2. 1. INTRODUCCIÓN:
- Consecuencias y causas de la FA.
- Evaluación inicial.
2. MANEJO DE LA FA:
- Manejo antitrombótico.
- Manejo de la frecuencia y del ritmo.
3. EPISODIOS CARDIOVASCULARES RELACIONADOS
CON LA FIBRILACION AURICULAR
(CONSECUENCIAS)
C
MUERTE
ACV Y OTROS EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS
HOSPITALIZACIONES POR INSUFICIENCIA
CARDIACA
PERDIDA DE CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD PARA
EL EJERCICIO
DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
4. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y OTRAS
ASOCIADAS A LA FIBRILACION AURICULAR
(
(CAUSAS)
ENVEJECIMIENTO (pérdida y aislamiento del miocardio
a
auricular)
HTA
INSUFICIENCIA CARDIACA SINTOMATICA
VALVULOPATIAS
CARDIOPATIA CONGÉNITAS (CIA y cardiopatias
c
congéntias corregidas)
DISFUNCIÓN TIROIDEA
DIABETES MELLITUS
EPOC Y SAHS
5. TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR
Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez
Paroxística
(normalmente < 48 h)
(
Persistente
(>
( 7 días o que requiere CV)
Persistente de larga duración
(
(> 1 año)
Permanente
(
(aceptada)
6. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL
- Evaluación de los síntomas
- Estimación del riesgo de ACV
- Búsqueda de factores que predisponen a la FA
- Búsqueda de complicaciones de la FA
- Ecocardiograma (función ventricular, valvular y auricular)
- Pruebas de función tiroidea
- Determinación de la presión arterial
- Analitica (hemograma, función renal, glucemia en ayunas,
f
función hepática)
10. Escala CHA2DS2VASc
Enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y
e
enfermedad arterial periferica)
Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
11.
12. Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
13. Evaluación del riesgo de sangrado:
Escala HAS-BLED
Puntuación > o = 3 “riesgo elevado”
Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
14. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
- ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
- NUEVOS FARMACOS ANTICOAGULANTE ORALES:
- Inhibidores directos de la trombina (DABIGATRAN)
- Inhibidores del factor Xa (RIVAROXABAN, APIXABAN)
15. L
Limitaciones del ACO (AVK)
- Requiere monitorización frecuente:
Estrecha ventana terapéutica
Farmacología impredecible
- Interacciones con fármacos y alimentos
- Control muy pobre (<60% tiempo en rango)
- Problemas de dosificación
- Riesgo alto de sangrado
Ansell J et al., Chest 2004; Hirsh J et al., Chest 2004
16. ¿Qué aporta dabigatrán?
- Pim r nic a u ne o v oat s 0a o
r e a to g l t p r ía rl a 5 ñ s
a r
s n vd d s ea é ta ( inrm )
in oe a e t p uicsS t ®)
r o
- E it ec m lom n jd l inrm
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- C m d a d a m is aió
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- M j a lu p ie t t a é to
e r ec m l no e p uic
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- M j aa a a d v a
e r lcl d e id
o id
17. ESTUDIO RELY
- DABIGATRAN 110 mg bid NO inferior a los AVK
para prevención de ACV y embolia sistemica
con tasas menores de hemorragias mayores.
- DABIGATRAN 150 mg bid SUPERIOR a los AVK
para prevención de ACV y embolia sistemica
con tasas similares de hemorragia.
18. Indicación de Dabigatrán aprobada en FA
Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos
con fibrilación auricular no valvular, con uno o más de los siguientes
factores de riesgo de ictus:
- Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos
- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
- Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala (NYHA)
- Edad ≥ 75 años
- Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes:
diabetes mellitus, enfermedad coronaria, o hipertensión
20. POSOLOGÍA DABIGATRÁN en la prevención de
ictus en pacientes con fibrilación auricular
DABIGATRÁN
(según ficha técnica aprobada por la EMA)
• Dosis recomendada: 150 mg dos veces al día.
Pacientes de edad avanzada
• 75‑80 años: 150 mg dos veces al día.
- Se puede considerar la dosis de 110 mg dos veces al día a
criterio del médico cuando el riesgo tromboembólico es bajo y
el riesgo de hemorragia es alto.
