HELLP Sindrome Conduta

HELLP SÍNDROME
PROTOCOLO
ASSISTENCIAL
Dr.
Eduardo
Cordioli
Mestre
em
Ciências
UNIFESP
MBA
Execu>vo
em
Saúde
–
IBMEC/HIAE
sábado, 1 de novembro de 14

ecordioli@einstein.br 2
CONCEITO
85%
das
pacientes
tem
hipertensão,
15%
pressão
arterial
normal;
Quadro
Clínico:
mal
estado
geral,
dor
em
epigástrio,
quadrante
superior
direito

do
abdômen,
náusea
e
vômito,
icterícia
discreta;
Aparece
geralmente
após
28
semanas
ou
mesmo
após
o
parto;
Pode
aparecer
precocemente
na
gestação
em
gemelares,
pacientes
com

colagenoses,
tromboﬁlias,
hiperJreoidismo,
doenças
renais
e
MHEG
composta.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (SIBAI, 1990)CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (SIBAI, 1990)
Hemólise
Esfregaço anormal do sangue periférico
(esquistocitose, anisocitose, equinocitose,
pecilocitose)
Bilirrubina total > 1.2 mg%
DHL > 600 U/l
Elevação das enzimas
hepáticas
TGO > 70 U/l
DHL > 600 U/l
Plaquetopenia Plaquetas < 100.000/mm3

Abordagem Assistencial
12
Passos
de
Magann
e
MarJn,
1999.
– Antecipe-‐se
e
faça
o
diagnósJco;
– Avalie
as
condições
maternas;
– Avalie
as
condições
fetais;
– Controle
a
pressão
arterial;
– Previna
as
convulsões
com
sulfato
de
magnésio;
– Controle
líquidos
e
eletrólitos;
– Realize
hemoterapia
judiciosa;
– Gerencie
o
trabalho
de
parto
e
parto;
– OJmize
o
cuidado
perinatal;
– Trate
a
paciente
intensivamente
após
o
parto;
– Permaneça
alerta
para
o
desenvolvimento
de
falência
de
múlJplos

órgãos;
– Aconselhe
sobre
a
gestação
futura.

Antecipe-se e faça o diagnóstico
DiagnósJco
nem
sempre
fácil
=
sintomas
inespecíficos:
– 90
%
queixa
de
mal-‐estar;
– 85%
hipertensão;
– 65%
queixa
de
dor
epigástrica;
– 30%
náusea
e
vômito;
– 30%
cefaléia;
– 30%
edema
Média
do
tempo
do
início
dos
sintomas
e
diagnósJco
final
=
8
dias.
Apenas
1
a
cada
7
pacientes
que
procuram
pronto
atendimento
tem
o

diagnósJco
imediato.
Schröder
W,
Heyl
W.
HELLP-‐syndrome.
DifficulJes
in
diagnosis
and
therapy
of
a
severe
form
of
preeclampsia.
Clin
Exp
Obstet
Gynecol.
1993;20(2):88-‐94.


Antecipe-se e faça o diagnóstico
Toda
hipertensa
deve
ser
rastreada
laboratorialmente
para
Hellp
síndrome,

principalmente
se
piora
de
sintomas
ou
da
pressão
arterial.
Toda
paciente
não
hipertensa,
mas
com
sintomas
inespecíﬁcos
deve
ser

rastreada
para
Hellp
síndrome,
principalmente
com
mal-‐estar
e
desconforto
na

região
superior
do
abdômen
(realizar
exame
de
imagem
para
avaliar
kgado).
– Hemograma
completo
– Enzimas
HepáJcas
• DHL
• CreaJnina
/
Uréia
– Esquizócitos
– Glicemia
– TTPA
– Fibrinogênio
– Haptaglobina
Proteinúria
só
presente
em
30-‐35%
!!!!!


Caso Clínico
Paciente
36
anos,
IG
OP,
grávida
de
gêmeos,
com
26
semanas
de

gestação,
procura
UPA
com
dor
abdominal
em
“peso”
há
1
dia
,
com

piora
importante
há
2
horas,
em
epigástrio
associada
a
náuseas
.
Dá

entrada
pela
UPA
cirurgia
geral,
PA
:
130
x
80mmHg,
P:
110bpm,
T:

36.8
oC
,
agitada,
score
de
dor
10/10.

