O documento discute vários procedimentos cirúrgicos para correção de blefaroptose, incluindo cirurgia da aponeurose, conjuntivo-mullerectomia, tarso-conjuntivo-mullerectomia e elevação ao frontal. Também aborda reoperações, resultados perfeitos e imperfeitos, e complicações como hipocorreção, lagoftalmo e entrópio. O documento enfatiza a importância de um bom planejamento cirúrgico e relacionamento médico-paciente para minimizar insatisfações e complicações.

1. Cirurgia Plástica Ocular
Reoperações
Eduardo J.C. Soares
Blefaroptose :
Rio de Janeiro 2014

2. Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Objetivo : Recuperação Estética e Funcional Perfeita.
Técnicas : Cirurgia da Aponeurose
Conjuntivo-Mullerectomia
Tarso-Conjuntivo-Mullerectomia
Elevação ao Frontal
São cirurgias com resultados naturais e fisiológicos.
Ccorrige apenas a Estética; é alternativa de último recurso.

3. Blefaroptose
Resultados : Perfeitos
Imperfeitos : Insatisfações
Complicações
Reinserção
da
aponeurose
Tratamento cirúrgico

4. Blefaroptose
Resultados : Perfeitos
Imperfeitos : Insatisfações
Complicações
Lagoftalmo – Retração na infradução – Dificuldade de piscar
Maior incidência de complicações.
Elevação
ao
frontal

5. Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Insatisfação
Elevação ao Frontal Unilateral

6. Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Prevenção :
Relação médico-paciente
Propedêutica completa
Indicação cirúrgica adequada
Resultados Imperfeitos :
Insatisfações
Complicações

7. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Imperfeitos : Insatisfações
Complicações
As insatisfações não se tornam complicações quando a
possibilidade da ocorrência é explanada no pré-operatório.
Planejamento : OD- Blefaroplastia
OE- Blefaroplastia + Reinserção da aponeurose

8. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultado Imperfeito Insatisfação
Pós-op : 15o dia Pós-op : 3 meses

9. Reoperação
Blefaroptose
Resultado Final
7o dia após reinserção da
Aponeurose da PSD.
30o dia após reoperação

10. Blefaroptose
Fixação da
Aponeurose &
Whitnall
Elevação
ao FrontalX
Ptose Congênita Unilateral Grave
Nesse grupo as reoperações são mais freqüentes.
Nossa conduta :
Tratamento cirúrgico

11. Ptose congênita unilateral grave.
Indicacão cirúrgica :
1 - exploração da aponeurose:
* reinserção da aponeurose
* fixação do Whitnall
2 - elevação bilateral ao frontal
Blefaroptose Tratamento cirúrgico

12. Blefaroptose
Ptose Congênita Unilateral Grave
Presença de prega palpebral
Reinserção
da
aponeurose
Tratamento cirúrgico

13. Blefaroptose
Ptose Congênita Unilateral Grave
Presença de prega palpebral
Reinserção
da
aponeurose
Tratamento cirúrgico

14. Fixação do Whitnall
Blefaroptose
Ptose Congênita Unilateral Grave
Ausência de prega palpebral
Tratamento cirúrgico

15. Pós-operatório Tardio : 35o dia.
Fixação
do
Whitnall
Blefaroptose Tratamento cirúrgico

16. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultado : Imperfeito
Discreta Hipocorreção
Fixação do
Whitnall

17. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Perfeitos
Imperfeitos
Fixação do
Whitnall
Discreta Hipocorreção
Esses resultados, mesmo mais que a Elevação ao Frontal.
Se necessária, a reoperação pode ser tardia. imperfeitos, satisfazem

18. Blefaroptose
Ptose com paralisia de elevação
Presença de prega palpebral Elevação ocular e palpebral nula
Tratamento cirúrgico
Casos especiais

19. Ptose com paralisia de elevação
Transposição muscular + ressecção da aponevrose
Blefaroptose
Casos especiais
Tratamento cirúrgico

20. Blefaroptose
Ptose Congênita
História familiar positiva
Prega palpebral presente
Prega palpebral ausente
Ausência de trauma de parto
Tratamento cirúrgico
Agenesia de formação da Aponeurose
A intensidade da Ptose depende da época em que começou
a falha do desenvolvimento da aponeurose.

