Este documento trata sobre las hepatitis virales agudas. Describe que pueden ser causadas por al menos 7 virus diferentes (A, B, C, D, E y G) y comienzan con síntomas generales como malestar y fatiga, para luego presentar ictericia. También se elevan las transaminasas y puede haber datos de laboratorio que muestran leucopenia con linfocitosis.

2. Gastroenterol Clin North Am. 2000 Dec;29(4):917-23. Review.

4. CECIL. Medicina Interna, 2003

5. CECIL. Medicina Interna, 2003

6. Reevaluaacion

7.  Las causas más frecuentes son
la hepatitis viral aguda, la
isquemia hepática y la
toxicidad hepática producida
por algunos fármacos y
tóxicos.
 La evaluación en debe ir dirigida
inicialmente a la valoración de
la función hepática con la
exclusión de signos de fracaso
hepático.

9. o Hepatitis indica inflamación del Hígado.
o Las causas pueden ser virus, bacterias, protozoos, fármacos, toxinas, enfermedades
autoinmunes.
o Los síntomas y el curso clínico pueden ser similares, con independencia de la etiología.
o Virus de hepatitis A conocida también como hepatitis infecciosa.
o Virus de hepatitis B conocida también como hepatitis sérica.
o Virus de hepatitis C conocida antes como “ hepatitis no A no B “.
o Virus de hepatitis D conocido como “ agente delta “ requiere coinfección VHB.
o Virus de hepatitis E similar al VHA en muchos aspectos pero distribución geográfica
diferente.
MARBAN INFECTIOUS DISEASES 1 EDITION CHAPTER 14 PAGE 517-531.

10. Es causada por lo menos por 7 virus diferentes A, B, C, D, E
y G.
Inicia con una fase de pródomos que puede durar días. Se
caracteriza por malestar, fatiga, nauseas, vómitos, puede
aparecer fiebre leve.
Puede aparecer artritis y urticaria.
Ictericia de pronta aparición acompañada de bilirrubinuria
y heces acólicas.
Hígado aumentado de tamaño y doloroso.
Esplenomegalia.
Transaminasas elevadas.
Datos de laboratorio muestran leucopenia con lincocitocis.
Hepatitis Virica AgudaHepatitis Virica Aguda
Gastroenterol Clin North Am. 2000 Dec;29(4):917-23. Review.

11. o El virus del VHA es un picornavirus con una cadena de ADN monocatenario, sin envoltura, y tiene
un diámetro de 27 nm.
El contagio se produce casi siempre por vía fecal-oral, de forma esporádica o epidémica, tras la
ingestión de alimentos, agua ó leche contaminada.
o La mayoría de los casos es autolimitada.
o El período de incubación medio es de 15-50 días (media 30 días).
o Se sigue por el comienzo agudo de malestar general, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal y
fiebre; todo lo cual caracteriza a la enfermedad sintomática.
o Los síntomas pueden durar hasta una semana en los pacientes ictericos.
MARBAN INFECTIOUS DISEASES 1 EDITION CHAPTER 14 PAGE 517-531

13. Virus ADN perteneciente a la familia de los Hepadnavirus.
MARBAN INFECTIOUS DISEASES 1 EDITION CHAPTER 14 PAGE 517-531

14.  El periodo de incubación es de 1-4 meses.
 Puede aparecer anorexia, malestar general, nauseas, vómitos y dolor en hipocondrio
derecho.
 La ictericia aparece al ceder esos síntomas y persiste entre 1 y 3 meses.
 Casi el 70% sufren infección aguda VHB anicterica, el 30% desarrolla ictericia.
 Menos del 1% hace insuficiencia hepática aguda.
 Es frecuente el aumento de aminotransferasas a 1000 ó 2000 UI/ml. La normalización se
da al cabo de 1-4 meses, después la de bilirrubina.
 El aumento de las enzimas >6 meses indica infección crónica, TP mejor índice
pronostico.
MARBAN INFECTIOUS DISEASES 1 EDITION CHAPTER 14 PAGE 517-531

16.  Es el único miembro del genero Hepacivirus, de la familia Flaviviridae, mide
alrededor de 50 nm de diámetro contiene genoma ARN.
 Hepatitis C fue la infección transmitida por la sangre mas común en EEUU. En los
años 80, pero su incidencia ha disminuido en un 80%.
 La prevalencia mas alta se encuentra en varones de 30-49 años y exposiciones
percutaneas directas, grandes o repetidas a la sangre.

