salam every one

1. Hépatite auto-immune
CHU DE BATNA
service de médecine interne
Réalisé par
Dr merdaci
Encadré par
Pr ROUABHIA.S
année universitaire: 2019
Cas clinique

2. CAS CLINIQUE

3. observation
 la patiente H.O agée de 46 ans et originaire de wad taga et
demeurant à tazoult .sans profession. Marié et mère de 2
EV
 Admise dans notre service le 31 / 11 / 2018 pour
exploration d’une hépatopathie au stade de cirrhose avec
anémie sévère
ATCDs
personnel vaccinée au BCG
DT2 depuis 3ans sous metformine + lantus
Hépatopathie en 2007
Familial diabete

4.  L’examen clinique chez cette patiente objectivant:
• EG conservée , PS ¼
• Apyrétique , dyspnée 111 , BMI 20.2 kg/m2
• Légère pâleur CM , subictère
• SPM stade 3
• HPM, flèche hépatique 18 cm
• Palpitation Fc 86
• CVC thoracique TA 11/7

5. • en conclusion ; c’est une femme agée de 46 ans ,
diabétique , qui présente 02 problèmes: hepatopathie
au stade de cirrhose avec anémie sévère .

6. Examens paracliniques
Bilan de 1ère intention
hémogramme ,frottis ,TP ,bilan renal / hépatique ,
ionograme ,Alb ,Pr, Gly a jeune , Ca
Les Resultats :
• GR O+ , Hg 6.3g/dl -VGM 56.2fl -CCMH 32
• Plq41000 , GB 1900 , Tx rétyc 2.21% ≈ 77500
TP 62% Crea 6 , urée 0.16
• VS 5 , CRP 3 , gly 1.28
Na 134 ,K 4 , Ca 88

7. Bilan hépatique
• ALT 45≈1.5N
• AST 42 ≈1.3N
• Pal 109
• Bil T 20 ≈2N , Bil libre 16
• Frottis: microcytoses hypochromes franches,plq+++
• ECG sans particularité
• Rx thorax sans particularité
• ECHO AB : hépatopathie chronique avec signe HTP
SPM homogène , pas CHC

8. 1) pour l’hépatopathie au stade de
cirrhose
 Hépatite virale HCV HBV
notre région est endémique
 NASH non-alcoholic steatohepatique
EP: diabete 2 installation récente
EC: sujet maigre
 L’hépatite auto-immune
EP: femme age jeune
intérêt de demander bilan immunologique, IgG ,Bx
DISCUSSION DIAGNOSTIQUE

9.  Lés hépatites cholestatiques CBP – CSP
EP -âge ,sexe
intérêt de anti M , PAL , bili IRM
 Hemochromatose
EP : hyper pigmention
diabète
cirrhose
intérêt de demander le bilan martiale
maladie wilson
EP cirrhose
anémie hemolytique
EC: pas trouble neurologique
FO pas Kayser–Fleischer ring
intérêt de demander ceruloplasmine , cuprurie

10.  Déficit en α1-Antitrypsine
EC pas fibrose pulmonaire
EPP pas hyper α 1
 L’hépatite médicamenteuse a été éliminer a l’interogatoire
 L’hépatite alcoolique a été éliminer

11. 2) Pour l’ anémie au cours la cirrhose peut être:
 Anémie microcytaire
hémorragie occulte, déficit en fer
 Anémie normocytaire
 hypersplénisme
 hémolyse due a une anomalie érythrocytaire (acanthocytose)
 hémorragie aigue
intérêt de demander bilan martiale , haptoglobine, FOGD

12. • Bilan 2eme intention
sérologie virale ,bilan lipidique/thyroidien ,HbAc1
bilan immunologique (FAN -anti ML- LKM
sérologie maladie celiaque, bilan martial, FO
Cupremie , ceruloplasmine
Résultats:
Anti Hbs , anti HCV négatif
Marqueurs tumoraux négatif
TSH 2.6nle HbAc1 9.2%
Fer S 51 ferritine 5 CS 16%
EPP RAS IgG 13.37 nle
Cholestérol 1.5 - TG 0.63

13. FAN , anti LKM , anti mitochondrie négatif
Anti muscle lisse ≥100
Coombs direct faiblement positif
Haptoglobine 0.34 nle
Protéinurie de 24h 170 ui
• Bx osseuse sans particularité
• FO : pas Kayser–Fleischer
• Endoscopie haute : VO grade 111 , varice sous cardiale,
ulcération sous cardiale ,duodénite erythémateuse
• Avis gynéco : sans particularité

