Este documento describe los cuidados centrados en el neurodesarrollo y en la familia para recién nacidos prematuros. Estos cuidados se basan en optimizar el ambiente de la unidad de cuidados intensivos neonatales para minimizar el estrés sensorial, así como en involucrar activamente a las familias en el cuidado de sus hijos. El objetivo es favorecer el desarrollo neurológico y emocional de los recién nacidos prematuros.

1. Cuidado Centrados en el Neurodesarrollo y en la familia Dionisia Fuentes Carmen Salinas Sept 2010

2. Introducción En la ultimas décadas la neonatología ha tenido un desarrollo espectacular, y la asistencia de recién nacidos prematuros y/o enfermos han vivido a una profunda transformación. La estancia en la UCIN provoca efectos no deseados tanto en el recién nacido como en su familia (Lenin 1999 – mejía etat 2002) La exposición del niño a un medio hostil como es una UCIN dificulta la organización del cerebro en el desarrollo. La teoría sinactiva de Heidelise Als, ofrece un marco para el cuidado individualizado para el desarrollo, la cual se basa en la integración de los subsistemas neurológicos y de interacción con el ambiente en pro del desarrollo del prematuro; Los CCD se basan en una filosofía que abre los concepto de interacción dinámica entre el recién nacido, familia y ambiente y los aplica al periodo neonatal. Los CCD comprenden intervenciones dirigidas a optimizar tanto el macro ambiente (luces, ruidos , etc..) como el microambiente en que se desarrolla el niño (postura, manipulaciones, dolor, etc.) y por supuesto, se actúa sobre la familia para facilitar al máximo su papel de cuidador principal del niño.

3. Atención neonatal en el siglo XXI

4. Dr. Stéphane Tarnier París, 1880

5. Dr. Martin Arthur Couney Berlin,1896

10. Teoría Sinactiva del desarrollo « Proporciona un marco para el cuidado individualizado del prematuro ayudando a comprender su conducta a través del lenguaje corporal, de acuerdo a cinco subsistemas de funcionamiento, que deben ser interpretados por los cuidadores.» Heidelise Als;1982

11. Motor: valora el tono muscular, movimiento, actividades y postura. Autonómico: Es el funcionamiento básico ( color de la piel, frecuencia cardiacas y patrón respiratorio Estados: Categoriza el nivel del sistema nervioso central en cuantos a vigilia – sueño – despertar llanto y su transición de uno a otro. Atención-Interacción: capacidad del niño para interactuar con el medio. Autorregulación: Valora los esfuerzos del niño para conseguir el balance con los otros subsistemas Teoría Sinactiva del desarrollo

12. -SIGNOS DE ESTRÉS: Cambios de calor Náuseas Cambio en frecuencia y ritmo respiratorio y frecuencia cardiaca Extensión e hipotonía de los extremidades Separación de los dedos Boca abierta Bostezos Mueve los ojos sin mantener contacto visual Retorcerse Actividad frenética y desorganizada. El objetivo es identificar los signos de estrés y anticiparlos

13. Son los cuidados que tienen por objeto favorecer el desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido. Cuidados centrados en el desarrollo

14. Pequeña Diferencia

16. Proporcionar terapia médica y cuidados terapéuticos no médicos apropiados para prevenir que el cerebro sea dañado por estimulación inapropiada y dolorosa. Minimizar la sobrecarga sensorial y así disminuir y reducir el gasto energético y situaciones de estrés. Proveer experiencia diarias que ayuden al recién nacido en su normal desarrollo ( fisiológico, motor, estado de sueño, atención y autorregulación que son la base de su desarrollo motor, mental y social. Pensar en un cuidado personalizado del niño centrado en su familia en su contexto de pertenencia. Objetivos del cuidado centrado en el desarrollo.

