1. ESTREÑIMIENTO EN LA INFANCIA.
¿CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA?
Dr. Miguel Ángel López Casado
Unidad de Gastroenterología Infantil
Hospital Virgen de las Nieves de Granada

2. ESTREÑIMIENTO. INTRODUCCIÓN
En Algunas culturas un patrón de defecación normal se
considera señal de buena salud.
El estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad.
Es tarea importante del pediatra diferenciar el estreñimiento
funcional (90%) del que puede estar relacionado con causas
orgánicas (10%)

3. ESTREÑIMIENTO. CONCEPTO
El patrón de defecación normal en el niño es variable según
la edad y tipo de alimentación.
En la 1ª semana de vida pueden ser normales cuatro
deposiciones, disminuyendo progresivamente con los
cambios en la alimentación.
Por encima de los cuatro años el hábito intestinal es similar al
adulto, variando desde 3 deposiciones al día a tres
deposiciones semana.

4. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de estreñimiento en niños ha aumentado
en las últimas décadas, estimándose entre el 0,3- 28%.
La amplitud del rango se debe a los distintos criterios
diagnósticos utilizados y a las diferencias culturales.
Supone el 3% de los niños remitidos al pediatra general
y el 25% de los remitidos al gastroenterólogo pediátrico.
La prevalencia es mayor en los niños de muy bajo peso
al nacimiento y en los afectos de parálisis cerebral.
El estreñimiento es discretamente más frecuente en
varones a diferencia de los adultos, en que es más
frecuente en mujeres.
La incontinencia fecal es más frecuente en varones.

5. ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL (EF)
Se han hecho intentos para definir los criterios
diagnósticos y establecer la terminología adecuada
del EF.
En 1997, un grupo de expertos se reunió en Roma
para definir los criterios diagnósticos (Roma II) de
varios trastornos funcionales gastrointestinales en
los niños. Posteriormente se revisaron estos
criterios (Roma III) llegando a un consenso basado
en la experiencia clínica y la revisión de la
literatura.

6. CRITERIOS DE ROMA II
Disquecia del lactante
Llanto o irritabilidad de al menos 10 minutos de duración
antes de la emisión de heces blandas en un lactante por lo
demás sano.
Estreñimiento funcional
En lactantes y niños preescolares al menos dos semanas de:
Escíbalos, heces caprinas, heces duras en la mayoría de
ocasiones o heces de consistencia firme con frecuencia igual
o inferior a dos veces por semana, y ausencia de anomalía
estructural o enfermedad endocrinológica o metabólica.

7. CRITERIOS DE ROMA II
Retención fecal funcional
Desde el periodo de lactante hasta el adolescente, una historia
de al menos dos semanas de heces voluminosas con una
frecuencia inferior a dos veces por semana.
Postura de retención, evitando la defecación mediante
contracción del suelo pélvico y músculos glúteos.
Manchado fecal no retentivo
En mayores de cuatro años
En las 12 semanas precedentes
de una o más veces por semana :
Defecación en momento o lugar inadecuado (contexto social)
Ausencia de enfermedad estructural o inflamatoria
ausencia de signos de retención fecal.

8. ROME III CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL
CONSTIPATION IN CHILDREN
Infants and toddlers
At least two of the following present for at least one month
Two or fewer defecations per week
At least one episode of incontinence after the acquisition of toileting skills
History of excessive stool retention
History of painful or hard bowel movements
Presence of a large fecal mass in the rectum
History of large-diameter stools that may obstruct the toilet

9. ROME III CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL CONSTIPATION
IN CHILDREN
Children with developmental age 4 to 18 years
At least two of the following present for at least two months
Two or fewer defecations per week
At least one episode of fecal incontinence per week
History of retentive posturing or excessive volitional stool
retention
History of painful or hard bowel movements
Presence of a large fecal mass in the rectum
History of large-diameter stools that may obstruct the toilet

10. TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR EL GRUPO PACCT. (2005)
(PACCT) ―The Paris consensus on childhood constipation terminology Group‖

11. FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
Depende de una compleja combinación de funciones autónomas y voluntarias.
El recto termina en el suelo pélvico, pasa a través del músculo elevador del ano
y se continúa como canal anal.
El canal anal está rodeado por los esfínteres interno (musculatura lisa) y externo
(musculatura estriada), cuyo tono basal crea una zona de alta presión.
Esta zona de alta presión es un mecanismo de continencia, actuando como
una barrera frente a la presión rectal.