14. Dg retenu
 devant l’hépatopathie chronique au stade de
cirrhose avec bilan immunologique anti ML
fortement positif, âge ,sexe
 La PBH n’a pas été réalisée à cause des troubles de
l’hémostase ; et le diagnostic d’une hépatite auto-
immune a été retenu
- elle a été mis sous CTC 20/01/2019 et
supplementation ferrique

15. Evolution
 - 02 mois aprés ,elle présentait un désequilibre
glycémique (4g-6g )
 nous avons réadmit la patiente le 07/04/2019 pour
insulinothérapie et réduscussion Dg
 vu : - la non amélioration clinico-biologique.
- le manque des critères suffisantes HAI
- l’effet 2aire de CTC

16. • Donc l’intérêt de compléter par PBH trans-jugulaire
ou considéré comme cirrhose d’étiologie
indéterminée

17. Hépatite auto-immune

18. PLAN
DEFINITION
INTERET DE LA QUESTION
ÉPIDÉMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
 DIAGNOSTIQUEPOSITIF
CLASSIFICATION
DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENCIEL
PRONOSTIC
TRAITEMENT
CONCLUSION

19. DÉFINITION
 L’hépatite auto-immune (HAI) est une maladie
inflammatoire chronique du foie d’étiologie inconnue
caractérisée par :
- Destruction des hépatocytes avec infiltration
lymphocytaire péri-portale ,
-Hypergammaglobulinemie,
-Autoanticorps.
-autres noms:
Hépatite Chronique aggressive ,Hépatite Lupoide ,
Hépatite Plasmocytaire , hepatite chronique
Autoimmune active

20. INTÉRÊT DE LA QUESTION
• Première description a été en 1950
• Diagnostic repose sur l’ exclusion des autres hépatopathies
chroniques
• Le diagnostic repose sur des critères cliniques, biologiques,
immunlogiques et histologique
• Le TRT a une efficacité clinico-biologiqe immédiate
remarquable
• Le PC dépend de degré de l’inflammation et de fibrose

21. ÉPIDÉMIOLOGIE
• Distribution globale ,touche tous les ages ,les ethnies et les 2
sexes
• incidence 0.85 - 1.9 / 100,000
• prevalence 15 - 25 / 100,000 cas surtout nord d’ europe,USA
• Japan moins fréquente
• Age bimodal avec 2 pics : puberté et 4eme- 6eme décennies
• Sex ratio F/H 3.5 : 1
25–30% des hommes
Danish nationwide patient registry1

22. • Le mécanisme de pathogenèse est inconnu.
• l’hypothèse Populaire inclut l’effet des agents
enviromentaux (infectious agent, drug, toxin),
prédisposition genetique (HLA – B1,B8,DR3,DR4).
• HAI est une maladie multifactorielle
PATHOGENIE

23. Etiological pathways in autoimmune hepatitis are incompletely defined but several potential factors have been suggested

24. •La perte de la tolérance immunitaire et la dysrégulation des
cellules mediées CD4 T contre les antigenes de foie sont la cause de
l’HAI
• l’immunité humorale joue un role dans les manifestations
extra-hepatique par déposition CI et l’activation des complements

25. DIAGNOSTIC POSITIF

26. •Une autre maladie auto immune peut précéder / révéler une HAI
2) Hépatite chronique
5) Cirrhose (10%–54%),
3) Hépatite aigue (2%–16%),
4) Hépatite fulminante …rare
6) Post transplantatio Hep de novo (1%–7%)
1) Asymptomatique (*) M-34%
7) Overlaps/F. Frontiéres
70%
Clinique : Circonstances de découvertes

27. Symptomes:
Fatigue, Malaise- 86%
Douleur abdominal e - 48%
Prurit – 36%
Anorexie- 30%
nausée, vomissement s , myalgies 30%
Asymptomatique 25-34 %
Diarrhée 28%
Fièvre 18%
selon AASLD

28. Signes cliniques
Hepatomegalie- 78%
Ictère -69%
Angiomes stellaire - 58%
Autres maladies auto-immunes <38%
Splenomegalie -32%
Ascites- 20 %
Encephalopathie – 14%
Absence de signes cliniques -<25%

29. Manifestations extra-hépatiques
Schiff’s Diseases of the Liver

30. biologie
• AST augmenté 100%
• Hypergammaglobulinemie 92%
• Hyperbilirubinemie 83%
• PAL >2 normal 33%
• Marqueurs immunologiques:
SMA,ANA or Anti- LKM1 100%
Atypical p-ANCA 92 % pour type 1
Anti sialoglycoprotein receptor 82%
Anti Actin 74%
Anti Liver Cytosol1 32% pour type2
Anti Soluble Liver Antigen 11-17% indicateur de
sévérité

