2. SINDROME DE CUSHING
Serie de manifestaciones clínicas que
dependen de una exposición excesiva,
prolongada e inadecuada a los
glucocorticoides.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
3. Descrito por Harvey
Cushing en 1932.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
4.
5.
6.
7. EPIDEMIOLOGIA
40 casos por millón de habitantes.
Incidencia 0.7-2.4 casos/ millon/año.
Relaciòn mujer-hombre: 9:1
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
8. ETIOPATOGENIA
Cuasas:
Uso terapeutico excesivo de
glucocorticoides.
Otras causas:
○ Sindrome de Cushing dependiente de ACTH
○ Sindrome de Cushing no dependiente de
ACTH
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
11. ENFERMEDAD DE
CUSHING
Forma mas frecuente: 60%
4 veces mayor en la mujer.
Habitualmente aparece entre
los 20 y 40 años.
Etiologia mas frecuente:
Tumores Hipofisiarios:
○ Microadenomas
○ Macroadenomas no invasores
○ Macroadenomas invasores
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
12. ENFERMEDAD DE
CUSHING
Se mantiene habitualmente la respuesta
tanto de ACTH como de Cortisol al
estimulo con CRH.
La liberación de Cortisol y ACTH se
hacen episódicamente, sin patrón
circadiano.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
13. SINDROME DE CUSHING
POR SECRESION ECTOPICA
9-18% de los casos.
Secundario a la secreción de péptidos
derivados de la proopiomelanocortina.
Secreción ectópica de CRH: rara
Clínicamente indistinguible del síndrome
por secreción de ACTH ectópica.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
14. SINDROME DE CUSHING
POR SECRESION ECTOPICA
Williams Text book of Endocrinology , 11 ed. 2008; 14
15. TUMORES ASOCIADOS CON
SECRESION ECTOPICA DE ACTH
De origen
pulmonar
(66%)
• De pulmon
de celulas
pequeñas
(20%)
• Carcinoide
Bronquial
(46%)
De origen
gastrointestin
al (19%)
Feocromocito
ma (5%)
Otros (10%)
• Gonadal.
• Prostata y
carcinoma
cervical
• De origen
desconocido
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
16. SINDROME DE
PSEUDOCUSHING
Las características clínicas y Bioquímicas se
normalizan cuando desaparece la
circunstancia desencadenante.
Causas:
Embarazo.
Estrés
Trastornos del comportamiento
Anorexia nerviosa
Obesidad
Alcoholismo cronico
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
17. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
18. Síndrome de CUSHING
independiente de ACTH
De origen suprarrenal.
25% de los casos:
Adenoma único o múltiple: 15%
Carcinoma suprarrenal: 10%
Hiperplasia nodular: rara.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
21. Ya sean adenomas o Carcinomas,
producen cortisol de forma autónoma y
suprimen el eje Hipotálamo - Hipófisis.
No existe respuesta a la Dexametasona
ni a la metopirona.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
22. Los adenomas únicos habitualmente
producen solo cortisol.
Los carcinomas suelen producir todos los
tipos de esteroides.
Virilización.
Feminización.
Exceso de mineralocorticoides.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
23. HIPERPLASIA
MACRONODULAR
Nódulos suprarrenales encapsulados de
tamaño variable 0.5-7 cm, de color
amarillento.
Muy rara
Aparece en edad avanzada.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
24. Displasia adrenocortical
primaria (Síndrome de Carney)
Inicialmente descrita en niños.
Características:
Glándulas suprarrenales de tamaño y peso
normales.
Repletas de múltiples nódulos no
encapsulados pequeños (1-2 mm a 3 cm) y
pigmentados de color negro o marrón.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
25. Mixomas cardiacos
(72%)
Lesiones mamarias
(45%)
Lesiones testiculares
(56%)
Lesiones de Nervios
perifericos
Tumores de la
Hipòfisis (10%)
Displasia suprarrenal
pigmentada primaria
(45%)
Lesiones de la Piel
(80%)
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
28. MANIFESTACIONES
CLINICAS
El aumento de los glucocorticoides
actúa produciendo una acción anti
anabólica.
El mecanismo bioquímico puede
resumirse en una privación del sustrato
energético de las células.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
29. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Cuando se afecta la zona Reticular:
Mujeres: masculinización.
Hombres: Feminización.
Aumento de los mineralocorticoides:
Hipertensión arterial.