17.  HEPATITIS C AGUDA
La hepatitis C aguda es casi siempre asintomática y por tanto se detecta rara vez.
E n los casos típicos, el ARN del VHC se puede detectar en el suero mediante PCR
entre el 7-21 días.
Los anticuerpos específicos aparecen al cabo de 20-150 días.
Se producen síntomas clínicos (ictericia, cansancio, letargo, mialgias y dolor en
hipocondrio derecho.)
Aparecen al cabo de 2-12 semanas media de 7 semanas tras exposición.

18.  Una característica clave de la infección crónica por el VHC es su curso en apariencia
indolente, con síntomas mínimos o nulos y su descubrimiento accidental en análisis de
sangre realizados por otros motivos.
 Un 60-70% de los pacientes con Hepatitis C crónica exhibe una elevación persistente de
ALT.
 La infección crónica por el VHC se ha asociado con múltiples manifestaciones
extrahepaticas, las mas comunes de las cuales son la disfunción tiroidea, la porfiria
cutanea tarda, síndrome de Sjögren, la vasculitis o la nefropatía secundaria a
crioglobulinemia y glomerulonefritis membranoproliferativa.

19.  El primer paso es detectar los anticuerpos anti-VHC mediante inmunoanalisis
enzimático.
 Después del contagio del VHC, el intervalo medio hasta el desarrollo de anticuerpos es
de aproximadamente 8-9 semanas.
 Una determinación negativa de anticuerpos no descarta la hepatitis C.
 La medición del ARN del VHC mediante PCR es mas útiles en casos de alto riesgo.
 La determinación del ARN del VHC se usa para confirmar la viremia.
 El genotipo del VHC no ayuda al diagnostico pero si a decidir la duración del
tratamiento.

20. El consumo excesivo de alcohol (20g/día en mujeres y
más de 30g/día en varones).
En la enfermedad hepática alcohólica predomina la
elevación de AST, AST/ALT>2 predice en más del 90%
el origen alcohólico.
El valor sérico de ALT<300U/ l.

21. La presentación aguda-fulminante cursa
con transaminasas altas y bilirrubina muy
elevada y fosfatasa alcalina normal o baja.
El cobre sérico está elevado en sangre y
orina, la ceruloplasmina puede ser normal.
Puede asociar anemia hemolítica no
inmunitaria.

22. Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva (1/200-
400 hab), secundaria a mutaciones del gen HFE. Los
pacientes homocigotos y dobles heterocigotos tienen un
aumento en la absorción intestinal del hierro, depósito y
daño en la función del hígado, páncreas, corazón y
cartílagos articulares.
Hay que evaluar el metabolismo del hierro: hierro sérico,
ferritina sérica, saturación de transferrina.
Si los parámetros están alterados se hace un estudio
genético de la mutación del gen HFE.

23. Cirrosis Biliar Primaria
Colangiopatía destructiva crónica no supurativa de causa
desconocida, asociado a
• Anticuerpo antimitocondrial circulante- Anti M2
• Perfil bioquímico colestásico
• Alteración florida de conductos biliares-Ductopenia

24. Distribución por edad y sexo de la CBPPorcentajedePacientes
3
0
2
5
2
0
15
1
0
5
10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80
Años
Relación hombre / mujer : 1 / 9

25. Cirrosis Biliar primaria
Epidemiología
Prevalencia 5/100.000
Incidencia 6/1000.000
90% sexo femenino
Presentacion típica 40-60 años

26. Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primaria
Presentaciones clínicasPresentaciones clínicas
Alteraciones asintomáticas de Lab.Alteraciones asintomáticas de Lab.
Fase sintomáticaFase sintomática
• PruritoPrurito
• IctericiaIctericia
• Enfermedades asociadas (Sjogren, tiroidtisEnfermedades asociadas (Sjogren, tiroidtis
CREST, etc.)CREST, etc.)

27. Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primaria
LaboratorioLaboratorio
Patrón colestásico en pruebas hepáticas
Autoanticuerpos
• Anticuerpos antimitocondriales
(Piruvate Dehidrogenase complex
95% sens, 96% especificidad)
• Ac. Antinucleares
• Ig M

28. Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primaria
Inflamación y destrucción de ductos biliares
intra y extra hepáticos
Prevalencia de 3/100.000 h.
70% sexo masculino
Asociación con EII (colitis ulcerosa)

29. Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primaria
DiagnósticoDiagnóstico
Alteraciones asintomáticas de Laboratorio
Colestasia clínica - colangitis recurrente
Autoanticuerpos (ANCA)
Estudio radiológico de la vía biliar
Causas secundarias

30. Espectro de la Enfermedad Autoinmune Hepática
Hepatitis Colestasis
Clínicos
Bioquímicos
Radiológicos
Histopatológicos
Hepatitis
Autoinmune
Cirrosis Biliar
Primaria
Sindromes de
Superposición
• HAI / CBP
• HAI / CEP
• CBP / CEP ?

31. Hepatitis Autoinmune
Desorden necro-inflamatorio crónico del hígado de causa
desconocida, asociado a
• Autoanticuerpos circulantes
• Elevados niveles de gammaglobulina
• Hepatitis de interfase - Infiltración plasmocitaria

32. Hepatitis Autoinmune
Desorden necro-inflamatorio crónico del hígado de causa
desconocida, asociado a

33. Elevación de ALT
Hipergammaglobulinemia
ANA, AML y/o ALKM
No colestasis, virus, ni alcohol
Asintomática
15 %
ALT y GGT bajas
Poco progresiva
Oligosintomática
55 %
Astenia,
artralgias
Ictérica
25 %
Hepatitis aguda-
like
Fulminante
5 %
Necrosis
submasiva
Feld JJ et al, Hepatology, 2005Feld JJ et al, Hepatology, 2005

35. Distribución por edad de la HAI
Schramm, 2001
NúmerodePacientes
3
0
2
5
2
0
15
1
0
5
10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80
Años
n = 120

37. La Hepatitis Autoinmune como
diagnóstico de Exclusión
Ante todo paciente con sospecha de HAI
EXCLUIR SISTEMATICAMENTE
Hepatopatía Genética
Hepatopatía Viral
Hepatopatía Tóxica
Serología
• HAV
• HBV
• HCV
Descartar• Deficit alfa 1 AT
• Hemocromatosis
• Wilson • Alcohol / día >25 gr
• Drogas hepatotóxicas

38. FAN - ASMA- Anti LKM 1
•No son patogénicos
•No son específicos de enfermedad
•Su expresión puede variar durante la evolución
•No reflejan la respuesta al tratamiento
Autoanticuerpos en HAI

40. Score diagnóstico para Hepatitis Autoinmune Atípic
Resultados
Pre - Tratamiento Post - Tratamiento
Score > 15
Score 10 a 15
HAI
definitiva
HAI
probable
Score > 17
Score 12 a 17
HAI
definitiva
HAI
probable
International Autoimmune Hepatitis Group, 1999

41. 0 1 2
ANA, AML negativo 1/40 – 1/80 > 1/80
IgG o G.
globulina
normal > normal > 1,5 n
Histología - Compatible Típica
Marcadores
de hepatitis
si - no
5 puntos: diagnóstico probable, 6 o más: diagnóstico definitivo
Hennes EM et al, AASLD 2005

43. 10 – 20 % de los casos
Buscar otros autoanticuerpos (anti LC 1, pANCA…)
Ensayar tratamiento esteroideo si :
1) se han excluido otras causas de
hepatopatía
2) el paciente es mujer
3) existe alguna manifestación autoinmune o
4) la biopsia hepática es compatible
A veces aparecen los autoanticuerpos después de iniciado
el tratamiento inmunosupresor