12. DEFECACIÓN NORMAL
La transmisión del impulso nervioso, producido por la distensión rectal, en
sentido distal, a través de los plexos mientéricos de la pared rectal, produce la
relajación refleja de la musculatura lisa del esfínter anal interno (reflejo
inhibitorio anal).
.
Si el momento no es oportuno, la contracción voluntaria
del músc. puborrectal y del esfinter anal externo, reducen
este ángulo evitando la defecación y acomodan el recto a
su contenido.
El aumento de la presión intrarrectal impulsa las
heces hacia el canal, el músculo puborrectal se
relaja y baja el suelo pélvico rectificando el ángulo
anorrectal, se relaja el esfinal anal externo y se
evacúan las heces

13. FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN II
El control voluntario dela defecación se adquiere a
partir de los 18 meses. El 98% de los niños de 3
años controla esfínteres.
La frecuencia de la defecación disminuye con la
edad y se relaciona estrechamente con el tiempo
de tránsito intestinal.
La frecuencia declina desde 4 deposiciones diarias
durante la primera semana de vida hasta 1-2
deposiciones por día a los cuatro años de edad.
Habitualmente, a los 4 años de edad la frecuencia
de defecación es similar a la del adulto, variando
desde 3 deposiciones diarias a 3 por semana.

14. LAS CAUSAS ORGÁNICAS DE ESTREÑIMIENTO
Trastornos anatómicos (ano anterior, estenosis anal)
Neurológicos
(PCI, hipotonía, mielomeningocele, SIC, enfermedad de
Hirschsprung…)
Endocrinológicos (hipotiroidismo, diabetes insípida)
Metabólicos (hipercalcemia, acidosis tubular renal).

15. FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
La fisiopatología del estreñimiento funcional es
multifactorial y es idiopático en el 95% de los
casos.
Existen problemas conductuales en los niños
estreñidos, pero habitualmente son leves y pueden
ser secundarios a la disfunción intestinal.
En algunos casos puede relacionarse el comienzo
con algún factor desencadenante (inicio de la
lactancia artificial, cambio de residencia, inicio
escolaridad, nacimiento de un
hermano, enfermedad aguda con reposo en
cama, problema familiar, etcétera), pero en la
mayor parte de los casos no es posible identificar el
desencadenante.

16. FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL II
 El paso de heces secas y duras puede causar dolor
y fisura anal y puede establecerse un círculo
vicioso de dolor-retención-dolor.
 La etiología basada en el dolor se apoya en que un
elevado porcentaje de niños con incontinencia fecal
tiene antecedentes de defecación dolorosa.
 La predisposición genética es otro de los factores
importantes en el desarrollo de un estreñimiento
crónico. Muchos niños inician el estreñimiento en
los primeros meses de vida y tienen historia familiar
de estreñimiento.

17. FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL III
La postura retentiva es probablemente uno de los
causas principales factores para el desarrollo o
persistencia del estreñimiento en la infancia.
El período de entrenamiento del control de la
defecación es especialmente crítico. Cuando el niño
retentivo experimenta urgencia defecatoria, adopta una
postura erecta con estiramiento de las piernas y
contracción de la musculatura pélvica y glútea. El recto
se acomoda a su contenido y la urgencia defecatoria
desaparece.
Las heces retenidas son más difíciles de evacuar y se
produce una distensión rectal progresiva con
incontinencia por rebosamiento, pérdida de la
sensibilidad rectal y desaparición de la percepción
consciente de urgencia defecatoria.
Esta conducta anómala se asocia con frecuencia a una
contracción inconsciente del esfínter anal externo
durante la defecación (disinergia anal).