17. Disminución de factores estresantes con modificaciones ambientales. Cambios en la forma de aplicación de los cuidados. Atención en las necesidades individuales del niño. Estrategias del cuidado Individualizado

18. Mayor crecimiento y aumento de peso a corto plazo. Disminuyen el tiempo de ventilación mecánica. Capacidad de succión y alimentación del pecho más corta. Disminución en la incidencia de hemorragia interventricular. Favorecen el Neurodesarrollo. Disminuyen los días de hospitalización. Disminuyen los costos de hospitalización. Efectos de Beneficios de los CCD según estudios randomizados

19. Los CCD no implican un cambio en los procesos terapéuticos, sino un cambio en las actitudes de los profesionales hacia los recién nacidos. El niño y sus necesidades pasan a ser el centro de atención, y las intervenciones terapéuticos en si quedan en un segundo plano.

20. El nincap es un programa de evaluación e intervención realizado por profesionales entrenados en el Neurodesarrollo que se basa en observaciones conductuales formales del niño antes, durante y después de los procedimientos de cuidado. NIDCAP (cuidados individualizadas y evaluación del desarrollo del recién nacido)

21. El NINCAP , plantea la filosofía para el cuidado del prematuro desde hace más de 3 décadas, con gran preocupación por el impacto ambiental en el desarrollo de los preterminación en su evolución a largo plazo. La familia y el niño pasan a ser el centro de atención y las intervención terapéuticas en si mismo quedan en un seguido plomo. Los niños en la UCIN que obtienen están atención presentan mejor desarrollo neuroconductual, mejor tolerancia enteral y precisión menos soporte respiratorios. La puesta en marcha de este programa además de requerir tiempo Vs costo necesita sobre todo una reflexión profunda del personal de la UCIN y su resistencia a el cambio

22. Intervenciones en la practica clínica

23. Macro ambiente

24. Ambiente extrauterino de apoyo al desarrollo Son medidas sencillas, que pueden disminuir la morbilidad modificando el entorno extrauterino de forma que esté orientado al desarrollo neurológico y sensorial del bebé. Estos cuidados optimizan el entorno en el que se les proporcionan los tratamientos a los niños. (Lasky & Williams, 2009).

25. Luz ambientales en el niño prematuro La UCIN típicamente iluminada las 24 horas del día con una mezcla de luz variable y tubos fluorescentes. Sometida a 10,000 W, cuando la retina del bebé puede tolera 200W. Según estudios clínicos los bebés pueden presentar secuelas oftalmológicas sobre la agudeza visual, el color en la visión , estrabismo, y la llamada «miopia del prematuro». Algunas investigaciones defienden la hipótesis de que la luz continua puede traer consigo cambios endocrinos, cambios fisiológicos y privación del sensorio. Un estudio de Glass y Cols; encontró una reducida incidencia de retinopatía en bebes de menos del 2000 gr; cuando se reducía la luz, también les permite dormir más, tardan menos en comer y recuperan peso más rápidamente, disminución de la frecuencia cardíaca, regulación de la presión arterial, actividad motora modular.

26. Las intervenciones en la Practicas serán: Medir la iluminación en la unidad . Utilizar luz natural . Ciclos de luz/oscuridad . Cubrir las incubadoras. Utilizar luces individuales para procedimiento. Utilizar pantallas o sábanas para separar los niños con fototerapias. Evitar tapar los ojos de los niños más allá de lo necesario.

27. Preservar el entorno nocturno ayuda a los pacientes a distinguir los ciclos circadianos

28. El Ruido en el niño prematuro

29. La academia Americana de pediatria,1995 menciona que « la exposición al ruido ambiental en los UCIN pueden ocasionar daño coclear y alterar el crecimiento y desarrollo normales, ya que las estructuras auditivas inmaduras pueden ser más susceptibles a daño por la combinación del ruido y otros factores de riesgo. El Ruido en el niño prematuro

30. « El ruido es una contaminación evitable, una presión física excesiva y antinatural sobre un sistema sensorial delicado» José Callegar Gavia. La Academia Americana de pediatría recomienda 45 db en todos los UCIN Está documentado que en una unidad habitual los niveles de ruido van desde 50-90 db hasta de 120 db. En Granada, se ha implementado un novedoso aparato que mide los decibeles en la UCIN neonatal y avisa del exceso de ruido, que es molesto para el niño. El Ruido en el niño prematuro

