Insuficiencia renal cronica

1. INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA

2. Enfermedad renal crónica.
 La enfermedad renal
crónica se define como
cualquier daño renal o
una disminución del
filtrado glomerular
inferior a 60 ml/min/m2
por mas de 3 meses.
 El daño renal se define
como anormalidades
patológicas
estructurales o en los
marcadores, sean estos
séricos o urinarios.

3. Magnitud del problema
United States renal data system 2008, (USRDS)

4. United States renal data system 2009 (USDRS)

5. ERC y comorbidos.
United states renal data system 2009 (USDRS)

6. ERC y enfermedades cardiovasculares.
United states renal data system 2009 (USDRS)

7. Costos:
 En el 2007 los costos
por pacientes con ERC
en el Medicare alcanzo
$57.5 billones.
 Los costos del medicare
por pacientes con
diabetes alcanzó $80.5
billones en 2007; el
39% de ese costo fue
para pacientes con
ERC.
United States renal data system 2009 (USDRS)

8. Incidencia:
 En el 2007, la tasa de incidencia (ajustada por edad sexo
y raza) de enfermedad renal terminal declinó 2.1
porciento, de 354 por millón de habitantes.
United States renal data system 2009 (USDRS)

9. Prevalencia:
 La tasa ajustada de prevalencia por ERCT fue
de 1,665 por millón de habitantes en 2007.
United States renal data system 2009 (USDRS)

10.  La edad media de
incidencia de ERCT en
la población ha tenido
variaciones siendo la
mas alta de 65.0 en
2001 a 64.4 años en
2007.
United States renal data system 2009 (USDRS)

11. Proyecciones
 En el 2007 la tasa
ajustada de nuevos
casos de ERC fue 354
por millón de
habitantes.
 La diabetes fue causa
de ERCT en 54% de
pacientes nuevos; uno
de 3 pacientes con
ERCT es causado por
hipertension arterial.

12. A nivel mundial:
United states renal data system 2009

13. EN EL SALVADOR, COMO ESTAMOS?
MSPAS, años 2000-2006

14. Y EN SAN MIGUEL?

15. Nefropatías crónicas
 Las nefropatías crónicas
aparecen como
consecuencia de
diferentes procesos
patológicos que
conllevan a una
disminución irreversible,
intensa y progresiva en el
numero de nefronas con
la consecuente afección
de la tasa de filtrado
glomerular.
 Típicamente corresponde
a los estadios 3 a 5. NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

16. Definición:
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

17. Es consecuencia de la atrofia cortical.
Secundario a la esclerosis glomerular.
Descenso del FG sin daño renal:
Se define como una tasa de filtrado glomerular de 60-89
ml/min/1.73 mt2 sin elevación de marcadores de daño renal.
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

18. Enfermedad renal crónica terminal (End-stage renal
disease)
Termino utilizado por el
medicare
Tratados con dialisis o
trasplante independientemente
del FG
Fallo renal
FG<15ml/min/mt2 + uremia
Necesidad de reemplazo renal
por las complicaciones de la
dismitucio del FG
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

19. Fisiopatología.
Mecanismos
específicos.
Ó
Secundarias a
disminución
progresiva en
el numero y
función de
nefronas
Nefropatía
crónica

20. Esquema de la teoría de la hiperfiltración
glomerular

21. Influencia de la angiotensina II en los
procesos de esclerosis renal.

22. Mecanismos del daño tubulointersticial
inducido por la proteinuria

23. Respuesta de la presión capilar glomerular (PCG) a las medidas que dilatan las
arteriolas aferentes (reducción de nefronas funcionantes, dietas hiperproteicas)
(izquierda) o vasodilatan de manera preferente las arteriolas eferentes, como
los IECA o los ARAII (derecha) G= Glomérulo, T=Túbulo renal.