18. CLÍNICA
El estreñimiento crónico alcanza su máxima frecuencia entre los 2 y los 4 años
de edad.
La mayoría de los niños estreñidos muestran una disminución de la frecuencia
de defecación asociada a incontinencia fecal, heces voluminosas y
duras, postura retentiva y defecación dolorosa.
La incontinencia fecal es más frecuente en varones, puede ser intermitente o
diaria, habitualmente sólo diurna (sobre todo, por la tarde y con el ejercicio) y
puede asociarse a problemas emocionales y de conducta.
Otros síntomas asociados frecuentemente al estreñimiento crónico son dolor
abdominal, irritabilidad, anorexia y distensión abdominal.
La existencia de fracaso de desarrollo, vómitos, distensión abdominal
persistente y dolor abdominal intenso deben hacer sospechar una causa
orgánica responsable del estreñimiento.

19. DIAGNÓSTICO
Una buena anamnesis y un examen físico cuidadoso suelen ser
suficientes para establecer el diagnóstico. Sólo se realizarán
exploraciones complementarias en estreñimientos severos o con
mala respuesta al tratamiento y cuando se sospeche una causa
orgánica. El diagnóstico diferencial fundamental del estreñimiento
funcional en el lactante debe establecerse con la enfermedad de
Hirschsprung.
La historia clínica debe prestar especial atención al
calibre, volumen y frecuencia de las deposiciones, edad de
comienzo, historia dietética y familiar, existencia de incontinencia
fecal, desarrollo ponderoestatural, actitud retentiva, defecación
dolorosa, síntomas y signos asociados, búsqueda de factor
desencadenante y respuesta al tratamiento previo.
El examen físico debe incluir la exploración abdominal
(distensión, masa palpable) y de las zonas sacra y anorrectal
(localización del ano, fisura, celulitis, tono del esfínter, ampolla
rectal vacía o llena de heces).

20. DIAGNÓSTICO II
La manometría anorrectal está indicada en niños con
estreñimiento severo y cuando debe excluirse la
existencia de una enfermedad de Hirschsprung.
Si no se observa reflejo anal inhibitorio, debe realizarse
enema de bario y biopsia rectal.
Pueden observarse, de manera más o menos
frecuente, disminución de la sensibilidad
rectal, aumento del tono del esfínter anal y contracción
paradójica del esfínter anal externo (disinergia anal).
 La radiología simple puede ser útil para valorar la
retención fecal y para el examen de la columna
lumbosacra.
 Los estudios con contraste no están indicados en el
estreñimiento no complicado. En algunos casos puede
tener utilidad el estudio del tiempo de tránsito colónico
con marcadores radioopacos.

21. TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas deben adaptarse al grado y severidad
del estreñimiento y a la existencia o no de incontinencia fecal.
Los niños con estreñimiento simple pueden requerir únicamente
medidas dietéticas, evitando los hábitos indeseables y las dietas
bajas en fibra. Debe recomendarse una adecuada ingesta de
líquidos y añadir frutas, vegetales o preparados de carbohidratos
a la dieta.
Durante los primeros meses de vida estas medidas deben
aplicarse con precaución porque la fermentación puede producir
una excesiva distensión gaseosa. Las medidas dietéticas deben
asociarse a un entrenamiento del hábito de defecación (acudir al
baño después de las comidas y adoptar una postura adecuada).
El estreñimiento crónico con megarrecto e incontinencia precisa
un programa terapéutico más rígido. El objetivo inicial es
mantener el recto vacío para disminuir el tamaño
rectal, incrementar la sensibilidad rectal y evitar la incontinencia.
Consta de tres fases: 1) educación,2) desimpactación y 3)
prevención de la reacumulación de heces.

