2. AGENDA
1. DEFINICION
2. CUANDO REALIZAR UNA TORACOSTOMÍA
3. TIPS PARA REALIZAR EXITOSAMENTE LA
TORACOSTOMÍA.
4. PROCEDIMIENTO
5. CUIDADOS DE TORACOSTOMÍA
6. COMPLICACIONES DE LOS TUBOS DE
TORACOSTOMÍA
7. CUANDO RETIRAR UNA TORACOSTOMÍA
8. COMO RETIRAR EXITOSAMENTE UNA
TORACOSTOMÍA
3. TORACOSTOMÍA
SE LE LLAMA ASI AL PROCEDIMIENTO POR
MEDIO DEL CUAL DRENAMOS LA CAVIDAD
PLEURAL COLOCANDO UN TUBO , A TRAVÉS
DE LA PARED TORÁCICA HACIENDO UNA
TORACOTOMÍA EN EL SITIO ELEGIDO PORQUE
CONTIENE ANORMALMENTE LÍQUIDO (HIDRO
O HEMOTORAX), AIRE (NEUMOTORAX) O
AMBOS ( HIDRO- HEMONEUMOTORAX )
4. TORACOTOMÍA : ES LA APERTURA DE LA
PARED DEL TORAX
TORACOSTOMÍA : ES LA COLOCACIÓN DE UN
TUBO DE TORAX EN LA CAVIDAD PLEURAL CON EL FIN
DE DRENAR LÍQUIDOS Y/O AIRE.
5. CUANDO REALIZAR UNA TORACOSTOMÍA
Cuando radiológicamente hemos hecho el diagnóstico de hidro-hemotorax,
hidroneumotorax o neumotórax que atenten contra la vida
Los derrames pleurales líquidos paraneumónicos son definidos en relación a
una infección pulmonar:
Derrames pleurales paraneumónicos simples son aquellos que en el liquido
pleural encontramos un pH >7.20, glucosa > 40 mg/dl , y LDH < de 1000
IU/L , con tinción de Gram y cultivo negativo.
Derrames pleurales paraneumónicos complicados son aquellos : pH < 7.20 ,
o glucosa menor de 40 mg/dl y LDH > 1000 IU/L o resultado de tinción de
Gram y cultivo positivo.
Empiema se define como la existencia de liquido pleural macroscópicamente
purulento
Derrame pleural tuberculoso es definido como exudado con predominio
celular linfocitario con ADA > 50 IU/L
7. TORACOSTOMÍAS SON REALIZADAS
POR CUATRO MÉTODOS
1. Tubo de toracostomía usando un alambre guía y
dilatadores.
2. Tubo de toracostomía usando un trocar.
3. Tubo de toracostomía con operatorio
4. Tubo de toracostomía a través de un simple
puerto de toracoscopio.
Richard W. Light, Pleural diseases, sixth edition,2013, pagina 466
11. MATERIALES A UTILIZAR EN UNA
TORACOSTOMÍA
POR ENFERMERÍA
Caja de pequeña cirugía más hoja de bisturí
Dos pinzas protegidas
Aparato de succión continua o sello de agua
1 litro de SSN o agua estéril
Tubo de drenaje de 70 cm de longitud
Adaptador universal
Tubo de tórax
Hilo seda 1 y esparadrapo
Jeringa 10 cc agujas 22 y 18
Xilocaína 2% sin epinefrina y sol. Yodada
Campo hendido y torundas, gasa simple
12. EL CIRUJANO
Lavarse las manos
Gorro, mascarilla y guantes estériles
Gabachón estéril
Ordenar los materiales y equipo
Explicar y dar confianza al Pac.
Colocar al paciente en la posición adecuada.
13. PACIENTE
• Coloque bigotera con FiO2 2-4 litros
• Monitorice al pac. T.A.,SaPO2,pulso.
• Posición sentado o respaldo 30º
• Brazo elevado con mano atrás del cuello del lado
afectado
• Descubierto el tórax
• Si está conciente debe estar informado por el
Cirujano y Enfermera
• Permeabilice una línea venosa con catéter
No.18F en el antebrazo extendido contrario al
lado de la toracostomia
14. PROCEDIMIENTOS CAPITALES
Sello de toracostomía con una gasa simple y poco
esparadrapo
Fijación de los tubos y el adaptador universal
Fijación a la pared torácica
Fijación del tubo de drenaje al tubito del frasco
Llenar el frasco con un litro de agua estéril de tal
manera que el tubo dentro del frasco quede
sumergido 1 – 2 cm,
Cada cm de agua ejerce un contrapeep de 7 cm.de
agua
15. TIPS PARA REALIZAR EXITOSAMENTE UNA
TORACOSTOMÍA
1. Haga el correcto diagnóstico
2. Explique al enfermo la necesidad del procedimiento.
Ordene un analgésico E.V. 15 min. antes del
procedimiento.
