1. ELIANA CASTAÑEDA MARÍN
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
UDEA

2.  EEUU ACV 795.000 casos/año: 85%
isquémicos
 Estenosis carotídeas sintomáticas: 15-30%
ACV isquémicos
 Prevalencia estenosis carotídea asintomática:
50-70 años >70 años
4,8% 12,5%
2,2% 6,9%
BJA 2010;105:34 – 49
Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169

3.  Aterosclerosis: enfermedad
 progresiva
 ACV previo: 5 años: 50%
 AI Transitorio: 5 años: 35%
 Estenosis asintomática:
> 75%: ACV 5% por año
 Placas ulceradas
BJA 2010;105:34 – 49
Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169

4.  Circulación
cerebral:
 Carótidas: 80-90%
 Vertebrales: 10-20%
• Barorreceptores
• Anastomosis

5. Bifurcación
carotídea:
compromiso ACI
proximal

6. ICT, amaurosis fugaz: < 24
horas
Déficit neurológico isquémico
reversible
ECV
Us Doppler
AngioTAC
Angio RMN

7. Endarterectomía
ICT o ECV en los últimos 6 m-estenosis 70-
99% + riesgo <6%
ICT o ECV en los últimos 6 m-estenosis 50-
69% + riesgo <6%-SEGÚN PACIENTE
Estenosis <50% NO INDICADA
Revascularización temprana: 2 semanas
Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276

8. Angioplastia + stent
Si mortalidad 4-6%
SINTOMÁTICOS: Estenosis >70% imagen no
invasiva, >50% angiografía: ALTERNATIVA
SINTOMÁTICOS: Estenosis >70% EAC DE
ALTO RIESGO
Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276

10.  2502 paciente aleatorizados
 Sintomáticos / asintomáticos
 Seguimiento por 2,5 años
 No diferencias en desenlaces fuertes
 Mayor incidencia de ECV en grupo Stent (p =0.005)
 Mayor incidencia de IAM en grupo endarterectomia (p=0.03)

11. MORBIMORTALIDAD
 < 3% en pacientes neurológicamente asintomáticos
 < 5% en pacientes sintomáticos
 < 7% si hubo AVC previo
NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL
 Mortalidad 1.1%
 ACV discapacitante 0.9%
 ACV no discapacitante 4.5%.
No existe acuerdo respecto a que situaciones o factores se relacionan
con un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias en la EAC.

12. Hipertensión Discapacidad severa
ICC EPOC
Enfermedad coronaria Diabetes
ECV previo Creatinina > 2 mg/dl
Mujer
Alta comorbilidad OR: 2.8
Int Anesthesiol ClinL. Stroke 2003;29:750-53
Goldstein, 2005 Winter;43(1):15-38
Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72

13. Estratificación del riesgo
Alto riesgo anatómico
- Lesiones ostiales o proximales de carótida común
- Lesiones en carótida interna distal (> 3 cm por encima de bifurcación)
- Bifurcación carotídea alta (C2 o por encima)
- Cuello corto: obesidad
-Pacientes con oclusión carotídea contralateral
Alto riesgo médico
- Enfermedad cardíaca grave
- Trastorno pulmonar grave
- Edad > 80 años
Alto riesgo técnico
- Antecedente de cirugía radical de cuello o radioterapia
- Endarterectomía carotídea previa
- Parálisis del nervio recurrente contralateral

14. GRUPO DE CARACTERÍSTICAS MORBILIDAD Y
RIESGO MORTALIDAD TOTAL
1 Neurológicamente estable, sin riesgo 1%
medico o angiográfico
2 Neurológicamente estable, riesgo 2%
angiográfico significativo, riesgo médico
bajo
3 Neurológicamente estable, riesgo 7%
médico y angiográfico mayor
4 Neurológicamente inestable, riesgo 10%
médico o angiográfico mayor
Mayo Clinic Proc 1975; 50:301-306

15.  Electrocardiograma (DII, V5)
 Línea arterial (despierto vs dormido)
 CVC en casos seleccionados
 Oximetría de pulso
 Capnografía (validar con PaCO2)

16. EEG
Enlentecimiento y/o atenuación
FSC < 15 ml / 100 g / min
No detecta lesiones subcorticales
Muchos falsos positivos
No S en ECV previo
PESS
Disminución amplitud, aumento latencia
Lesiones subcorticales y tallo cerebral
Controversia de superioridad al EEG
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

17. Doppler transcraneal
No invasivo: FSC adecuado
Valoración necesidad de shunt
No evidencia mejor pronóstico
Presión del muñón de CI
PAM de muñón cefálico: aguja
Presión en polígono de Willis
50 mmHg S 29.8% E 98.6%
Aceptable 25 a 70 mmHg
40 mmHg S 56.8% E 97.4%
Utilidad nunca evaluada
Saturación venosa yugular
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

19. • 3 ensayos aleatorios con 554 pacientes y 41 estudios no
aleatorios con aproximadamente 25622 pacientes
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
• No hay suficiente evidencia de ensayos aleatorios que
comparen la endarterectomía carotídea realizada bajo
anestesia local con la realizada bajo anestesia general. Los
estudios no aleatorios indican beneficios potenciales con el
uso de la anestesia local, pero estos estudios pueden estar
sesgados. Se necesitan más estudios aleatorios.