21. Blefaroptose Casos especiais
Cirurgia precoce
Ambliopia de oclusão
Estrabismo de oclusão
Posição de cabeça
= Elevação ao Frontal

22. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipocorreção :
Imediata – Planejamento inadequado
Técnica inadequada.
Edema intenso pós-op.
Tardia – Deiscência da sutura
Em geral a reinterven ção é realizada quando se comprova o resultado.

23. Conj.-Muller
Indicação:
ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipocorreção
Reoperação

24. Blefaroptose
Reoperações
O seccionamento do
Whitnall causa o
desabamento da pálpebra.
A única solução é a
Elevação ao Frontal.
Resultados : Complicações

25. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipercorreção : Planejamento inadequado.
Técnica inadequada.
Em geral a reintervenção é realizada quando o resultado fica estável.
É urgente quando há sofrimento corneano.
- Conduta Conservadora.
- Conduta Cirúrgica.

26. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Hipercorreção : Planejamento inadequado.
Técnica inadequada.
Aprisionamento do septo

27. ReoperaçõesBlefaroptose
Complicações:
Hipercorreção - Lagoftalmo
Cirurgia da Aponeurose :
- Tenotomias.
- Resseções.
- Alongamentos
Elevação ao Frontal :
- Reposionamento das alças.
- Substituição da faixa suspensora
Nesses casos graves a reintervenção deve ser realizada imediatamente,
Conduta Cirúrgica :

28. ReoperaçõesBlefaroptose
Casos especiais
Paralisia do Oculomotor
R & R dos retos horizontais
+
Elevação bilateral ao frontal com faixa rígida,

29. ReoperaçõesBlefaroptose
Casos
especiais
Paralisia do Oculomotor congênita
Reoperação : Substituição da faixa rígida
+
pelo fio elástico de silicone.

30. ReoperaçõesBlefaroptose
Complicações: Hipercorreção -Lagoftalmo
Nos casos graves a reintervenção deve ser realizada imediatamente.
Reoperação : Substituição da faixa rígida
+
pelo fio elástico de silicone + Oclusão.

31. Blefaroptose Reoperações
Resultados : Complicações
Ausência ou assimetria
das pregas palpebrais

32. Blefaroptose Tratamento cirúrgico
Reconstrução da
prega palpebral

33. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Reconstrução das Pregas Palpebrais :

34. ReoperaçõesBlefaroptose
Resultados : Complicações
Prolapso da Conjuntiva :
Essa complicação exige correção imediata.

35. Prevenção :
Blefaroptose Cirurgia da Aponeurose
Dissecção prévia da conjuntiva da face posterior dos retratores.
Grandes ressecções
da aponeurose

36. ReoperaçõesBlefaroptose
Entrópio:
Complicações
Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso.
Ressecção exagerada da conjuntiva junto com os retratores.
Essa complicação exige correção imediata.
Reposicionamento da aponeurose
CAUSAS :

37. ReoperaçõesBlefaroptose
Entrópio:Complicações
Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso.
Ressecção exagerada da conjuntiva & retratores.
Essa complicação exige correção imediata.
Enxerto de mucosa labial
CAUSAS :