Avalie as Condições Maternas
Classiﬁque
a
doença:
– Baseando-‐se
no
número
de
plaquetas
(MarJn,
1990):
• Classe
I
–
plaquetas
<
50.000/mm3
• Classe
II
–
plaquetas
>
50.000
e
<
100.000/mm3
• Classe
III
–
plaquetas
>
100.000
e
<
150.00/mm3
– Baseando-‐se
nas
anormalidades
(Sibai,
1996):
• Completa
• Parcial

Avalie as condições fetais
Ultrassom
obstétrico
com
Dopplerﬂuxometria
– Avaliação
arterial
fetal,
se
alterada,
proceder
o
estudo
venoso.
– Avaliação
peso
fetal,
líquido
amnióJco.
– Avaliação
criteriosa
da
placenta,
procurar
coágulos
(DPP
10%).
Key-‐points:
– Artéria
Uterina
ajuda
no
DD,
se
normal
considerar
outras

hipóteses
diagnósJcas,
porém
não
é
condição
sine
qua
non.
– Na
opção
pela
conduta
expectante,
observar
se
há
crescimento

fetal,
raro
o
crescimento
fetal
com
diástole
zero
ou
reversa
na

umbilical.

Controle a Pressão Arterial
AnJ-‐hipertensivos
se
PA
≥
160
x
110
mmHg.
– Emergência
:
Hidralazina
5mg
–
EV
30/30
minutos
–
ACM
» Na
falta
de
hidralazina:
Nifedipina
V.O.

– Estabilizado,
se
conduta
expectante
introduzir
AlfameJldopa

ou

Pindolol.
– ObjeJvo
manter
PAD
entre
90-‐110
mmHg.
Na
conduta
expectante
,
é
muito
importante
manter
PA
sobre

controle.

Sulfato de Magnésio

Deve
ser
sempre
considerado
nas
pacientes
com
Hellp
completa,

principalmente
nas
pacientes
com
cefaléia
ou
dor
epigástrica,

mesmo
sem
hipertensão.

Deve
ser
sempre
considerado
nas
pacientes
com
Hellp
completa,

principalmente
nas
pacientes
com
cefaléia
ou
dor
epigástrica,

mesmo
sem
hipertensão.
Deve
ser
considerado
em
todas
as
pacientes
no
trabalho
de
parto
e

usar
no
pós-‐parto
por
24
horas,
mesmo
nas
pacientes
com
Hellp

parcial.

Deve
ser
sempre
considerado
nas
pacientes
com
Hellp
completa,

principalmente
nas
pacientes
com
cefaléia
ou
dor
epigástrica,

mesmo
sem
hipertensão.
Deve
ser
considerado
em
todas
as
pacientes
no
trabalho
de
parto
e

usar
no
pós-‐parto
por
24
horas,
mesmo
nas
pacientes
com
Hellp

parcial.
Use
ferramentas
de
apoio
a
decisão

Deve
ser
sempre
considerado
nas
pacientes
com
Hellp
completa,

principalmente
nas
pacientes
com
cefaléia
ou
dor
epigástrica,

mesmo
sem
hipertensão.
Deve
ser
considerado
em
todas
as
pacientes
no
trabalho
de
parto
e

usar
no
pós-‐parto
por
24
horas,
mesmo
nas
pacientes
com
Hellp

parcial.
Use
ferramentas
de
apoio
a
decisão
– US
artéria
o|álmica


Sulfato de magnésio deve ser utilizado por 2 vias em gestantes
com pré-eclâmpsia grave!

Por via Endovenosa

Por via Endovenosa
Por via Intramuscular

Endovenoso (EV) contínuo:
1. 4,0g EV (8 ml MgSO4 (ampola 10ml-50%)+ 12 ml H2O
destilada) infundidos em cerca de 10 minutos
2. 2,0g EV a cada hora (50 g (5 ampolas) em 500 ml SG 5%
(44ml/h em BI)
Intramuscular (IM): (transporte)
1. 4,0g EV (8 ml MgSO4 + 12 ml H2O destilada) infundidos em
cerca de 10 minutos)10,0g IM profundo(5g em cada nádega)
2. 5,0g IM profundo a cada 4 horas (pelo menos 24h
SULFATO DE MAGNÉSIO

Controle Líquidos e Eletrólitos
Cuidado
com
edema
agudo
de
pulmão
!
Cuidado
com
insuﬁciência
renal
!
– Volume
total
infundido
entre
100-‐150
ml/h
– ObjeJvo:
manter
débito
urinário
entre
25-‐40
ml/h

Hemoterapia judiciosa
Pacientes
que
serão
submeJdos
ao
parto
cesáreo
e
apresentam

menos
de
50.000
plaq/mm3
devem
receber
transfusão
de

plaquetas.
(5-‐10
unidades)
Pacientes
que
terão
parto
vaginal
recebem
plaquetas
se
contagem

menor
que
20.000
plaq/mm3
.
(5-‐10
unidades)
Pacientes
com
CIVD
recebem
plasma
fresco
congelado.
Pacientes
com
Hb
<
7.0
g/dl
e
sintomáJcas
recebem
concentrado
de

glóbulos
vermelhos.