31. Se trata de un sonómetro que mide los db en base a unos limites preestablecidos ( en la unidad han programado un máximo de 70 dB) el cual indica con distintos colores la situación sonora de la estancia. Así, las luces componen la silueta de la oreja en color verde ( nivel sonoro; si se pone naranja avisa que se tengan precaución y si el color rojo indica que ha llegado a un nivel umbral u que hay que bajarlo. Oreja Electrónica

32. Apnea Bradicardia Fluctuaciones en el ritmo cardiaco Disnea Aumento de la presión arterial Disminución de la saturación de oxigeno (Brown, G-2009) Efecto adversos inmediatos incluyen:

33. Efectos del ruido a mediano Plazo Potencial de calorías disponibles para el crecimiento y desarrollo disminuido ( Catlett et al, 1990). Aumenta el riesgo de pérdida auditiva. (Goldson,1999). Aumenta riesgo de hiperactividad y déficit atencional ( Backley,1998)

34. Recomendaciones: Cambiar el tono de voz Disminuir el volumen de alarma Abrir y cerrar suavemente las puertas de las incubadoras No utilizar radio, celulares y teléfonos No apoyar objeto ni golpear las incubadoras Utilizar carteles y educar a familiares Medir y documentar el ruido ambiental en la UCIN mediante un sonómetro

35. Micro ambiente

36. Cuidado postural en el niño prematuro -El RN prematuro no ha tenido la oportunidad de desarrollar la flexión fisiológica que ocurre en el último trimestre de la gestación. Además posee un escaso tono muscular que le incapacita para medir la acción de la gravedad, esto le obliga a adoptar un patrón postural en extensión que se aleja de la línea media de relajación, favoreciendo la retracción de los músculos de la espalda y cadera. todo ello puede producir deformidad posturales, los cuales pueden afectar a su desarrollo psicomotor cuando madure. el posicionamiento correcto desempeña un papel importante en la eficacia de los cuidados.

37. Recogerles en flexión. Estimular la flexión activa del tronco y extremidades. Utilizar medios, rollos que proporcionan limites y posibilitan mayor autorregulación y capacidad para tranquilizarse, lo que a su vez ayuda en la organización de la conducta. Colocarlo en una posición fetal, en lateral( mejora oxigenación, promueve la flexión de la línea media. El decúbito prono, aumenta la oxigenación, el volumen vital y el desarrollo de los pulmones Recomendaciones:

38. Los RN prematuros experimentan excesiva manipulación, la cual se incrementa con los procedimientos a los que se ve sometido, y por ende, por su nivel de gravedad. Existen estudios que muestran que los neonatos responden de forma inmediata a todo y frecuentemente la respuesta es hipoxia. ( Beaver P, 1987). La constante manipulación del RN a sido asociada como factor potencial de hemorragia interventricular (Bada, et al, 1990) . Long y otros descubrieron que el 75% de todos los episodios de hipoxemia sucedían durante el manejo de el bebé por parte de el personal de enfermería. Manipulaciones mínimas del RN muy bajo peso

39. Aplicar protocolos de manipulación mínima ( al menos durante la 1era semana de vida, después deberán individualizarse según el estado de el niño. Establecer horas determinadas para la manipulación del RN; agrupar procedimiento y las exploraciones no urgentes en estas horas Coordine las manipulaciones del bebé por parte de enfermeras, neonatólogos y especialistas. Recomendaciones

40. La prevención del sufrimiento (dolor) innecesario, debe ser el quinto signo vital que debe valorar la enfermera y guiar todas sus acciones encaminadas a mantener un ambiente seguro y retorno a un estado de equilibrio del prematuro. Las técnicas agresivas a la que se ve sometido un neonato en la UCIN, provocan en mayor o menor grado sufrimiento y sobre todo dolor en el RN. Muchos de estos experiencias son intercambiables dependiendo de el niño de su edad gestacional, condición física y de su estado de conciencia ( lo que un niño puede percibir como un estímulo doloroso puede ser solo incómodo para otro). El dolor y las medidas de conforte