Alcalosis hipopotasemica.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
32. DIAGNOSTICO
Diagnostico Bioquimico:
Cifra de Cortisol libre urinario (CLU): ≥ 300
µg/24h
Antes de establecer el diagnostico definitivo
hay que excluir que el cortisol plasmatico
descienda por debajo de 5 µg/dL cuando se
administra 1 mg de Dexametasona a las 23
horas de la noche anterior.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
33. TEST DE SUPRESION CON
DEXAMETASONA
Consiste en la administración de 0.5 mg de
Dexametasona cada 6 horas durante 2 días
(dosis bajas), seguidos de la administración
de 2 mg de Dexametasona durante 2 días
mas.
Resultado:
Disminución del 50% en la excreción de los 17-
hidroxiesteroides: Enfermedad hipofisiaria.
(o Cortisol libre urinario en 24 h)
Falta de Respuesta: Enfermedad suprarrenal o
secreción ectópica.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
34. PRUEBA DEXAMETASONA-CRH
Test por excelencia para diferenciar entre
Pseudo-Cushing, Cushing eucortisolico y
Cushing verdadero.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
35. PRUEBA DEXAMETASONA-
CRH
Se administran 0.5 mg de dexametasona cada
6 horas durante dos días, empezando a las 12
de la mañana;
La ultima dosis se administra a las 6 de la
mañana.
A las 8 a.m. se administra un bolo i.v. de CRH
ovina (1µg/Kg) y se extraen muestras para
medir cortisol y ACTH plasmáticos a los -15, -
10, -5, 0, 5, 15, 30, 45 y 60 minutos.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
36. PRUEBA DEXAMETASONA-
CRH
Pseudo Cushing: Mantiene su cortisol
plasmático frenado y no se estimula por la
CRH.
E. de Cushing: El cortisol se eleva tras la
administración de CRH.
Hipercortisolismo suprarrenal y en el Sd.
De Cushing por secreción ectópica: Los
valores de cortisol basal son mas elevados
y no se alteran por la CRH.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
37. TEST DE SUPRESION CON DOSIS
ELEVADAS DE DEXAMETASONA EN
DOSIS UNICA
8 mg de Dexametasona a las 23 horas
del día anterior y valoración de la CP a
las 8 horas del día siguiente.
Respuesta positiva (Supresión del CP
50%) indica origen hipofisiario.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
38. TEST DE METOPIRONA
Se basa en la capacidad de respuesta
de la ACTH a la privación del cortisol
que se consigue cuando se administra
Metopirona.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
Test de CRH
Se basa en que la Hipofisis normal
responde a la estimulacion con CRH,
mientras que los tumores suprarrenales
y los estopicos productores de ACTH no
responden.
39. Test de Desmopresina
La desmopresina es un octapéptido
sintético, agonista del receptor V2, que
estimula la secreción de ACTH y cortisol
en pacientes con Sd de Cushing
hipofisiario, pero no en sujetos normales
ni en pacientes con Sd de Cushing por
secreción ectópica o suprarrenal.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
40. Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen sirven para demostrar
el origen hipofisiario, ectópico o suprarrenal de
la lesión.
Resonancia magnética: de elección para la
valoración de lesiones hipofisiarias.
TAC: Elección para explorar las suprarrenales.
Gammagrafía suprarrenal con colesterol
marcado: Util en hiperplasia suprarrenal
bilateral
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
41. SIGNOS Y SINTOMAS
Pruebas de deteccion:
Cortisol P a las 8 a.m. >50 nmol/L
Despues de 1 mg de Dexametasona por la noche
CLU > 50 µg/24 h
Pruebas de supresion con Dexametasona:
Respuesta de cortisol en el segundo día de 0.5 mg cada 6h
Respuesta normal
Respuesta anormal:
Sd de Cushing
ACTH plasmatica
ACTH alta/normal:
Hiperplasia suprarrenal secundaria a
tumor productor de ACTH
ACTH baja/indetectable:
Neoplasia suprarrenal
Estudios de imagen Hipofisiario TAC Suprarrenal
42. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento debe ser la
curación por la normalización del
hipercortisolismo.
Tratamiento definitivo:
Radioterapia
Cirugía.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
43. CIRUGÍA HIPOFISIARIA
TRANSESFENOIDAL
Tratamiento de elección de la Enfermedad
de Cushing.