Gerencie o trabalho de parto e parto
Parto
é
o
único
tratamento
deﬁniJvo;
Preferencialmente
via
vaginal
se
vitalidade
fetal
preservada;
Anestesia
para
cesárea
ou
analgesia
de
parto:
– Avaliar
plaquetas:
• Plaquetas
>
100.000/mm3
=
BLOQUEIO
• Plaquetas
50-‐100.000/mm3
=
AVALIAR
COAGULAÇÃO

(TROMBOELASTOGRAMA)
• Plaquetas
<
50.000/mm3
=
GERAL
Ganem
EM,
CasJglia
YM.
[Anesthesia
in
pre-‐eclampsia.].
Rev
Bras
Anestesiol.
2002
Jul;52(4):481-‐97

OTIMIZE O CUIDADO PERINATAL
Não
há
jusJﬁcaJva
para
conduta
expectante
após
34
semanas
ou
se

paciente
na
classe
I
(<
50.000
plaq/mm3).
Se
paciente
na
classe
II
ou
III
e
idade
gestacional
entre
24
–
34

semanas
considerar
tratamento
expectante
por
pelo
menos
72

horas
para
ação
do
corJcoide
(betametasona),
se
não
houver
piora

clínica.

Considerar
tratamento
conservador
(+
72horas)
– Se
Hellp
parcial,
paciente
na
Categoria
II
ou
III
+
– Hipertensão
está
controlada
+
– Não
há
epigastralgia
ou
deterioração
da
função
hepáJca
ou

renal.

Uso Dexametasona
Dexametasona
é
superior
para
melhora
dos
padrões
laboratoriais

(plaquetas)
do
que
betametasona.
Dose
de
10
mg
EV
12/12
horas

pelo
menos
4
doses,
podendo
ser
estendido
até
o
parto.
Não
há
diferença
no
desfecho
clínico
com
base
nos
trabalhos
atuais,

levar
em
consideração
baixo
n
para
uma
conclusão
mais
robusta
e

protocolos
diversos...
Porém
seu
uso
pode
ser
jusJﬁcado
se
a
manutenção
dos
níveis
mais

altos
de
plaquetas
seja
interessante,
como
por
exemplo
opção
pela

via
alta
com
bloqueio
e
não
geral.
Woudstra
DM,
Chandra
S,
Hofmeyr
GJ,
Dowswell
T.
CorJcosteroids
for
HELLP
(hemolysis,
elevated
liver
enzymes,
low
platelets)

syndrome
in
pregnancy.
Cochrane
Database
Syst
Rev.
2010
Sep
8;(9)

Trate a paciente intensivamente após o parto
Alerta para o desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos
Realizar
pós-‐parto
em
semi-‐intensiva
ou
UTI
por
pelo
menos
24
horas
e
até
que:
– Melhora
clínica
evidente
– Melhora
laboratorial
evidente
• Melhor
marcador
DHL,
deve
melhorar
em
até
48
horas,
assim
como
TGO.
• Plaquetas
demoram
um
pouco
mais
para
normalizar,
geralmente
após
o
4º.

Dia.

• O
uso
de
dexametasona
no
pós-‐operatório
imediato
acelera
de
forma
evidente

os
padrões
laboratoriais,
principalmente
na
contagem
de
plaquetas,
porém

sem
diferença
no
desfecho
clínico.
– Hipertensão
controlada,
com
níveis
menores
que
160
x
110
mmHg.
– Diurese
>
100
ml/h
por
2
horas
consecuJvas.
Em
48
horas
pós-‐parto
manter
vigilância
para
diagnósJco
precoce
de
edema

agudo
de
pulmão,
insuﬁciência
hepáJca
ou
renal.
Se
falência
hepáJca
,

indicação
de
transplante.


Aconselhamento futura gestação
Há
evidente
aumento
do
risco
de
recorrência
da
Hellp
ou
de
outro

desfecho
negaJvo.
Autor N Hellp
% PE
% Desfecho

negaJvo
%
Sullivan*,
1994 418 19-‐27 42-‐43 -‐
Sibai*,1995 314 3-‐5 19-‐75 4-‐40
Leeners,
2011 148 12 16% -‐
Langenveld
J**,
2010 2377 8 -‐ -‐

Obrigado !
ecordioli@einstein.br

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