44. Sin tratamiento la HAI reduce la expectativa de
vida de los casos sintomáticos
La prednisona es eficaz
Muchos pacientes recaen al parar el tratamiento
Algunos pacientes presentan una respuesta
subóptima
La respuesta subóptima favorece la progresión a la
cirrosis

45. Factores de riesgo
 Dosis inicial de prednisona < 20
mg/d
 Dosis de mantenimiento < 10
mg/d
 ALT > 40 UI/L durante el
seguimiento
 Recaída antes de los 3 meses de
normalizadas las ALT
Miyake, J Hepatol, 2005
Hacen
cirrosis
No hacen
cirrosis
ALT N en el
follow-up
28 % 78 %
Suspensión
tratamiento
86 % 51 %
Recaídas 92 % 58 %
Varma et al, AJG, 2004

46. ¿Cuándo está indicado?
¿Cuál es la pauta recomendada?
¿Cuándo suspenderlo?
¿Qué hacer en caso de falta de respuesta, de respuesta
subóptima o de intolerancia?

47. Absolutas
Síntomas (ictericia)
Enfermedad progresiva
AST > 5 n o
G.globulinas > 2 n
Necrosis en puentes o
hepatitis de interfase
marcada
No hay indicación
No síntomas
Alteración bioquímica leve
(ALT < 3 n)
Solo hepatitis portal o
cirrosis inactiva
Czaja AJ & Freese DK, Hepatology, 2002 Feld JJ et al, Hepatology, 2005
A criterio del médico

48. Semanas Prednisona
(mg/día)
Pred + aza
(mg/día) 2
1ª 60 30 + 50
2ª 40 20 + 50
3ª 30 15 + 50
4ª 20 7.5 – 10 + 50
mantenimiento 7.5 - 10
1. Esquema de la Mayo Clinic (Montano & Czaja,
Nature Clin Pract Gastro Hepatol 2007)
2. Preferible en mujeres
postmenopáusicas, diabéticos,
o hipertensos

49. Remisión
70 – 80 %
Efectos adversos
5 – 10 %
Cambiar de fármaco
No respuesta
5 - 8 %
¿Diagnóstico correcto?
¿Mal cumplimiento?
Cambiar de fármaco
Respuesta subóptima
10 – 15 %
¿Síndrome de solapam.?
¿Otro problema ?
Aumentar dosis o añadir
otro fármaco

50. 1. No respuesta o efectos adversos
substituir la prednisona por :
Ciclosporina, 3-5 mg/Kg/d o por
Tacrolimus, 2-4 mg/12 h (niveles sanguíneos de
alrededor 6 ug/ml)
2. Respuesta subóptima a Pred+ Aza
substituir la azatioprina por :
Tacrolimus, 2-4 mg/12 h o por
Mofetil micofenolato, 1000 mg/12 h

51. Años de
tratamiento
Remisión
prolongada
4 más 67 %
2 – 4 17 %
1 – 2 10 %
Post suspensión:
Recaídas : 40 - 85 %
Reiniciar el tratamiento
Riesgo de recaídas :
100 % si se para el trat. con ALT > N
Menor si aumenta la duración del
tratamiento.
Kanzler et al, J Hepatol, 2001
Los pacientes con cirrosis recidivan
casi inevitablemente, por lo que no es
prudente suspenderles el tratamiento

52. Una cuarta parte de pacientes debutan como una hepatitis
aguda y algunos como una hepatitis fulminante.
El diagnóstico se basa en la combinación de datos
serológicos, bioquímicos e histológicos
El tratamiento (Prednisona, con o sin azatioprina) tiene
como objetivo mantener las transaminasas normales
Cuanto más tiempo se mantenga el tratamiento
inmunosupresor menor es el riesgo de recaída al pararlo
Si la respuesta a los esteroides es subóptima se debe
recurrir a otros inmunosupresores
Los síndromes de solapamiento exigen tratamiento
inmunosupresor asociado a ác. ursodesoxicólico.

53. Jenny Heathcote