Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, A. Gironés Muriel is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported License

1. 1
III
Curso
Básico
de
Ecografía
en
Medicina
de
Emergencias
S.
Domenech
de
Frutos
,
A.
Gironés
Muriel
Manuales de Ecografía Clínica
M a d r i d
2 9 -­‐ 3 1
o c t u b r e
2 0 1 2
PRINCIPIOS
BÁSICOS

2. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
2

3. 3
Manuales de Ecografía Clínica
Principios Básicos
III Curso Básico de Ecografía en Medicina de
Emergencias
Curso Star al Día Madrid 29-31 octubre 2012
S. Domenech de Frutos
A. Gironés Muriel

4. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
4
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5. 5
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 7
CAPÍTULO 1. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA 9
INTRODUCCIÓN 9
Objetivos del presente capítulo 9
1. LA ONDA SONORA 9
La frecuencia 10
La intensidad 11
2. LOS PRINCIPIOS FÍSICOS DEL SONIDO 12
La impedancia acústica 12
La atenuación o absorción 13
La reflexión del sonido; Los ecos. 14
La resolución axial y lateral 14
Dispersión y tipos de superficie 15
La refracción del sonido 15
El efecto doppler 16
CAPÍTULO 2. LA INSTRUMENTACIÓN ECOGRÁFICA 19
INTRODUCCIÓN 19
Objetivos del presente capítulo 19
1. AJUSTES BÁSICOS DEL ECÓGRAFO 19
1.1 La potencia acústica 19
1.2 La ganancia (GAIN) 20
1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT) 20
1.4 La relación entre frecuencia / resolución y penetración 21
2. El TRANSDUCTOR O SONDA 21
2.1TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS 21
3. LOS MODOS DE ECOGRAFÍA 23
El modo M 23
El modo B o bidimensional 23
El modo A 23
Técnicas de estudio Doppler 24
CAPÍTULO 3. IMÁGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFÍA 25
1.IMÁGENES FUNDAMENTALES
Imagen anecoica 26
Imagen hipoecoica o hipoecogénica 26
Imagen hiperecoica o hiperecogénica 26
Imagen anisotrópica 26
2. ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS 26
Reverberaciones 26
El refuerzo ecogenico posterior 27
La sombra acústica posterior 27
La cola de cometa 28
La imagen en espejo 28

6. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
6
CAPÍTULO 4. ORIENTACIÓN ESPACIAL 29
INTRODUCCIÓN 29
Objetivos 29
ENFRENTARSE AL ECÓGRAFO 29
Principales dificultades en la utilización del ecógrafo 29
LOS PLANOS ECOGRÁFICOS Y SU ORIENTACIÓN ESPACIAL 29
LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA 31
Alineación 31
Desplazamiento 31
Rotación 32
Lateralización 32
Inclinación 32
PRESENTACIÓN DEL LOCOMÍA 33
LA PRESIÓN DEL TRANSDUCTOR 35
¿Cuánto se debe presionar? 35
Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente 36
Importancia de la colocación de los body-marks 37
Ventajas del ecógrafo en manos de un médico de emergencias, anestesiólogo o intensivista 37

7. 7
INTRODUCCIÓN
El
interés
por
el
uso
del
ecógrafo
como
una
herramienta
de
trabajo
del
clínico
en
general
ha
sido
rápido
en
los
últimos
20
años,
tanto
como
para
haberse
convertido
en
un
método
de
apoyo
diagnóstico
considerado
de
rutina
en
muchos
servicios
de
urgencias,
y
en
un
recurso
imprescindible
en
el
manejo
de
la
patología
aguda
y
urgente.
Una
gran
cantidad
de
factores
han
influido
en
esta
realidad,
no
obstante,
el
principal
de
ellos
es
la
simplicidad
de
su
uso,
y
su
rápida
curva
de
aprendizaje.
El
uso
de
los
ultrasonidos
por
los
médicos
especialistas
es
y
será
siempre
controvertido.
No
obstante,
desde
1988
Mayron
et
al
recomiendan
un
programa
de
entrenamiento
en
ecografía
en
los
servicios
de
urgencias
de
los
Estados
Unidos
de
América,
en
1995
Rozycki
et
al.
acuñan
el
término
FAST
(Focused
Assesment
with
Sonography
in
Trauma)
y
recomiendan
su
utilización
en
emergencias
y
desde
hace
algunos
años
existen
algunos
hitos
relacionados
con
este
tema
en
distintas
especialidades
que
no
contaban
con
el
uso
de
la
utrasonografía
entre
sus
herramientas
habituales.
Los
médicos
de
urgencias
en
los
Estados
Unidos
de
América
del
Norte
y
Canadá
por
medio
de
la
AMA
(American
Medical
Association)
tienen
reconocido
el
uso
de
los
ultrasonidos
por
médicos
no
radiólogos
y
recomienda
que
cada
especialidad
cree
sus
propias
guías
de
aplicaciones.
Qué
duda
cabe
que
los
autores
de
este
manual
creen
fervientemente
en
su
utilidad
en
las
manos
del
médico
encargado
de
atender
a
un
paciente
con
patología
aguda
o
urgente,
más
allá
de
toda
duda
razonable.
Sin
embargo,
el
comienzo
de
un
programa
de
formación
y
sobre
todo
la
formación
continuada,
debe
ser
la
premisa
de
cualquier
clínico
que
decida
aprender
a
usar
el
ecógrafo
e
interpretar
sus
hallazgos.
Es
el
espíritu
de
este
pequeño
manual,
extender
el
conocimiento
de
la
ecografía
para
transformarla
en
parte
del
cuerpo
de
conocimiento
indispensable
para
el
médico
que
atiende
a
pacientes
con
patología
urgente.
Todos
los
colaboradores
han
puesto
el
mejor
de
sus
esfuerzos
y
la
mayor
de
sus
ilusiones
con
vistas
a
que
el
lector
disfrute,
se
motive,
y
sobretodo
“crea”
sin
lugar
a
dudas
que
es
capaz
de
incorporar
la
ecografía
dentro
de
su
ámbito
de
trabajo.
Dr.
Santiago
Doménech
De
Frutos
Director
del
curso

9. Principios
Físicos
9
Capítulo 1.
PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA
ECOGRAFÍA
A. Gironés Muriel, S. Domenech de Frutos
INTRODUCCIÓN
La
enseñanza
de
la
ecografía
puede
ser
entendida
de
dos
maneras.
Bien
como
una
enseñanza
sucesiva
de
imágenes,
que
el
alumno
debe
recordar
e
interrelacionar,
bien,
como
una
sucesión
de
aspectos
teóricos
que
el
alumno
debe
asimilar
y
relacionar
con
lo
que
ve
reflejado
en
la
pantalla
del
ecógrafo.
La
enseñanza
basada
en
imágenes
es
un
método
sencillo
y
efectivo.
En
un
plano
ecográfico,
el
alumno
identifica
las
estructuras
anatómicas
mostradas
en
pantalla
y
las
diversas
patologías
por
su
similitud
con
las
que
tiene
aprendidas
con
anterioridad.
Sin
embargo,
dicho
método
condiciona
que,
las
patologías
poco
habituales
o
bien,
las
alteraciones
anatómicas
del
paciente
pueden
impedir
la
identificación
y
la
comprensión
de
la
imagen
ecográfica
mostrada.
Si
se
basa
el
aprendizaje
en
unos
conceptos
teóricos,
enseñando
la
interrelación
entre
estos
conceptos
y
su
correspondiente
traducción
en
imágenes
ecográficas,
se
estará
dando
al
alumno
una
base
muy
sólida
de
aprendizaje,
capaz
de
aportarle
las
herramientas
necesarias
para
la
compresión
de
cualquier
imagen
ecográfica.
Sin
embargo,
también
se
traduce
en
una
curva
de
aprendizaje
mucho
más
lenta.
Por
ello
hay
que
considerar
la
conjunción
de
ambos
métodos,
pues
proporciona
un
modelo
de
aprendizaje
que
nutre
al
alumno
de
unas
bases
sólidas
con
la
que
enfrentarse
a
cualquier
situación,
junto
a
la
necesaria
eficacia
en
su
aprendizaje.
Se
expone
en
el
presente
capítulo
unas
necesarias
bases
teóricas
sobre
la
que
construir
dicho
aprendizaje.
Conceptos
sencillos
pero
indispensables,
para
entender
qué
puede
ofrecer
la
ecografía
en
los
distintos
campos
de
la
medicina
y
también
poder
comprender
el
porqué
de
las
distintas
imágenes
que
nos
ofrece
la
ecografía.
Objetivos del presente capítulo
● Conocer
los
fundamentos
del
sonido
● Conocer
los
fundamentos
de
utilización
de
un
ecógrafo
● Conocer
los
distintos
tipos
de
transductor
o
sonda
y
sus
diferencias
● Conocer
los
principios
físicos
en
los
cuales
se
basan
las
distintas
imágenes
ecográficas
● Conocer
las
principales
imágenes
ecográficas
y
los
artefactos.
1. LA ONDA SONORA
La
ecografía
es
una
técnica
basada
en
las
propiedades
físicas
del
sonido.
Las
imágenes
que
se
ven
en
el
ecógrafo
son
la
respuesta
digitalizada
a
la
interacción
del
sonido
con
las
distintas
estructuras
por
la
que
se
avanza.
El
sonido,
de
una
manera
reduccionista
no
es
más
que
un
fenómeno
vibratorio,
el
cual,
origina
unos
pulsos
mecánicos
de
presión
que
son
desplazados
en
forma
de
ondas.
Por
tanto,
el
sonido
es
una
onda
elástica
de
presión,
que
necesita
de
un
medio,
ya
sea
sólido,
líquido
o
gaseoso
para
propagarse,
pues
es
necesario
que,
las
moléculas
del
medio
en
el
que
viaja
se
compriman
y
se
distiendan
en
una
secuencia
de
fluctuaciones
de
presión
que
viajan

10. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
10
centrífugamente
desde
el
origen
de
la
vibración.
Esta
es
la
razón
por
la
que
el
sonido
no
puede
transmitirse
en
el
vacío.
El
sonido,
como
forma
de
energía
que
se
desplaza
en
forma
de
onda,
se
puede
cuantificar
en
ciertas
variables,
siendo
la
amplitud
y
la
frecuencia
las
variables
fundamentales.
Cualidad
Característica
Rango
Altura
o
tono
Frecuencia
de
onda
Agudo,
medio,
grave
Intensidad
Amplitud
de
onda
Fuerte,
débil
o
suave
Timbre
Armónicos
de
onda
o
forma
de
la
onda.
Análogo
a
la
textura
Depende
de
las
características
de
la
fuente
emisora
del
sonido
(por
analogía:
áspero,
aterciopelado,
metálico…
Duración
Tiempo
de
vibración
Largo
o
corto
La frecuencia
La
frecuencia
nos
indica
si
el
sonido
es
grave,
agudo
o
medio,
pues
determina
el
tono
del
sonido
fundamental
de
dichas
ondas
sonoras.
La
frecuencia
nos
marca
la
“velocidad
de
la
vibración”
o
la
cantidad
de
compresiones-­‐distensiones
por
unidad
de
tiempo
que
sufre
el
medio
por
el
que
se
propaga
la
onda
sonora
(Tomada
de
Wikipedia)
● vibración
lenta
=
baja
frecuencia
=
sonido
grave.
● vibración
rápida
=
alta
frecuencia
=
sonido
agudo.
En
física,
la
frecuencia
tiene
una
relación
inversa
con
el
concepto
de
longitud
de
onda,
que
sería
la
distancia
o
el
intervalo
entre
ciclo
y
ciclo,
o
entre
compresión
y
compresión
del
medio
por
el
que
viaja
la
onda
de
sonido.
Se
dice,
que
la
frecuencia
es
inversamente
proporcional
a
la
longitud
de
onda,
pues
a
mayor
frecuencia
se
obtiene
una
menor
longitud
de
onda
y
viceversa.
Expresada
en
una
fórmula,
la
frecuencia
f
es
igual
a
la
velocidad
v
de
la
onda,
dividido
por
la
longitud
de
onda
λ
(lambda):

11. Principios
Físicos
11
Para
cuantificar
la
frecuencia
de
las
ondas
sonoras
se
suele
emplear
como
unidad
de
medida
los
ciclos
por
segundo
o
hercios
(Hz)
y
los
megaherzios
(MHz)
1.000.000
ciclos
/
seg.
=
1.000.000
Hz
=
1
MHz
Los
humanos
pueden
percibir
un
sonido,
si
este
se
encuentra
entre
los
16-­‐20
y
los
20.000
Hz.
Los
sonidos
demasiado
graves
para
la
audición
humana
son
los
infrasonidos
y
los
sonidos
demasiado
agudos
que
sobrepasan
estos
20
000
Hz
se
les
llaman
ultrasonidos.
A
esto
se
le
denomina
rango
de
frecuencia
audible
En
la
la
ecografía,
se
emplean
frecuencias
muy
altas
(ultrasonidos).
Por
dicha
razón,
también
se
le
llama
a
esta
técnica
ultrasonografía,
pues
el
rango
de
frecuencia
que
emplean
estos
aparatos
oscilan
entre
los
2
y
los
20
MHz
(
2
-­‐20
millones
de
ciclos/seg)
La intensidad
La
intensidad
del
sonido
se
percibe
subjetivamente
en
lo
que
se
denomina
sonoridad,
y
permite
ordenar
sonidos
en
una
escala
del
más
fuerte
al
más
débil.
También
la
intensidad
del
sonido
se
puede
definir
como
la
potencia
acústica
transferida
por
una
onda
sonora
en
relación
a
una
unidad
de
área
que
sea
normal
a
la
dirección
de
propagación.
Su
definición
en
una
formulación
matemática
es:
;
Donde
I
es
la
intensidad
de
sonido,
A
es
la
potencia
acústica
y
N
es
el
área
normal
a
la
dirección
de
propagación.
Por
tanto,
la
intensidad
no
es
igual
a
la
potencia.
Es
una
medida
que
marca
la
energía
que
genera
dicha
onda
sonora
en
una
superficie
determinada,
y
se
mide
en
vatio
por
metro
cuadrado
(W/m²).
Se
puede
generar
una
alta
energía
en
una
superficie
pequeña,
provocando
roturas
moleculares
y
calor.
Éste
fenómeno
es
aprovechado
en
medicina
en
la
cirugía
de
cataratas
por
facoestimulación,
o
en
la
litotricia
extracorpórea
por
ejemplo.
La
intensidad
está
condicionada
en
gran
medida
por
la
potencia,
y
por
ello,
a
veces
se
utilizan
indistintamente.
La
potencia
acústica,
se
percibe
como
el
volumen
del
sonido,
y
viene
determinada
por
la
propia
amplitud
de
la
onda,
pues
cuanto
mayor
sea
la
amplitud
de
la
onda,
mayor
es
la
cantidad
de
energía
(potencia
acústica)
que
genera.
Dicho
de
otro
modo,
la
intensidad
de
una
onda
sonora
marca
la
cantidad
de
desplazamiento
que
se
genera
entre
las
moléculas
que
componen
el
medio
por
el
que
discurre
la
onda
sonora.
Los
seres
humanos
tienen
la
capacidad
de
escuchar
sonidos
a
partir
de
una
intensidad
de
10-­‐12
W/m².
Cuando
la
intensidad
del
sonido
supera
1
W/m²,
la
sensación
se
vuelve
dolorosa,
pues
la
energía
generada
es
demasiada
para
nuestro
sistema
auditivo.
Dado
que
en
el
rango
de
intensidades
que
el
oído
humano
puede
detectar
sin
dolor
es
muy
variable,
en
la
práctica
se
tiende
a
utilizar
una
escala
logarítmica.
Por
convención,
en
dicha
escala
logarítmica
se
emplea
como
nivel
de
referencia
el
umbral
de
audición,
y
como
unidades
de
medida
se
emplea
el
decibelio.
;
donde
ßdB
es
el
nivel
de
intensidad
acústica
en
decibelios,
I
es
la
intensidad
acústica
en
la
escala
lineal
(W/m²
en
el
SI)
e
I0
es
el
umbral
de
audición
(10-­‐12
W/m²).

12. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
12
Como
cualquier
forma
de
energía,
un
exceso
de
ella
genera
cambios
sobre
la
materia
que
se
la
aplica.
Para
evitar
lesiones
y
minimizar
efectos
secundarios,
la
intensidad
empleada
por
los
ecógrafos
es
baja
y
generalmente
no
puede
modificarse
(
de
10
a
50
miliWatios/
cm2
).
2. LOS PRINCIPIOS FÍSICOS DEL SONIDO
En
el
presente
capítulo,
se
ha
explicado
que
el
medio
que
emplea
la
ecografía
son
los
sonidos
de
alta
frecuencia
y
de
baja
intensidad.
Los
sonidos
son
emitidos
por
la
sonda
ecográfica
también
llamada
transductor.
La
imagen
ecográfica
que
se
puede
ver
en
la
pantalla
del
ecógrafo
es
el
resultado
de
ciertos
fenómenos
físicos
característicos
del
sonido,
originados
cuando
una
onda
sonora
atraviesa
diferentes
estructuras.
Estos
fenómenos
son:
la
reflexión
también
llamado
eco,
la
refracción,
la
atenuación
o
absorción,
la
difracción
y
la
difusión
Para
entender
las
imágenes
que
se
ven
en
la
pantalla
del
ecógrafo,
hay
que
comprender
que
son
el
resultado
digitalizado
de
los
ecos
que
recibe
una
sonda
que,
a
su
vez,
emitió
anteriormente
dichos
ultrasonidos.
Las
ondas
ultrasónicas
emitidas
por
este
emisor
(la
sonda)
viajan
por
un
tejido
determinado
con
la
misma
velocidad
y
dirección,
pero
sufriendo
una
atenuación
de
su
energía
en
su
camino.
Cuando
dicha
onda
se
encuentra
con
un
nuevo
tejido,
con
una
estructura
molecular
diferente,
se
enfrenta
a
nuevas
condiciones
para
su
avance.
Este
nuevo
tejido
o
estructura,
llamada
también
interfase,
ofrece
una
distinta
impedancia
acústica
a
la
onda
sonora.
Es
entonces
cuando
dicha
onda
sufre
una
transformación
importante
en
su
energía
y
su
dirección,
pues
parte
de
ella
se
refleja
en
una
dirección
distinta
y
otra
parte
atraviesa
el
nuevo
medio
sufriendo
una
refracción,
donde
seguirá
viajando
con
otro
grado
de
energía
hasta
la
próxima
interfase,
donde
el
proceso
anterior
se
repite,
y
así
sucesivamente,
hasta
la
pérdida
total
de
energía
de
dicha
onda.
El
transductor
o
sonda
ecográfica
recogerá,
por
tanto,
las
diferentes
ondas
reflejadas
por
las
distintas
interfases
que
atraviesa
y
que
son
capaces
de
llegar
de
vuelta
a
su
sensor.
Cada
una
con
sus
diferentes
grados
de
energía
y
que
deben
ser
traducidas
en
una
escala
de
grises,
mediante
un
software,
transformándose
en
las
imágenes
ecográficas
que
todo
el
mundo
conoce.
La impedancia acústica
La
impedancia
acústica
es
una
propiedad
de
estado
intensiva.
Se
define
como
la
resistencia
que
opone
un
medio
a
que
las
ondas
se
propaguen
sobre
este.
Por
lo
tanto,
es
equivalente
a
la
impedancia
eléctrica.
Su
fórmula
se
define
como
la
razón
entre
la
presión
sonora
(p)
y
la
velocidad
de
las
partículas
(v)
de
un
medio
material.
La
impedancia
acústica
(Z)
se
mide
en
Pa·∙s/m.
p
(presión
sonora):
se
mide
en
N/m2
=
Pa
=
Pascal.