3. Tómese el tiempo en colocar al enfermo en posición
correcta ( lo mas cómodo para el )
4. Coloque una fuente de oxígeno 2 – 4 lts
5. Identifique el punto correcto o aérea donde debe ser
colocada la toracostomía por clínica y radiología.
6. Cuando infiltre el anestésico local espere 2 min.
antes de iniciar la incisión.
7. Disección “roma” y “aguda” sobre el borde superior
de la costilla elegida, horizontal y dirigida al centro
del mediastino.
8. Indique venoclisis con catéter # 18f en el antebrazo
contrario, pasando una SSN.
16. PROCEDIMIENTO DE TORACOSTOMÍA
Coloque al enfermo en posición sentado o casi sentado
(respaldo 30°)
Coloque el miembro superior del costado a trabajar
elevado con la mano sobre la cabeza
Identifique y marque el punto de toracostomía.
Asepsia con solución iodada 1% -2%
Aplique anestésico (xilocaína2% sin epinefrina) 10 cc.
Incisión 1-2-cm de tal forma le quepa su dedo y pinza.
Rompa la pleura con su dedo , introdúzcalo todo
explore.
Coloque el tubo torácico y fíjelo con seda 1
17. EL TRIANGULO DE LA SEGURIDAD
1. Borde anterior del musc. Latísimo del Dorso
2. Borde posterior del musc. Pectoral mayor
3. Base por la 4ta. costilla
18.
19.
20.
21.
22. Enrollar hilo y
hacer una
lazada
Punto en “U”
Hacer “chonga”
Anudar al retirar el
tubo
23. ELEMENTOS DEL SISTEMA DE DRENAJE
DEL TORAX
Tubo torácico.
Adaptador universal
Tubo de drenaje
Frasco colector o sello de agua
Succión o gravedad
Elementos fijadores o seguridad
24. CUIDADOS DE TORACOTOMÍA
1. Enfermo sin dolor
2. Puntos de sujeción firmes
3. Comprobar que el sistema está permeable y cerrado.
4. El sello de agua siempre debe estar bajo el nivel del
tórax de la persona.
5. Nunca debe regresar lo drenado a la cavidad pleural.
6. Anotar a diario la cantidad drenada y la calidad de
liquido.
7. Cuando transporten a un enfermo con toracostomía
evite el bamboleo enérgico del sello de agua.
8. Rx tórax inicial, luego según el drenaje y tiempo de
retiro de toracostomía.
25. COMPLICACIONES DE TUBOS DE TORACOSTOMÍA
National Patient Safety Agency in England and Wales
january 2005 and march 2008,reportaron 12 muertes y 15
pac. dañados severamente.
Atribuyeron a:
1- incorrecta selección del sitio de inserción y falta de uso del
recurso ultrasonografía.
2- inadecuada supervisión a los Médicos en entrenamiento.
3- problemas de equipamiento incluyendo falta de familiaridad
con los diferentes kits y excesivo grosor de dilatadores.
4- falta de Guías Clínicas Nacionales.
26. HARRIS ET AL HICIERON UN CUESTIONARIO EN
148 HOSPITALES DE AGUDOS ENTRE 2003 -2008
UK
De 101 respuestas 31 se trató mala posición del tubo de tórax, de
ellas 7 fallecidos :
a) hígado
b) espacio peritoneal
c) corazón
d) bazo
e) vasos subclavios
f) colon
g) esófago
h) vena cava inferior
47 casos daños severos al pulmón y pared torácica, con 8 muertes.
06 tubos fueron colocados equivocadamente en el lado equivocado,
con 2 muertes.
27. RECOMENDACIONES DE HARRIS ET AL
1. Los tubos de tórax solo deben ser insertados
por Médicos del staff con excelente competencia
y supervisión.
2. Guía ultrasonografica fue recomendada su uso
cuando insertaran un tubo torácico por liquido.
3. Seguir las guías clínicas y medicos del staff
estar vigilantes a los riesgos.
4. Informacion consentida escrita firmada por el
enfermo previamente a la inserción del tubo.
28. COMPLICACIONES MAS COMUNES
Mala posición recomendaron Rx tórax PA y lat.
Salida del tubo, usualmente fue por obstrucción debe lavarse
periódicamente.
Infección pleural , en caso de trauma antibióticos, cuando lo decidan que el
antibiótico combata el Estafilococo aureus.