24. Hipótesis de la relación entre el bajo peso en el
nacimiento y la propensión a IRC en la edad
adulta

25. Síndrome urémico.
Nefropatía
terminalToxinas.
Líquidos.
Electrolitos.
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.

26.  Toxinas
urémicas

27. Alteraciones cardiovasculares en la IRC
• Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos arteriales
o Aumento de la rigidez
o Calcificación
• Alteraciones luminales en vasos arteriales
o Arteriosclerosis grave: coronaria, periférica, cerebral
• Hipertensión arterial
• Disfunción ventricular izquierda
o Sistólica
o Diastólica
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Arritmias
o Calcificación de vías de conducción
o Alteraciones miocárdicas
• Pericarditis
• Calcificaciones y disfunción valvular
Fauci, Harrison., Principios de medicina interna 17° edic., Nefropatía crónica, cap. 274 Pag. 1761-71

28. Trastornos gastrointestinales.
Síntomas inespecíficos asociados a la IRC
Anorexia, náuseas, vómitos, fetor urémico
Estomatitis, gingivitis, parotiditis
Enfermedades del tracto digestivo alto
Esofagitis
Gastroparesia
Reflujo biliar
Gastritis y duodenitis
Úlcera péptica
Angiodisplasia
Enfermedades del tracto digestivo bajo
Estreñimiento
Diverticulosis
Colitis urémica
Angiodisplasia
Isquemia intestinal
Enfermedades del páncreas y de las vías biliares
Pancreatitis
Colelitiasis
Ascitis asociada a la diálisis
Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal
Fauci, Harrison., Principios de medicina interna 17° edic., Nefropatía crónica, cap. 274 Pag. 1761-71

29. ETIOLOGIA DE LA ANEMIA
SECUNDARIA A IRC
Fauci, Harrison., Principios de medicina interna 17° edic., Nefropatía crónica, cap. 274 Pag. 1761-
71
1. Déficit de
eritropoyetina
2. Acortamiento de la vida
media del hematíe:
• Defecto hemolítico
extracorpuscular
• Hemólisis tóxica o
mecánica en relación
con la hemodiálisis
3. Inhibidores de la
eritropoyesis
4. Fibrosis de la médula
ósea
• Hiperparatiroidismo
5. Pérdidas hemáticas
6. Déficit de hierro y
vitaminas hidrosolubles
7. Intoxicación por
aluminio
8. Hiperesplenismo

30. MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
 Encefalopatía urémica:
Dificultad para la
concentración,
obnubilacion,
mioclonías, asterixis.
 Poli neuropatía
periférica: Difusa,
simétrica y
principalmente
sensitiva.
 Neuropatía autonómica:
Hipotensión ortostatica,
trastornos de la
sudoración.
Fauci, Harrison., Principios de medicina interna 17° edic., Nefropatía crónica, cap. 274 Pag. 1761-71

31. ALTERACIONES ENDOCRINAS
 Dislipidemia.
 Hiperglucemia.
 Hiperinsulinemia.
 Resistencia periférica a
la insulina.
 Alteraciones en la
función sexual y
reproductiva.
Fauci, Harrison., Principios de medicina interna 17° edic., Nefropatía crónica, cap. 274 Pag. 1761-71

32. TRANSTORNOS ELECTROLITICOS
 Hiperfosfatemia.
 Hipocalcemia.
 Hipermagnesemia.
 Hiponatremia.
 Hiperpotasemia.
 Acidosis metabólica.
Fauci, Anthony. Harrison., Principios de medicina interna 17° edic., Nefropatía crónica, cap. 274 Pag.
1761-71

33. Anormalidades clínicas y bioquimicas
United states renal data system 2009 (USDRS)

34. Manifestaciones en ERC E 3-5
United states renal data system 2009 (USDRS)

35. Causas de ERC:
LuXia Zhang. Prevalence and Factors Associated With CKD: A Population Study From Beijing. Am J Kidney Dis 51:373-
384.2008.