31. Les Auto-anticorps de l’HAI

32. Autres Auto-anticorps

33. biopsie hépatique :
La PBH est recommandée pour :
- Poser le diagnostic .
- Évaluer la gravité des lésions .
- Indication de traitement.
- Rechercher d’autres Hépatopathie sous jacente (ex overlap Sd)
La PBH objective le plus souvent :
 Aspect d’hépatite Chronique avec nécrose plus marquée
au niveau de la zone péri-portale
 plusieurs cellules plasmocytaires
 Hépatite d'interface : signe pathognomonique
 activité Nécro-inflammatoire
 présence de régéneration hepatocellulaire (“rosette
formation” , regenerative “pseudolobules”)
 les lésions des canalicules billiares et granulomes sont
inconstantes

34. Histopathology of interface hepatitis. The limiting plate of the portal tract is disrupted by a
lymphoplasmacytic infiltrate. This histologic pattern is the hallmark of autoimmune hepatitis, but it is
not disease specific.

35. Histopathology of lymphoplasmacytic infiltration. Plasma cells denoted by perinuclear halos
are present in the portal tract and extend into the liver parenchyma with the interface hepatitis.

36. Histopathology of centrilobular zone 3 necrosis with. hepatocyte rosettes

37. Radiologie:
• Pas d’intérêt , sauf préciser l’existence d’une HTP.
• Diagnostic différentiel +++ :
• CPRE / Cholangio IRM
-Surtout chez les enfants
-Exclure une CSP

38. Scores diagnostiques
 Un score diagnostique a été publié par l’IAIHG
(International Auto-immune Hepatitis Group) en 1993 et
révisé en 1999.
 HAI est un diagnostic d’ éxclusion , il faut éliminer les
autres causes d’hépatite chronique
 Aucun élément n’est spécifique +++
 En pratique clinique, dans certains cas incertains, la réponse
à un court traitement d’épreuve de corticostéroïdes peut être
utile à l’élaboration du diagnostic

40. Critères diagnostiques simplifiés de l’HAI

41. score simplifié vs score originale
• Plus de specificité ( 90% vs 73%)
• Moins de sensitivité (95% vs 100 %)
• Plus de predictabilité ( 92% vs 82% )
• Applicable pour exclure HAI chez les patients avec
autres pathlogies
 l’utilisation du score originale 1999 est recommondé
dans les cas difficiles Performance Parameters of the Diagnostic Scoring
Systems for Autoimmune Hepatitis
Albert J. Czaja / Hepatology , november 2008

42. Algorithm de Diagnostic

43. CLASSIFICATION
• TYPE 1
• TYPE 2
• TYPE 3
• OVERLAP SYNDROMES

44. L'hépatite auto-immune de type 1
 Touche principalement les jeunes femmes ;
 Age de distribution ( 10-20 et 45-70)
 Female/male (3.6 : 1)
 Présence d'AML (80%) : Titerage plus souvent > 1:100
 Spécificité anti-actine dans 50% des HAI ;
 Les AML et les ANA coexistent chez 50% des malades.
 anti -SLA 10% des cas
 Assosciation avec HLA DR3 or DR4
 Associée avec d’autres manifestations extrahepatique (38%)

45. o Cirrhose d'emblée dans 25% des cas
o L’HAI Disparrait fréquemment (76%) au cours du
traitement mais elle peut réapparaitre dans 54% des cas.
o La réapparition des Ac n'est pas associée à des événements
cliniques particuliers

46. HAI Type 1

47. L'hépatite auto-immune de type 2
 Touche enfant entre 2 - 14 ans ;
 4% des HAI de l'adulte ;
 assosciation avec HLA DR1 or DQB1
 Présence des anticorps anti-LKM1 et anti-LC1
 Maladies auto-immunes associées fréquentes ;
 La maladie hépatique est plus sévère avec un début souvent
aigu et une évolution vers la cirrhose rapide (82% à 3ans) ;
 Un traitement par immunosuppresseur entraîne une
disparition tardive de ces Ac (1 à 3 ans) et inconstante, la
transplantation entraîne leur négativation dans 70% des cas

48. HAI type 2

49. HAI TYPE 3
• abandoné chez certains auteurs et consideré comme Une
forme de type 1 HAI plus sévère.

50. HAI SÉRONÉGATIVES
• Appelée Hepatite chronique cryptogenique
• Représente 13% des HAI
• les patients ont les critères diagnostiques d’une HAI, mais
sans auto-anticorps identifiés.
• Association avec HLA-B8, DR-3
• Ces formes d’HAI ont une bonne réponse au traitement
des CTCs et immunosuppresseurs.

