PRESENTACION CASO CLINICO

1. EXAMEN
ROTE
PEDIATRIA
HOSPITAL MATERNO INFEANTIL
Residencia Pediatría

2. 1. FILIACION
Nombre: I.Z.S.
Edad: 1 año y 11 meses
Fecha de nacimiento: 18/09/2020
Procedencia y residencia: Oruro
Fuente de información: Madre J. S.
Grado de confiabilidad: indirecta confiable
Teléfono: 75651720
Fecha y hora: 05/09/2022 14:00
HISTORIA CLINICA

3. Cuadro clínico de aproximadamente 7 días de evolución
caracterizado por presentar secreción ocular purulenta
en ojo derecho, madre realiza limpieza con fomento de
manzanilla, posteriormente a las 24 horas presenta
rinorrea escasa y accesos de tos, alzas térmicas no
cuantificadas, mal estar general y rechazo alimentario,
acude a consulta particular, le prescriben Azitromicina 5
ml vía oral cada día, Acelin (paracetamol, fenilefrina,
clorfeniramina) 5 ml cada 8 horas, sin mejora del
cuadro, motivo por el que acuden a servicio de
emergencias pediatría de nuestro nosocomio donde tras
valoración deciden su internación.
ENFERMEDAD
ACTUAL
MOTIVO DE
CONSULTA
SECRECION PURULENTA DEL OJO
RINORREA
ACCESOS DE TOS
ALZAS TERMICAS
MAL ESTAR GENERAL
RECHAZO ALIMENTARIO

4. Producto de la segunda gestación, madre realiza control prenatal en 7
oportunidades en Hospital Materno Infantil, le realizan ecografías en 3
oportunidades, mismas aparentemente normales, recibe sulfato ferroso
mismo concluye la indicaciones .
ANTECEDENTES PERINATOLOGICOS
ANTECEDENTES NEONATOLOGICOS
Producto obtenido por parto quirúrgico por doble circular de
cordón a las 38 semanas en H.M.I, presento llanto al primer
minuto, no requirió maniobras de reanimación ni oxígeno
suplementario, peso y talla al nacer no refiere.

5. Madre refiere que su bebé no cuenta con esquema completo de vacunas
para la edad, misma que no se corrobora por carnet de vacunas,
presenta cicatriz en hombro derecho de vacuna BCG.
ANTECEDENTES DE INMUNIZACION
ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Recibió lactancia materna exclusiva, posterior inicia alimentación complementaria a los 6 meses
con papillas de fruta (manzana, plátano) y verduras (zanahoria, papa y zapallo), actualmente
recibe 5 tiempos de alimentación.:
Desayuno: Jugo de plátano.
Media mañana: Frescos hervidos y fruta.
Almuerzo: sopas con aporte de verduras.
Media tarde: Fruta.
Cena: sopas variadas.
Termina todas sus porciones, madre es responsable de la preparación de los alimentos.

6. Motricidad gruesa: Puede correr
Motricidad fina: Hace garabatos circulares
Lenguaje: Contesta con un “si o no”
Social: Expresa sentimientos complejos “orgullo”
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Núcleo familiar se compone de 3 personas: padre, madre, y el
paciente, mismo que duerme en dormitorio de sus padres en
misma cama.

7. Padre: Audi Zegarra de 28 años, vive aparentemente sano, ocupación Policía.
Madre: Jhoselin Saca de 21 años, vive aparentemente sana, ocupación labores de casa.
Abuelos Paternos:
Abuela: Vive aparentemente sano
Abuelo: Vive aparentemente sano
Abuelos maternos:
Abuela: Vive aparentemente sano
Abuelo: Vive aparentemente sano
COMBE (-) ATOPIA (-) HAS (-) DM (+) CA (-)
ANTECEDENTES PERSONLES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Cuenta con vivienda en anticrético, construida de ladrillo, revestido de
yeso, piso cerámica, techo de calamina, cuenta con todos los servicios
básicos (luz, agua potable y alcantarillado).

8. CLINICOS: No refiere.
QUIRURGICO: No refiere.
ALERGIAS: No refiere.
TRANSFUSIONES: No refiere.
EDAS: Enferma 1 vez al año, tratan en casa con buena evolución.
IRAS: Enferma 1 vez al año, tratan en casa con buena evolución.
Habito intestinal: 2 veces al día de características semipastosas sin
esfuerzo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

9. Paciente en mal estado general, decaído, hipoactivo, febril, con signos de dificultad respiratoria (retracción
subcostal e intercostal), taquicárdico, taquipneico.
SIGNOS VITALES:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
fFC: 170 lpm
FR: 82 rpm
T: 39,6 C SPO: 85 %
FiO: 21 %
Medidas
antropométricas
Peso: 11.5 kg
Talla: 85 cm
SC: 0.52 m2
P/T: 0/-1
P/E: 0/-1
T/E: 0/-1