13. Principios
Físicos
13
Otro
modo
de
formular
la
impedancia
sería
el
producto
entre
la
densidad
( )
del
medio
y
la
velocidad
del
sonido
(c)
en
dicho
medio
La
impedancia,
por
tanto,
es
una
forma
de
medir
el
grado
de
disipación
de
energía
de
las
ondas
sonoras
que
se
desplazan
en
un
medio
y
está
íntimamente
relacionado
con
la
pérdida
de
velocidad
de
dichas
ondas.
A
mayor
impedancia
de
los
tejidos,
menor
es
la
cantidad
de
energía
que
logra
atravesarlos
y
por
tanto,
mayor
es
la
cantidad
de
onda
reflejada.
Por
consenso,
se
considera
que
el
organismo
dispone
de
4
grandes
tipos
de
“tejidos
ecográficos”
según
su
diferente
impedancia
acústica.
Estos
se
clasifican
de
menor
a
mayor
impedancia
en:
aire,
agua,
músculo
y
hueso.
TEJIDO
VELOCIDAD
(m/sg)
Densidad
(g/cm2)
Absorción
(dB/MHZ
cm)
Hueso
3600
1.70
4-­‐10
Grasa
1470
0.97
0.5
Músculo
1568
1.04
2
Agua
a
20º
1492
0.99
0,002
Aire
331
0.0013
La atenuación o absorción
Se
ha
comentado
que,
los
ultrasonidos
empleados
en
ecografía
son
formas
de
energía
transmitidas
a
través
de
una
onda
elástica
de
presión.
Originadas
por
un
objeto
que
vibra
dentro
de
un
medio
y
hace
distenderse
y
contraerse
a
las
moléculas
adyacentes
al
mismo
ritmo,
originando
una
transmisión
de
energía
sin
traslado
de
materia
a
través
de
dicha
onda.
Cuando
una
onda
sonora
viaja
a
través
de
los
tejidos,
origina
los
mismos
fenómenos
de
compresión-­‐distensión.
Esto
condiciona
una
pérdida
gradual
de
la
energía
transportada,
transformándose
en
calor
hasta
que
esta
se
disipa
completamente.
Por
tanto,
el
alcance
de
dicha
onda
dependerá
de
dos
valores
fundamentales.
Uno
será
la
cantidad
de
energía
inicial
aplicada,
o
hablando
con
propiedad,
la
intensidad
del
sonido
aplicado,
que
como
se
ha
explicado
no
suele
modificarse
en
los
ecógrafos.
El
otro
valor
fundamental
es
la
resistencia
al
avance
de
dicha
onda
que,
a
su
vez,
depende
de
dos
factores;
La
impedancia
del
medio,
pues
a
mayor
impedancia,
mayor
pérdida
de
la
energía
inicial
de
la
onda,
y
otro,
las
características
de
la
propia
onda.
La
impedancia
del
tejido
tampoco
se
puede
modificar,
pero
las
características
de
la
onda
sí
está
dentro
de
nuestro
alcance.
La
frecuencia
de
la
onda
ultrasónica
condiciona
en
gran
medida
su
alcance,
o
la
absorción
de
su
energía
por
los
tejidos.
El
motivo
es
que
las
ondas
de
baja
frecuencia
tienen
una
mayor
facilidad
para
atravesar
distintas
interfases
que
los
sonidos
de
alta
frecuencia,
a
costa,
eso
sí,
de
obtener
una
peor
definición
o
resolución
como
se
verá
más
adelante.

14. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
14
ALTAS
FRECUENCIAS
Gran
atenuación
o
pérdida
de
energía
Alta
resolución
Válida
para
estudios
superficiales
BAJAS
FRECUENCIAS
Menor
atenuación
Baja
resolución
Válida
para
estudios
profundos
La reflexión del sonido; Los ecos.
La
reflexión
de
una
onda
sonora
se
produce
cuando
se
encuentra
con
un
medio
u
obstáculo.
con
una
distinta
impedancia
acústica,
puesto
que
de
lo
contrario,
la
onda
lo
“tomaría”
como
parte
del
medio
que
está
atravesando.
La
superficie
de
este
nuevo
medio
se
comporta
como
un
“espejo”
que
refleja
diferentes
grados
de
energía
recibida
también
en
forma
de
onda.
La
cantidad
de
reflexión
depende
principalmente
de
su
composición,
pues
a
mayor
diferencia
de
impedancia,
mayor
grado
de
reflexión.
Importante
es
valorar
la
dirección
de
esta
nueva
onda
reflejada,
que
cumpliendo
las
leyes
físicas
de
la
reflexión
tiene
una
dirección
contraria
con
el
mismo
ángulo
de
reflexión
que
el
ángulo
de
incidencia.
También
el
objeto
en
cuestión
debe
tener
un
tamaño
determinado
en
relación
con
la
frecuencia
de
la
onda
para
poder
sufrir
una
reflexión
o
generar
un
eco.
Si
la
frecuencia
del
sonido
es
muy
bajas
respecto
al
tamaño
del
obstáculo,
esta
onda
“rodeará”
dicho
objeto
sufriendo
una
difracción
sin
generar
ninguna
onda
reflejada.
Por
tanto,
la
cantidad
de
ecos
recibidos
dependerá
de:
○ La
intensidad
inicial
de
la
onda
○ La
impedancia
de
la
superficie
reflectante
o
interfase
○ El
angulo
de
incidenca
○ El
tamaño
de
la
interfase
en
relación
con
la
frecuencia
de
la
onda.
El
tamaño
mínimo
de
los
objetos
que
queremos
vislumbrar
(resolución)
estará
en
relación
con
la
frecuencia
usada
por
el
transductor
y
la
intensidad
de
la
señal
reflejada,
estará
relacionada
con
la
impedancia
del
objeto.
La resolución axial y lateral
La
resolución
de
un
ecógrafo
indica
la
calidad
de
la
imagen.
La
resolución
relaciona
la
capacidad
que
tiene
un
ecógrafo
de
representar
dos
interfases
juntas
como
ecos
diferentes.
Su
concepto
es
por
tanto,
similar
a
los
megapixel
de
una
cámara
fotográfica.
Cuando
se
habla
de
resolución
en
la
dirección
de
propagación
del
haz,
también
llamada
resolución
axial,
se
mide
la
capacidad
de
discernir
dos
interfases
diferentes
en
el
plano
axial.