• 80 años o más: 110 mg dos veces al día (debido al mayor
riesgo de hemorragia en esta población).
21. Situaciones especiales
Insuficiencia renal
El tratamiento con dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina (ACr) < 30 ml/min) está contraindicado.
Para pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30‑50 ml/min)
la dosis recomendada de dabigatrán es también de 300 mg
tomados en una cápsula de 150 mg dos veces al día.
Sin embargo, para pacientes con alto riesgo de sangrado,
se debe considerar una reducción de la dosis de Dabigatran a 220 mg
tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
22. Situaciones especiales
Insuficiencia renal
Recomendaciones:
Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal
calculando el aclaramiento de creatinina (ACr),
con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave
(es decir, ACr < 30 ml/min).
En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal,
debe evaluarse la función renal una vez al año, como mínimo.
Insuficiencia hepática
No se recomienda el uso de dabigatrán en pacientes con elevación de las
enzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normaldiad.
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
23. Factores que incrementan el riesgo de sangrado:
CONSIDERAR REDUCIR DOSIS (110mg/12h):
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
24. Contraindicaciones
- Insuficiencia renal grave Acr<30ml/min
- Hipersensibilidad a dabigatran o excipientes
- Hemorragia activa clinicamente significativa
- Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia
- Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia
- Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar
a la supervivencia
- Tratamiento concomitante con KETOCONAZOL, CICLOSPORINA,
ITRACONAZOL Y TACROLIMUS
25. Switching
AVK → Dabigatrán:
Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatran
cuando el INR sea < 2
Dabigatrán → AVK
- Si ACr≥50 ml/min: iniciar AVK 3 dias antes de suspender Dabigatran
- Si ACr 30-50 ml/min: iniciar AVK 2 dias antes de suspender Dabigatran
Dabigatrán → anticoagulante parenteral:
- Esperar 12 h desde la última dosis de Dabigatran
Anticoagulante parenteral → Dabigatrán:
- Empezar tratamiento con Dabigatran entre 0-2 horas antes
de la siguiente dosis pautada de anticoagulante parenteral
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
26. Procedimientos de cara a cirugía
Intervenciones/procedimientos invasivos:
Función renal (ACr en Semivida Suspender dabigatrán antes de una cirugía
ml/min) estimada programada
(horas) Alto riesgo de Riesgo estándar
sangrado o cirugía
mayor
≥ 80 ~ 13 2 días antes 24 horas antes
≥ 50‑< 80 ~ 15 2‑3 días antes 1‑2 días antes
≥ 30‑< 50 ~ 18 4 días antes 2‑3 días antes
(> 48 horas)
- Reaunudar Dabigatran lo antes posible una vez restablecida hemostasi
- Intervenciones agudas: retrasar si es posible al menos 12 horas
desde la última dosis.
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
28. MANEJO AGUDO DE LA FA
FA < 48 horas: RECUPERAR RITMO SINUSAL
F
Flecainida/Propafenona (sin cardiopatía estructural)
Amiodarona (cardiopatía estructural)
FA > 48 horas: CONTROL DE LA FRECUENCIA
(
(Objetivo FC en reposo 80-100 lpm)
Betabloqueantes
Calcioantagonistas
29. MANEJO A LARGO PLAZO
CONTROL RITMO vs CONTROL FRECUENCIA:
− Ningún estudio clínico ha demostrado beneficio del
tratamiento de control del ritmo en mortalidad.
− Aún cuando el objetivo último es restablecer el
ritmo sinusal, se debe continuar con la medicación
de control de la frecuencia para controlar la
frecuencia ventricular en las recurrencias de FA.
− El tratamiento de control del ritmo es razonable
para mejorar síntomas; no debe servir para
interrumpir anticoagulación, el tratamiento de
control de la frecuencia o el tratamiento de la
cardiopatia subyacente.
30. ESTRATEGIA: CONTROL DE LA FRECUENCIA
BETABLOQUEANTES.
CALCIO-ANTAGONISTAS.
