Enfermedad tiroidea Autoinmune

1. Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Departamento de Reumatología
Sesión Monográfica mensual
Dr. Guerrero Soto R3R
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE

2. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE
Generalidades
 Autoinmunidad y enfermedad
 Etiopatogenia
 Histopatología
 Formas Clínicas /diferencias
 Tiroiditis de Hashimoto
 Enfermedad de Graves
 Manifestaciones MEK
 ENFERMEDADES REUMATICAS / ETAI

3. GENERALIDADES
 Pérdida de la Tolerancia inmunológica = AUTOINMUNIDAD
Enf. Autoinmunes
 3-5 % población general
Órgano No-Específicas (sistémicas).
autoanticuerpos dirigidos contra moléculas intracelulares nucleares o citoplasmáticas que participan en la replicación del
DNA o la traducción de los RNA mensajeros
Órgano -Especificas.
Autoanticuerpos dirigidos receptores superficie células ( daño limitado –órgano )

4. Autoinmunidad
ORGANOS-ESPECIFICA
ETAI (TH, EG)
DM tipo 1; Addison
Gástritis Crónica /anemia
perniciosa
Miastenia Gravis ; pénfigo
Varias
Sjögren
CBP
Hepatitis Autoinmune
ORGANO NO ESPECIFICA
LES
Artritis Reumatoide
Esclerodermia
DM/PM

5. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Trastornos endocrinos comparten mecanismos etiopatogénicos, fisiopatológicos similares con diversos
grados de afección / manifestaciones clínicas variables desde las formas subclínicas hiperfunción-hipofunción
tiroidea.
ETAI.
 Enf. Autoinmune + frecuente
 1 º lugar enf. Autoinmune órgano-especifica
 incidencia mundial 5 % ( TH, EG)
 Mujer / hombre 3.6 /1000 año ; 0.8 /1000 año.
 30-40 % gemelos homocigotos
 30-50 años edad
 Aumenta > 60 años
Canaris J; Manowitz E.C. 2000. The Colorado thyroid disease prevalence studies. Arch. Int. Med. 160:526-534.

6. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
ETAI.
 Tiroiditis Hashimoto
 Enfermedad de Graves
 Hipotiroidismo postparto / Tiroiditis silente
 tiroiditis atrófica ….
ETAI
Anti-tiroglobulina
(anti-Tg)
Anti-tiroperoxidasa
TPO
Anti- TSH-R
Weetman, A.P., McGregor, A.M. 1994. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding.Endocrin. Rev.
15:788-830

7. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE
Etiopatogenia.
L. Saranac S, Zivanovic B . Why Is the Thyroid So Prone to Autoimmune Disease? Mini Review Horm Res Paediatr 2011;75:157–
165
80 % responsables
de ETAI
20 % otros..

8. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Factores Genéticos.
* Poligénica
Agregación familiar (gemelos homocigóticos 40 % ; dicigóticos 0 % )
Tomer Y, Huber A: The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. J Autoimmun
2009;32:231– 239.

9. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Factores Genéticos.
• HLA DR3-DR4 ; ETAI + DM tipo 1; ETAI + Artritis Reumatoide
Los 6 genes asociados a un aumento de la susceptibilidad son:
 HLA
 CTLA-4
 CD40
 CTPNN22
 Tg-TSH-R
 HLA-DR7 (DRB) *0701 PROTECTOR.
Tomer Y, Huber A: The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. J Autoimmun
2009;32:231– 239.

10. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Yodo (I)
 prevalencia ETAI < zonas deficiencia de I
Aumento..
 producción Inmunoglobulinas
 actividad CPA (macrófagos)
 Inducir células foliculares CPA
 Tg-I (inmunogénica)
Deficiencia de Selenio. (selenoproteínasas)
 antioxidante, inmunoregulador, antiviral, fertilidad, regulación humor.
 Selenodeiodinasa iodotironina D1-D2 , transformación forma activa T3
Duntas LH,: Effects of a six month treatment with selenomethionine in patients with autoimmune thyroid- itis. Eur J Endocrinol
2003;148:389–393.

11. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Tabaquismo
 > Riesgo Enf. Graves
 Reducción – remisión ; tx tionamidas
 Hijos de madres fumadoras / Pasivo ( Tg , tiocianatos)
Mecanismos...
 Altera estructura de TSH-R
 Aumenta Activación policlonal de cel. B /T
 Incrementa presentación Antígenos de células dañadas.
Utiger RD: Effects of smoking on thyroid function. Eur J Endocrinol 1998;138:368–369

12. Infecciones.
 Virales ( influenza tipo B) ; tirotoxicosis
 Bacterias (Yersinia eneterocolítica)
• Receptor –unión TSH humana
Mecanismos…..
 Mimetismo molecular
 Activación policlonal Células T / superantígenos
 neoantígenos
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Weiss M, Ingbar SH, Winblad S: Demonstration of a saturable binding site for thyrotropin in Yersinia enterocolitica. Sci- ence 1983;219:1331–1333

13. Fármacos.
Amiodarona
 50 % anti-TPO
Litio
 Bociógeno
 Aumenta TSH sérica
 anti-TPO (+)
Otros.
 HAART , anti-CD52 (Campath-1H), interferón –alfa…
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Bartalena L, Tanda ML: Environment and thyroid autoimmunity; in Wiersinga WM, Drexhage HA, Weetman AP, et al (eds): The Thyroid and Autoimmunity:
Merck Euro- pean Thyroid Symposium Noordwijk 2006, June 15–18. Stuttgart, Thieme, 2007 pp 60–72.

14. Células Tiroideas Especificidad.
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
HLA-DR TSH CPAs
Células
Tiroideas
Infeccion
L..Sarana. Why Is the Thyroid So Prone to Autoimmune Disease? Pediatric Clinic, University Clinical Center, Nis, Serbia. Horm Res Paediatr 2011;75:157–165

15. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
Pérdida de la Tolerancia
Genéticos
Ambientales
Endógenos
Infecciones
Mimetismo molecular
Interferón –Gamma
TNF-Alfa
Interleucinas
Tipo 1B
TirocitoHLA-II
CPAs
Lin B
Lin BLin B
Anti-Tg
Anti-TPO
Abs TSHs
Abs TSHb
Tirocito FAS-FASL

16. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
TIROIDITIS DE HASHIMOTO

17. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
ENFERMEDAD DE GRAVES

18. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)

19. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
T CD4+ > CD8

20. Tiroiditis de Hashimoto
1 º ETAI
1º causa hipofunción tiroidea
3-5ª década vida
+ mujeres ; 5-9:1
HLA-DR3-Dr5; HLA-DQw2
HLA-DRB1*0701 “protector”
Respuesta Th1
FAS-FAL (apoptosis)
Anti-Tg , Anti-TPO
Enfermedad de Graves
1 º hiperfunción tiroidea
2-5 década vida
+ mujeres , 5:1
HLA-DR3 y HLA-DQA1*0501 RR 3-4
Respuesta Th2
Anti- TSH-R
Abs Estimulantes TSH-R
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)

21. Tiroiditis Hashimoto
Anti-TPO (100%)
Anti-TG (90%)
Tiroiditis Silente
Anti-TG (60%)
Anti-TPO (40%)
)
Tiroiditis atrófica
Anti-TPO (80%)
Enfermedad De Graves
Anti-TG (100%)
Anti-TPO (50%)
* AUTO-Anti-TSH-R 90 %

22. Manifestaciones Articulares.
 > 50 % Artralgias -, engrosamiento piel “ gelatinoso” …..
Artropatía por depósitos de Pirofosfato de Calcio
 Aguda / Crónica
 simétrico-asimétrico
 Poli-oligo-monoartritis (rodillas >manos > codos > pies)
 Rigidez sin patrón horario
 Líq. Sinovial. Viscoso, inflamatorio-no inflamatorio, cristales romboides birrefringencia débil.
MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEA
Joseph A. Markenson Rheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol
22:64–71
Hipotiroidismo

23. Manifestaciones Musculares. 25-79 %
 Mialgia, rigidez, calambres, fatigabilidad rápida , debilidad
Miopatía Tiroidea
 Debilidad proximal
 Retraso fase relajación / ROT ( Aquíleo)
 90 % elevación ( CPK, DHL) < 1000UI/ml
 EMG normal
 Biopsia muscular ( atrofia fibras tipo II, hipertrofia-hiperplasia tipo I )
Joseph A. MarkensonRheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol
22:64–71
MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEA
Hipotiroidismo

24. Síndrome Hoffman (miopatía tiroidea)
Vasconcellos LF, Peixoto MC, de Oliveira TN, Penque G, Leite AC. Hoffman's syndrome: pseudohypertrophic myopathy as initial
manifestation of hypothyroidism. Case report. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:851-4.