22. EDUCACIÓN Y MEDIDAS DIETÉTICAS
Información sobre los patrones normales de defecación,
entrenamiento del hábito de defecación, refuerzo verbal y
recompensas selectivas.
No existen estudios randomizados controlados sobre la eficacia
del incremento de la ingesta de líquidos, carbohidratos y
oligosacáridos en niños con estreñimiento crónico.
En algunos estudios, el incremento de la ingesta de líquidos
produce un incremento en la producción de orina y no influye en
la frecuencia y consistencia de las deposiciones.
La relación entre ingesta de fibra y estreñimiento es
controvertida.
Algunos estudios encuentran una baja ingesta de fibra en niños
estreñidos comparados con controles sanos, pero en otros no se
observa ninguna diferencia. Se ha referido la eficacia del empleo
de glucomanán en niños estreñidos mayores de 4 años.

23. DESIMPACTACIÓN
La desimpactación rectal es necesaria para que el
tratamiento de mantenimiento sea efectivo. Si se omite
la desimpactación, el tratamiento oral con laxantes
puede producir efectos paradójicos con incremento de
la incontinencia.
La desimpactación puede realizarse por vía oral, rectal
o la combinación de ambas. El polietilenglicol (PEG) a
dosis de 1,5 g/kg/día durante 3-4 días ha sido utilizado
con éxito y seguridad en la desimpactación fecal en
niños.
Cuando el tratamiento oral adecuado no es efectivo
puede recurrirse a los enemas (aceite de
parafina, fosfatos, laurilsulfato sódico) (Tabla II). Los
efectos del empleo de enemas a largo plazo no han
sido bien estudiados. Los enemas de fosfatos pueden
producir hiperfosfatemia e hipocalcemia en niños
pequeños.

24. DESIMPACTION
 In children with fecal retention, disimpaction and/or catharsis are usually
necessary before maintenance therapy can begin.
 Disimpaction and catharsis can be effectively accomplished with oral or
nasogastric medications, rectal medications, or a combination. The parents
and child should be involved in the decision regarding the appropriate route.
 Disimpaction can usually be performed in the outpatient setting . It is
important to assess the response to the regimen as soon as possible after it
is completed. Successful catharsis is usually indicated by parental report of
abundant fecal production and decreased episodes of soiling.
 Hospitalization may be necessary if several attempts of outpatient
management have failed to yield abundant stool. Inpatient regimens may
include the combination of an enema and suppository, or the nasogastric
administration of a balanced electrolyte solution (ie, GoLYTELY) to flush out
the colon.
Pulsed irrigation enhanced-evacuation systems and enemas with
Gastrografin and Tween-80 (a nonionic surfactant solution) are other
techniques that have been successfully used for disimpaction in cases of
stool retention.
These enemas can be administered in or out of the hospital. Consultation
with a pediatric gastroenterologist should be considered if disimpaction is
unsuccessful or if hospitalization is necessary.

25. MANTENIMIENTO
 Tras la desimpactación, debe iniciarse inmediatamente el
tratamiento con laxantes orales y mantenerlo durante meses
para prevenir la reacumulación de heces retenidas y la
recurrencia de la impactación.
 Laxantes osmóticos: la función de los laxantes osmóticos es
disminuir la consistencia de las heces, facilitar su transporte y
expulsión y disminuir el dolor durante la defecación.
La dosis se incrementa hasta obtener los efectos deseados y
debe mantenerse al menos durante 3 meses. El lactitiol y la
lactulosa se han mostrado efectivos en incrementar la frecuencia
de la defecación y normalizar la consistencia de las heces con
pocos efectos secundarios.
Las sales de magnesio ejercen un efecto osmótico y estimulan la
motilidad colónica por estimulación secretora hormonal.
El aceite mineral es un laxante no osmótico que ablanda y
lubrica las heces facilitando la expulsión del bolo fecal
disminuyendo el dolor. Está contraindicado en menores de un
año.

26. POLYETYLENGLYCOL (PEG)
Las soluciones de PEG con electrolitos se utilizan desde
hace más de una década para la limpieza intestinal en la
preparación de las exploraciones endoscópicas.
Más recientemente se ha propuesto su uso a dosis bajas
de 0,3-0,8 g/kg/día para el tratamiento del estreñimiento.
El PEG es un compuesto no absorbible de alto peso
molecular que no es metabolizado por la flora cólica y
ejerce un efecto osmótico en la luz intestinal. Es más
efectivo que otros laxantes osmóticos y por su mínima
absorción y nula fermentación produce muy pocos
efectos secundarios.
Varios estudios demuestran su eficacia y seguridad en el
tratamiento de niños con estreñimiento crónico.

