Bases de la psicoterapia

1. Definiciones de psicoterapia
WHO, OMS
• El término psicoterapia, se refiere a
intervenciones planificadas y estructuradas que
tienen el objetivo de influir sobre el
comportamiento, el humor y patrones emocionales
de reacción a diversos estímulos, a través de
medios psicológicos, verbales y no verbales. La
psicoterapia no comprende el uso de ningún medio
bioquímico o biológico. Muchas técnicas y
acercamientos, derivados de diversos fundamentos
teóricos se han mostrado eficaces en el
tratamiento de diversos trastornos mentales y de
comportamiento
• World Health Report 2001 Chapter 3: Solving
Mental health problems

2. Definiciones de psicoterapia
American Psychiatric Association
• La psicoterapia ejercida por médicos depende de la
relación única entre psiquiatra y paciente. Emplea
la comunicación verbal para tratar un vasto
espectro de trastornos, disfunciones y malestares
mentales (...) Muchas formas de psicoterapia
derivan de dos modelos teóricos, el psicoanálisis y
la teoría del aprendizaje (...) La psicoterapia se
puede impartir en forma individual, familiar o
grupal, dependiendo de las necesidades
• APA Medical Psychotherapy POSITION STATEMENT
Approved by the Board of Trustees, July 1995 Approved by
the Assembly May 1995 Document Reference No. 950003

3. Definiciones de psicoterapia
American Psychiatric Association
• Condiciones esenciales para la psicoterapia
efectiva son:
• 1) un encuadre de confidencialidad y privacidad
• 2) la activa participación del paciente en las
decisiones diagnósticas y
• 3) la continuidad del terapeuta de modo que la
alianza de trabajo médico paciente pueda
desarrollarse y el trabajo pueda ser
apropiadamente concluido

4. Definiciones de psicoterapia
American Psychiatric Association
• “La psicoterapia es un proceso de descubrimiento
cuyo objetivo médico es eliminar o controlar
síntomas perturbadores o dolorosos de modo que
el paciente pueda volver a un funcionamiento
normal.”
• http://www.psych.org/public_info/psythera.cfm,
sitio Web de la American Psychiatric Association

5. Definiciones de psicoterapia
The Canadian Psychiatric Association
• Psicoterapia (ejercida por médicos) consiste en
una serie de procedimientos llevados a cabo por un
médico entrenado para tratar enfermedades
mentales, emocionales y psicosomáticas a través de
la relación con el paciente en un encuadre
individual, familiar o grupal, utilizando medios
verbales o no verbales de comunicación.
• The Role of the Psychotherapies in the Practice of
Psychiatry The Canadian Psychiatric Association,
2001,

6. Definiciones de psicoterapia
• Psychotherapy is taken to mean the planful
application of techniques derived from established
psychological principles, by persons qualified
through training and experience to understand
these principles and to apply these techniques
with the intention of assisting individuals to
modify such personal characteristics as feelings,
values, attitudes, and behaviors which are judged
by the therapist to be maladaptive or maladjustive
• Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in
Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),

7. Definiciones de psicoterapia
• Por psicoterapia, se entiende, la aplicación
planificada de técnicas derivadas de principios
psicológicos establecidos, por personas calificadas,
a través del entrenamiento y la experiencia, para
entender estos principios y aplicar estas técnicas
con la intención de asistir personas para modificar
características personales como sentimientos,
valores, actitudes, y comportamientos juzgados
por el terapeuta como maladaptativos
• Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in
Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),

8. Definiciones de psicoterapia
• ““Psicoterapia es el tratamiento, por medios
psicológicos, de problemas de naturaleza
emocional, en el cual una persona entrenada
establece deliberadamente una relación
profesional con el paciente con el objeto a) de
eliminar, modificar o retardar síntomas
preexistentes, b) mediatizar patrones de conducta
perturbados y c) promover el crecimiento positivo
de la personalidad y el desarrollo”
• Wolberg LR The technique of `psychotherapy,
New York: Grune y Stratton., 1977

9. Definiciones de psicoterapia
• “proceso interpersonal diseñado para generar
modificaciones de sentimientos, cogniciones,
actitudes y comportamientos que se han
demostrado como problemáticos para la persona
que busca la ayuda de un profesional entrenado”
• Strupp HH (1978) Psychotherapy research and
practice –an overview. In AE Bergin &SL Garfield
(1996) (Eds.), Handbook of psychotherapy and
behavior change (2nd Ed.). New York: Wiley

10. Psicoterapia
Puede delimitarse el concepto de psicoterapia como
un comportamiento reglado, finalista que a través
de medios verbales y/o no verbales busca afectar
o influir sobre el comportamiento del paciente en
cierta dirección buscada por el tratamiento. Por
reglado debe entenderse que no es un proceso que
transcurra al azar, sino que está gobernado por
ciertos principios, respecto al qué, cómo, cuándo,
dónde, por qué, para qué, etc. de las
intervenciones, por finalista, que busca objetivos
determinados para modificar en algo las formas
de procesamiento mental del paciente y/o su
conducta.

11. La entrevista psicoterapéutica
Charla Entrevista profesional
es simétrica las dos partes Es asimétrica, a la observación,
tienen el “derecho” de decir y el entrevistado dice más de si
preguntar las mismas cosas y que el entrevistador
NO TIENEN EL DERECHO El entrevistador “sabe” más de
DE PREGUNTAR OTRAS un tema que el paciente es la
diferencia entre el asesor y el
asesorado, el consejero y el
aconsejado, etc.
La razón de la entrevista
profesional es precisamente esa
asimetría

12. La entrevista psicoterapéutica
Charla Entrevista profesional
Dependiendo del grado Hay ciertos temas que
de familiaridad hay no son impropios de
ciertos temas que se preguntar, pero esto
pueden tratar y otros depende del contexto
que no, de la especialidad

13. La entrevista psicoterapéutica
Charla Entrevista profesional
hay un interés inespecífico Hay un interés concreto
por lo que se trasmite en el paciente, buscar un
cierto resultado
Hay un interés concreto
en el profesional, sus
intervenciones responden
a un esquema teórico
incorporado

14. La entrevista psicoterapéutica
Charla Entrevista profesional
Es errática sin idea Es orientada por el
directriz esquema del entrevistador

15. La entrevista psicoterapéutica
Entrevista médica Entrevista psiquiátrica con
finalidad psicoterapéutica
Puede determinar de No puede especificar a
antemano el área de su priori cual será el área
interés donde surgirán los temas
de su interés profesional
no pregunta cosas al azar, no pregunta cosas al azar,
tiene interés en saber pero no puede especificar
ciertas cosas y hay otras en principio que es lo que
que no le importan va a ser de interés

16. La entrevista psicoterapéutica
Entrevista médica Entrevista psiquiátrica con
finalidad psicoterapéutica
toma o valora de lo que le Por lo anterior no puede
dicen ciertas cosas y otras desestimar lo que se le
las desestima dice antes de asegurarse
de que no le va a ser útil a
los efectos de su
diagnóstico

17. La entrevista psicoterapéutica
Entrevista médica Entrevista psiquiátrica con
finalidad psicoterapéutica
Profundiza ciertos temas Debería profundizar hasta
hasta cierto punto, no cierto punto todos los
profundiza otras temas

18. Intercambios paciente - Ψ en la psicoterapia psicoanalítica
Espacio de la entrevista
Discurso del Ψ Procesamiento de
[Intervencion(es)] los datos aportados
por el paciente
Preguntas
Esclarecimientos
Señalamientos
Interpretaciones Contratras-
Etc. ferencia
Paciente
Discurso del
Trasferencia paciente Ψ quiatra
[Material] Ψ cólogo
Procesamiento de los
datos aportados por el
Ψ

19. Intervenciones
psicoterapéuticas
• Todas las definiciones de psicoterapia
apuntan al cambio en alguna característica
de funcionamiento mental del paciente
• Esto hace que las intervenciones
psicoterapéuticas de alejen del modelo
clásico de la entrevista médica y aun de
cierto tipo de entrevista psiquiátrica

20. Intervenciones
psicoterapéuticas
Las intervenciones del psiquiatra podrían
clasificarse en diferentes tipos de acuerdo a:
• sus a prioris (lo que suponen)
• su intencionalidad o finalidad (lo que
buscan)
• sus efectos (lo que logran)
En función de ello, pueden describirse por
lo menos dos tipos de intervenciones, las
informativas y las transformativas

21. Intervenciones
psicoterapéuticas
Las intervenciones informativas buscan
resolver una duda o modificar un estado
de ignorancia o incertidumbre en el
entrevistador. Es de destacar que no se
proponen explícitamente modificar nada en
el procesamiento mental del
entrevistado, sólo se espera de él que sea
fiel y riguroso en sus respuestas.

22. Intervenciones
psicoterapéuticas
Las intervenciones informativas,
están orientadas a construir una
descripción lo más precisa posible de
las vivencias del paciente con vistas a
sistematizar la información recibida
para articularla a un modelo
nosográfico determinado.

23. Intervenciones
psicoterapéuticas
• las intervenciones transformativas conciben
el discurso como expresión del modelo del
entrevistado respecto a sí mismo y a su
padecimiento e intervienen para enriquecerlo
si aparece empobrecido o para modificarlo si
parece distorsionado. Como se ve, las
intervenciones transformativas buscan
modificar los contenidos o las formas de
procesamiento de la información de que
dispone el entrevistado respecto a sí mismo
y a su malestar

24. Cifras sobre salud mental
• Se estima que el 22.9% de los
pobladores adultos de Estados Unidos
(mayores de 18 años) sufren de un
trastorno mental diagnosticable en un
año dado
• The Numbers Count: Mental Disorders in
America A summary of statistics describing the
prevalence of mental disorders in America. 2001
National Institute of Mental Health USA

25. Cifras sobre salud mental
En las elecciones del 2004 en Uruguay, hubo 2.196000 votos
escrutados
Votos 2.196000 = 100%
Población mayor de 18 años
Enc. Progr. 1.113615 50.70%
P. Nacional 748.130 34.06%
P. Colorado 226.746 10.32%
P. Independ. 40.401 1.84%

26. Cifras sobre salud mental
En las elecciones del 2004 en Uruguay, hubo 2.196000 votos escrutados
Votos 2.196000 = 100%
Población mayor de 18 años
Trastornos 292068 9.5%
depresivos
Trastornos por 208620 13.3%
ansiedad
Totales 500688 22,8%

27. Eficacia e impacto económico
de la psicoterapia
• “Una revisión de la literatura anglosajona entre
1984 y 1994 encontró que en 88% de los estudios,
la psicoterapia contribuyó al ahorro cuando se
utilizó con pacientes con desórdenes psiquiátricos
severos o con abuso de sustancias, reduciendo las
hospitalizaciones, los gastos médicos y la
incapacidad laboral Gabbard G et al: The economic
impact of psychotherapy: a review, Am J
Psychiatry, 154:147-155, 1997
• Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and
Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on
Psychotherapy by Psychiatrists
http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

28. Eficacia e impacto económico
de la psicoterapia
• La psicoterapia bisemanal durante un lapso de 12 meses es
eficaz desde el punto de vista de los costos con pacientes
borderline ya que disminuye el uso de servicios hospitalarios
psiquiátricos de internación, las consultas en emergencia
psiquiátrica y el número de consultas con médicos de otras
especialidades. La capacidad laboral, también mejoró.
• Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review,
Am J Psychiatry, 154:147-155, 1997,
• Linehan M et al: A cognitive-behavioral treatment of chronically
parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-
1064, 1991
Stevenson J & Meares R: An outcome study of psychotherapy for
patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry
149:358-362, 1992
Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost
Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy
by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

29. Eficacia e impacto económico
de la psicoterapia
• Si se comparan el sistema de atención psiquiátrica
australiano con cobertura ilimitada de psicoterapia
respecto el sistema neozelandés con acceso
limitado a la psicoterapia (se encuentra que) el
costo de la atención psiquiátrica per capita en
Nueva Zelanda es 44% mayor (que en Australia)
debido a la mayor utilización de las internaciones
psiquiátricas
• Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two
health care systems. Am J Psychiatry 146:881-886, 1989
Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness
of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists
http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

30. Eficacia e impacto económico
de la psicoterapia
• Un reciente estudio alemán de 666 pacientes en psicoterapia
dinámica o psicoanalítica encontró que el tratamiento
determinó una disminución en un tercio (33%) de las
consultas médicas, en dos quintos (40%) de los días laboralse
perdidos y dos tercios (66%) de los días de internación
• Dossman R et al: The long-term benefits of intensive
psychotherapy. A view from Germany, in S Lazar (ed)
Psychoanalytic Inquiry Supplement, Intensive dynamic
psychotherapy: making the case in an era of managed care,
pp. 74-86, 1997
• Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy
and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA
Commission on Psychotherapy by Psychiatrists
http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