51. OVERLAP SYNDROMES
 HAI peut précéder, accompagner ou compliquer par :
• - cholangite biliaire primitive +HAI (2%-19%)
- cholangite sclérosante primitive + HAI ( 8% - 17%).

52. Venn diagram , Overlap/variant syndromes.

53. DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL

54. EVOLUTION ET PRONOSTIC
• Il est important de noter que l’évolution est fluctuante et en
conséquence, une amélioration biologique spontanée peut
être observée transitoirement.
• le pronostic à long terme dépend des degrés
d’inflammation et de fibrose

55. • 40% des patients développent une cirrhose.
• 54% développent des VO en 2 ans.
• 4% développent une CHC surtout les patient ayant une
HAI type 1
• L’ascite et EH sont des facteurs de mauvais pronostic
• 13-20% peuvent avoir une resolution spontanée.
• Les patients ayant une HAI sévére précoce et qui survivent
les 02 premiers ans , ont généralemnt un bon pronostic au
long term
• En l’absence de traitement , 40 % vont décédés en 6 mois

56. TRAITEMENT

57. BUT
 induire et maintenir la rémission
 Limiter l’activité de la maladie et les rechutes ;
 Diminuer le risque d’évolution vers la cirrhose et ses
complications

58. 2-Les moyens
 Corticoides
soit prednisone (0,5 à 1 mg/kg)
soit budesonide (9 mg/j) en l’absence de cirrhose
 Les immunosuppresseurs
Azathioprime
dose d’attaque: 50-100mg/j
dose d’entretien: 50-200mg/j
6-Mercaptopurine
dose d’attaque: 25-100mg/j
dose d’entretien: 25-100mg/j
Cyclosporine la dose: 100-150ng/j
Mycophenolate mofetil la dose: 2g/j
 Acide urodésoxycholique
la dose:15 mg/kg/j
 Transplantation hépatique

59. 3-Les indication

60. • Selon AASLD 2010 : Deux modalités sont possibles:
• Bithérapie : corticoïdes-azathioprine
• Monothérapie CTC : en cas de Cytopenie, Gss , néoplasie
Déficit en thiopurine methyltransferase, intolerance AZA
HAI fulminante

61. • Selon EASL 2015
Treatment proposal for adult patients with AIH (e.g. 60 kg).

62.  Dispparition des symptomes
 Bilirubin et IgG normal
 Aminotransferases ≤2 normal
 Tissue hépatique normal ou inflammation minimale et
pas hépatite d’ interface.
• Action
- arret de Trt : Après au moins 3 ans de traitement et 24
mois après la normalisation biologique
(transaminases et IgG)
- la biopsie hépatique n’est habituellement pas nécessaire
- Une surveillance (à vie) est indispensable, compte tenu du
risque de rechute (50-90%)
REMISSION

63. RÉPONSE INCOMPLÈTE
 Amélioration nulle ou partielle des éléments cliniques,
biologiques et histologiques
 Rémission non atteinte après 3 ans de traitement

64. RECHUTE
 Exacerbation aprés la dégression de Trt
 Réapparition des lésions histologique
 AST >3 N
 Developement de cirrhose plus souvent
Action
• Refaire le regime originale et continuer jusqu’a l’
amélioration biologique , puis ajuster la dose
• augmenter l’azathioprine 2 mg/kg/d

65. ECHEC DE TRAITMENT
 Aggravation des signes cliniques , biologiques et
histologiques malgré le trt
 L’apparaition des ascites ou une encephalopathie
 Augmentation des Aminotransferases par >67%
Action
• Pred 60 mg/j
• Pred 30 mg/j avec aza 150 mg/d x 1 mois
• Cyclosporine A, 2–5 mg/kg/J
• Tacrolimus, 1–3mg ×2/j
• Mycophenolate mofetil 1.5–2 g/d
• Transplantation hépatique

66. Transplantation hépatique
Indication
• Patients avec ascites et EH
• Echec ou aggravation sous glucocorticothérapie.
• CHC
• MELD score >15
• Nécrose multilobaire et absence l’amélioratioon des
paramètre biolgique au cours 2 semaines de trt

67. Management algorithm for
AIH

68. Conclusion
 L’hépatite auto-immune est une maladie rare .
 La présentation clinique est variable
 Le diagnostic est basé principalement sur le
score classique ou simplifié d’IAIHG
 La classification selon les anticorps n’a pas
d’intérêt car il n’y a pas de différence pour le
choix du traitement qui reste le même.
 le traitment de base est Immunosuppression-
thérapie

69. • bibliographie
• Diagnosis andManagement ofAutoimmune Hepatitis Albert J. Czaja, MD 2015
• Aasld 2010 et EASL 2015 guidelines

70. merci