes; 95% CI -30.11 a
16.09).

33. BIS y costos
En pacientes de alto riesgo (Incidencia DIO 1%) con una reducción
del 78%: NNT: 138. Entonce: 138 x 30.000$= 4.140.000$
Sin considerar mantenimiento, reparación, capacitación, compra
de monitores, etc.
En pacientes de bajo riesgo (Incidencia de DIO 0.1-0.2%) con una
reducción del 90%, los costos para evitar un caso seria de 55.000
U$.
El uso del BIS representa 5.55 U$ más por paciente cuando se
comparan beneficios contra costo de los electrodos.

34. Conclusiones
• El BIS es derivado de análisis estadístico de EEG y pruebas
de ensayo-error.
• El BIS mide actividad eléctrica cortical no estado de
conciencia. Siempre medir BIS antes de inducir anestesia.
• El BIS no monitorea analgesia o respuesta autónoma o
movimiento ante un estimulo.
• El BIS no es únicamente un número. Para su
interpretación se deberá analizar el estado clínico del
paciente y el resto de factores que puedan influir en el
valor numérico.

35. Conclusiones
• El uso del BIS reduce la incidencia de despertar intra
operatorio, sobretodo en pacientes de alto riesgo y
cuando se compara con anestesia guiada por signos
clinicos.
• No esta justificado reducir los anestésicos para mantener
BIS mayor de 45 para reducir mortalidad.
• El BIS no disminuye significativamente costos, tiempos de
recuperación y cantidad de medicamentos utilizados.

36. Conclusiones
• Es probable que la justificación del uso
rutinario del BIS no sea por disminución de
costos.
Aspect Medical Web site:
“Clinical judgment should always be used
when interpreting the BIS in conjunction with
other available clinical signs. Reliance on the
BIS alone for intraoperative anesthetic
management is not recommended.”

37. “Todos somos muy ignorantes. Lo que
ocurre es que no todos ignoramos las
mismas cosas”. Albert Einstein

38. Gracias por su atención. . .