38. ReoperaçõesBlefaroptose
Infecções :
Complicações
Antibióticoterapia.
Remover o material suspensor infectado.

39. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 01- Apresentação
Slide 02- O resultado do procedimento tem que ser perfeito, nem mais nem menos.
Dependendo do caso, uma assimetria menor de 1 mm pode ser significativa e comprometer
o resultado. A recuperação anatômica deve ser acompanhada da recuperação das funções
palpebrais
O grupo de procedimentos que incidem sobre o complexo retrator (músculo e aponeurose)
são de maior complexidade técnica, mas produzem resultados perfeitos, estéticos e
funcionais. As técnicas de Elevação ao Frontal, ao contrário, são de fácil execução, mas
devem ser consideradas de último recurso porque seus resultados funcionais são artificiais.
Slide 03- Ptose Congênita unilateral grave, por desinserção da aponeurose (trauma de
parto). Resultado perfeito, estético e funcional, após a refixação da aponeurose no tarso.
Slide 04- Caso de Ptose congênita bilateral, com função de elevação palpebral muito fraca. A
Elevação ao FrontaL corrige o posicionamento das margens, mas dificulta o piscar, o
alongamento da pálpebra na infradução, a oclusão involuntária, produz maior ou menor
lagoftalmo e facilita o aparecimento de sofrimento epitelial no segmento inferior da
córnea.

40. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 05- Os resultados das Elevações ao Frontal unilaterais, são mais insatisfatórios porque a
assimetria funcional é muito mais evidente no olhar para cima e para baixo.
Slide 06- As insatisfações então podem ser esperadas e inevitáveis, assim como as
complicações, mas são minimizadas através do bom relacionamento médico-paciente, de um
exame propedêutico detalhado e de um planejamento terapêutico adequado.
Slide 7 - A melhor maneira de prevenir as insatisfações é predize-las antes do ato cirúrgico.
Vejamos como exemplo o caso dessa paciente que pediu para corrigir a ptose do OE e fazer a
resseção da dermatochalasis superior em AO. Estava satisfeita com o posicionamento da PSD.
Era uma ptose adquirida, bilateral, assimétrica, por desinserção, causada pelo uso prolongado
de LC.
Ao exame nota-se a elevação do supercílo E, nítida demonstração de um constante
hiperestímulo para elevar a PSE. Sabemos que esse hiperestímulo também vai para o lado D, o
que leva a possibilidade da PSD cair após a recuperacão da PSE. Isso foi muito bem explicado
no pré-op. mas a paciente manteve sua vontade inicial.
Slide 8 - A previsão tornou-se realidade no pós-operatório, o resultado foi insatisfatório mas
aceito sem comprometer a relação médico-paciente.

41. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 9 - Apresentação do resultado final após a reoperação que consistiu na fixação da
aponeurose da PSD.
Slide 10 - Esse constitue o grupo de Ptoses Congênitas de mais difícil correção e onde as
reoperações são mais freqüentes. Nesses casos a função de elevacão é muito fraca e a estrutura
histológica da aponeurose é subdesenvolvida, pois muito frequentemente nem existe prega
palpebral. Temos duas opções de conduta nesses casos: a que busca a recuperação funcional e
aquela que realiza de imediato a elevação ao frontal.
Slide 11 - A conduta de nossa escolha é, em primeiro lugar, tentar a elevação da pálpebra e sua
recuperação funcional, deixando a elevação ao frontal para uma segunda instância em caso de
insucesso Os bons resultados obtidos na maioria dos casos justifica esse modo de proceder,
evitando a elevação ao frontal.
Vejamos alguns exemplos :
Slide 12 - Criança apresentando ptose unilateral grave, com ausência de elevação. Existia a
presença da prega palpebral e história de trauma de parto. Vemos que a aponeurose foi
encontrada bem alta, próxima à reborda orbitária - (desinserção traumática). As ptoses
congênitas também podem acontecer por agenesias de desenvolvimento, falhas que ocorrem
durante a formação ou a fixação da aponeurose no tarso.

42. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 13 - As nossas observações mostram que a presença da prega palpebral, mesmo que seja na
forma de um leve esboço, indica a presença e a localização da aponeurose. Resultados
semelhantes em outros casos comprovam o acerto dessa conduta.
Slide 14 - Ptose unilateral grave com ausência completa da prega palpebral. Elevação nula.
Nos casos em que há ausência completa da prega palpebral, o que é uma evidência da agenesia
na formação da aponeurose, podemos usar o ligamento de Whitnall como seu substituto, pois
esse ligamento, sendo uma condensção da bainha, está ligado ao corpo muscular do elevador
situado atrás da reborda orbitária.
A fixação do Whitnall ao tarso, técnica idealizada por R. Anderson, fornece bons resultados
estéticos e funcionais, superiores aos obtidos com a Elevação ao Frontal.
Slide 15 - O resultado pós-operatório com boa recuperação funcional prova que a fixação do
Whitnall é uma opção válida para evitar a Elevação ao Frontal.
Slide 16 - O resultado imperfeito mais comum é a hipocorreção, a qual, dependendo do caso,
pode também ser considerada como um bom resultado. Nos casos de ptose unilateral grave, a
discreta hipocorreção pode ser considerada como um resultado melhor que o de uma elevação
ao frontal, levando em conta a recuperação funcional.

43. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 17 - Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave E, com função
de elevação nula, submetida à fixação do Whitnall. A hipocorreção é apagada pela melhora do
posicionamento marginal e sobretudo pela melhora da função da elevação. Uma intervenção
futura em busca da perfeição é mais fácil de ser executada. Repetindo : na nossa opinião esses
resultados satisfazem mais que a Elevação ao Frontal unilateral.
Slide 18 - Ptose congênita com hipotropia do OD. Notar que não se trata de falsa ptose porque na
fixação do olho com hipotropia (OD) a pálpebra não eleva à posição normal. Existe nesse caso
uma verdadeira paralisia dos músculos elevador e reto superior.
Slide 19 - Nossa conduta tem sido, em um primeiro tempo cirúrgico, realizar a transposicão dos
retos horizontais (RM e RL) para reinseri-los ao lado respectivo do Reto Superior. O segundo
procedimento consiste na correção da ptose.
Slide 20 - Repetindo : consideramos a ptose congênita verdadeira como uma agenesia da
formação da aponeurose. Caracteristicamente tem história familiar positiva e história de trauma
de parto negativa, podendo apresentar prega palpebral ou não, com nuances que dependem da
precocidade de instalação da agenesia. Notar na figura que o corpo muscular do elevador, em
vermelho, está situado na órbita atrás do Whitnall. À frente do Whitnall encontramos o tendão
do elevador (aponeurose), tendo por baixo, no plano subjacente, as fibras musculares lisas do
Muller.

44. Slide 21 - Reservamos a cirurgia de elevação ao frontal para os casos em que a correção da
ptose é indicada muito precocemente, aos poucos meses de idade, com a finalidade de evitar a
ambliopia ou a extrema posicão de cabeça. Utilizamos o fio de silastic.
ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 22 - A hipocorreção é considerada uma complicação quando é inesperada, causada por
planejamento inadequado, falhas técnicas ou ocorrências pós-operatórias como edemas ou
hematomas. Existem casos que exigem reoperação imediata, mas comumente a correção é feita
após 3 a 6 meses.
Slide 23 - A técnica de nossa preferênci para corrigir as ptoses ditas leves ou discretas, de até 2
mms, consiste nas conjuntivo-mullerectomias, com refixação da aponeurose no tarso por via
posterior.
Slide 24 - O Desabamento da Pálpebra é uma complicação pouco comum, mas pode acontecer
nas grandes ressecções que seccionam o ligamento de Whitnall. Nesse caso a reoperação deve
ser imediata sendo a elevação ao frontal a única solução.
Slide 25 - A hipercorreção é uma complicação mais temida porque usualmente causa dificuldade
do piscar, lagoftalmo e comprometimento da superfície ocular. Quando muito discreta, pode ser
tratada com alongamentos (fisioterapia) mas na maioria dos casos a indicação é cirúrgica, sendo
imetiata quando há sofrimento corneano.

45. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 26 - Quadro clínico semelhante pode acontecer quando, por falha técnica, o septo é fixado
no tarso junto com a aponevrose. A situação simula a hipercorreção pois há dificuldade de piscar
e lagoftalmo de oclusão, mas a palpação usualmente tira a dúvida. A reoperação consiste em
liberar o septo.
Slide 27 - Nas hipercorreções graves, a reintervenção deve ser realizada imediatamente. As
técnicas consistem em realizar um alongamento da inserção da aponeurose, seja através do seu
seccionamento, seja usando espaçadores ou mesmo confecionando retalhos de alongamento..
Quando a complicação é da Elevação ao Frontal, as alças presas no tarso devem ser recolocadas
em uma posição mais alta. Outra opção é subtituir a faixa suspensora rígida por uma faixa elástica
(silastic), que facilita o piscar e a oclusão.
Slide 28 - Esse caso de paralisia do III Nervo, congênita, com ausência do reflexo de Bell,
apresentou lagoftalmo e sofrimento da superfície ocular após elevação ao frontal com faixa
rígida (fascia muscular).
Slide 29 - Após a substituição da faixa rígida pelo fio de silicone observamos rápida melhora das
lesões e da proteção da superfície ocular com desaparecimento dos sintomas.
Slide 30 - Outro caso exemplificando o sucesso desse procedimento.

46. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 31 - Outra complicação da cirurgia de ptose bastante frequente é a ausência da prega
palpebral, que resulta em um aspecto tão inestético quanto o defeito original. Nota-se que, ao
tracionar a pele palpebral para cima, afastando-a dos cílios, a margem aparece na posição normal
mostrando ótimo resultado cirúrgico. A reoperação se torna então absolutamente necessária
para refazer a prega.
Slide 32 - A reconstrução da prega palpebral consiste em refazer as aderências da aponeurose
com o músculo orbicular e a derma ao longo da margem superior do tarso. No nosso serviço
preferimos realizar as sutura exteriorizadas na pele quando se trata de pacientes do sexo
masculino, porque o sulco fica mais profundo.
Slide 33 - Nas mulheres, fazemos a adesão com pontos profundos de Vicryl 6x0, de modo a criar
uma prega mais anatômica e natural.
Slide 34 - O Prolapso da Conjuntiva é uma complicação menos comum. Aparece após grandes
ressecçõs da aponeurose, como uma bolsa de conjuntiva que algumas vezes ultrapassa a margem
e compromete o eixo visual. Exige correção imediata porque é inestética, dificulta a visão e tende a
piorar devido à exposição. É causada por falha técnica ao executar a ressecção da aponeurose sem
dissecar a superfície posterior da conjuntiva subjacente.

47. ReoperaçõesBlefaroptose Legendas
Slide 35 - Esses slides ilustram a prevenção e a correção dessa complicação, mostrando a
dissecção da conjuntiva da face posterior do Muller e da aponeurose.
Slide 36 - O Entropio pode ser uma grave complicação da cirurgia da ptose e exige reoperação
imediata. Usualmente é causado pela refixação da aponeurose no tarso em uma posição muito
baixa, próxima à margem. A correção nesses casos consiste no reposicionamento da aponeurose
na face anterior do tarso.
Slide 37 - Menos frequentemente vemos o entrópion ocorrer devido à ressecção exagerada da
conjuntiva. Essas fotos ilustram um caso corrigido com enxerto de mucosa labial para corrigir a
retração do folheto posterior.
Slide 38 - As infecções podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico, mas no caso da
correção da ptose são mais frequentes nos casos de elevação ao frontal. São causadas
principalmente quando a faixa suspensora ou os pontos de fixação ficam mal sepultados e
expostos por entre os lábios da ferida. A remoção do material infectado e antibióticos locais e
gerais são recursos que devem ser usados imediatamente.