15. Principios
Físicos
15
Esta
viene
determinada
por
la
longitud
de
onda
transmitida.
Si
la
distancia
(en
la
dirección
de
propagación
del
haz)
entre
dos
interfases
es
inferior
a
la
longitud
de
onda,
los
ecos
procedentes
de
ambas
se
solapan
y
no
se
pueden
diferenciar,
interpretandose,
por
tanto,
como
un
solo
objeto.
Esto
condiciona
que
a
mayor
frecuencia
de
onda
dispondremos
de
una
mejor
resolución
axial.
La
resolución
lateral
se
mide
en
la
dirección
perpendicular
al
haz
y
viene
determinada
por
su
anchura.
Esta
resolución
depende
del
enfoque
del
haz
y
puede
variar
mucho
a
lo
largo
del
eje.
Normalmente
es
menor
que
la
resolución
axial
Estos
dos
tipos
de
resolución
determinan
lo
que
se
conoce
como
"celda
de
resolución".
Los
ecos
procedentes
de
cualquier
estructura
que
se
encuentre
dentro
de
esta
celda
se
va
a
superponer
al
ser
recibidos
y
no
va
a
ser
posible
distinguirlos.
Este
hecho
es
el
responsable
de
la
naturaleza
ruidosa
y
poco
definida
de
las
imágenes
ecográficas.
La
resolución
dinámica
en
cambio,
corresponde
a
otro
tipo
de
resolución,
relacionada
con
el
tiempo,
y
mide
la
capacidad
del
ecógrafo
para
reproducir
el
movimiento.
Esta
resolución
se
mide
por
la
cantidad
de
imágenes
por
segundo
que
puede
reflejar.
Dispersión y tipos de superficie
El
tipo
de
superficie
sobre
el
que
incide
el
haz
de
ultrasonidos
condiciona
la
forma
en
que
éstos
se
reflejan
y
por
tanto,
su
traducción
en
imágenes.
Las
superficies
lisas
reflejan
muy
bien
los
ultrasonidos.
Actúan
como
un
espejo,
generando
ecos
con
ángulos
de
reflexión
bien
definidos,
de
ahí
el
término
Reflexión
Especular.
Es
importante
valorar
el
ángulo
de
incidencia
que
se
aplica
con
el
traductor
sobre
estas
superficies,
pues
cuanto
menor
sea
dicho
ángulo
(más
perpendicular)
se
obtendrá
una
mayor
proporción
de
onda
reflejada,
mejorando
así
la
intensidad
de
la
imagen.
Las
superficies
irregulares
o
rugosas
dan
en
cambio,
una
gran
cantidad
de
ecos
en
distintos
grados
de
angulación
también
llamada
dispersión.
En
este
tipo
de
superficies,
el
ángulo
de
incidencia
del
transductor
tiene
menos
relevancia
para
la
intensidad
de
la
imagen.
Adquiere
más
importancia
la
frecuencia
de
la
onda
empleada
y
no
tanto
la
angulación
del
transductor,
para
conseguir
una
mejor
resolución
de
dicha
superficie
cuando
ésta
es
rugosa.
La refracción del sonido
La
refracción
del
sonido
es
otro
de
los
fenómenos
físicos
que
experimenta
una
onda
sonora
al
incidir
en
una
interfase.
Este
fenómeno
se
describe
como
el
cambio
de
dirección
que
experimenta
una
onda
al
pasar
de
un
medio
a
otro.
La
refracción
sólo
se
produce
si
la
onda
incide
oblicuamente
sobre
la
superficie
de
separación
de
los
dos
medios
y
si
los
dos
medios
tienen
unos
índices
de
refracción
distintos,
concepto
éste,
relacionado
también
con
sus
impedancias
acústicas.

16. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
16
La
refracción
se
origina
por
un
cambio
de
velocidad
que
experimenta
la
onda.
El
índice
de
refracción
es
precisamente
la
relación
entre
la
velocidad
de
la
onda
en
un
medio
de
referencia
y
su
velocidad
en
el
medio
de
que
se
trate.
Un
ejemplo
típico,
esta
vez
con
la
luz,
de
este
fenómeno
se
puede
observar
cuando
se
sumerge
un
lápiz
en
un
vaso
con
agua:
el
lápiz
parece
roto
o
quebrado.
También
los
espejismos
son
producidos
por
un
caso
extremo
de
refracción,
denominado
reflexión
total.
En
el
caso
del
sonido,
la
refracción
es
la
desviación
que
sufren
las
ondas
en
la
dirección
de
su
propagación
cuando
el
sonido
cambia
de
velocidad
al
pasar
de
un
medio
a
otro
.
A
diferencia
de
lo
que
ocurre
en
el
fenómeno
de
la
reflexión,
en
la
refracción,
el
ángulo
de
refracción
ya
no
es
igual
al
de
incidencia.
La
refracción
también
puede
producirse
dentro
de
un
mismo
medio,
cuando
las
características
de
este
no
son
homogéneas,
por
ejemplo,
cuando
de
un
punto
a
otro
de
un
medio
hay
una
diferencia
de
la
temperatura.
Sólo
las
ondas
armónicas
tienen
el
módulo
de
la
velocidad
bien
determinado
en
un
medio
dispersivo.
En
un
medio
de
estas
características,
cualquier
otra
vibración,
no
armónica,
se
deforma
al
propagarse.
El efecto doppler
Andreas
Doppler
fue
el
físico
que
descubrió
este
fenómeno
que
aparece
cuando
una
onda
sonora
incide
sobre
una
interfase
que
está
en
movimiento.
Cuando
esto
ocurre,
parte
de
la
energía
que
vuelve
reflejada
(eco)
en
forma
de
onda,
lo
hace
con
una
menor
intensidad
(como
cualquier
onda
sonora)
pero
también
con
una
frecuencia
distinta
a
la
onda
que
incidió
en
dicha
interfase,
cosa
que
no
ocurre,
si
dicha
interfase
se
encuentra
inmóvil.
Este
fenómeno
puede
ser
observado
fácilmente,
cuando
se
escucha
una
sirena
que
pasa
junto
a
nosotros.
Es
claramente
identificable
como
el
sonido
de
la
sirena
que
se
acerca,
es
más
agudo
que
el
que
se
aleja,
circunstancia
última,
originada
por
una
disminución
de
la
frecuencia
del
sonido
proveniente
de
la
sirena
que
se
aleja.
Matemáticamente
la
frecuencia
reflejada
(f´)
sigue
la
siguiente
fórmula.
Donde
Vs
será
la
velocidad
de
la
interfase
en
movimiento
o
fuente
del
sonido
y
v
la
velocidad
del
propio
sonido
en
el
medio.
Aplicándose
un
+
en
el
denominador
si
la
fuente
se
aleja
y
un
-­‐
si
se
acerca.

17. Principios
Físicos
17
El
efecto
doppler
se
aplica
a
interfases
móviles,
principalmente
al
torrente
sanguíneo.
Los
eritrocitos
se
comportan
como
superficies
reflectoras
móviles,
permitiendo
diferenciar
si
el
flujo
se
dirige
a
la
sonda
o
se
aleja
de
ella,
valorando
también
su
velocidad.
La
frecuencia
doppler
cae
en
el
rango
audible,
produciendo
un
sonido
pulsatil
característico
que
puede
ser
escuchado
por
los
altavoces
incorporados
al
ecógrafo.
La
velocidad
del
flujo
se
deriva
de
otra
función
matemática.
Donde
K
es
la
velocidad
de
transmisión
del
sonido
en
la
sangre
(
1.54x
105
cm/sg)
Fe
y
Fr
son
la
frecuencia
de
emisión
y
de
recepción,
y
el
ángulo
de
incidencia.
Esto
indica
que
el
ángulo
del
transductor
frente
a
la
dirección
de
flujo
es
una
variable
a
considerar.
Cuando
asignamos
unidades
de
color
a
la
velocidad
y
a
la
dirección
del
flujo,
surge
el
doppler
color,
asignando
el
color
rojo
para
el
flujo
que
se
acerca
al
transductor
y
azul
para
el
que
se
aleja.

19. Instrumentación
ecográfica
19
Capítulo 2.
LA INSTRUMENTACIÓN ECOGRÁFICA
A. Gironés Muriel , S. Domenech de Frutos
INTRODUCCIÓN
En
el
anterior
capítulo
se
ha
tratado
las
diferentes
características
físicas
que
presenta
el
sonido,
conceptos
fundamentales
para
entender
cómo
funciona
esta
técnica.
La
ecografía
se
basa
en
la
reflexión
de
las
ondas
ultrasónicas
que
una
vez
emitidas
por
nuestro
transductor
o
sonda,
son
capaces
de
regresar
a
él,
con
unos
niveles
de
energía
distintos
según
la
distancias
y
las
impedancias
de
las
distintas
interfases
que
han
generado
esos
ecos.
También
se
ha
visto
como
la
frecuencia
de
la
onda,
la
angulación,
y
la
intensidad
puede
incidir
en
la
cantidad
y
calidad
de
ondas
que
regresan
a
dicho
transductor
y
por
tanto
afectar
a
la
imagen
que
aparece
en
la
pantalla
del
ecógrafo.
Por
tanto
una
vez
aclarado
las
bases
físicas
que
determinan
esta
técnica,
es
importante
conocer
la
tecnología
que
la
emplea.
Conocer
el
instrumento
es
el
primer
paso
para
dominar
esta
técnica
que
dota
al
término
“diagnóstico
urgente”
de
una
nueva
perspectiva.
Objetivos del presente capítulo
Al
finalizar
el
capítulo,
el
alumno
dispondrá
de
los
conocimientos
para:
● Explicar
la
interacción
del
ultrasonido
con
los
diferentes
tejidos
y
estructuras
del
organismo,
para
mejorar
la
interpretación
de
las
imágenes
● Identificar
los
ajustes
necesarios
en
un
ecógrafo
para
obtener
los
mejores
resultados
en
la
técnica
ecográfica,
así
como
optimizar
las
imágenes.
● Distinguir
los
diferentes
modos
ecográficos
y
su
utilidad
● Diferenciar
los
diferentes
transductores
o
sondas
ecográficas
y
sus
indicaciones
1. AJUSTES BÁSICOS DEL ECÓGRAFO
1.1 La potencia acústica
Hace
referencia
al
mando
o
ajuste
que
controla
la
fuerza
del
sonido
transmitido
por
el
equipo.
Este
ajuste
no
está
presente
en
muchos
equipos,
y
en
los
que
está
presente
se
configura
de
manera
limitada,
con
el
fin
de
minimizar
los
posibles
daños
que
puede
originar
la
ultrasonografía
de
alta
potencia
en
los
tejidos,
pues
no
olvidemos
que
debido
a
los
movimientos
de
contracción-­‐distensión
elásticos
que
ocurren
en
el
tejido,
este
se
calienta
y
podría
dañarse.

20. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
20
1.2 La ganancia (GAIN)
Un
ajuste
que
tiene
el
ecógrafo
para
compensar
la
atenuación
de
la
señal
que
sufren
las
ondas
al
atravesar
distintos
tejidos
es
la
ganancia
global.
En
pacientes
obesos,
por
ejemplo,
el
panículo
adiposo
se
comporta
como
un
excelente
aislante
acústico.
Por
ello
resta
energía
a
la
onda
sonora
para
llegar
al
resto
de
tejidos
más
profundos,
de
tal
manera
que,
sus
interfases
más
profundas
reflejan
ya
unas
ondas
sonoras
con
poca
intensidad
que
se
convertirán
en
unas
débiles
u
oscuras
imágenes
ecográficas.
Para
compensar
esa
pérdida
global
de
intensidad,
el
ecógrafo
dispone
de
la
ganancia
global,
que
amplifica
artificialmente
todos
los
ecos
que
recibe,
independientemente
de
la
profundidad
de
origen
añadiendo
artificialmente
unos
decibelios
determinados
a
toda
onda
reflejada
sin
aumentar
realmente
su
potencia
de
salida.
.
La
unidad
de
la
señal
en
que
se
expresa
la
ganancia
es
una
G
que
equivale
a
decibelios,
al
modificarla,
aumenta
o
disminuye
artificialmente
de
decibelio
en
decibelio
la
intensidad
de
la
señal
que
llega.
Generalmente
el
ajuste
se
realiza
por
medio
de
un
botón
giratorio.
El
valor
de
la
ganancia
con
la
que
se
está
realizando
la
exploración
se
expresa
en
el
margen
superior
derecho
de
la
pantalla,
generalmente
por
medio
de
una
cifra,
seguida
de
la
letra
G.
La
ganancia
del
modo
B
es
independiente
de
la
ganancia
en
modo
Doppler,
Power
Doppler
o
flujo
de
color
Sin
embargo,
al
amplificar
todos
las
ondas
reflejadas
por
igual,
amplificamos
los
ecos
de
fondo
artefactales
también
llamado
ruido,
originando
una
imagen
menos
nítida.
Esto
lleva
a
aconsejar
que
se
trabaje
siempre
con
la
menor
ganancia
posible
para
conseguir
una
adecuada
visión
de
las
distintas
interfases
a
estudio.
1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT)
La
manera
de
aumentar
la
ganancia
de
una
manera
selectiva
en
distintos
segmentos
o
en
distintas
profundidades
es
a
través
de
la
curva
de
la
ganancia
en
el
tiempo.
Su
ajuste
se
realiza
generalmente
a
través
de
un
control
de
deslizadores
que
nos
permite
regular
la
ganancia
por
segmentos
similar
al
de
un
equipo
de
alta
fidelidad.
Este
ajuste,
que
se
realiza
de
una
manera
selectiva,
permite
ampliar
las
señales
que
nos
llegan
de
estructuras
más
profundas,
o
de
aquellas
que
se
encuentran
detrás
de
una
interfase
con
alta
impedancia.
Del
mismo
modo,
permite
disminuir
aquellas
señales
que
provienen
de
interfases
más
superficiales
y
por
lo
tanto
más
intensas.
Este
ajuste
es
una
maniobra
básica
para
conseguir
homogeneizar
la
visión
ecográfica
de
distintos
órganos
que,
o
bien
están
situados
profundamente,
o
bien
presentan
una
gran
extensión,
lo
cual

21. Instrumentación
ecográfica
21
representaría
una
pérdida
de
señal
en
las
capas
de
su
tejido
más
alejadas
del
transductor
respecto
a
las
más
cercanas,
y
por
tanto,
una
falsa
pérdida
de
homogeneidad
tisular.
1.4 La relación entre frecuencia / resolución y penetración
Se
ha
comentado
anteriormente
como
el
grado
de
frecuencia
de
una
onda
sonora
incide
en
la
pérdida
de
energía
a
su
paso
por
un
medio
(atenuación),
también
se
relaciona
la
frecuencia
con
la
capacidad
de
discernir
interfases
(resolución).
Por
tal
motivo,
es
imperativo
escoger
el
tipo
de
sonda
o
transductor
que
se
adecue
a
nuestras
necesidades,
así
como
poder
regular
en
la
medida
de
lo
posible
la
frecuencia
a
la
que
emitimos
el
pulso
ultrasónico.
A
modo
de
resumen
se
dice
que:
a
mayor
frecuencia
obtenemos
una
mejor
resolución
de
las
interfases,
pero
a
costa
de
una
mayor
pérdida
de
energía
según
avancemos
por
los
tejidos,
de
tal
modo
que
los
ecos
recibidos
de
las
interfases
más
profundas,
resultarán
débiles
e
insuficientes.
2. El TRANSDUCTOR O SONDA
El
transductor,
también
llamado
sonda,
es
el
encargado
de
emitir
las
ondas
ultrasónicas
que
aplicamos
a
los
tejidos,
misión
que
ejerce
junto
a
la
de
ser
también
el
receptor
de
los
ecos
generados
por
las
distintas
interfases.
Básicamente
están
constituidos
por
una
serie
de
cristales
como
el
cuarzo
o
la
Sal
de
Rochelle,
y
modernamente
cerámicas,
como
el
titanio
de
bario.
El
funcionamiento
de
estos
transductores
se
basan
en
el
efecto
piezo-­‐eléctrico
de
dichos
cristales.
Este
efecto,
descubierto
por
Pierre
por
Pierre
y
Jacques
Curie
en
1800,
se
basa
en
la
propiedad
de
contracción
que
presentan
dichos
cristales
cuando
son
sometidos
a
una
corriente
eléctrica
y
a
la
recuperación
de
su
tamaño
original
cuando
cesa
dicha
corriente.
Este
cambio
de
tamaño,
si
se
aplica
de
manera
alternante,
origina
unos
cambios
de
presiones
en
el
medio
adyacente
que
se
traduce
en
una
onda
acústica.
A
su
vez,
estos
cristales
son
capaces
de
comprimirse
y
distenderse
cuando
una
onda
acústica
choca
contra
ellos,
pudiendo
generar
una
diferencia
de
potencial
entre
sus
caras
que
puede
ser
traducido
en
una
señal
eléctrica
con
distinta
intensidad,
pudiendo
ser
entonces
representados
en
forma
de
imágenes
sobre
la
pantalla
del
ecógrafo.
Mediante
este
fenómeno,
el
transductor
envía
pulsos
de
sonido
a
1
mseg,
y
luego
recepciona
a
razón
de
999
msec.
Es
decir,
está
más
tiempo
en
modo
receptor
que
en
modo
emisor.
Las
imágenes
son
construidas
por
el
software
del
ecógrafo,
procedentes
de
las
ondas
reflejadas
que
retornan
en
diferentes
momentos,
dependiendo
de
cuán
profundo
lleguen
y
en
cuántas
superficies
se
reflejen.
2.1 TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS
Sonda sectoriales
Proporcionan
un
formato
de
imagen
triangular
o
en
abanico,
y
tienen
una
base
de
inicio
de
la
emisión
de
los
ecos
mínima.
Se
suelen
usar
en
la
exploración
cardiaca
y
abdominal
ya
que
permiten
tener
un
abordaje
intercostal.

22. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
22
Su
frecuencia
de
trabajo
suele
ser
entre
3.5
y
5
MHz,
por
lo
que
se
circunscriben
a
la
exploración
de
estructuras
más
profundas.
Sonda lineal
Proporcionan
un
formato
de
imagen
rectangular
Se
usan
para
el
estudio
de
estructuras
más
superficiales
como:
Músculos,
tendones,
mama,
tiroides,
escroto,
vasos
superficiales,
muy
apropiada
para
la
exploración
pediátrica-­‐neonatal,
existen
sondas
lineales
con
una
superficie
de
emisión
pequeña
para
desarrollar
nuestra
exploración
en
este
tipo
de
pacientes.
Al
usarse
para
la
exploración
de
estructuras
más
superficiales
las
frecuencias
de
trabajo
suelen
ser
entre
7.5
,
13
MHz,
y
hasta
20
MHz.
Sonda convex
Tienen
una
forma
curva
y
proporcionan
un
formato
de
imagen
de
trapecio.
Son
sondas
muy
versátiles,
se
usan
en
la
exploración
abdominal
general
y
obstétrica.
Las
frecuencias
de
trabajo
suelen
ser
las
mismas
que
en
las
sondas
sectoriales.
Sonda intracavitaria
Pueden
ser
lineales
y/o
convex.
Se
usan
para
exploraciones
intrarectales
e
intravaginales
o
incluso
intraoperatorias.
Las
frecuencias
de
trabajo
suelen
ser
entre
5
y
7.5
MHz

