Organización del Sistema de Salud en Chile

1. Sistemas de Salud Público y
Privado
Modelos de Salud Odontológica
2016

2. ISAPRES FONASA
Afiliación A través de la
suscripción de un
contrato privado.
Pueden negar la
afiliación
Individual e indefinida, solo
por el imperio de la ley.
No pueden negar afiliación.
Beneficiarios Cotizantes, cargas
legales y cargas
medicas
Cotizantes y cargas legales.
Cotizaciones Cotización
obligatoria 7%.
Aporte adicional
voluntario.
Cotización obligatoria 7%.
Financiamiento A través de las
cotizaciones de sus
afiliados
A través de aporte
gubernamental y
cotizaciones de sus afiliados

3. ISAPRES FONASA
Modalidad de la
atención
Libre elección.
Proveedores
privados.
Convenios.
Convenios
proveedores
públicos y
privados en
convenio.
Modalidad de pago Sistema de
bonos y
reembolsos.
Sistema de
bonos.

4. ISAPRES FONASA
Planes de salud Diversidad de planes
de salud con
diferentes modelos de
atención, monto de
bonificaciones y
cobertura.
Plan de salud único con
dos modalidades: libre
elección (prestadores
públicos y privados en
convenio) y atención
institucional (sector
público).
Deducibles Copagos: dependen
del plan de salud
pactado.
Copagos : dependen del
nivel de ingresos (en la
atención institucional) y
de la tarifa del prestador
(en la libre elección).

5. ISAPRES FONASA
Precio El precio del plan
depende del número
de cargas y del nivel
de riesgo de las
características de
sexo y edad del
afiliado y sus cargas.
Cualquiera sea el riesgo, se
mantiene la cotización y el
plan único
Cobertura Otorgan a lo menos,
las prestaciones del
arancel Fonasa en
modalidad de libre
elección salvo en
planes especiales.
Otorga todas las
prestaciones establecidas
en su arancel.

6. ISAPRES FONASA
Exclusiones Pueden excluir la
prestaciones definidas
en la ley
No contempla
exclusiones.
Restricciones Pueden restringir la
cobertura de las
prestaciones
derivadas de las
preexistencias y
partos
No contempla
restricciones de
cobertura y otorga
mayor bonificación al
parto.
Topes Topes anuales de
cobertura por
beneficiario
No contempla topes.

7. FONASA, es el organismo público encargado de
otorgar cobertura de atención, tanto a las personas
que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la
salud en FONASA, como a aquellas que, por carecer
de recursos propios
Financia el Estado a través de un aporte fiscal
directo.
Fondo Nacional de Salud

8. FONASA es un sistema solidario, ya que todos
cotizan el 7%, que contempla la ley, todo va a un
fondo común, para financiar el sistema.
Las ISAPRES son de un plan de atención individual.
Actualmente, para determinar el porcentaje de
financiamiento con que FONASA contribuye, las
personas se clasifican en cuatro Grupos, los cuales se
definen exclusivamente por el ingreso del afiliado.
Fondo Nacional de Salud

9. Asimismo FONASA da cobertura de salud a más
de 11 millones de beneficiarios, sin exclusión
alguna de edad, sexo, nivel de ingreso, número
de cargas familiares legales y enfermedades
preexistentes, bonificando total o parcialmente
las prestaciones de salud que les son otorgadas
por profesionales e instituciones del sector
público y privado.
Fondo Nacional de Salud

10. La Ley innova en tres aspectos en esta materia:
Por un lado, establece que será el ingreso
mínimo mensual el que distinga entre
beneficiarios de los Grupos B y C
En segundo término, se establece que los
tramos de ingresos de los Grupos C y D serán
definidos como una proporción del monto
fijado para el Grupo B (1,46 veces el ingreso
mínimo mensual).
Fondo Nacional de Salud

11. Finalmente, se introduce un nuevo factor de
clasificación, esto es
El número de beneficiarios que dependen del
afiliado,
De modo que si una persona que por sus
ingresos queda clasificada en el Grupo C ó D
pero tiene tres beneficiarios que dependan de
él, se considerará que pertenece al Grupo B o C,
respectivamente.
Fondo Nacional de Salud