41. Conceptos básicos de manejo del dolor En el RN los En el RN los sensores y vías neuroanatómicos y de transmisión del dolor están presentes. La exposición al dolor prolongado y severo puede asociarse a mayor morbilidad. Los RN que han experimentado dolor en UCIN, tienen respuestas afectivas y conductuales exageradas cuando se someten a estímulos dolorosos estímulos dolorosos

42. Recomendaciones Debemos valorar el dolor en el RN utilizando las escalas de dolor en la UCIN Aplicación de métodos no farmacológicos como: Adm. Oral de sacarosa ( como cualquier analgésico en los procedimiento). La succión nutrición (pecho) y no nutritiva (chupete). Utilización de nidos o barreras de contención. Utilización del cuidado canguro, con los padres. Disminución de estimularlos ambientalmente (luz ruido). Implementación de protocolos de manejo mínimo.

43. Los padres como cuidadores Los padres son el pilar fundamental del desarrollo de los niños, especialmente durante los primeros años de vida, y su implicación precoz en el cuidado de los RN mejora su pronóstico. «La interacción entre los padres y sus hijos es la piedra angular en el desarrollo de el niño ya que le dan seguridad y confianza, además que permiten desarrollar lazos emocionales saludable que son importante para el proceso de apego» (Willy M, 1995) Atención a la familia

44. Recomendaciones: Enseñar a los padres a reconocer los diferentes estados de sus niños. Permiten mayor intervención de los padres en el cuidado de sus hijos. Ayudar a los padres a reconocer las señales de estrés en los niños, a fin de notificar la estimulación e interacción. Asistir a los padres en relación a las expectativa del desarrollo futuro de su hijo.

45. Enseñar maniobras de consuelo para el niño. Enseñar a los padres técnicas de posicionamiento Mantener a los padres informados del estado de su hijo.

46. Cuidado Canguro y lactancia materna Técnica recomendable por la O.M.S, implementada desde hace 15 años en Bogotá y se planteo inicialmente como una alternativa del cuidado mínimo neonatal en hospitales de recurso limitados. El contacto piel con piel y la lactancia materna, representan un estado natural que permite la optima adaptación de el RN al medio extrauterino. (Ruiz-pelaez,Charpak y Cuervo, 2004) El Contacto piel con piel de los padres permite a el prematuro experimentar forma táctiles, auditiva y propioceptivas rítmicas.

47. Ritmo cardíaco Temperatura Glucosa sanguínea El Sistema inmunitario El sueño Ganancia de peso La maduración cerebral Mejorando en el BB:

48. También tiene la posibilidad de: Integrar perspectiva de autorregulación Manipulación mínima Estímulo táctil Enriquecimiento sensorial Contención vestibular, dentro del contacto física del progenitor y su hijo. - La leche materna es el mejor alimento para el RN, la lactancia en sí constituyen un acto íntimo entre madre e hijo y contribuye de forma importante para el desarrollo de el niño.

49. La prematuridad va asociada a un alto riesgo de disfunciones neurocognitivas, el 10% de los niños prematuros con bajo peso desarrollan parálisis cerebral y un 50% de ellos tienen problemas conductuales y requieren de ayuda especiales. Los cuidados centrado en el desarrollo pretenden servir de apoyo al manejo tecnológico y a los padres, ayudando a comprender mejor las experiencia del recién nacido inmaduro desde una perspectiva de desarrollo cerebral. Hemos llegado a un alto nivel tecnológico y nos hemos dado cuenta que no es suficiente por lo cual es momento para llegar a un alto nivel de humanización. Conclusiones:

50. Se hace impostergable las intervenciones sobre los familiares para facilitar al máximo su papel de cuidador principal del niño. La implementación de los CCD es un proceso largo con grandes dificultades para su implementación ya sea de tipo económico ( tiempo, formación de personal, costo y modificaciones estructurales), pero sobre todo psicológicos ya que se requiere de una reflexión profunda de todo el personal de la UCIN y su resistencia al Cambio. Conclusiones

51. GRACIAS!