10. 1. CABEZA: Sin protrusiones ni depresiones
2. CARA: simétrica, sin lesiones dermicas
3. OJOS: pupilas isocoricas fotoreactivas
4. OIDOS: normoimplantados, CAEs permeables
5. NARIZ: pequeña con fosas nasales obstruidas por secreción hialina
6. BOCA: mucosa oral discretamente seca, orofaringe congestiva
7. CUELLO: con movimiento de flexión y extensión conservados, no ingurgitación yugular
8. TORAX: Con movimientos respiratorios aumentados, se evidencia retracción subcostal e
intercostal.
9. PULMONES:
I.- Movimientos respiratorios aumentados
A.- Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con soplo tubárico en
región subescapular izquierda.
1. ABDOMEN: sin particularidad
2. GENITOURINARIO: sin particularidad
3. EXTREMIDADES: con tono y trofismo conservados.
4. NEUROLOGICO: activo reactivo, con Glasgow modificado 15/15
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
CONJUNTIVITIS
DESARROLLO PSICOMOTOR
ADECUADO PARA LA EDAD
ESTADO NUTRICIONAL
EUTROFICO
IMPRESIÓN DX:

11. LABORATORIOS
Hematies: 4,74 Leucocitos: 3,3 Plaquetas: 317,000
Hemoglobina: 117 g/l Cayados: 5 % Creatinina: 0,58 mg/dl
Hematocrito: 0,35 L/L Neutrofilos: 53 % Glucosa: 130 mg/dl
HIV: No cuenta Linfocitos: 38% PCR: 25,7 mg/dl
GOT: 34 UI/L GPT: 19 UI/L BT: 1,1 mg/dl
BI: 0.9 mg/dl BD: 0.2 mg/dl
ANTIGENO NASAL:
NEGATIVO

12. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

13. 1. Internación
2. Posición semifowler
3. Oxigeno húmedo por puntas nasales 1l/min
4. Control de signos vitales por turno y saturación de oxigeno
5. Solución Glucosalino 800 ml para 24 horas
6. Cefotaxima 300 mg EV cada 6 horas
7. Metamizol 165 mg EV STAT y luego PRN
TRATAMIENTO Y EVOLUCIONES

14. 1. MISMOS DIAGNOSTICOS DE INGRESO
2. Paciente durante la guardia irritable, con sueño interrumpido por accesos de tos, no
vómitos, no alzas térmicas. D (+) C (-)
3. Paciente en regular estado general, sin signos de dificultad respiratoria, con piel y
mucosas hidratadas normocoloreadas afebril al momento del examen.
4. Signos vitales: FC: 123 lpm, FR: 44 rpm, Sat.O2: 87% con FiO2: 21%
5. Ojos: conjuntivas hiperemicas, presencia de secreción purulenta escasa en ambos
ojos.
6. Pulmones con murmullo vesicular disminuido, soplo tubárico en región subescapular
izquierdo
7. Tratamiento
8. Se añade:
9. - Dieta adecuada para la edad
10. - Cloranfenicol 1 gota en ambos ojos cada 8 horas
11. - Nebulizaciones con acetilcisteína 150 mg mas 3 cc de SFL TID
12. - Fisioterapia respiratoria
EVOLUCION DIA 1

15. 1. DX: NEUMONIA MAS COMPONENTE BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
2. RESTO MISMOS DIAGNOSTICOS
3. Paciente relativamente tranquilo, accesos de tos húmedo, no alzas térmicas, buena
tolerancia oral. D (+) C (-)
4. Paciente en regular estado general, sin signos de dificultad respiratoria, con piel y
mucosas hidratadas normocoloreadas afebril al momento del examen.
5. Signos vitales: FC: 110 lpm, FR: 24 rpm, T: 36.9 °C, Sat.O2: 77% con FiO2: 21%
6. Ojos: conjuntivas hiperemicas, presencia de secreción purulenta escasa en ambos ojos.
7. Pulmones con estertores crepitantes, roncus y sibilancias aisladas en hemitórax
derecho, roncus en hemitórax izquierdo
8. Tratamiento
9. Se añade:
10. - Salbutamol 2 puff cada 6 horas por aerocamara
EVOLUCION DIA 2

16. 1. DX: MISMOS DIAGNOSTICOS
2. Paciente relativamente tranquilo, accesos de tos esporadicos, no alzas térmicas, buena
tolerancia oral. D (+) C (+)
3. Paciente en regular estado general, sin signos de dificultad respiratoria, con piel y
mucosas hidratadas normocoloreadas afebril al momento del examen.
4. Signos vitales: FC: 107 lpm, FR: 33 rpm, T: 36.8 °C, Sat.O2: 86% con FiO2: 21%
5. Ojos: conjuntivas normocoloreadas, sin secreción purulenta en ambos ojos.
6. Pulmones con roncus aislados poco perceptibles en hemitórax derecho, murmullo
vesicular conservado en hemitórax izquierdo
7. Evolución favorable
8. Tratamiento
9. Alta hospitalaria
EVOLUCION DIA 5

17. GRACIAS…