Indicaciones:
Hipercortisolismo dependiente de ACTH que se
suprime tras 8 mg de Dexametasona o se
estimula con CRH.
Hipercortisolismo con tumor hipofisiario visible.
Hipercortisolismo dependiente de ACTH sin
tumor visible.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
44. Cirugía hipofisiaria transesfenoidal
Complicaciones:
Mortalidad: 1-3%
Fistula de LCR: 3-8%
Infecciones del área quirúrgica y Diabetes
insipida: 11-22%
Remisión:
Normalización del Cortisol entre 1 y 3
meses.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
45. Cirugía hipofisiaria transesfenoidal
Recidiva: 8-15%
Persistencia: 2-7%
Causas:
○ Dificultad en la extirpación del adenoma.
○ Extensión del adenoma fuera de la silla.
○ Diagnostico incorrecto.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
46. Suprarrenalectomia
Es la técnica de elección en el
tratamiento de la patología autónoma
suprarrenal.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
47. Suprarrenalectomia bilateral
Indicaciones:
Hipofisectomía ineficaz.
Cirugía hipofisiaria técnicamente imposible.
Empeoramiento rápido del hipercortisolismo
que no puede controlarse adecuadamente
con fármacos.
Pacientes con secreción de ACTH ectópica
grave.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
48. SINDROME DE NELSON
Trastorno caracterizado por un rápido
crecimiento de un tumor hipofisiario e
incremento de la pigmentación debido a
niveles elevados de ACTH
Se origina al realizar Suprarrenalectomia
en presencia de restos de un adenoma
corticotropo.
49. RADIOTERAPIA
Se utiliza como tratamiento único o
como tratamiento paliativo después de
cirugía.
Técnicas:
Braquiterapia con radioisótopos artificiales.
Teleterapia con fotones de baja energia, alta
energía o rayos γ.
Radiocirugía estereotaxica
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
50. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Usado en:
Para controlar el Hipercortisolismo antes de
la cirugía.
En pacientes tratados con radioterapia.
En pacientes que no son candidatos a la
cirugía.
En el tratamiento de pacientes con
secreción ectópica de ACTH/CRF en los que
no ha podido extirparse el tumor primitivo.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
51. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ciproheptadina:
Actúa sobre el Hipotálamo bloqueando la
secreción de ACTH a través de su acción
antiserotoninergica.
Beneficio: E. de Cushing de origen
hipotalámico.
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
52. Valproato Sódico:
Disminuye la secreción de ACTH a través de la
inhibición del CRF.
Reserpina:
Vacía los depósitos de noradrenalina y actúa
directamente sobre la hipófisis inhibiendo la liberación
de ACTH.
Somatostatina:
Los análogos de somatostatina no son de utilidad en
el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
53. Inhibidores de la secreción de
Cortisol
Aminoglutetimida:
Inhibe la conversión del Cortisol en
Pregnenolona
Dosis: 0,5-1 g día.
Inhibe la síntesis de Aldosterona,
estrógenos y la capacidad de concentrar el
yodo
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
54. Metopirona:
Actua inhibiendo la enzima dependiente del
P450 C11-B hidroxilasa responsable del
paso del 11 desoxicortisol a Cortisol.
Dosis: 0.5 a 6 g/24 repartido en 3 dosis.
El Hirsutismo y el Acné son los efectos
secundarios mas importantes (por elevación
de los andrógenos suprarrenales).
Inhibidores de la secreción de
Cortisol
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
55. Ketoconazol:
Se demostró que además de inhibir la síntesis
del ergosterol de la membrana de los hongos,
inhibía la biosíntesis esteroidea testicular,
suprarrenal y ovárica.
Dosis: 600-1200 mg/dia.
Efectos secundarios:
○ Nauseas y vomito: 50%
○ Elevación de las enzimas Hepáticas: 5%
○ Alopecia: 8%
○ Prurito y exantema: 5%
○ Ginecomastia: 21%
Inhibidores de la secreción de
Cortisol
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160
56. Mitotano:
Efecto adrenocorticolitico por
almacenamiento en la grasa suprarrenal
Dosis:
○ 0,5-4 g/dia
Respuesta al tratamiento: 80%
Recidiva: 60% (69 meses)
Inhibidores de la secreción de
Cortisol
Actualizaciones en Endocrinologia 2000; 8: 141-160