25. Síndrome Hoffman (miopatía tiroidea)
Vasconcellos LF, Peixoto MC, de Oliveira TN, Penque G, Leite AC. Hoffman's syndrome: pseudohypertrophic myopathy as initial
manifestation of hypothyroidism. Case report. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:851-4.

26. Síndrome del Túnel del Carpo.
 Prevalencia 3.8 % población general
 20-30 % Hipotiroidismo
 Bilateral > unilateral ( glucosaminaglucanos)
 Velocidades conducción / US MKE
Otras.
Neuropatía sensitivo – motora axonal , 20-45 % leve-moderada
Joseph A. Markenson. Rheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol
22:64–71
MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEA
Hipotiroidismo

27. Electrophysiologic changes in patients with untreated primary
hypothyroidism.
Eslamian F, Bahrami A.
J Clin Neurophysiol. 2011 Jun;28(3):323-8.
Objetivo . Evaluar EMG / velocidad de conducción pacientes con Hipotiroidismo durante 18 meses
Métodos-pacientes:
40 hipotiroidismo (33 mujeres , 7 hombres )
Resultados.
 12 (30 %) debilidad muscular proximal 4/5
 18 (45%) ausencia de ROT
 6 (15%) neuropatía 4 sensitiva, 2 motora, ; 5 leve, 1 moderada
 3 (7.5%) miopatía
 13 (32.5 %) síndrome túnel del carpo
Neuropatía .
 > edad (p =0.001)
 Sexo, TSH, duración enfermedad, debilidad muscular ( sin relación)
STC.
 Mujeres, edad, duración enfermedad, debilidad (p=0.05)

28. Manifestaciones neuromusculares 50-80 %
 Mialgia, fatigabilidad rápida , debilidad..
Miopatía
 Debilidad proximal , progresiva CPK , CKMB, DHL Normal
 EMG ( miopatía < 10 %)
 Biopsia muscular ( atrofia fibras tipo II, infiltración grasa)
 Tratamiento / 3 meses remisión
Hipertiroidismo
Joseph A. Markenson. Rheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol
22:64–71
MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEA

29.  45 pacientes / Dx .reciente
 24 hipotiroidismo / 21 hipertiroidismo
• 67 % sintomas neuromusculares
 62% debilidad (grupo muscular- proximal)
 Debilidad – niveles T4 , Sin relación / CPK
 19 % neuropatia sensitiva –axonal
 0 % Síndrome túnel del carpo

30. Hyperthyroidism, bone mineral, and fracture risk--a meta-analysis.
Vestergaard P, Mosekilde L.
Thyroid. 2003 Jun;13(6):585-93.
The Osteoporosis Clinic, Aarhus Amtssygehus, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark. P-
20 Referencias DMO; 5 riesgo fracturas
 Hipertiroideos Z-Score ( -0.79 hasta –0.92 )
 Eutiroideos tratamiento Z- Score ( -0.23 hasta -0.74 )
 Controles Z- score ( -0.09 hasta -0.36 )
 Riesgo Fractura 1.5 - 2 veces más controles sanos
Otros……
 OR 1.88 (1.71-2.05) p <0.001; entre el uso corriente de T4 y el riesgo de fracturas con
una fuerte relación con la dosis administrada.

31. SOBREPOSICIÓN ENFERMEDADES AUTOINMUNES

32. Prevalence of rheumatic manifestations and non-organ specific
autoimmunity in patients with autoimmune thyreopathy.
Benhatchi K, Lazúrová I, Kozáková D, Rovenský J.Source
interná klinika Lekárskej fakulty UPJS a FN L. Pasteura Kosice, Slovenská republika.
Vnitr Lek. 2010 Feb;56(2):106-10.
Objetivo.
 Determinar frecuencia de auto-anticuerpos órgano No específicos y prevalencia de artralgias-artritis en
pacientes ETAI.
Métodos-pacientes.
 80 diagnóstico de ETAI (anti-TPO, anti-Tg, anti-TSH-R, T3,T4, US glándula) Vs 34 grupo control
 ANA/Hep 2, ENA ., SSA, SSB, nRNP, dsDNA, DNP, RF, ANCA , ANCA/MPO, ANCA/PR3)

33. Autoanticuerpos ETAI Sanos P
ANA 36/80 ; 45% 5/ 34 ; 14.7% < 0.05
Artralgias 40/80 ; 50% 7/34 ; 20.6% <0.05
Artritis 19/80; 23.75% 1/34; 2.9% < 0-05
Anti-DNA, Anti-ENA, ANCA 1-3 % 0.5-3.2% NS
* Anti-DNA cadena simple.