31. Eficacia e impacto económico
de la psicoterapia
• Aun cuando la asistencia psiquiátrica es
gratuita, sólo el 4.3% de la población
recurre a la psicoterapia ambulatoria y el
promedio de duración del tratamiento es de
11 consultas
• Manning WG Jr et al: How cost sharing affects the use of
ambulatory mental health services. JAMA 256:1930-
1934,1986
Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy
and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA
Commission on Psychotherapy by Psychiatrists
http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

32. La relación médico paciente
• En el marco de la relación médico paciente,
puede establecerse un vínculo que
favorezca o actúe en contra del bienestar
del paciente
• El paciente, está o cree estar enfermo,
cree además que el profesional aportará
alivio a sus malestares, desde esta posición
privilegiada los hechos y los dichos del
médico tendrán un efecto en el sentido de
aliviar o empeorar el malestar psíquico que
acompaña a toda consulta

33. La relación médico paciente
Usos del sentido común
• Enfrentados a ciertos malestares
psicológicos, los seres humanos han
recurrido a infinidad de medios para
atenuarlos y eventualmente resolverlos. A
través del diálogo con otra persona, puede
obtenerse: reaseguramiento, respuestas
empáticas, validación, simpatía, compasión,
elogio, que pueden ser internalizadas como
auto confirmatorias.

34. La relación médico paciente
Usos del sentido común
• A través del diálogo con personas
significativas se puede obtener consejo,
guía, orientación, caminos a seguir que
pueden disminuir un estado de
incertidumbre, etc.
Los usos del sentido común no requieren
conocimientos especializados ni una
formación profesional para ponerlos en
práctica

35. La relación médico paciente
Intercambios terapéuticos inespecíficos
Apoyo; En general, todo aquello que del
comportamiento del terapeuta pueda
inducir en el paciente: estabilidad,
seguridad, tranquilidad, la certeza de ser
aceptado, más allá de los aspectos íntimos
revelados en las entrevistas y en general
rechazados por el propio paciente. En
general imperceptible su realidad se hace
evidente cuando falta: asombro, sorpresa,
rechazo, disgusto, etc.

36. La relación médico paciente
Intercambios terapéuticos inespecíficos
Contención, similar al apoyo, implica
receptividad, y confiabilidad deriva
de una escucha neutral, que trasmite
al paciente que aquello que padece
puede ser entendido, que no juzga y
ofrece así una experiencia que en
general difiere de la que recibe de
sus figuras parentales, de otros
significativos y aun de sí mismo.

37. La relación médico paciente
Intercambios terapéuticos inespecíficos
Información. Enfrentados a malestares
inéditos, los pacientes desconocen en
general aspectos de su evolución, etiología,
etc. Así por ejemplo, aclarar que el duelo es
un proceso normal que determina
sentimientos depresivos, que en general no
amerita ser medicado y evoluciona en el
término de un año, puede contribuir, no a
disminuir el malestar pero si a enmarcarlo,
prevenir anticipaciones erróneas respecto a
la evolución, etc.

38. La relación médico paciente
Intercambios terapéuticos inespecíficos
Abreacción, es aceptado en general que las
situaciones afectivas agudas o crónicas retenidas y
no expresadas son causa de malestares
emocionales varios, Los encuentros psiquiátricos
basados en diferentes modelos y a veces el sentido
común reconocen el valor terapéutico de la
“descarga emocional, por medio de la cual un
individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de
un acontecimiento traumático, lo que evita que
éste se convierta en patógeno o siga siéndolo”, es
decir que la oportunidad de expresarlas
exteriorizándolas puede determinar un alivio a las
mismas, alivio transitorio pero alivio al fin. En
casos de stress agudo, se le reconoce un efecto
preventivo de trastornos crónicos.

39. La relación médico paciente
Intercambios terapéuticos inespecíficos
Las técnicas terapéuticas
inespecíficas mencionadas no
requieren mayores conocimientos
especializados pero no promueven
ningún tipo de auto comprensión
acrecentada del paciente.