Inflamación en el sitio de toracotomía pleural (aumento leucocitos 125-
6000/mm3 en siguientes 6 hrs. aumento de proteínas en 48 hrs y aumento
LDH en 24 hrs.
Enfisema subcutáneo , esto puede ser por 4 posibilidades:
1. el orificio centinela esta fuera de la cavidad pleural pero está en la
pared torácica.
2. tubo tórax está bloqueado.
3. el sistema de drenaje es insuficiente de gastar el derrame de aire en la
cavidad pleural.
4. desgarro pulmonar al momento del retiro del tubo.
Cerfolio RJ,Maniscalco IM, Management of subcutaneous emphysema
after pulmonary resection. Ann thorac Surg, 2008;85:1759 - 1763
29.
30.
31.
32. CUANDO RETIRAR UNA TORACOSTOMÍA
Cuando la causa por la que fue colocada ha sido superada
Cuando el liquido drenado sea de color amarillo claro sin grumos
Cuando el gram sea negativo a presencia de bacterias
Cuando no tenga neumo, hidro o hidroneumotorax residuales
Cuando el drenaje diario sea menor a los 100 cc. de liquido
amarillo claro.
Cuando a pesar de las maniobras externas no se logre destapar el
sistema, en este caso se recolocará la toracostomía en otro sitio.
Cuando aun el pac. en ventilación mecánica y ha cumplido con el
pinzamiento de 24 hrs del tubo torácico y no hay fuga aérea.
Cuando la toracostomía fue realizada para protección y luego se
comprobó su no necesidad.
33. PROCEDIMIENTO DE RETIRO DE
TORACOSTOMÍA
Con dos pinzas protegidas se pinzará el tubo de tórax
durante al menos 6 hrs. mejor 24 hrs. Luego Rx tórax
espirada.
Mascarilla, guantes estériles
Equipo para asepsia
Tijera estéril
Al desatar el tubo gírelo a uno y otro lado
Aparato a succión máxima o …….
El pac. soplará largo y fuerte para extraerle el tubo
Después del retiro del tubo con un jalón rápido, el
paciente debe guardar reposo 4 horas en cama.
Radiografía tórax P-A en espiración 4 hrs después del
procedimiento
34. COMO RETIRAR UNA TORACOSTOMÍA
EXITOSAMENTE
Explique al pac. lo que va a suceder
Explique que el éxito del procedimiento en mayor medida depende de el.
Enséñele a tomar una inspiración profunda y soplar “pagar apagar una
vela que no se apaga” , sin pausa alguna.
Ejercite y repita unas dos veces “ la soplada” hasta que el pac. lo haga
bien y lo tenga comprendido.
Limpie con solución iodada 1 – 2 % desate la” chonga "del hilo y de una
lazada simple.
Gire el tubo a uno y otro lado para liberarlo de posibles bridas.
Aplique una gaza estéril sobre la entrada de la toracostomía y estamos
listos…
Ordene al pac. a inspirar profundo y comenzar a soplar, usted tire y
extraiga el tubo torácico ocluyendo con la gaza el orificio, indique al pac.
que deje de soplar.
Bote el tubo y aprete la lazada que tiene hecha, ahora puede retirar la
gaza y anude dos o tres veces, corte el hilo dejando aprox. 2 cms. de
longitud los cabos
35. CUIDADOS POSTERIOR AL RETIRO
DE LA TORACOSTOMÍA
Ordenar al pac. Permanecer acostado las siguientes 4 hrs.
Realizar una Rx de tórax PA en espiración 4 hrs posterior al
retiro.
No olvidar de colocar una curación simple en la toracotomía.
Indicarle que en 8 días debe de acudir al retiro de puntos.
Recomendar a continuar con los ejercicios respiratorios aun
en casa en los siguientes 15 días.
Tang AT,Velisaris TJ,WeedwnDF, An evidence-based aproach to drainage of the
pleura cavity:evaluation of best practice. J. Eval Clin Pract.2002;8:303-340
Saucier S,Morika C,Ultrasonografy versus chest radiography after chest tube
removal for the detection of pneumotorax.AACN Adv Crit Care. 2010;21:34-
38.
36. REQUERIMIENTO DE
ENTRENAMIENTO
Las guías del American College of Chest
Physicians recomiendan :
1. Entrenamiento realizando al menos 5
procedimientos supervisados para establecer la
competencia básica.
2. Luego para mantener la competencia el operador
debería realizar por lo menos cinco
procedimientos por año.
Ernst A. Silvestri GA, Johnstone D. et al. American College of Chest
Physicians. Interventional pulmonary procedures guidelines, from
American College of Chest Physicians, Chest,2003;123:1693 -
1717
