Liberaciòn de la ventilaciòn mecànica

LIBERACIÓN DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
HOSPITAL ESCUELA ROBERTO CALDERÓN GUTIÉRREZ
MÓDULO VENTILACIÓN MECÁNICA
WEANING
FEBRERO 2018.
Dr. Eduardo Pereira – MR1 - Medicina Crítica

LIBERACIÒN DE LA VENTILACIÒN MECÀNICA
DEFINICIÓN:
Proceso de interrupción de manera abrupta o gradual
del soporte mecánico ventilatorio, seguida de la
instauración de una ventilación espontánea eficaz y
muy frecuentemente de la extubación.
Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults - CHEST 2017; 151(1):166-180
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.10.036

 Destete Sencillo:
Paciente Tolera primera Prueba de Ventilación Espontánea (PVE ) y es
extubado con éxito
 Destete Difícil
Paciente Falla al tolerar PVE. El destete exitoso requiere hasta tres PVE
o hasta 7 días a partir de la primera PVE.
 Destete Prolongado
Paciente Falla al menos tres PVE o tarda más de 7 días después de la
primera PVE.

ETAPAS GLOBALES EN EL PROCESO DESTETE

El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son desconectados en
procesos simples.
 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 hrs
 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs
 5-10% Requerirán retiro gradual por más tiempo
 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica
 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en proceso de
destete.
El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad.
PORCENTAJE DE REINTUBACIÓN 3-20%

Balance entre manejo conservador y Agresivo en la discontinuación de la
Ventilación Mecánica.
COMPLICACIONES DE INTUBACIÓN
PROLONGADA:
INFECCION
LESION PULMONAR
LESION LARINGEA
COSTOS
COMPLICACIONES DE EXTUBACIÓN
PREMATURA
ESTANCIA PROLONGADA UCI.
LESION DE VIA AEREA SUPERIOR
INFECCION
MORTALIDAD

Fisiopatología de la
dependencia del VM
Desequilibrio entre
la Carga y la
Capacidad del
sistema respiratorio
para afrontar una
ventilación
espontánea

CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DISCONTINUACIÓN DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
Stawicki SP. Ventilación mecánica: destete y extubación. Int J Acad Med [serie en línea] 2017 [citado 2018 Feb 10]; 3, Suppl S1: 67-71. Disponible
en: http://www.ijam-web.org/text.asp?2017/3/3/67/204969.

FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR EL DESTETE
 Patrón respiratorio (tipos de
respiración)
 Solución de la condición patológica
por la que requirió VM
 Complacencia estática > 25
ml/cmH2O
 Presencia de auto PEEP
 Tamaño de la vía aérea > 7mm
(diámetro interno)
 Sensorio alerta, impulso respiratorio
adecuado.
 Reflejos de deglución, tos, y
expectoración deben estar intactos
antes de extubar.
 Estabilidad hemodinámica
 Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada
y nivel aceptable de GC.

FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR EL DESTETE
 Estado de fluidos balanceado,
hidratación adecuada
 Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca,
Mg y PO4-
 Estado ácido base aceptable
 Nutrición adecuada, evitar
sobrealimentación
 No fiebre, infección u otro estado
hipermetabólico.
 Sueño adecuado
 Fuerza muscular general adecuada
 Dolor y ansiedad en control
 Estado psicológico óptimo

POTENCIAL
DESCONEXIÓN

OBJETIVO DEL DESTETE VENTILATORIO
Se considera los siguientes puntos:
 PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%
 PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial
 pH 7.30 – 7.45
 FR ≤ 35 rpm
 FC ≤ 130 lpm
 PAS > 90mmHg
Si estos parámetros se mantienen
por más de 48h = Destete exitoso

LIBERACIÒN DE LA
VENTILACIÒN MECÀNICA
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Capítulo 269. Apoyo ventilatorio mecánico
 Diagrama de flujo que guía la
estrategia diaria para tratar
pacientes considerados para
la separación gradual del
ventilador.
 Si falla el intento de
extubación, debe considerarse
la traqueostomía.

CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DISCONTINUACIÓN DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA ÍNDICES PREDICTIVOS

ÍNDICES PREDICTIVOS – CAPACIDAD MUSCULAR
VENTILATORIA
Volumen Espirado:
 Ventilometro de Wright: permite determinar el
volumen minuto (Ve)
 Volumen Minuto proporciona estimación
demanda ventilatoria
 Valores de Ve ≤ 12 L/min Éxito en
Desconexión

ÍNDICES PREDICTIVOS – CAPACIDAD MUSCULAR
VENTILATORIA
Presión Inspiratoria Máxima: (Pimax)
 Evalúa Fuerza Muscular Respiratoria
 Con o Sin Colaboración Paciente
 Con Ocluir Vía Aérea antes del esfuerzo inspiratorio máximo
voluntario del paciente
 Sin Mantener Ocluida Vía Aérea durante 25 seg.
 En ambos Casos se conecta un Manómetro a una válvula
Unidireccional, Rama Inspiratoria se Sella con el dedo
 Pimax ≥ 30 cm H20 Êxito // Pimax < 20 cm H2O Fracaso

ÍNDICES PREDICTIVOS – ESTÍMULO RESPIRATORIO CENTRAL
PRESION DE OCLUSION (P O,1):
Es la Presión observada en la Vía Aérea 100 milisegundos después del inicio
de un esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene ocluida la Válvula
Inspiratoria del Ventilador
Mide la actividad del centro respiratorio (demanda).
Si presión < -7cm/H2O, éxito.

ÍNDICES PREDICTIVOS – ESTÍMULO RESPIRATORIO CENTRAL
FR/VT (INDICE DE RESPIRACION RAPIDA SUPERFICIAL) –
ÍNDICE TOBíN
 Basado sujeto normal sometido a carga inspiratoria modifica Patrón
 Respiratorio Lento; Profundo a Rápido y Superficial (Patrón de Fracaso a PVE)
 VT (Vol. Cte) promedio durante la Respiración Espontanea se obtiene de medir el Ve y FR
con Espirómetro de Wrigt se expresa en relación FR/VT
 FR/VT < 80 Éxito // > 105 Fracaso

TÉCNICAS USADAS PARA DISCONTINUACIÓN DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
 PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
 VENTILACIÓN CON PRESIÓN SOPORTE (PSV)
 CPAP + PSV
 NUEVOS MODOS VENTILATORIOS

TÉCNICAS USADAS PARA DISCONTINUACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA
 Distingue a los pacientes que podrán ser extubados precozmente de los que
requerirán una retirada paulatina.
1. PIEZA EN T
2. APOYO VENTILATORIO
 CPAP 5 cmH2O
 PS 7 cmH2O
 Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar permite la correcta
predicción del resultado de la desconexión en un 90% de los casos.

PIEZA EN T
VENTAJAS
 Permite alternancia de
periodos de
esfuerzo/reposo
 Sistema de baja resistencia
al flujo de gas
 Valora la independencia del
paciente de la VM
INCONVENIENTES
 Vigilancia estricta
 Mayor dedicación de
tiempo
 Transición brusca a
respiración espontánea

PIEZA EN T

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA CRITERIOS DE FRACASO

FACTORES FISIOPATOLOGICOS QUE CONTRIBUYEN AL FRACASO EN LA
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

FRACASO Prueba Ventilación Espontánea:
TECNICAS SUSTITUCION PARCIAL
 Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la Ventilación
Mecánica y necesitan Deteste progresivo durante un tiempo ― prolongado.
 Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T
- S I M V
 Soporte Mecánico continuo en Todos los Ciclos: - CPAP + P S
- S I M V + PS

CPAP (PRESIÓN POSITIVA CONTINUA)
 El paciente respira espontáneamente pero a
una Presión por encima de la atmosférica y
que viene determinada por el nivel de PEEP
 No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM
ya que no asiste en forma activa a la
inspiración
 Es efectiva solo si el paciente respira
espontáneamente
 Se aplica cierta presión positiva en forma
continua a través del ciclo respiratorio
 CPAP, es una modalidad de respiración
espontanea en la cual se mantiene una presión
supra atmosférica continua en la vía aérea

CPAP (PRESIÓN POSITIVA CONTINUA)
Ventajas
 Útil en pacientes con CRF reducida
 Mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio
 Previene o limita la aparición de atelectasias
 Útil en pacientes con PEEP intrínseca
 El paciente permanece monitorizado
Inconvenientes:
 PEEP aumenta las resistencias