DIGOXINA: Eficaz para control FC en reposo ( no en
e
ejercicio)
DRONEDARONA: No está aprobada en FA
permanente
AMIODARONA: Pacientes con mal control de la
frecuencia con otros fármacos
31. ESTRATEGIA: CONTROL DE LA FRECUENCIA
Fibrilación auricular
Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo
Enfermedad asociada
Ninguna o Insuficiencia EPOC
hipertensión cardiaca
Digitalicos Betabloqueantes Betabloqueantes Diltiazem
Betabloqueantes Diltiazem Digitalicos Verapamilo
Diltiazem Verapamilo Digitalicos
Verapamilo Digitalicos Betabloqueantes
cardioselectivos
32. ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO
El objetivo es la reducción de los síntomas relacionados
con FA.
La eficacia de los fármacos antiarrítmicos para mantener el
ritmo sinusal es moderada.
El tratamiento antiarritmiaco reduce, más que eliminar, las
recurrencias de FA.
Si un fármaco falla, se puede conseguir una adecuada
respuesta clínica con otro fármaco.
La proarritmia o los efectos secundarios extracardiacos
son frecuentes.
La elección del fármaco antiarritmico debe estar guiada, por
criterios de seguridad más que de eficacia.
33. ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO
BETABLOQUEANTES: Sólo moderadamente efectivos para
prevenir recurrencias.
FLECAINIDA/PROPAFENONA:
− No utilizar en pacientes con cardiopatia estructural o
enfermedad coronaria.
− Asociar bloqueo concomitante del nodo AV
AMIODARONA:
− Pacientes con cardiopatía estructural.
− Recurrencias de FA frecuentes y sintomaticas con otros
FAA
DRONEDARONA: Menos eficaz que amiodarona pero menos
efectos secundarios.
34. ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO
Sin cardiopatia estructural Cardiopatia estructural significativa
significativa
HT EC ICC
Sin HVI HVI NYHA NYHA
I/II III/IV
Flecainida/Propafenona Dronedarona
Dronedarona/Sotalol Dronedarona Sotalol Dronedarona
Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona
* «Hipertension» se define como presion arterial sistolica > 160 mmHg. «Funcion renal alterada» se define como la presencia de dialisis cronica o trasplante renal o creatinina serica ≥ 200 μmol/l. «Funcion hepatica alterada » se define como enfermedad hepatica cronica (p. ej. cirrosis) o evidencia bioquimica de trastorno hepatico significativo (p. ej. bilirrubina > 2 veces el limite superior normal, en asociacion con aspartato aminotransferasa/ alaninamotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el limite superior normal, etc.). «Hemorragia» se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposicion al sangrado, p. ej. diatesis, anemia, etc. «INR labil» se refiere al valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapeutivo (p. ej. < 60%). «Farmacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de farmacos como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc.
Con antiagregantes se observó en el estudio RELY que aumentaba las tasas de sangrado en los tres brazos de tratamiento sin diferencias significativas entre dabigatrán y warfarina Con el uso crónico en el estudio RE‑LY, los AINES aumentaron el riesgo de hemorragia en aproximadamente un 50 % en ambos, dabigatrán y warfarina . Por tanto, debido al riesgo de hemorragia, en especial con AINES con semividas de eliminación > 12 horas , se recomienda una estrecha monitorización de signos de hemorragia
En FT española a diferencia con la Canadiense, quedará reflejado que debería disminuir la dosis a 110mg/BID en la toma concomitante con verapamilo, siempre que se haga al mismo tiempo. En pats > 80 años por un mayor riesgo de sangrado visto en los resultados que se han visto a posteriori, debido a las comorbilidades que presentan estos pacientes
En FT española, se detallará como hacer el cambio de Pradaxa a sintrom si fuera necesario (dependerá de la fción renal)
Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) concentraciones de dabigatran por debajo de 48ng/m l equivalen a una eliminacion de al menos el 75% (24h) de dabigatran y deberia ser el valor recomendado antes de intervenciones especiales como la cirugia La media de la [] max en nivel estacionario, +/- 2 horas tras la admón de 150mg fue de 175ng/ml con un rango de 117-275 ng/ml. La media de la [] mínima, determinada en el punto mínimo por la mañana, en el momento valle fue de 91 ng/ml, con un intervalo de 61-143 ng/ml.