36. Causas:
USRDS 2009
 La diabetes mellitus
causa la mitad de los
casos de ERC, mientras
que la HTA causa cerca
del 10 %, siendo estas
las principales causas
de ERC

37. Síndrome metabólico
Janice Lea. Metabolic Syndrome, Proteinuria, and the Risk of Progressive CKD in Hypertensive African AmericansAm J Kidney Dis 51:732-
740. 2008.

38. Potenciales factores de riesgo de
susceptibilidad e inicio de ERC
Factores clínicos
• Diabetes
• HTA
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones sistemicas
• Infecciones del tracto urinario
• Litiasis urinaria
• Obstrucciones bajas del tracto
urinario
• Neoplasia
• Historia familiar de ERC
• Antecedente de IRA
• Reducción de la masa renal
• Exposicion a ciertas drogas
• Bajo peso al nacer
Factores
sociodemograficos
• Ancianidad
• Minoría étnica de EEUU:
Afroamericano, Indio
americano, Hispano,
asiático o proveniente de
las islas del pacifico.
• Exposición a ciertos
químicos y condiciones
ambientales.
• Bajo nivel educativo.
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

39. Diagnostico:

40. MARCADORES DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
EXÓGENOS
• Inulina (GS)
• 51Cr-EDTA
• 99mTc-DTPA
• 125I-Iothalamato
• Iothalamato frío
(no isotópico)
• Iohexol (no isotópico).
ENDÓGENOS
• Creatinina
• Urea
• BUN
• 2 y 1 microglobulina
• RBP (Retinol)
• Cistatina C
FUNCIÓN GLOMERULAR
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

41. CREATININA SÉRICA
Mujeres < 1.1 mg/dl
Hombres < 1.2 mg/dl
• La CrS es el marcador de función renal más usado en
Medicina Clínica.
• La CrS se produce y se libera desde el músculo a un
ritmo que varía muy poco (10 al 15%) de un día a otro.
• El embarazo y nefropatía diabética (fases iniciales)
aumenta el FG. Otras causas: son la emaciación
muscular y caquexia, las miopatías y la inmovilización
total.
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

42. Factores que afectan la concentración de
creatinina sérica.
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 4.

43. NITROGENO DE UREA
• Producto final del metabolismo hepático de aa.
• La concentración plasmática de urea es de 20 a 45
mg/dl, se suele expresar también como nitrógeno
ureico 8 – 20 mg/DL aproximadamente.
• Se filtra libremente a nivel glomerular, 40-50% se
reabsorbe en los túbulos por un mecanismo pasivo
que acompaña la absorción de sodio y agua.
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

44. CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE UREA
Y SU ACLARAMIENTO
• ELEVACIÓN DEL BUN :
 Incremento ingesta de proteínas
 Hemorragias G. Intestinal.
 Traumas Severos.
 Estados Catabólicos (Sepsis).
 Glucocorticoides.
 Deshidratación
 insuficiencia renal prerrenal.
 Fiebre.
• DISMINUCIÓN DEL BUN :
 Estados de Desnutrición Severa.
 Insuficiencia Hepática.
 Baja ingesta de Proteínas.
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

45. Determinación del filtrado glomerular.
 El aclaramiento de
inulina es el gold
standard para
determinar el filtrado
glomerular.
 Se han ideado
numerosas formulas
para determinar la tasa
de filtrado glomerular.
 Depuración(c): La tasa
a la cual una sustancia
es removida del
plasma por unidad de
concentración;
especifica un volumen
del cual ha sido
removida una
sustancia por unidad
de tiempo.
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

46. TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
 Es el mejor índice global de función renal en salud
y enfermedad.
 No puede ser medido directamente sino que es
estimado de la depuración (clearance) renal de un
marcador de filtración.
 Hay grandes variaciones entre individuos sanos.
 Declina a razón de 10/ml/min./1.73 m2 por
década a partir de los 30 años.
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

47. Determinación del filtrado glomerular.
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.

48. SITUACIONES CLINICAS EN LA QUE ES NECESARIO LA
DEPURACIÓN DE CREATININA PARA LA ESTIMACIÓN DE
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
 Extremos de la vida y tamaño corporal
 Desnutrición severa u obesidad
 Enfermedad del musculo esquelético
 Paraplejía o cuadriplejía
 Dieta vegetariana
 Cambio rápido de la función renal
 Uso anterior de drogas con una toxicidad significativa
que son excretadas por el riñón.