PRESIÓN DE SOPORTE
El paciente respira espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el
ventilador aporta una presión positiva (prefijada).
 PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).
 Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR.
 PS alta: hiperinsuflación, periodos de apnea, disminución del tiempo inspiratorio.
 PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP.
 PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

PRESIÓN DE SOPORTE
 Se disminuye la PS en 3-6 cm/H2O controlando siempre la FR y el VT
 PS 5-8 cm/H2O requiere el mismo trabajo respiratorio que en respiración espontánea
VENTAJAS
Transición gradual
Mayor confort del paciente
Disminución del trabajo
respiratorio.
INCONVENIENTES
Nivel incierto de ventilación
si el paciente disminuye la
capacidad para ventilar o
tiene un patrón irregular.

EXTUBACIÓN
CONCEPTO
Retirada de la vía aérea artificial
CONDICIONES PARA LA EXTUBACION
 Prueba de ventilación espontánea exitosa
 Buen nivel de conciencia
 Permeabilidad de la VAS
 ausencia de edema u obstrucción por
secreciones conservación de los reflejos
tusígeno, nauseoso y deglutorio.

EXTUBACIÓN PROCEDIMIENTO
 Realizar el procedimiento durante el día
 Explicar el procedimiento al paciente
 Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90
 Comprobar la situación clínica basal
 Preparar el equipo para intubación
 Disponer de una fuente de O2 con
humidificador
 Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe
para evitar que las secreciones ingresen a la
vía aérea una vez que se desinfla el balón

EXTUBACIÓN PROCEDIMIENTO
 Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
 Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y
retirar el tubo cuando el paciente tosa.
 Nebulización.
 Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema
laringeo.
 REINTUBAR en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o
laringeo espasmo que no responde al tto médico.

MONITOREO DURANTE EL DESTETE
MONITOREO OBLIGADO
Nivel de conciencia
F. C
Patrón ventilatorio
Presión arterial
SO2
Gases arteriales
MONITOREO ADICIONAL
 Temperatura
 Capnografía
 Curvas del flujo volumen y
presión de vías aéreas.

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL DESTETE

CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE

PROCEDIMIENTO DE DESTETE - VENTILACION MECANICA ≥ 72H
PROTOCOLO DEL TUBO EN T
 Iniciar el destete con Tubo en T por 30min
con un FiO2 10% mayor que el que recibía
durante la VM
 Evaluar los gases arteriales (SpO2 + ETCO2) y
luego colocar al paciente en el ventilador
con los parámetros iniciales de la maquina
 Poner al paciente en Tubo en T por 1 hora y
hacer determinar los gases arteriales
 Mantener el destete si los parámetros
clínicos y de gasometría se mantienen en
niveles aceptables

PROCEDIMIENTO DE DESTETE - VENTILACION MECANICA ≥ 72H
PROTOCOLO DEL TUBO EN T
 Colocar al paciente en Tubo en T por 15 minutos y luego
en VM 45 minutos las horas 1 y 2.
 Continuar con el Tubo en T por 30 minutos seguido de
ventilación mecánica por 30 minutos las horas 3 y 4
 Reinstalar al paciente en el Tubo en T por 45 minutos y
proseguir 15 minutos con el ventilador las horas 5 y 6
 Poner al paciente en Tubo en T por una hora
 Evaluar los gases arteriales (SpO2 + ETCO2) luego de
cada intento con el Tubo en T las horas 1,3,5 y 7 horas
 Mantener el destete si los parámetros clínicos y
gasométricos se mantienen aceptables

PROCEDIMIENTO DE DESTETE - VENTILACION MECANICA
PROTOCOLO CON CPAP
 Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15
minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas
1 y 2
 Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver
a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4
 Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos
por 15 de VM las horas 5 y 6
 En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP
 Si los gases se mantienen estables y la condición
clínica del paciente no varia retirar al paciente del
ventilador y extubarlo

PROCEDIMIENTO DE DESTETE - VENTILACION MECANICA
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
 Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo PSV
 Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumen tidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O
 Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas
 Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas
 Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas
 Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora
 Si la condición clínica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados,
destetar al paciente y extubar
 Evaluar los gases arteriales 30 minutos después de los cambios en el nivel de PS

ALGORITMO
PARA LA
DESCONEXIÓN DE
LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

LIBERACIÒN DE LA
VENTILACIÒN MECÀNICA
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