12. FONASA ofrece dos modalidades de atención
Institucional y Libre Elección, Todos los
beneficiarios pueden atenderse a través de la Modalidad
de Atención Institucional.
Sólo aquellos clasificados en FONASA en los grupos B, C
y D pueden optar también por atenderse a través de la
Modalidad de Libre Elección.
El grupo A sólo pueden ser atendidos de forma
Institucional.
Fondo Nacional de Salud

13. Los beneficiarios de FONASA que acceden a la
atención a través de la Libre Elección, pueden
atenderse en establecimientos privados,
pensionados de hospitales públicos y en las
consultas de profesionales que hayan suscrito
convenio con FONASA.
Fondo Nacional de Salud

14. Mientras que si acceden a la Modalidad de
Atención Institucional, pueden atenderse a
través de toda la red del Sistema Nacional de
Servicios de Salud
Es decir, hospitales públicos, consultorios de
atención primaria, postas rurales y servicios de
urgencia.
Fondo Nacional de Salud

15. Hay que precisar que las 350 mil personas que
quedan fuera, entran en dos categorías definidas.
Son de altos ingresos y pagan la salud por su
propia cuenta y/o tienen seguros privados, o
ganan rentas muy bajas y no han sido detectados
por los programas sociales.
Fondo Nacional de Salud

16. El Seguro Catastrófico
Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo
tales como cáncer, cardiopatías complejas, derrames y tumores
cerebrales.
El tratamiento de estas enfermedades tienen una bonificación
del 100% para los pacientes que se atiendan por la Modalidad
de Atención Institucional, en los hospitales públicos acreditados
para tales efectos.
Fondo Nacional de Salud

17. Las ISAPRES son instituciones privadas que captan
la cotización obligatoria de los trabajadores que
libre e individualmente han optado.
ISAPRES

18. Los 32 años del sistema de Instituciones de Salud
Previsional, ISAPRE, marcan un hito importante
en el desarrollo de la salud privada en Chile.
Sin duda el sistema creado el año 1981 ha
permitido la expansión de la actividad médica
privada y el apogeo de la inversión en clínicas,
centros médicos, y laboratorios, entre otros.
Instituciones de Salud Previsional

19. Estas instituciones otorgan servicios de
financiamiento de prestaciones de salud a un
18% de la población en Chile.
En la segunda región, los afiliados a ISAPRES
es mayor que en el resto del país,
aproximadamente 28%.
ISAPRES

20. Los servicios de salud y el financiamiento de las
licencias médicas por enfermedad, se prestan con cargo
a las cotizaciones.
Las prestaciones de salud se entregan a través del
financiamiento de las mismas mediante la contratación
de servicios médicos financiados por las Isapres.
ISAPRES

21. Los trabajadores en que las empresas contratan un
seguro colectivo, obtienen bonos de atención a bajos
precios, sin embargo esto se complica cuando se
requieren hospitalizaciones, las que muchas veces no son
cubiertas totalmente por el convenio colectivo,
significando costos onerosos para el beneficiario, en
intervenciones quirúrgicas, hotelería y farmacias.
ISAPRES

22. De acuerdo con las cifras que maneja Fonasa, el 24,4% de
los empleados no cotiza. Son alrededor de 350 mil
personas que junto a sus familias, reúnen a cerca de un
millón y medio que no gozan de seguridad social (2014).
Los trabajadores independientes, en Chile representan
el 12% de la población, es decir, aproximadamente unos
2 millones no están afiliados a ningún seguro de Salud
ISAPRES

23. SISAF
El Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas de Chile
Se encuentra contemplado en la Constitución bajo la ley Nº 19.465. Está
compuesta básicamente en tres principios:
1) Principio de solidaridad, se expresa en que las prestaciones de medicina
curativa se entregarán sin diferenciar el monto que se cotice al fondo de
salud.
2) Principio de integralidad, dice relación con que el sistema se orienta a
entregar el máximo de prestaciones de salud, con el mínimo de
exclusiones.
3) Principio de continuidad, permite que aquel funcionario que pase a retiro,
con derecho a pensión en CAPREDENA, podrá libre y voluntariamente
continuar en el sistema de salud, al cual perteneció durante sus años de
Servicio en la Institución.