27.  Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350
powder; Miralax® and others) — 1 to 1.5 gm/kg/day for
three days. The daily dose is dissolved in approximately
10 mL/kg of water or flavored beverage. In a randomized
placebo-controlled study, these doses successfully
disimpacted 95 percent of children with chronic
constipation [36].
 Of note, PEG 3350 was found to be as effective as
enemas in treating impaction, but children treated with
PEG had more fecal incontinence [37].
 Further safety studies are needed before this approach
can be recommended in infants.
 Polyethylene glycol-electrolyte solution 25 mL/kg per hour
to a maximum of 1000 mL/hr by nasogastric tube until
stool appears clear, or 20 mL/kg per hour for four hours
per day [10,34].

28.  TREATMENT OF INFANTS — Constipation is treated somewhat differently in infants as compared to
children. When constipation presents early in life, the clinician should be particularly alert for evidence
of organic disease, including cystic fibrosis and Hirschsprung disease. Guidelines and an algorithm for
diagnosing and treating constipation in infants were developed by the North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN), and are included in a Clinical
Practice Guideline at the society's Web site (http://www.naspghan.org/). The functional and organic
causes of constipation in infants are discussed in a separate topic review. (See "Constipation in
children: Etiology and diagnosis", section on 'Functional versus organic'.)
 Infants with functional constipation frequently respond to treatment with non-digestible osmotically
active carbohydrates, such as sorbitol-containing juices. Dark corn syrup has been used in the past.
However, current preparations of dark corn syrup may not contain the glycoproteins that are fermented
into osmotically active particles in the colon, so the syrup may be ineffective for treating constipation. If
these measures are unsuccessful, addition of osmotic laxatives and/or occasional disimpaction with
glycerin suppositories can be useful. (See "Prevention and treatment of acute constipation in infants
and children", section on 'Acute constipation' and "Prevention and treatment of acute constipation in
infants and children", section on 'Recurrent constipation' and 'Laxatives' below.)
 The choice of medications for treatment of functional constipation in infants is similar to that in children.
(See 'Treatment of children' below.) However, there are some important differences in treatment
decisions for infants:
 Osmotic laxatives such as lactulose or sorbitol are frequently used and are usually effective in infants.
The use of polyethylene glycol without electrolytes (PEG-3350, or Miralax®) for infants <24 months of
age was reported in two small case series [2,3]. The treatment was generally effective and no adverse
effects were noted in either study. The mean effective maintenance dose was approximately 0.8 g/kg
body weight per day. Thus, experience with polyethylene glycol is increasing in infants, although the
safety is less well established than with older age groups.
 Mineral oil is not recommended in infants, or in other children prone to gastroesophageal
reflux, because of potential risks of pneumonitis if aspirated.
 Use of enemas and stimulant laxatives (such as bisacodyl or senna) are also not recommended in this
age group because of potential complications.

29.  TREATMENT OF CHILDREN
 Overview — Treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence should
be tailored to the severity of constipation and the child's developmental stage [4]. A
comprehensive program, including the use of laxatives, behavior changes, dietary
changes, and close follow-up is often necessary, particularly for children who have gone
several days between bowel movements, have an anal fissure with bleeding, or have
very large-diameter stools with marked straining [4-10]. A suggested treatment plan for
children with chronic constipation but without overflow incontinence that can be printed
out and given to parents is shown in the table (table 2). A suggested treatment plan for
children with chronic constipation and fecal incontinence is provided separately (table
3).
 The goal of therapy is the achievement of one soft stool per day. Weeks to months, and
sometimes years, of laxative and behavior therapy may be necessary before this goal is
achieved. Nonetheless, improvement can be expected in most patients. (See
'Outcome' below.)
 The combined laxative and behavioral approach has been used since the 1960s [11]. It
has been evaluated in only a few controlled studies [12-14] but is largely supported by
cohort studies, case-control studies, and clinical experience [15-22].
 Analysis of intervention trials is complicated by the varied methods used for laxative and
behavioral treatments. Consequently, conclusions also vary, but generally support the
use of combination therapy with both of these modalities. As an example, a large study
found that the combination of behavioral intervention and laxative therapy was more
effective than behavioral therapy alone (achievement of remission: 63 versus 43
percent, respectively) [12]. Another study showed that combination therapy was more
effective than laxative therapy alone (improvement rates: 78 versus 45
percent, respectively) [13], whereas a similar randomized study did not show such an
effect [23]. A systematic review concluded that combined behavioral and laxative
treatment was more effective than either intervention alone [9]. Evidence supporting
biofeedback was lacking [9,13].