34. Autoimmune thyroid disease and autoimmune rheumatic disorders: a two-sided analysis.
Lazúrová I, Benhatchi K, Rovenský J, Kozáková D, Wagnerová H, Tajtáková M, Shoenfeld Y, Macejova Z.
1st Department of Internal Medicine, Medical Faculty, Pavol Jozef Sáfarik University, Kosice, Slovakia.
Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:211-6
Objetivo:
 determinar la presencia autoanticuerpos órgano no específicos en pacientes con
ETAI así como frecuencia ETAI en LES /AR.
Material –métodos.
 Grupo 1 . 80 pacientes ETAI
 Grupo 2. 80 pacientes LES / AR
 Grupo 3. 34 pacientes sanos

35. Autoanticuerpos ETAI Control P
ANA 45% 15% < 0.01
Enfermedad Tiroidea Autoinmune LES / AR Control P
TH; EG, Bocio-disfunción T. 24% 8 % < 0.05

36. Objetivo. Determinar la asociación ETAI-EAS
Grupo 1 . Enf. Autoinmunes sistémicas 1517
 (EMTC , SSc, SS, AR, LES, DM/PM)
Grupo 2. ETAI 426
 Tiroditis Hashimoto 170
 Enf. Graves 256
Prevalencia en Población Húngara ETAI:
TH 30 /100, 000 ; EG 15 /100, 000

37. 3º 4º 5º 1º 2º 6 º

39. Enfermedad Autoinmune sistémica T. Hashimoto Enf. Graves Ambas
EMTC 21% 2. 5 % 23.5%
Sx. Sjögren 7% 3 % 10%
LES 2.3% 2.9% 5.2%
Artritis Reumatoide 3.2 1.6% 4.8%
ETAI EMTC SS LES AR SSc DM-PM
Tiroiditis De Hashimoto 20% 17% 7% 4% 2% 2%
Enfermedad de Graves 2% 5% 5% 1% 2% 1%
Total 22% 22% 12% 5% 4% 3%
11.1 % Enfermedades sistémicas + ETAI
30 % Enfermedades Tiroideas Autoinmunes + Enf. Sistémicas
51 % TH Vs 16% En. Graves

40. The American Journal of Medicine (2010) 123, 183.e1-183.e9
Objetivo.
 Determinar la prevalencia de enfermedades autoinmunes.
Método-pacientes. ( multicéntrico / trasversal ) 2002-2007
 3286 raza blanca UK ETAI
 2791 Enfermedad Graves
 495 Tiroiditis Hashimoto
 HC/ antecedentes heredofamiliares/

42. 274/2791; 9.7 % Enf. Graves + otra enfermedad autoinmune

43. 71 /495 ; 14.3 % T. Hashimoto + otra enfermedad autoinmune

45. Enfermedad Tiroidea Autoinmune
 1º lugar enf. Autoinmunes Órgano –especificas
 Tiroiditis Hashimoto > Enf. Graves
 Incidencia mundial 5 %
 M > H
 HLA- DR ; DRB1* , DQB1 * Enf. Graves; HLA-DQw2 , T. Hashimoto
 HLA-DR7 (DRB1* 0701) PROTECTOR
 FAS-FASL ;
 Hipofunción –Hiperfunción Tiroidea
Neuromusculares / Musculo esqueléticas > 60 %
 Mialgias 10-15 %
 Artralgias > 50 %
 STC 20-30% , Neuropatía sensitivo-motora / axonal 15-45%
 < 10 % Artropatía Cristales
 Miopatía < 7.5 %
CONCLUSIONES

46. Enfermedades Autoinmunes órgano –especifica / no especificas
 45 % ETAI ; ANA +
 Anti-DNA positivos / cadena simple
 Anti-ENA, ANCA, AMA, … sin diferencias ETAI/ sanos
ETAI y Otras Enfermedades Autoinmunes
 24 – 30 % ; ( SS, LES, AR )
 Artritis Reumatoide 3.15% , 4.24 % ;
 RR 3 -4 veces : Artritis Reumatoide
 RR > 10 veces (LES, Vitíligo , Anemia Perniciosa, Enf. Celiaca ) UK
ESA y ETAI
 11-20 % ; LES+ TH, SS+TH, AR+TH
Recomendaciones .
 Screening en todo paciente con sospecha disfunción tiroidea
CONCLUSIONES