Caso postturno desequilibrio hidroelectrolitico

1. CASO
POSTURNO

2. DATOS DE IDENTIFICACION
PERSONAL
 Nombre: J.L.M.
 Domicilio: Cton. San Andrés, San Miguel.
 Edad: 25 años.
 Sexo: masculino
 Expediente: 11388
 Escolaridad: Educación básica
 Ocupación: jornalero.
 Datos aportados por: Paciente
 Confiabilidad: aceptable

3. MOTIVO DE CONSULTA
“El potasio.”

4. PRESENTE ENFERMEDAD
 Paciente con antecedente de etilismo crónico desde
hace 5 años, crápulas cada 2 semanas a 1 mes, ultima
desde hace 6 días, con ingesta de 6 cervezas/dìa y
licor blanco aproximadamente medio litro/dìa,
suspendió hace 2 días; Refiere también ingreso previo
por hipocalemia hace 1 año, dado de alta con “Ultra K”
15 ml v.o. c/8 horas, suspendió hace 10 meses.
Hoy con historia de 2 días de inicio de malestar
general, astenia, parestesias y calambres en
extremidades, sensación de angustia y dificultad para
conciliar el sueño, este dìa síntomas se exacerban por
lo que decide consultar.

5.  Niega alucinaciones, ilusiones, no vómitos, no
dolor abdominal, no fiebre, no convulsiones,
no historia de HTDS u otros síntomas.

6. ANTECEDENTES
PERSONALES
 Etilismo ya descrito
 Ingreso previo por Hipocalemia hace 1 año.
 No HTA-C, no DM-2
 No Tabaquista
 No alérgico a medicamentos.
 Ocupación: jornalero.

7. ECOLOGICO SOCIAL
 Residencia en área rural.
 Vivienda de construcción mixta, letrina de
fosa; agua potable para consumo, no dan otro
tratamiento.
 Posee animales domésticos: gallinas, vacas,
cerdos.
 Ocupación: jornalero

8. APARIENCIA GENERAL
 Paciente masculino
cursando la tercera década
de la vida, edad cronológica
coincide con edad
aparente, consciente,
orientado en tiempo, lugar y
persona, deambula, con
temblor en extremidades,
pálido 1/4+ , hidratado.

9. SIGNOS VITALES
TA:
130/80
mmHg
FC: 110
lat/min
FR: 18
Resp/min
Tº: 37ºC
T: 1.71 mts. Peso: 65 kg IMC: 22.4 HGt: 144 mg/dl

10. EXAMEN FISICO POR
SISTEMAS
 Cabeza: Normocráneo.
 Ojos: PIRLA,
 CAE: No secreciones, membrana timpánica
translucida.
 FN: tabique en posición central, no
secreciones, no sangrado.
 Boca L y M: húmedas, no hiperemia de
amígdalas, no placas purulentas.
 No hipertrofia parotidea.

11. EXAMEN FISICO POR
SISTEMAS
 Cuello: simétrico, no ingurgitación yugular, no
adenopatías, tiroides no palpable.
 Tórax: simétrico, no observo arañas vasculares,
no ginecomastia, BEC, MV presente y normal, no
ruidos adventicios, CVRR, no soplo no frote.
 Abdomen: simétrico, plano, no circulación venosa
complementaria, peristaltismo P Y N, BD , no
dolor, Hígado y bazo no palpables, No se palpan
otras masas, no signos de irritación peritoneal.

12.  GE: masculinos, vello púbico de distribución
masculina adecuada.
 Extremidades: simétrica, normotróficas. No
adenopatías axilares ni inguinales, no edema
de miembros inferiores.
 TR: adecuado tono de esfínter, ampolla rectal
vacía, sale guante teñido de heces amarillas.
EXAMEN FISICO POR
SISTEMAS

13. NEUROLOGICO
 Consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona.
 Juicio y raciocinio conservado.
 No alucinaciones, no ilusiones.
 Nervios craneales sin anormalidades.
 No rigidez de nuca, Brudzinsky negativo,
Kernig (-), Babinsky (-).
 Romberg (-)

14. ROT TONO FUERZA SENSIBILIDA
D
MSD 2/4+ NORMAL 5/5 + NORMAL
MSI 2/4 + NORMAL 5/5 + NORMAL
MID 2/4+ NORMAL 5/5 + NORMAL
MII 2/4 + NORMAL 5/5 + NORMAL

15. EXAMENES DE LABORATORIO
08-11-2012
Glóbulos blancos 14,100
Neutrófilos 82.0%
Linfocitos 10.7 %
Hemoglobina 9.6 g/dl
Hematocrito 29.8%
Plaquetas 256,000/mm

16. QUIMICA SANGUINEAS Valor normal.
Sodio 120 meq/l 135/145 mEq/L
Potasio 2.3 meq/l 3.5-5.0 mEq/L
Cloro 79 meq/l 100-110 mEq/L
magnesio 1.2 mg/dl
Calcio 8.2 mg/dl
Creatinina 1.0 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl