2. Malpighi en el siglo XVII:
describe las fibras del coágulo en
el microscopio de lente simple:
¿proceden de los glóbulos rojos?.
W. Hewsonen 1771 observa que
proceden de la parte líquida de la
sangre
3. En el siglo XIX se define fibrina por
Fourcro y que habla de un precursor
teórico que no está ya en el suero y
que Babington(1830) llama
fibrinógeno y Denis lo precipita con
sal en 1859.
Buchanan en 1830 descubre la
trombina, al exprimir un coágulo ese
líquido coagula el líquido
abdominal, le llama COÁGULUM
y Schmidt fermento de fibrina, el
nombre de trombina lo da Virchow.
4. Schmidt
define teóricamente la
protrombina.
Se observa que la
sangre coagula mejor en las
heridas que en un tubo y
también si se añade tejido
cerebral macerado.
Por otra parte se
observa que si se quita el
calcio con quelantes no se
coagula.
5. La heparina
En 1916 Jay McLean descubre por azar como los
extractos en eter y alcohol de hígado aceleran la
coagulación, pero tras su almacenamiento varios meses la
inhiben.
Por eso su nombre: Hepar-ina.
En 1938 presenta su primer uso terapéutico, en un
tromboembolismo pulmonar.
6. Warfarina
Cuenta la leyenda que en 1945 desde un sanatorio
donde se le ocurre el uso de la dicumarina como veneno
para ratas y busca una molécula más potente.
7. El cese del sangrado después de la
lesión de una vaso sanguíneo
comprende una compleja Cualquier alteraciòn del equilibrio
interacción entre tres sistemas: normal entre la actividad
1. LA PARED DEL VASO procoagulante y anticoagulante
SANGUÍNEO determina la apariciòn de
2.LAS PLAQUETAS trastornos hemorràgicos.
3.PROTEÌNAS
PLASMÁTICAS DE LA
COAGULACIÓN.
8. HEMOSTASIA
PRIMARIA
• Constricción del vaso
lesionado con
exposición del
colágeno
subendotelial
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
TERCIARIA • Representa la
• Es la retracciòn del formación de un
coàgulo coágulo de fibrina en
el sitio inicial del
tapòn hemostàtico
9. LIMITAN EL PROCESO DE COAGULACIÒN A LAS ZONAS
DE LESIÒN VASCULAR Y PROTEGEN A LOS VASOS
SANGUÍNEOS NORMALES DE LA TROMBOSIS.
ANTITROMBINA
TROMBOMODULINA
PROSTACICLINAS III
Proteína de la
Sintetizada por las Inhibe la trombina
superficie nominal
y los factores IXa,
células endoteliales, Xa y XI a
endotelial que inhibe la
inhibe la agregación actividad pro
formando con ellos
plaquetaria. coagulante de la
complejos
trombina.
irreversibles.
10. Se realiza mediante pruebas funcionales que miden el tiempo
necesario para que coagule el plasma anticoagulado con citrato
después de añadir calcio, fosfolípido o cualquier activador.
1. TP = Vía extrínseca y común = 12 seg.
2. TPT = Vía intrínseca y común = 25 a 40 seg.
3. TT = Fibrinógeno / Fibrina = 14 a 17 seg
4. TS = Hemostasia primaria = 5 a 8 min.
11. TP (12 SEG)
(TIEMPO DE PROTROMBINA)
ESEL TIEMPO DE COAGULACIÓN QUE SE
MIDE DESPUÉS DE AÑADIR
TROMBOPLASTINA HÍSTICA (FACTOR
HÍSTICO Y FOSFOLÍPIDO) AL PLASMA
RECALCIFICADO.
12. TPT (25-40 SEG)
(TIEMPO DE TROMBOPLASTINA)
Refleja el tiempo de coagulación que se obtiene tras añadir
fosfolìpidos al plasma recalcificado y previamente incubado
con material particulado para iniciar la activación por
contacto de la vía intrínseca. Cuando la concentración de los
factores VII, IX, XI y XII es inferior al 30% del valor
normal el TPT suele prolongarse.
13. TT (14-17 SEG)
(TIEMPO DE TROMBINA)
ESEL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL
PLASMA COAGULE DESPUÉS DE AÑADIR
TROMBINA.
14. LA TROMBOSIS SE EVITA
EN SITUACIONES MEDIANTE VARIOS
NORMALES DENTRO MECANISMOS
DE UN VASO REGULADORES QUE
SANGUÍNEO INTACTO REQUIEREN UN
ENDOTELIO VASCULAR
NO OCURRE NORMAL
ACTIVACIÓN
• Prostaciclina
PLAQUETARIA NI
• Antitrombina Trombomodulina.
COAGULACIÓN.
• Proteoglicanos
• Proteína C
15. HEPARINA FRACCIONADA
1. (HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR)
HEPARINA NO FRACCIONADA Sitio activo (Pentasacàrido) màs algùn
residuo de sacàrido.
(HEPARINA SODICA)
2.(HEPARINA DE MUY BAJO
PESO MOLECULAR)
Sòlo tiene el sitio activo
(Pentasacàrido)
16. ANTECEDENTES:
• 1916: McLean investiga la naturaleza de coagulantes solubles en èter.
• 1922: Howel descubrió un mucopolisacàrido hidrosoluble.
• 1978: Jaques usò heparina in vitro para prevenir la coagulaciòn de la
sangre .
17. FUENTES
• Estos preparados pueden contener otros glucosa aminoglucanos que a pesar de
la heterogeneidad de la composición entre diferentes preparados comerciales de
heparina, su actividad biológica es similar.
• FUNCIÓN FISIOLÓGICA
• Se encuentra intracelularmente en tejidos que contienen células cebadas.
• Se desconoce su función dentro de los gránulos secretores de estas.
• Cuando se liberan de las células cebadas; los macrófagos la ingieren y
destruyen con rapidez .
18. SE UNE A LA ANTITROMBINA III PRODUCIENDO UN CAMBIO
CONFORMACIONAL QUE AUMENTA LA CAPACIDAD INHIBITORIA
DE ÈSTA ENZIMA SOBRE LOS FACTORES DE COAGULACIÒN =
(TROMBINA, Xa y IXa)
19. EFECTOS DIVERSOS:
• A dosis alta interfiere con la agregaciòn plaquetaria prolongando el
tiempo de sangrado.
• Produce liberaciòn de lipoproteìn-lipasa hacia la circulaciòn.
• Favorece a la uniòn de los factores de crecimiento de fibroblastos acìdico
y bàsico, los cuales son mitògenos para las cèlulas endoteliales.
20. ABSORCIÒN:
• La heparina no se absorbe por la mucosa gastrointestinal.
• Método de administración E.V. o S.C.
• Vida media: 60 a 90 minutos.
• No atravieza la barrera placentaria.
• Su depuración y desintegraciòn se da en forma primaria en el sistema retìculo
endotelial
• Heparinas de bajo peso molecular poseen vida medias màs largas que la heparina
sòdica.
21. PRESENTACIÒN (HEPARINA SÒDICA)
• Frasco = 25000U/5cc ó 5000 U/cc.
• Dosis Inicial = 50-80 U/Kg (5000 U en bolo de 10cc de SSN).
• Dosis de Mantenimiento = 15-18 U/Kg (1000 a 2000 U / hora en infusiòn IV continua
1 frasco + 245 cc de SSN).
• Profilaxis = (5000 U S.C. c/12 horas).
• Vida Media = 1-3 horas.
• El TPT se medirà antes de comenzar el tratamiento heparìnico y luego cada 4-6 hrs.
mientras se ajusta la velocidad de infusiòn (hasta lograr mantener 2- 3 veces valor normal).
25. Los efectos anticoagulantes de la
heparina revierten generalmente a
las pocas horas de interrumpir su
infusiòn.
SULFATO DE PROTAMINA:
•Se administra mediante inyecciòn E.V.
lenta a una dosis de 50 mg en 10 min.
•Cada mg de esta neutraliza
aproximadamente 100 U de Heparina.
•El efecto de este se supervisa mediante la
determinaciòn del TPT despuès de su
administraciòn.
26. EL CÀLCULO DE LA DOSIS DE
SULFATO DE PROTAMINA
REQUERIDA PARA ANTAGONIZAR
TODA LA HEPARINA
ADMINISTRADA SE EFECTÙA DE
LA MANERA SIGUIENTE =
SUMANDO EL TOTAL DE LA
HEPARINA NO FRACCIONADA EN LA
ÙLTIMA HORA
+
MITAD DE DOSIS DE LA HORA
PREVIA
+
¼ DE LA DOSIS PASADA EN 24
HORAS.
27. Pueden usarse en la prevención o el tratamiento de cuadros
trombóticos.
A- Prevención de tromboembolismo venoso:
• 1. En patologías con factores de riesgo de complicación con trombosis venosa
(TVP) como cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica
severa, infarto agudo al miocardio, accidente vascular encefálico con paresia o
parálisis, y en los enfermos postrados. En estos casos se recomienda usar dosis
de 5000UI c/12 horas vía subcutánea.
• 2. En los pacientes con cirugía general con o sin factores de riesgo, y aquellos
con cirugía ginecológica o urológica sin factores de riesgo de TVP, también se
recomiendan 5000UI c/12 horas vía subcutánea.
28. USOS CLÌNICOS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
• 3. En los pacientes con cirugía ginecológica o urológica que tienen
factores de riesgo de desarrollar TVP (cáncer), se recomiendan
5000UI c/12 horas vía subcutánea asociado a métodos de prevención
mecánicos (compresión neumática intermitente de extremidades o
vendaje elástico).
29. B- Tratamiento de enfermedades tromboembólicas:
• 1. En la TVP se recomienda la infusión continua de heparina para alcanzar un TPT
equivalente a niveles de heparina de 0.2 a 0.4UI/ml o de 0.3 a 0.6UI/ml, dependiendo
si se usa la titulación con protamina .
• 2. En la embolia pulmonar aguda también se recomienda la infusión contìnua con
heparina, para alcanzar un TPT equivalente a los niveles plasmáticos señalados para la
TVP.
30. • 3. En la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o trombosis), se
recomienda la infusión continua con heparina con igual meta de TPT que en
la TVP.
• 4. En la prevención de embolización sistémica en el período pericardioversión
de la arritmia completa por fibrilación auricular o del flutter auricular, se
recomienda también la infusión continua con igual meta de TPT que para la
TVP.
• 5. En la angina inestable, se recomienda la infusión continua con heparina
para alcanzar un TPT equivalente a los mismos niveles plasmáticos que en la
TVP.
31. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Y
FARMACODINAMICAS DE LA HEPARINA
HEPARINA NO HEPARINA DE BAJO
FRACCIONADA PESO MOLECULAR
Peso Molecular 3000-30.000 Daltons 1000-10.000 Daltons
Actividad Solo 1/3 de las Todas las moleculas
Anticoagulante molèculas tienen contienen el
el sitio activo sitio activo
Absorción 30% > 90%
subcutanea
Unión a albùmina
Cèlulas endoteliales Alta Baja
y macrófagos
Clearence Las molèculas de Clearence renal lento.
alto PM tienen un
clearence mas rápido,
32. • La depolimerización química o enzimática de la heparina no
fraccionada produce moléculas más pequeñas con pesos moleculares
entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas de bajo peso
molecular.
• Dependiendo de la técnica de depolimerización (fraccionamiento)
utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas propiedades
farmacocinéticas son también distintas.
33. • Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la
inhibición del factor Xa y la trombina por Antitrombina III, con
la que forman un complejo. Sin embargo, se diferencian en que las
HBPM inhiben más al factor Xa que a la trombina (relación de
inactivación Xa: trombina de 4:1 a 2:1).
34. LO ANTERIOR PERMITE =
Al ser más pequeñas que la
- Una mejor relación dosis: heparina no fraccionada, las
respuesta. Es decir un efecto
anticoagulante equivalente a igual HBPM se unen menos a
dosis, en personas diferentes. células, depurándose más
lento, se absorben mejor por
- La administración 1 ó 2 veces al vía subcutánea y su unión a
día sin necesidad de control de
laboratorio. proteínas plasmáticas
diferentes a ATIII es menor.
35. Se usan por vía subcutánea,
tanto en la profilaxis como en
el tratamiento de
enfermedades
tromboembólicas.
Las dosis dependen del tipo
específico de HBPM escogida
(dalteparina, enoxaparina, etc.)
36. • Como se señaló, pueden usarse en la prevención o el tratamiento de las
enfermedades tromboembólicas. Su efecto anticoagulante a dosis terapéuticas
es inmediato.
• Prevención de tromboembolismo venoso:
• 1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo en
los pacientes con patologías médicas de riesgo, postquirúrgicos de cirugía
general o de cirugía ginecológica no oncológica o urológica. En estos casos
pueden utilizarse a dosis profilácticas como única medida, incluso en los
pacientes con cirugía urológica que tienen factores de riesgo.
37. • 2. En los pacientes con cirugía ginecológica oncológica, se
recomienda usar dosis altas de HBPM.
• 3. En los pacientes con cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o
rodilla, fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis
profilácticas, ya que han demostrado mayor eficacia en la prevención
de la TVP, que la HNF con o sin medidas mecánicas. En estos casos
se recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 días.
38. 1. La evidencia actualmente 2. Como se señaló previamente, las
disponible indica que su dosis a utilizar en dichas
efectividad es similar a la de la patologías dependen del tipo de
HNF en el tratamiento de la HBPM, ya que a diferencia de las
angina inestable y de la TVP. HNF, estas drogas no son
Incluso se ha demostrado que la intercambiables.
enoxaparina es mejor que la HNF
en el manejo de la angina inestable.
Probablemente sean igualmente
efectivas para el tratamiento de la
embolia pulmonar.
39.
40. HISTORIA:
• 1924: Schofield informò un trastorno hemorràgico nunca antes descrito en ganado vacuno
• 1939: Campbell y Link identificaron el agente hemorràgico como Dicumarol .
• 1948: introducción de la warfarina ( La Wisconsin )
• 1951: recluta militar sobrevive a intento suicida con dosis masiva de warfarina.
41. Su Los alimentos
biodisponibilidad presentes en el
es casi completa tubo digestivo
al administrarse alteran su
este fármaco por absorción.
V.O.
42. Bloquea la regeneración de la Vitamina
K, induciendo así un estado de
deficiencia funcional de esta que es
necesaria para la carboxilación de
ciertos residuos de acido glutamico
para poder activar los factores: X, IX,
VII y II y las proteinas C y S , y
adquirir la capacidad anti-coagulante.
43. Está unida casi por completo (99%) a proteínas plasmáticas,
principalmente la albumina.
Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria y
pueden causar muerte fetal.
BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACIÓN:
Excreción: hepática y renal.
Vida media : 25 a 60 h ( 40 h )
Duración: de acción: 2 a 5 dias.
46. INDICACIONES:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
FIBRILACION AURICULAR
VALVULAS CARDIACAS ORGANICAS Y
MECANICAS.
EMBOLISMO CEREBRAL
CONTRA INDICACIONES:
EMBARAZO Y DEFICIT DE VIT C.
47. HEMATURIA SINDROME DE LOS
HEMORRAGIA DEDOS MORADOS
HEMATOMAS
NECROSIS CUTANEA GIGANTES
48. PRESENTACIÒN:
COUMADIN: tableta de 5 mg (frasco de 50 tabletas.)
ADMINISTRACIÒN:
Suele iniciarse con dosis de 10 mg al dia ó de 2 a 4 mg de acenocu-marol al dia
durante 2 dias, las dosis diarias posteriores se ajustan hasta que el TP se estabiliza
dentro del intervalo terapeutico.
El TP refleja la dosis administrada 24 a 48 horas antes.
Debido a la variabilidad del TP se ha desarrollado: el INR ( razón internacional
normatizada) ó IIN ( indice internacional normatizado)
49. INR = ( TP de paciente/ TP de referencia)
ISI = indice internacional de sensibilidad
EL INR DE 2.0 A 3.0 SE CONSIDERA TERAPEUTICO Y
CORRESPONDE HABITUALMENTE CON UN TP DE 1.3 A
1.5 VECES DEL VALOR CONTROL.
Dosis diaria habitual: 2 a 15 mg.
No olvidar cuantificacion del TP según el tipo de individuo a tratar
50. Dicumarol: primer ACO en aislarse. Actualmente poco uso por su absorción
lenta, produce efectos GI.
-Dosis sosten: 25 a 200 mg / dia Inicio de acción: 1 a 5 dias
-Duración de efecto: 2 a 10 dias después de interrupción.
Fenprocumon ( Marcumar ), Acenocumarol (Sinthrome ) y Biscumacetato de etilo
Derivados de la Indandiona: Anisindiona (Miradon ) Finendiona ( Dindevan ).
Raticidas: Bromadiolona, Difenadiona y Pindosa. Se les encuentra en algunos casos
de envenenamiento intencional o accidental.
51. El TP retorna gradualmente a la normalidad a los pocos dias de
interrumpir la administración; este efecto se puede acelerar
administrando Vit K de 2.5 hasta 10 mg S.C ó E.V.
Con lo que la normalización del TP tiene lugar en 24 horas.
Los pacientes con hemorragia que precisan una reversión inmediata
del efecto de anticoagulantes orales deben recibir PFC de 2 a 4 U .