23. Instrumentación
ecográfica
23
3. LOS MODOS DE ECOGRAFÍA
El modo M
Desarrollado
a
finales
de
los
70
es
también
llamado
de
movimiento
en
el
tiempo
(TM
en
inglés).
Representa
un
modo
de
traducir
las
interfases
reflectantes
que
están
en
movimiento,
mediante
un
punto
de
distinta
intensidad
que
sube
o
baja
dependiendo
la
distancia
interfase-­‐sonda.
Si
ese
punto
lo
trasladamos
en
el
tiempo,
el
resultado
es
una
línea
en
la
pantalla
que
varía
según
aumente
o
disminuya
dicha
distancia.
El modo B o bidimensional
Este
modo
de
representar
las
distintas
interfases
reflejadas
es
el
más
común.
Se
representan
con
diferentes
intensidades
de
gris,
según
la
intensidad
del
eco
reflejado
en
un
plano.
El
plano
de
corte
o
de
emisión
representa
el
campo
recorrido
por
los
ultrasonidos
a
través
de
los
distintos
tejidos,
y
esté
tendrá
una
profundidad
determinada
según
la
intensidad
y
la
frecuencia
emitida
con
una
anchura
dependiente
del
tamaño
de
la
propia
sonda.
El
plano
de
corte
tiene
solo
dos
dimensiones,
puesto
que
el
pequeño
“grosor”
de
los
haces
ultrasónicos
no
son
representados
en
la
pantalla
del
ecógrafo.
Esta
representación
en
escala
de
grises
guarda
la
misma
relación
posicional
que
la
posición
de
las
interfases.
Cuando
representamos
dichas
posiciones
o
cortes
a
razón
de
unas
15
a
60
imágenes
por
segundo,
obtenemos
una
modalidad
dinámica
de
lo
que
ocurre
en
los
tejidos,
aportando
una
imagen
bidimensional
en
tiempo
real
de
ellos.
El modo A
Es
el
primer
modo
de
representación
que
se
utilizó
y
por
lo
tanto
el
más
simple.
Se
representa
sobre
una
línea
de
base
unos
vectores
con
distinta
altura
relacionada
con
la
intensidad
del
eco.

24. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
24
Técnicas de estudio Doppler
Básicamente
existen
tres
modalidades
de
estudio
Doppler,
el
pulsado,
el
continuo
y
el
color
y
se
basan
en
el
efecto
doppler
ya
estudiado
en
el
anterior
capítulo.
Doppler pulsado
El
análisis
del
Doppler
pulsado
permite
estudiar
las
características
del
flujo
sanguíneo
selectivamente
en
un
punto
determinado.
El
principal
inconveniente
es
que
no
pueden
registrarse
altas
velocidades
sanguíneas,
y
si
se
tiene
en
cuenta
que
las
velocidades
de
flujo
son
sinónimo
de
gradiente
de
flujo,
se
deriva
que,
este
modo
no
sea
útil
para
valorar
altos
gradientes
de
presión
como
los
que
suelen
encontrarse
en
las
estenosis
valvulares.
Doppler continuo
Con
Doppler
continuo
se
emite
hacia
el
flujo
sanguíneo
un
haz
de
ultrasonidos
que
irá
recogiendo
la
suma
de
las
velocidades
que
encuentre
a
su
paso.
No
es,
por
lo
tanto,
selectivo
en
un
punto
pero
permite
analizar
el
registro
de
altas
velocidades,
al
contrario
que
con
Doppler
pulsado.
Es
el
método
ideal
para
analizar
altas
velocidades
que
indican
la
presencia
de
altos
gradientes
de
presión.
Doppler color
Con
Doppler
color
se
analizan
simultáneamente
cientos
de
muestras
del
flujo
,
lo
que
ayuda
a
efectuar
una
reconstrucción
bidimensional
instantánea
de
la
distribución,
la
relación
y
las
velocidades
del
flujo
en
dicho
corte
ecográfico.
Explicado
anteriormente,
se
aplica
la
gama
de
rojos
para
los
flujos
que
se
acercan
y
la
gama
de
azul
para
los
flujos
que
se
alejan.

25. Imágenes
fundamentales
25
Capítulo 3.
IMÁGENES FUNDAMENTALES EN
ECOGRAFÍA
A. Gironés Muriel, S. Domenech de Frutos
1. IMÁGENES FUNDAMENTALES
Las
diferentes
estructuras
histológicas
de
los
tejidos,
originan
las
distintas
interfases
reflejadas
en
la
imagen
ecografía.
En
general,
los
parénquimas,
al
no
variar
mucho
su
histología,
originan
imágenes
homogéneas
en
la
pantalla
del
ecógrafo
salpicadas
por
estructuras
más
pequeñas,
que
representan
a
los
vasos
sanguíneos
que
atraviesan
dicho
tejido,
cortados
en
diferentes
planos.
Esa
homogeneidad
ecogénica
puede
verse
alterada
por
circunstancias
patológicas
(o
no),
originando
áreas
delimitadas
que
difieren
en
su
ecogenicidad
respecto
al
parénquima
adyacente.
Es
preciso
conocer
los
fundamentos
del
“lenguaje
ecográfico”
para
trasladar
los
hallazgos
y
poder
dar
datos
necesarios
tanto
para
distinguir
supuestas
alteraciones
patológicas
como
diferenciar
tejidos
adyacentes.
IMAGEN ANECOICA
Una
imagen
anecoica,
es
una
imagen
sin
eco,
y
se
produce
cuando
el
haz
ultrasónico
atraviesa
un
medio
sin
interfases
reflectantes.
En
el
medio
habitual,
la
ausencia
de
eco
se
corresponde
con
el
negro
de
la
escala
de
grises,
a
diferencia
del
blanco,
que
corresponde
al
eco
de
máxima
intensidad.
Son
responsables
de
tales
imágenes
las
lesiones
ocupantes
de
espacio
que
son
líquidas
ya
sean
quistes
o
simples
vasos
sanguíneos,
y
las
estructuras
histopatológicas
muy
celulares
y
con
poco
colágeno
como
pueden
ser
ciertas
neoplasias
hematológicas.

26. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
26
IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGÉNICA
Una
imagen
hipoecoica
se
forma
cuando
dentro
de
un
parénquima
existe
una
interfase
de
menor
ecogenicidad
que
la
interfase
que
la
envuelve.
Al
contrario
que
la
anterior,
sí
existe
eco
reflejado
en
dicha
interfase,
pero
de
menor
cuantía,
por
lo
que
trasladado
a
una
escala
de
grises,
la
imagen
resultante
es
más
oscura
que
la
circundante,
con
una
gama
de
grises
más
oscuros.
Dentro
de
estas
imágenes,
se
encuentran
las
lesiones
ocupantes
de
espacio
que
corresponden
a
tumores
muy
celulares,
generalmente
sin
vasos
ni
estructuras
glandulares.
IMAGEN HIPERECOICA O HIPERECOGÉNICA
En
este
caso,
la
imagen
resultante,
dentro
de
las
escala
de
grises,
es
más
clara
cuanto
mayor
es
el
grado
de
ecogenicidad
de
la
interfase
respecto
a
la
que
circunda,
o
bien,
existe
un
número
mayor
de
interfases
concentradas
en
una
zona
respecto
a
la
que
circunda,
dando
como
resultado
una
imagen
más
clara,
con
grises
más
blancos.
Las
estructuras
ocupantes
de
espacio
hiperecogénicas
son
aquellas
con
estructuras
glandulares
desarrolladas,
o
bien
aquellas
que
tienen
vasos
de
paredes
gruesas,
con
una
estructura
fibrosa
marcada.
También
es
característica
de
las
imágenes
hiperecoicas
las
calcificaciones.
IMAGEN ANISOTRÓPICA
La
anisotropía
es
la
propiedad
que
presentan
algunos
tejidos
de
variar
su
ecogenicidad
dependiendo
del
ángulo
de
incidencia
del
ultrasonido.
Los
tendones
y
los
nervios
son
clásicas
estructuras
anisotrópicas,
y
dicha
cualidad
sirve
para
distinguirlos
de
las
interfases
o
tejidos
adyacentes.
2. LOS ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS
Los
artefactos
ecográficos
son
los
“fantasmas”
de
la
imagen
ecográfica;
imágenes
visibles
en
la
pantalla
del
aparato
que
no
existen
como
estructura
biológica
en
el
tejido
que
se
está
explorando.
Su
origen
se
basa
en
principios
físicos
generados
cuando
se
traduce
la
intensidad
de
la
onda
reflejada
en
una
escala
de
grises,
siendo
por
tanto
artificiales.
Considerados
enemigos
del
diagnóstico
por
algunos,
deben
ser
entendidos
y
aprovechados
para
distinguir
ciertas
patologías.
REVERBERACIONES
Cuando
existe
una
interfase
que
separa
dos
medios
con
una
alta
diferencia
en
sus
impedancias,
ésta
se
convierte
en
una
interfase
que
refleja
una
gran
proporción
de
la
energía
recibida
en
forma
de
onda
ultrasónica.
Si
la
intensidad
con
la
que
llegan
esas
ondas
reflejadas
al
traductor
es
alta,
pueden
ser
capaces
a
su
vez,
de
volver
a
reflejarse
de
nuevo
cuando
llegan
a
los
cristales
piezoelectricos,
generando
de
tal
modo
una
serie
de
ecos
repetidos
entre
sonda
e
interfase
hasta
que
la
energía
de
dicho
haz
se
debilite.
En
nuestra
pantalla,
dicho
fenómeno
se
manifiesta
como
una
serie
de
interfases
alineadas
de
color
claro
que
se
disponen
a
lo
largo
del
corte
ecográfico.
Es
típico
este
fenómeno
cuando
exploramos

27. Imágenes
fundamentales
27
una
interfase
que
separa
un
componente
líquido
de
una
zona
con
gas,
situación
que
podemos
encontrar
en
un
derrame
pleural,
en
un
asa
intestinal.
También
es
típico
cuando
encontramos
alguna
prótesis
o
pieza
de
metal
en
un
tejido.
EL REFUERZO ECOGENICO POSTERIOR
Este
fenómeno
se
produce
cuando
una
onda
ultrasónica
que
viaja
por
un
tejido,
atraviesa
un
medio
con
poca
impedancia
respecto
al
circundante,
originándose
una
interfase
que
separa
un
tejido
de
otro.
La
interfase
que
rodea
al
tejido
con
poca
impedancia
-­‐generalmente
un
medio
líquido-­‐,
tiene
una
alta
capacidad
reflexógena,
y
condiciona
la
generación
de
ecos
reverberados
en
su
interior,
de
tal
manera
que
las
ondas
reflejadas
dan
lugar
a
un
falso
engrosamiento
de
la
pared
posterior
de
dicha
ocupación
líquida,
con
una
“sombra”
de
color
claro
detrás
de
dicha
estructura
Este
efecto
se
produce
casi
exclusivamente
cuando
existen
ocupaciones
líquidas
en
el
seno
de
tejidos
sólidos
LA SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR
La
sombra
acústica
posterior
se
origina
cuando
haz
ultrasónico
llega
a
una
interfase
que
refleja
casi
la
totalidad
de
las
onda
incidentes,
de
tal
modo
que
no
logran
atravesarla,
y
por
tanto
imposibilita
dar
ecos
posteriores
originados
en
interfases
más
profundas.
Este
artefacto
suele
originarse
en
interfases
que
separan
tejidos
con
muy
diferente
impedancia
acústica,
como
son
los
cálculos
biliares
dentro
de
una
vesícula
biliar,
o
cualquier
elemento
sólido
ecogénico
dentro
de
un
medio
acuoso.
La
imagen
originada
será
por
tanto
una
ausencia
de
imágenes
justo
detrás
de
dicha
interfase,
representada
por
una
franja
negra
del
tamaño
de
dicha
interfase.

28. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
28
LA COLA DE COMETA
Este
artefacto
se
produce
de
modo
similar
al
anterior,
pero
originado
sobre
una
interfase
estrecha
y
muy
ecogénica.
Existe
una
reverberación
entre
la
sonda
y
dicha
interfase
que
producen
una
imagen
que
simula
la
cola
de
un
cometa,
que
no
son
sino
ecos
lineales
reverberados
pero
mal
diferenciados
por
la
escasa
longitud
de
la
interfase.
Las
burbujas
de
aire
dentro
de
un
medio
sólido
originan
típicamente
este
artefacto.
LA IMAGEN EN ESPEJO
Cuando
las
ondas
de
ultrasonido
no
siguen
un
curso
recto
pueden
entonces
condicionar
artefactos
como
la
imagen
en
espejo
o
bien,
perderse
sin
volver
al
transductor
y
por
tanto,
no
generando
imágenes.
Este
artefacto
es
producido
por
la
conjunción
de
una
interfase
colocada
delante
de
otra
curva
y
muy
ecogénica
que
por
sí
misma
daría
una
sombra
posterior.
El
aparato
ecográfico
interpreta
los
ecos
recibidos
como
si
siempre
fueran
transmitidos
en
línea
recta,
y
de
la
misma
forma,
interpreta
que
estos
proceden
siempre
del
haz
central
ultrasónico.
Por
ello,
cuando
existe
una
superficie
cóncava,
como
por
ejemplo
el
diafragma,
y
una
interfase
anterior
a
ella,
una
onda
refractada
que
llega
a
esta
interfase
curva,
al
reflejarse
hacia
el
traductor
en
una
dirección
distinta
,
se
procesará
por
el
equipo
como
si
se
encontrarán
justo
por
detrás
de
dicha
interfase
cóncava
generando
una
doble
imagen
especular.

29. Orientación
espacial
29
Capítulo 4.
LA ORIENTACIÓN ESPACIAL
S. Domenech de Frutos, A.Gironés Muriel
INTRODUCCIÓN
Hay
un
dicho
en
ecografía
que
se
aplica
a
los
profesionales
que
se
enfrentan
por
primera
vez
a
un
ecógrafo:
“el
ojo
no
ve
lo
que
el
cerebro
no
entiende”.
Es
preciso
entender
el
paso
bidimensional
y
en
una
gama
de
colores
única
a
nuestro
habitual
entorno
tridimensional
con
una
escala
cromática
completa
para
avanzar
en
las
posibilidades
que
nos
ofrece
este
nuevo
fonendoscopio.
Objetivos
Aprender
a
orientarse
en
la
pantalla
del
ecógrafo
Presentación
y
utilidad
del
modelo
de
aprendizaje:
“locomía”
Diferenciar
un
corte
longitudinal
de
uno
transversal
Distinguir
arriba
de
abajo,
derecha
de
izquierda
Dónde
localizar
lo
anterior,
y
dónde
lo
posterior
Modos
y
técnicas
para
mejorar
la
visualización
de
las
estructuras
anatómicas
ENFRENTARSE AL ECÓGRAFO
Principales dificultades en la utilización del ecógrafo
Las
principales
dificultades
a
las
que
se
enfrenta
un
explorador
ecográfico
novel
son
las
siguientes:
-­‐
Orientación
del
explorador
(integración:
ojos-­‐cerebro-­‐mano)
-­‐
Interposición
de
gas
(ayunas,
post-­‐prandial)
-­‐
Falta
de
colaboración
del
paciente
(empatía)
-­‐
Conocimiento
anatómico
deficiente
(los
ojos
no
ven
lo
que
el
cerebro
no
entiende)
La
primera
se
soluciona
con
la
comprensión
de
los
planos
ecográficos
y
la
práctica
habitual.
La
última,
con
simple
estudio.
En
el
presente
capítulo
se
van
a
dar
unas
pautas
teóricas
para
ayudar
en
este
primer
paso
de
comprensión
espacial.
LOS PLANOS ECOGRÁFICOS Y SU ORIENTACIÓN
ESPACIAL
Se
ha
explicado
en
anteriores
capítulos,
como
el
equipo
ecográfico
“desprecia”
una
dimensión
espacial
en
su
representación
de
la
intensidades
de
ecos
que
llegan
al
transductor.
De
manera
similar
a
otras
técnicas
diagnósticas
por
imagen
(
TAC,
RX...)
el
barrido
que
realiza
el
haz
ultrasónico
a
través
de
un
organismo
se
representa
en
dos
dimensiones.
Se
habla
de
planos,
a
la
representación
bidimensional
de
un
barrido
ultrasónico,
cuyas
dimensiones
vienen
dadas
por;
1.-­‐
la
distancia
a
la
que
han
llegado
las
ondas
reflejadas,
y
que
nos
dan
la
profundidad,
2.-­‐
la
anchura,
dada
por
la
propia
dimensión
y
características
de
la
sonda
o
transductor.

30. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
30
Existen
3
tipos
de
planos
anatómicos
fundamentales
que
discurren
por
consenso
con
una
determinada
dirección.
Plano
transversal:
con
una
sonda
colocada
de
tal
manera
que
la
zona
más
próxima
a
ella
es
la
zona
ventral
y
la
más
alejada
la
zona
dorsal
del
organismo.
Plano
coronal:
con
la
sonda
colocada
caudalmente
o
coronalmente,
nos
ofrece
un
plano
donde
el
plano
más
profundo
es
el
caudal
y
la
relación
izquierda/derecha
se
corresponde
con
la
derecha/izquierda
del
organismo.
Plano
Sagital:
con
una
sonda
colada
también
coronalmente
o
caudal,
pero
que
la
relación
izquierda/derecha
corresponde
a
la
zona
anterior
y
posterior
del
organismo.
¿Qué se ve en la pantalla del ecógrafo?
Con
el
transductor
se
explora
fundamentalmente
mediante
cortes
transversales,
longitudinales
u
oblicuos,
y
aparecerán
como
si
se
estuviera
visualizando
al
paciente
desde
los
pies.
Colocación del explorador
● Sitúese
a
la
derecha
del
paciente.
Esta
ubicación
se
realiza
por
consenso,
aunque
debido
a
los
espacios
asistenciales,
generalmente
pequeños,
y
a
las
situaciones,
a
veces
urgentes
el
explorador
deberá
colocarse
“
donde
pueda”

31. Orientación
espacial
31
● La
marca
del
transductor
debe
apuntar
siempre
hacia
la
derecha
o
hacia
la
cabeza
del
paciente
también
por
consenso.
Al
final
del
aprendizaje,
el
explorador
dominará
el
posicionamiento
de
la
sonda
independientemente
de
donde
coloque
la
marca.
● Sujete
el
transductor
firmemente
(sin
tensión),
lo
más
cercano
posible
al
cabezal
(zona
de
contacto
con
la
piel),
como
si
fuese
a
escribir
con
él
● Su
compañero
debería
poder
quitarle
el
transductor
de
la
mano
con
facilidad.
LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA
Los
movimientos
fundamentales
que
el
explorador
debe
realizar
con
la
sonda
son:
● Alineación
● Desplazamiento
(panorámico,
en
abanico)
● Rotación
● Lateralización
(derecha
e
izquierda)
● Inclinación
(hacia
delante,
hacia
atrás
Alineación
Consiste
en
apuntar
con
la
marca
del
transductor
hacia
una
referencia
anatómica
determinada
Desplazamiento
Esto
permitirá
observar
dentro
del
paciente,
de
una
forma
panorámica,
trasladando
el
transductor
de
una
zona
a
otra,
sin
perder
el
contacto
con
la
piel
del
paciente,
y
siguiendo
una
sistemática
de
exploración
específica,
con
lo
que
se
obtendrán
cortes
estándar
y
reproducibles
por
cualquier
explorador
que
utilice
la
misma
sistemática.
El
ejemplo
típico
es
el
que
se
explica
en
el
siguiente
capítulo
de
este
manual.

32. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
32
Rotación
A
favor
o
en
contra
del
sentido
de
las
agujas
del
reloj
Lateralización
Hacia
la
derecha
o
hacia
la
izquierda
Inclinación
Hacia
delante
o
hacia
atrás
FIGURA
12

33. Orientación
espacial
33
PRESENTACIÓN DEL LOCOMÍA
Artilugio
que
creamos,
y
que
de
forma
simpática
nos
recordó
a
un
grupo
de
glam
español
de
los
años
80,
que
se
hicieron
muy
famosos
gracias
al
manejo
de
unos
“abanicos”
que
complementaban
un
vestuario
bastante
“elaborado”.
Como
resultado
obtuvimos
lo
siguiente:
Este
modelo
de
aprendizaje
se
entrega
al
alumno
durante
el
curso,
y
lo
utilizará
en
forma
de
guía
mientras
realiza
sus
exploraciones.
Mientras
que
tenga
el
transductor
colocado
sobre
el
paciente
de
forma
longitudinal,
simplemente
colocando
el
LOCOMÍA
al
lado
de
la
pantalla
sabrá
qué
es
craneal,
qué
caudal,
qué
ventral
y
qué
dorsal.
De
igual
forma,
cuando
coloque
el
transductor
sobre
el
paciente
de
forma
transversal,
sólo
tendrá
que
colocar
el
LOCOMÍA
al
lado
de
la
pantalla,
e
inmediatamente
sabrá
qué
es
derecha,
qué
izquierda,
qué
ventral
y
qué
dorsal.
La
exploración
ecográfica
convencional
se
realiza
sobre
2
planos:
Longitudinal
y
Transversal,
que
originan
6
localizaciones
posibles:
1. Anterior
2. Posterior
3. Craneal
4. Caudal
5. Derecha
6. Izquierda
En
cualquiera
de
los
dos
planos
(longitudinal
o
transversal),
sólo
es
posible
localizar
4
posiciones
en
la
pantalla,
de
esta
forma
si
se
coloca
un
transductor
“convex”
de
forma
longitudinal
sobre
el
epigastrio
del
paciente,
y
con
la
marca
hacia
la
cabeza
(forma
correcta),
se
obtendrá
un
corte
longitudinal
sobre
dicha
zona.
Si
a
continuación
se
coloca
el
LOCOMíA
al
lado
de
la
pantalla,
se
podrá
comprobar
que
en
este
corte
sólo
se
pueden
identificar
4
localizaciones
posibles:
anterior,
posterior,
craneal
y
caudal.

34. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
34
Observe
las
figuras:
Lo
que
se
podrá
ver
en
la
pantalla
del
ecógrafo
será
esto:
De
la
misma
forma,
si
se
coloca
el
transductor
“convex”
de
forma
transversal,
con
la
marca
hacia
la
derecha
del
paciente
(forma
correcta),
se
obtendrá
un
corte
transversal
de
dicha
zona.
Si
a
continuación
se
coloca
el
LOCOMÍA
al
lado
de
la
pantalla
se
podrá
comprobar
que
en
este
corte
sólo
se
pueden
identificar
4
localizaciones
posibles:
anterior,
posterior,
derecha
e
izquierda.
Observe
las
figuras:
En
resumen,
es
IMPOSIBLE
que
en
un
corte
longitudinal
se
conozca
qué
está
a
la
izquierda,
o
que
está
a
la
derecha,
al
menos
que
se
desplace
o
lateralice
el
transductor,
igualmente
en
un
corte
transversal
es
IMPOSIBLE
saber
qué
está
craneal
y
qué
caudal,
al
menos
que
se
desplace
o
lateralice
el
transductor.

35. Orientación
espacial
35
LA PRESIÓN DEL TRANSDUCTOR
Es
propio
del
explorador
“novel”,
colocar
más
gel
cuando
ve
que
la
pantalla
se
torna
blanca
o
negra,
no
obstante
la
solución
de
cualquiera
de
estos
dos
problemas,
(el
primero
debido
a
interposición
de
gas,
y
el
segundo
por
falta
de
contacto
entre
el
cabezal
del
transductor
y
la
piel
del
paciente),
no
es
colocar
más
gel,
sino
presionar
adecuada
y
controladamente
el
transductor
sobre
la
superficie
a
explorar.
¿Cuánto se debe presionar?
Lo
primero
que
hay
que
evitar
es
inhibirse
o
“temer”
presionar
el
transductor
contra
el
paciente,
en
caso
de
no
hacerlo,
el
aire
que
se
encuentra
en
el
estómago
o
el
intestino
no
se
movilizará
y
si
el
paciente
se
encuentra
en
decúbito
supino,
“el
aire
sube”
y
se
colocará
entre
el
transductor
y
las
estructura
anatómicas
inmediatamente
posteriores,
visualizándose
una
imagen
hiperecogénica
dominante
en
la
región
ventral
de
la
pantalla.
En
los
adultos
debemos
aumentar
la
presión
lentamente,
sin
brusquedad,
y
una
vez
alcanzada
la
presión
deseada
no
disminuirla.
Por
otro
lado,
si
se
coloca
el
cabezal
del
transductor
haciendo
sólo
un
contacto
parcial,
toda
aquella
zona
del
cabezal
que
no
se
encuentre
en
contacto
con
la
piel
no
transmitirá
ni
recibirá
ultrasonidos
hacia
o
desde
el
paciente,
y
esto
se
representará
en
la
pantalla
como
una
“zona
negra”
que
no
anecoica,
ya
que
lo
que
está
ocurriendo
es
que
NO
HAY
CONTACTO.
En
la
imagen
se
puede
observar
lo
que
corresponde
con
un
contacto
insuficiente:
En
esta
otra
imagen
se
puede
observar
lo
que
corresponde
a
abundante
meteorismo
que
prácticamente
impide
la
exploración:
Sin
embargo
si
se
presiona
un
poco
más
el
transductor
en
la
misma
zona
y
en
el
mismo
paciente,
inmediatamente
se
podrá
visualizar
esta
imagen:

36. Principios
Básicos
de
Ecografía
Clínica
36
Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente
Existen
2
formas
de
solicitarle
ayuda
al
paciente:
1)
Indicarle
que
inspire
profundamente
(no
más
de
8
segundos),
tomando
en
cuenta
su
edad
y
situación
clínica.
Es
muy
importante
decirle
que
puede
soltar
el
aire
al
cumplirse
el
tiempo,
esto
permitirá
que
el
paciente
confíe
en
el
explorador.
Este
simple
gesto
por
parte
del
paciente,
logra
que
la
ventana
natural
del
abdomen
(hígado),
se
coloque
delante
y
permita
observar
la
mayoría
de
las
vísceras
abdominales
del
piso
superior.
Si
con
la
inspiración
no
es
suficiente,
se
dispone
de
tres
recursos
adicionales:
1)
Pedir
al
paciente
que
se
coloque
en
decúbito
lateral
(derecho
o
izquierdo),
siempre
que
su
situación
lo
permita
2)
Realizar
la
exploración
a
través
de
los
espacios
intercostales
(véase
exploración
ecográfica
del
hígado)
3)
Pedirle
al
paciente
que
“saque
el
abdomen”

37. Orientación
espacial
37
Importancia de la colocación de los body-marks o pictogramas a la
hora de grabar una imagen en video, o imprimir una fotografía
Permite
no
sólo
la
orientación
del
explorador,
sino
también
permitirá
que
la
exploración
se
pueda
reproducir
por
parte
de
otro
explorador,
siempre
que
se
le
indique
dónde
se
obtuvo
la
imagen
inicialmente.
Ventajas del ecógrafo en manos de un médico de emergencias,
anestesiólogo o intensivista
Por
último,
uno
de
los
grandes
valores
de
la
ecografía
realizada
por
el
colectivo
médico
que
atiende
al
paciente
agudo,
crítico
o
en
quirófano,
es
la
posibilidad
de
repetir
la
exploración
las
veces
que
se
quiera
o
necesite,
además
documentar
los
hallazgos
con
el
fin
de
hacerlos
reproducibles.