20.  RCT 95 centros en 24 países
 3526 pacientes (1753vs 1773)
 Sintomáticos / asintomáticos
 ECV, IAM y muerte a 30 dias
 Técnicaanestésica no impacta en
desenlaces

21. • 3526 pac. 95 centros en 24 paises
• CONCLUSIONES
No hay diferencias en los desenlaces entre tecnica
anestésica general vs local. El anestesiologo y el
cirujano, en acuerdo con el paciente, deben decidir la
técnica a usar segun condiciones individuales.

22. C2- C4
Superficial vs profundo
Epidural: alta tasa de
complicaciones
Desventajas
Ventajas
Cooperación del paciente / satisfacción? Estabilidad hemodinámica
Manejo de la sedación / inestabilidad Neuromonitoreo barato y
Bloqueo N. frénico sencillo
Ambiente no controlado Manejo vía aérea

23. PROBLEMAS POTENCIALES DEL BLOQUEO DE PLEXO CERVICAL
1. Bloqueo del nervio frénico - bloqueo superficial en
paciente con patología pulmonar severa
2. Punción e inyección intraarterial (a. vertebral)
3. Lesión medular
4. Bloqueo espinal
5. Punción intravenosa - 30%
6. Bloqueo de pares craneales: disfonia y los transtornos
deglutorios
7. Bloqueo ganglio estrellado
8. Absorción sistémica del AL.

24. INDICACIONES
 Bifurcación carotídea alta
 Cuello corto y grueso
 Placa alta
 Arteria tortuosa
 Cirugía cervical previa
 Ansiedad o claustrofobia
 Cirugía difícil

25. Ventajas
Campo quirúrgico
Asegura la vía aérea
Neuroprotección
Estabilidad hemodinámica
Inductores Sevorane
Mantenimiento Remi + propofol
Relajante de acción intermedia
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

26. CAMBIOS HEMODINÁMICOS
Labilidad hemodinámica
1. Bradicardia Durante pinzamiento:
Anestesia local PAM 90-100 mmHg
2. Taquicardia
B- Bloqueadores, analgesia
3. Hipotensión:
LEV, fenilefrina
4. Hipertensión (PAS 160-180)
Nitroglicerina, nitroprusiato

27. DESPERTAR
 Evitar cambios bruscos de presión arterial
 Continuar infusión de opioides o aplicar
dosis adicional
 Control cifras tensionales con B2 corta
acción
 Evaluación neurológica temprana
 Continuar monitoría invasiva

28. Indicaciones
Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Estenosis recurrente
Bifurcación alta de la carótida
Estenosis por Irradiación
Displasia fibromuscular

29. Consideraciones anestésicas
AG vs sedación consciente
Doble antiagregación pre
y POP
Control hemostasia
Embolia distal

30. 7% - 33%
Microembolismos
Más frecuente que en cirugía abierta
Secuelas cognitivas
Neurol Clin 24 (2006) 681–695

31. TEMPRANAS
Hipotensión Evaluación
Hipertensión: 24%
neurológica
Aumento morbimortalidad
ECV: 0.25-7 %
antes de salir del
IAM quirófano:
Lesión de pares craneales Evento que
Sangrado: 1-5% requiera
TARDÍAS reoperación
Infección
Reestenosis: 20%
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

32.  UCI vs UCE
 No de rutina
 ECV, IAM, ICC, ERC, HTA, trastornos del ritmo
 Deterioro sensibilidad barorreceptora
 Hipertensión 12%-58%
 Sin obstrucción al fujo
 Síndrome de hiperperfusión
 Hipotensión 8-10%
 Hipoperfusión
 Trombosis
 Autorregulación cerebral
 Mejora en unas horas
 Déficit de Novo = Reinterveción

33. • Cefalea ipsilateral
Presentación • Hipertensión
• Convulsiones
Clínica • Déficit focal
•Edema cerebral
Complicaciones •Sangrado
•Muerte
• Hipertensión pre y pop
ECV ipsilateral
Factores riego Estenosis > 90%
Lesión intraoperatoria
Hipertensión POP prolongada

34. Accidente Cerebrovascular
• Tromboembólico 63,2%
• Isquémico 13,2%
• Hemorrágico13,2%
• No relacionado 10,5
Infarto de Miocardio Mortalidad 1,1%
ECV 3,4%
• Incidencia 2,2% Desenlace combinado 4,5%
• IAM fatal
Lesión Nerviosa
• Hipogloso
• Laríngeo recurrente
• Asociados a tracción
• Transitorias
Hematoma cuello
Lancet 2003; 361: 107–16
Cochrane Database Syst Rev 2004; CD000126