1. Eduardo Henrique Costa Tibali
R3 Nefrologia
Resistant hypertension? Assessment of
adherence by
toxicological urine analysis
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina - Disciplina de
Nefrologia

2. Introdução
 Prevalência de HAS: 25% da população
adulta
 HAS refratária
 Maior prevalência de HAS secundária
 12-15% dos pacientes com HAS
 Definição
 Uso de pelo menos 3 anti-hipertensivos
sem adequado controle pressórico (1
diurético) ou
 Uso de 4 classes de drogas e PA fora da
meta

3. Introdução
 HAS refratária
 Principal causa: má aderência
 Preocupação
 Risco cardiovascular
Comprometimento renal
 Médicos superestimam a aderência dos
doentes!

4. Materiais e métodos
 A) Pacientes
 Hipertensão do avental branco = MAPA
 Medidas ambulatoriais de PA
 Otimização de PA segundo guidelines
internacionais

5. Materiais e métodos
 B) Desenho do estudo
 Prospectivo de coortes
 Local: Departamento de Nefrologia do
Hospital Universitário de Goethe
(Frankfurt)
Inclusão: revisão dos prontuários dos
pacientes encaminhados a especialistas
por HAS refratária.
 Período: 01/jan/2004 a 31/dez/2011
 HAS
 PA no consultório > 140x90 mmHg ou
 MAPA com média > 130x80 mmHg

6. Materiais e métodos
 Exclusão
 Hipertensão incidente
 Doença psiquiátrica
 Dependência de drogas ilícitas

7. Materiais e métodos
 Variáveis
 Idade
 Sexo
 Peso
 Altura
 IMC
 Duração da
hipertensão
 Doença
arterial
coronariana
 Doença
cerebrovascul
ar
 Classes de
drogas
utilizadas
 Fatores de
risco
cardiovascula
r conhecidos
 Tabagismo
 DM
 Dislipidemia
 Lesão de
órgão-alvo
 Proteinúria
 Microalbuminú
ria
 TFG
 Hipertrofia
de VE no
ecocardiogra
ma

8. Materiais e métodos
C) Análise de amostras de urina
para drogas anti-hipertensivas
usando espectrometria de massa
com cromatografia de líquidos de
alta performance.

9. Resultados

10. Resultados
2.50%
68.10%
29.40%
Gráfico 1. Classificação posterior dos
pacientes (N=367)
Hipertensão do avental
branco
Controle com 3 drogas
Hipertensão resistente

11. Resultados
13.90%
15.70%
70.40%
Gráfico 2. Pacientes com hipertensão resistente
(N=108)
Hipertensão secundária
Controle da PA com 4 classes
de drogas
Descontrole pressórico
Investigação da
aderência (N=76)

12. Resultados
 Características dos pacientes com HAS
resistente inexplicada
 Todos da raça branca
 Homens (57,9%)
 Média de idade: 58 anos
 Idade do diagnóstico: mediana=12 anos
antes do referenciamento ao serviço de
Nefrologia.
 A maior parte dos pacientes com HAS
estágio II ou III na ocasião do
diagnóstico.

13. Resultados
 Características dos pacientes com HAS
resistente inexplicada
 IMC ≥ 30 em 92,1% dos casos
 Outros dados frequentemente encontrados
 Doença cardiovascular
 DM
 Lesões de órgãos-alvo
 Média de uso de 5 drogas por paciente
 A maioria com comprimidos que
combinam anti-hipertensivos (71,1%)
 Todos com diuréticos

14. Resultados
Resultados do screening toxicológico
de urina para as drogas anti-
hipertensivas ou seus metabólitos
 Total de 388 anti-hipertensivos prescritos
(cumulativo) para os 76 pacientes com
HAS resistente inexplicada
 Análise realizada para 368 drogas
 Exclusão da lercanidipina e dos nitratos

15. Resultados
47.40%
15.79%
36.81%
Gráfico 3. Análise toxicológica urinária para os
pacientes com HAS resistente inexplicada (N=76)
Aderentes
Má aderência total28 pacientes
(52,6%) com má
aderência

16. Resultados
7
16
3
2
Gráfico 4. Pacientes com má aderência parcial
identificados no exame toxicológico de urina
(N=28)
< 25% das drogas
prescritas
26-50% das drogas
prescritas
51-75% das drogas
prescritas

17. Resultados
 A adesão a diferentes classes de drogas
também foi variada

18. Resultados
 Após serem informados sobre o
resultado do exame de urina, 87,5% dos
pacientes classificados como mal
aderentes (N=40) pelo exame de urina
afirmaram não ter usado a medicação
pelo menos de modo regular.
Contraste com a
informação inicial
fornecida por eles

19. Resultados

20. Discussão
 Hipertensão resistente
 Pobre adesão às drogas (40-90%)
 Difícil de ser avaliada
 Estudo recente sugere que 70% dos
casos é, na verdade, HAS não tratada.
 Questionamento: fármacos
inadequados ou má aderência?

21. Discussão
 Adesão aos fármacos
 Pacientes submetidos ao exame de urina
 85% dos “não aderentes” usavam menos
de 50% das drogas prescritas
 Obs: alta acurácia do screening toxicológico
urinário (93,4%)
 Conclusão
 Dados clínicos e a impressão médica
NÃO SÃO CONFIÁVEIS PARA AVALIAR A
ADESÃO!

22. Discussão
 Adesão aos fármacos
 Quanto à classe de anti-hipertensivos
 Dados conflitantes na literatura
 Beta-bloqueadores e diuréticos têm mais
efeitos colaterais que IECAs e BRAs →
menor adesão.
 Uso de múltiplas drogas ou
comprimidos combinados → difícil de
avaliar a adesão.
 Beta-bloqueadores dificilmente são usados
de modo combinado → maior adesão.

23. Discussão
 Adesão aos fármacos
 Outros fatores relacionados
 Influência do médico
 Crenças do paciente sobre o benefício da
medicação
 Grau de instrução

24. Discussão
 Análise urinária
 Único método objetivo disponível
 Custo alto, porém, viável.
 Indicação precisa de procedimentos
invasivos (desnervação renal ou
estimulação do corpo carotídeo) →
redução de custos.

25. Discussão
Como melhorar a não-adesão
 Aumentar o envolvimento do paciente no
tratamento
 Oferecer maior suporte, como acesso à
medicação.
 Educação
 Monitorizar a adesão per se melhora a
adesão

26. Discussão
 Críticas ao estudo
 Pacientes melhoram a aderência nos 5
dias que precedem a consulta médica
 Viés na interpretação dos resultados do
exame de urina
 O estudo falha em identificar a adesão em
períodos prolongados
 Não é multicêntrico