49. Diagnostico:
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

50. Depuración estimada de creatinina.
Stevens, L. Assessing Kidney Function-Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006;354:2473-83.

51. Indicación de los Estudios de Imagen
 En pacientes con nefropatía crónica conocida o
en situación de riesgo de desarrollarla se deben
realizar estudios de imagen renal.
 Pacientes con filtración glomerular normal pero
en situación de riesgo.
 Síntomas sugestivos de Enfermedad renal.
 Enfermedades sistémicas que pueden afectar el
riñón. Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

52. Tratamiento:

53. Renoproteccion:
Wühl E., Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol (2008) 23:705–716

54. Objetivos del Tratamiento Conservador
 Enlentecer el deterioro de la función renal.
 Detectar y corregir factores reversibles.
 Educar al paciente y a su familia
 Atender aspectos psicológicos y sociales.
 Preparar con antelación para el tratamiento
sustitutivo renal.
 Prevenir y tratar las complicaciones.
 Decidir sobre la inclusión en programa de diálisis.
Perez J, Llamas F, IRC revision y tratamiento conservador. Hospital Universitario de Albacete
2003.

55. Tratamiento:
NKF KDOQI guidelines, 2000. Guideline 1.

56. Tratamiento:
 HTA
 DM
 DHE
 DISLIPIDEMIAS
 HIPERURICEMIA

57. Inhibición del sistema renina angiotensina.
Remuzzi, G. Chronic Renal Diseases: Renoprotective Benefits of Renin Angiotensin System Inhibition. Ann Intern Med. 2002;136:604-615.
 Hay pruebas
irrefutables de las
propiedades
renoprotectoras de los
IECA en pacientes con
no diabéticos con ERC.
 Ramipril demostro una
disminucion de la
proteinuria y la
consiguiente
disminucion de la
progresion de ERC en
pacientes no diabeticos.

58. ARA II
Coronel, f., Irbesartan y enfermedad renal crónica avanzada de causa no diabética. Estudio comparativo con IECAS. Nefrología 2008; 28
(1) 56-60
 El irbesartan ha
demostrado un efecto
antiproteinúrico en
nefropatía diabética en
estudios amplios como
el IRMA o el IDNT, de
forma similar a otros
ARA II como el losartan
(estudio RENAAL) o el
valsartan (estudio
MARVAL)12.
 La disminución de la
función renal fue igual en
los dos grupos
(Irbesartan 0,23 vs 0,21
ml/min/mes con IECAs):
El efecto antiproteinúrico
fue mayor con Irbesartan
(2,1 a 1,3 g/día) que con
IECAs (1,35 a 1,33
g/día), siendo
significativa la reducción
porcentual entre los dos
grupos.

59. Bloqueadores de los canales de calcio
Henry T.,Progression of Chronic Renal Failure. Arch Intern Med. 2003;163:1417-1429
 Las dihidropiridinas no
muestran un efecto
antiproteinurico. En
contraste las no
dihidropiridinas
muestran este efecto al
menos en la nefropatía
diabética (diltiazem y
verapamil).

60. Inhibición de la aldosterona.
Akira Nishiyama. Molecular Mechanisms and Therapeutic Strategies of Chronic Renal Injury: Renoprotective
Effects of Aldosterone Blockade. Journal of Pharmacological Sciences. 2006.
 La aldosterona juega un
papel importante en la
produccion de especies
de oxígeno reactivo
(ROS) y la generación
de las proteínas
quinasas activadas por
mitógenos (MAPKs),
siendo estas causantes
de daño renal.
 La administracion de
eplerenone demostro
en ratas inhibicion de la
producion de estas
sustancias
disminuyendo asi el
daño renal.