30.  Guidelines for management of infants and children with
constipation were developed by the North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (NASPGHAN), and were endorsed by the
American Academy of Pediatrics [10]. These guidelines
include a management algorithm, and are available as a
Clinical Practice Guideline at the society's Web site
(http://www.naspghan.org/). The position statement
recommends the following actions in children with
functional constipation for more than two weeks [10]:
 Provide parental education.
 Determine whether impaction is present.
 Remove the impaction via oral or rectal medication.
 Start maintenance therapy with laxatives, behavior
modification, and dietary changes; adjust laxatives as
necessary.
 Provide close follow-up.
 The following sections will provide further detail in some of
the elements involved in the care of these patients.

31.  Oral — Oral medications for disimpaction are noninvasive and may help
the child feel in control [10]. Oral medications are usually preferred for
children with a history of painful defecation, perineal trauma, or the
inability to tolerate enemas [4,28]. However, adherence with the
necessary volume may be difficult [10].
Polyethylene glycol without electrolytes, polyethylene glycol-electrolyte
solutions, or high-dose mineral oil has been shown to be effective for
initial disimpaction [28,33-37]. The polyethylene glycol without electrolytes
is generally the most palatable of these options and better accepted by
children [10]. The doses are as follows:
 Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350 powder; Miralax® and
others) — 1 to 1.5 gm/kg/day for three days. The daily dose is dissolved in
approximately 10 mL/kg of water or flavored beverage. In a randomized
placebo-controlled study, these doses successfully disimpacted 95
percent of children with chronic constipation [36]. Of note, PEG 3350 was
found to be as effective as enemas in treating impaction, but children
treated with PEG had more fecal incontinence [37]. Further safety studies
are needed before this approach can be recommended in infants.
 Polyethylene glycol-electrolyte solution — 25 mL/kg per hour to a
maximum of 1000 mL/hr by nasogastric tube until stool appears clear, or
20 mL/kg per hour for four hours per day [10,34].
 Mineral oil — 15 to 30 mL per year of age, up to 240 mL per day. In
infants, neurologically impaired children, and others at high risk for
gastroesophageal reflux, mineral oil should not be used because of risks
of pneumonitis if the oil is aspirated [38,39].

32.  Polyethylene glycol — Polyethylene glycol without electrolytes (PEG 3350, Miralax®) is an
osmotic laxative. It is approved for short-term management of constipation in adults, and is
available without prescription in the United States. Experience in children is increasing [2,3,60-
66]. Because it is more palatable and has fewer adverse effects than other agents, PEG without
electrolytes has become the preferred laxative for children in many centers, even though it is
not yet labeled for this use. The typical dose is 0.4 to 0.8 gm/kg per day (up to 17 gm)
[60,61,63,67]. In a dose-ranging trial, the dose of 0.4 g/kg/day was most likely to give high
success rates (74 percent) while generating fewer complaints of abdominal pain or fecal
incontinence than higher doses [68].
We recommend an initial dose of 4 tsp (17 gm = approximately 3.5 tsp), increased or decreased
by 1/2 tsp to 1 tsp every other day until the consistency of the stools is soft to loose. We have
rarely had to use more than 6 to 7 tsp per day.
Initial experience suggests that PEG without electrolytes has efficacy similar to that of
lactulose and magnesium hydroxide with fewer adverse effects and greater acceptance, as
illustrated below [60,64,65,69]:
 One of the largest controlled trials compared PEG without electrolytes (4 to 8 g per day) to
lactulose (3.3 to 6.7 g per day) in 96 children (aged 6 months to 3 years) with functional
constipation [65]. At the end of 6 and 12 weeks of therapy, stool frequency was similar in both
groups. However, compared to the children in the lactulose group, those in the PEG group had
fewer hard stools (9 versus 34 percent and 6 versus 28 percent at 6 and 12
weeks, respectively), fewer episodes of fecal impaction (2 versus 13 percent during the 12
weeks), and less use of enemas (30 versus 43 percent and 17 versus 41 percent during the first
and second six week periods, respectively). Children in the PEG group also had less vomiting
and flatulence than did those treated with lactulose.
 In another controlled trial, 79 children with chronic constipation and fecal incontinence were
randomly assigned to treatment with PEG without electrolytes or milk of magnesia for 12
months [69]. Significant improvement in frequency of bowel movements, episodes of
incontinence, and resolution of abdominal pain occurred in both groups. However, compliance
was higher in the PEG group (95 versus 65 percent).

33.  Oral preparations of PEG with electrolytes
(Transipeg®, Movicol) are available outside the
United States. The addition of electrolytes alters the
taste, which may decrease palatability. One trial from
the Netherlands compared the efficacy of PEG with
electrolytes (Transipeg®) to lactulose in 100 children
with functional constipation [70]. Compared to the
pretreatment period, defecation frequency
increased, and episodes of fecal incontinence
decreased in both groups after eight weeks of
therapy. However, success (defined as ≥3 bowel
movements per week and ≤1 episode of fecal
incontinence every two weeks) occurred more
frequently in the PEG group (56 versus 29 percent).
Children in the PEG group reported less abdominal
pain, straining, and pain at defecation, but
complained of bad taste more often than those in the
lactulose group. Similar results were reported in a
smaller study [35].

34.  Laxantes estimulantes: cuando el uso de laxantes
osmóticos no es suficiente, puede asociarse un laxante
estimulante como sen o bisacodilo. No se aconseja su
uso a largo plazo, aunque son fármacos
razonablemente seguros a dosis bajas.
 Otros tratamientos: en caso de incontinencia fecal con
alteración de conducta y de incontinencia fecal no-
retentiva es preciso el apoyo psicológico. La disinergia
anal y los niños con tono esfinteriano bajo de causa no
orgánica pueden mejorar con la manometría anorrectal
terapéutica
 (biofeedback). El tratamiento quirúrgico queda
reservado para casos muy seleccionados.

35. PRONÓSTICO
La respuesta terapéutica es buena, pero un 50%
de losniños recaen en los primeros 5 años tras el
tratamientoinicial y entre un 30-50% presentan
síntomas recurrentes a largo plazo. El comienzo
precoz del estreñimiento (<1 año) y la existencia de
incontinencia fecal en la valoración inicial son
indicadores de mal pronóstico

36. ¿CUÁNDO ENVIAR AL NIÑO CON ESTREÑIMIENTO
CRÓNICO AL ESPECIALISTA?
Todos los niños con estreñimiento severo y aquellos con sospecha de
enfermedad orgánica gastrointestinal deben ser valorados por un
especialista en gastroenterología pediátrica.
Asimismo los pacientes que no mejoran en 6 meses, a pesar de haber
hecho correctamente el tratamiento, también deben ser referidos
 Diagnóstico diferencial
 • Estreñimiento Funcional (95 %)
 • Causas orgánicas
 – Ano anterior
 – Estenosis anal
 – Enf. De Hirschsprüng y postoperatorio de la misma
 – Anomalías de la médula espinal
(mielomeningocele, disrrafismos, etc)
 – Pseudoobstrucción crónica intestinal
 • Asociado a enfermedades metabólicas
(diabetes, hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia)
 • Asociado a tratamientos farmacológicos (fenitoína, codeína, etc)