24. Beneficiarios
 El Personal de Planta de la Fuerzas Armadas.
 El Personal de la Dirección General de Aeronáutica Civil, imponente en
Capredena.
 El Personal de Reserva llamado a servicio activo.
 Los Pensionados y Montepiados de Capredena que opten por
incorporarse al SISAF.
 El Personal de la Subsecretaría de Aviación, imponente en Capredena.
 El Personal de ENAER, imponente en Capredena.
 Las cargas familiares del personal anteriormente señalado.

25. Son fondos de cotización voluntaria cuyo objetivo es disponer de una instancia
de financiamiento total o parcial de aquella parte de las prestaciones de salud
no bonificada por esta Ley a través del administrador del sistema.
 En el caso del SISAF se ha previsto la existencia de dos fondos solidarios:
 FAMEFA (Fondo de Asistencia Médico Familiar): En beneficio de las cargas
familiares del personal activo de la Fuerza Aérea de Chile.
 FOSSAP (Fondo Solidario de Salud de Pensionados): en beneficio de los
titulares y cargas familiares de los beneficiarios pensionados.
Fondos Solidarios

26. Fondos Solidarios
Ambos Fondos Solidarios son administrados y
regulados por normativas y Consejos de
Administración específicos, dependiente del
Comando de Personal en el caso del FAMEFA
y de la División de Sanidad en el caso del
FOSSAP.

27. El año 2005 se convirtió a la Superintendencia de Isapres
en la Superintendencia de Salud.
MISIÓN: hacer cumplir la Ley mediante una regulación
eficaz y fiscalización preventiva, lo que permite que las
Garantías Explícitas en Salud (GES) sean aplicadas e
implementadas por igual a todos los chilenos, tanto para
los del sistema público como para los del privado.
Superintendencia de Salud

28. Según una evaluación del Consejo de Defensa del
Estado CDE, 75% de los casos de mediación en
salud, no logran acuerdo.
En promedio, el 38% de los reclamos corresponde
a problemas por invalidez parcial, un 28% por
muertes y 15% a daños psicológicos.
¿Qué sucede cuando hay un problema?

29. Hay que recordar que la mediación es un
procedimiento prejudicial, obligatorio y gratuito,
en que cualquier persona que haya sido afectada
por un daño a raíz de una prestación asistencial
(AUGE o no AUGE) puede reclamar.

30. Al entrar al sistema, recibe la ayuda de un
“mediador”, que permite resolver el conflicto para
que los pacientes y las familias afectadas reciban
una compensación, sin necesidad de recurrir a
tribunales.
Esto involucra a los 2.276 establecimientos de salud
pública: hospitales, servicios de salud, consultorios,
postas, etc.

31. Los Servicios de Atención Primaria de Urgencia,
SAPU, son establecimientos de salud encargados
de resolver las urgencias vitales, primarias o pre
hospitalarias.
SAPU

32. Atienden en horarios en los que los consultorios
habitualmente no lo hacen, y forman parte de la red
de urgencia que presta atención inicial a casos de alta
gravedad.
Esto es logrado mediante la estabilización del paciente
antes de derivarlo a un centro hospitalario, o
resolviendo inmediatamente la situación del paciente.

33. Se caracterizan por su cercanía a la
población, ya que los 62 establecimientos de
este tipo se sitúan en comunas con alta
demanda en este tipo de atención
Son financiados en un 60 ó 70 por ciento
por el Ministerio de Salud.

34. Beneficiarios
Todas las personas, sin distinción
previsional o territorial.
En caso de requerir atención de urgencia,
usted se debe dirigir al SAPU más cercano
a su domicilio.
Acceso

35. SAPU Dental Norte y Sur.
Los SAPUS dentales atienden la
extensión horaria de urgencia de
toda la comuna de Antofagasta.
SAPU Norte: atención de lunes a
domingo, por 6 horas diaria.
SAPU Sur: atención de lunes a
viernes, por 4 horas diarias.