61. Objetivo de Tx de Dislipidemia en IRC
Colesterol- LDL < 100 mg/ dl.
Colesterol- HDL > 40 mg/ dl.
Colesterol Total < 175 mg/dl.
Trigliceridos < 200 mg/ dl.
Colesterol no HDL < 130 mg/ dl.
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

62. Ajuste de dosis de estatinas en ERC
Ajuste ↓ GFR ?
AGENTE
GFR
60-90 15-59 <15
Atorvastatina
Atorv vs Prav (-36%
vs -5.2% reduccion
en ERC)
NO NO NO
Fluvastatina ? ? ?
Lovastatina NO ↓ a 50% ↓ a 50%
Pravastatina NO NO NO
Simvastatina ? ? ?
Rosuvastatina NO ↓ a 50% ↓ a 25%
Am J Kidney Dis 2003; 41 Suppl 3

63.  Objetivo: 11-12 Gr/dl
 Corrección parcial (Hb 10 – 12g/dl)
 Calidad de vida
 Reducción del gasto cardiaco
 Reducción en hipertrofia de ventrículo
izquierdo
 Capacidad máxima de ejercicio
 Función cognoscitiva
 Nutrición
 Reducción en angina (si está
presente)
 Mejora la función sexual:
 Reanudación de la menstruación
 Inmunocompetencia
 Corrección de la función plaquetaria
 Corrección completa
(Hb 12 -14g/dl)
 Calidad de vida
 Reducción del gasto
cardiaco
 Reducción en hipertrofia
ventricular izquierda
 Capacidad máxima de
ejercicio
 Función cognoscitiva
 Patrones de sueño
 Nutrición
Signos y síntomas en IRC que mejoran con la corrección de la anemia
Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24,
2004

64. Corrección de anemia
Eritropoyetina: 50 a 150 U/kg/semana IV o SC dos o tres veces
por semana.
Darbepoyetina alfa: 0.45 ug/kg/semana IV o SC
Darbepoyetina alfa: 0.75 ug/kg/dos semana IV o SC
Harrison Principios de Medicina Interna 17 Edicion vol. 2

65. Causas de respuesta inadecuada a la
terapia con eritropoyetina
 Baja sensibilidad.
 Deficiencia de hierro.
 Sobrecarga de aluminio.
 Infecciones y enfermedades inflamatorias cronicas.
 Malignidad.
 Deficiencias vitamínicas.
 Diálisis inadecuada.
 Fibrosis de medula ósea.

66. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Control adecuado de la ta (<125/75) usando tratamiento
escalonado en pacientes con proteinuria.
 Restriccion proteica en la dieta
 Control glucemico estricto en pacientes diabeticos
 (HBA1c<7%); Glucosa 90/130 MG/DL
 Tratamiento de dislipidemia (ldl <100)
Harrison, principios de medicina interna. Edic. 17 cap. 274 pag1761-71.

67. ACCIONES A DESARROLLAR
COMPLICACIONE
S
NORMAL
RIESGO
AUMENTADO
DAÑO TFG
FALLA
RENAL
MUERTE
Tamizaje
Disminución de Riesgo
Tamizaje
Dx y Tx
Comorbidos
Atrasar progresión
Estimar progresión
Tratar complicaciones
Preparar para diálisis
Tratamiento Sustitutivo

68. Tratamiento sustitutivo
renal:

69. Pronóstico.
Kurella, Manjula. Functional status of elderly adult before and after initiation of dialysis N Engl J Med 2009; 361:1539-47

70. Pronóstico.
Kurella, Manjula. Functional status of elderly adult before and after initiation of dialysis N Engl J Med 2009; 361:1539-47