1. CAPÍTULO 3<br />TRANSFORMACIÓN SUBJETIVA Y PSICOTERAPIA<br />En los capítulos precedentes se mostraron algunas de las relaciones psicología-psicoanálisis desde las perspectivas histórica y científica. En este, serán abordadas a partir de un campo de aplicación en el que ambas disciplinas han incursionado: la psicoterapia, lo cual permitirá entrever las relaciones psicología-psicoanálisis en una práctica concreta. Otra razón para la inclusión de este tópico como uno de los centrales en el estudio de estas relaciones es que gran parte de las discusiones y cuestionamientos que se dan entre ambas disciplinas se dirigen a la práctica terapéutica de cada una. <br />Mientras las relaciones entre psicoterapia y psicoanálisis han estado presentes desde la creación misma de este último —no hay que olvidar que Freud comenzó con la intención de crear un tratamiento para la histeria—, las relaciones entre la psicología moderna y la psicoterapia aparecieron tardíamente, puesto que el propósito de la psicología ha sido —al menos en lo que corresponde a la psicología con pretensiones científicas a partir del nacimiento de la ciencia galileana— la construcción de un conocimiento sobre el alma, independiente en principio de sus posibles aplicaciones en el campo psicoterapéutico. Incluso, ateniéndose a la etimología de la palabra psico–logía, ésta se diferenciaría de la psico–terapia, pues su objeto sería el estudio del psiquismo, no su tratamiento. Sin embargo, en la antigüedad y en la Edad Media la psicología también fue entendida desde la perspectiva de la ascesis subjetiva —como un proceso terapéutico— y no solamente como un conocimiento sistemático sobre el alma. En el primer capítulo se presentaron esas dos orientaciones en la psicología y fueron llamadas ascética y epistémica respectivamente. En la época de la ciencia moderna la psicología se desarrolló preferentemente desde la vertiente epistémica y, en consecuencia, su interés principal —casi exclusivo— fue esa construcción de conocimientos sobre el psiquismo. A finales del siglo XIX, pero especialmente a comienzos del siglo XX, diversos acontecimientos históricos exigieron a la apenas naciente ciencia psicológica la aplicación de sus descubrimientos y elaboraciones, por lo que hubo de incursionar, casi forzadamente, en el terreno psicoterapéutico. Esto implicó trasladar directamente de la teoría a la praxis los conocimientos adquiridos por la vía de la investigación, cosa que en muchos casos resultó inconveniente por el abismo que separa estos dos campos, el cual no puede ser sorteado a la ligera.<br />Las relaciones entre la psicología y la psicoterapia son menos problemáticas que las existentes entre el psicoanálisis y la psicoterapia. En el nacimiento de la psicología no estuvo presente como propósito fundamental el proponer un tratamiento para afecciones psíquicas, sino el de establecer procedimientos que permitieran estudiar y comprender el funcionamiento del psiquismo. La práctica psicoterapéutica vino más tarde, y en la actualidad es sólo uno entre los múltiples campos de aplicación de la psicología, como lo son el educativo, el comunitario, el organizacional, entre otros. El caso del psicoanálisis es distinto, pues su origen estuvo marcado por la búsqueda de un tratamiento para los pacientes histéricos, a partir de lo cual su vinculación con la psicoterapia es ineludible. Por ello se hace necesario, como se notará a lo largo del capítulo, hacer hincapié en las relaciones psicoterapia – psicoanálisis, aunque sin perder de vista que muchas de las propuestas psicoterapéuticas con las que se contrastará el psicoanálisis en tanto tratamiento, provienen de escuelas psicológicas. También vale la pena recordar que muchas de las críticas que la psicología hace al psicoanálisis apuntan a su práctica terapéutica, aspecto que fue examinado en detalle en el capítulo anterior. <br />Se comenzará por establecer algunos antecedentes de la psicoterapia sin pretender por ello realizar una historia de este concepto. Al final de este recorrido se analizarán algunos modelos psicoterapéuticos, sus relaciones y diferencias. Con base en este análisis se examinarán a continuación las divergencias y convergencias entre psicología-psicoanálisis-psicoterapia. <br />La psicoterapia<br />Etimológicamente, psicoterapia significa tratamiento del alma (de psique: alma y terapia: tratamiento). Según Gadamer “terapia” en griego significa servicio. Michel Foucault amplía esta definición al señalar que, en la antigüedad clásica, específicamente en algunos estoicos, la palabra griega therapeuein —de donde deriva el vocablo terapia— significaba tres cosas: 1) Acto médico con el propósito de sanar; 2) actividad del servidor que obedece órdenes y sirve a su amo; y 3) rendir un culto. Ahora bien, la expresión therapeuein heauton sería: cuidarse, ser el servidor de sí mismo y rendirse culto. En última instancia podría entenderse como terapéutica de sí. Cabe recordar que la expresión griega heauton es ampliamente desarrollada por Foucault, y se refiere al sí mismo.<br />Basándose en Filón de Alejandría, Foucault indica que la therapeutike —terapéutica— era una forma de actividad asistencial más amplia, más espiritual, menos directamente física, a diferencia de la iatrike —de donde toman su raíz expresiones como psiquiatría, pediatría, fisiatría, entre otras—, que sería un procedimiento curativo aplicado al cuerpo, referido a la actividad médica. Dice Foucault, parafraseando a Filón, quien describe un grupo de personas que se retiran cerca de Alejandría y crean una comunidad de terapeutas:<br />(...) se llaman terapeutas porque quieren cuidar el alma como los médicos cuidan el cuerpo, y también porque ejercen el culto del Ser (to on: therapeuousi to on). Cuidan el Ser y cuidan su alma. Y al hacer las dos cosas a la vez, en la correlación entre el Ser y el cuidado del alma, pueden titularse los “terapeutas”.<br />Estas referencias al Ser y al alma, muestran claramente que la psicoterapia ha estado asociada desde sus orígenes con un propósito espiritual en sentido amplio, con la ascesis subjetiva derivada de la inquietud de sí (epimeleia heautou) y no solamente con una intención curativa puntual, localizada, sintomal, como sería el caso de algunos procedimientos llamados también psicoterapéuticos —quizá impropiamente— que se basan en la manera médica de proceder, más relacionada con la iatrike. <br />La relevancia otorgada al cuidado del alma fue característica de los filósofos en la sociedad griega. En esta era destacable:<br />(...) la existencia de las escuelas filosóficas (p.e. Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicuro, etc.) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico, como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no sólo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino también, como se ha apuntado, formas o estilos de vida.<br />Sin embargo, se observan también desde la antigüedad una serie de procesos terapéuticos puntuales, tendientes a resolver una problemática de orden corporal o psíquico, independientemente de la formación espiritual, ascética o virtuosa del sujeto. Se incluyen en estas terapéuticas procedimientos supremamente variados, como los ritos y ceremonias religiosas, ensalmos, brebajes, exorcismos y todas aquellas prácticas destinadas a expulsar los demonios, sacrificios animales y humanos, sangrías, rezos... la lista podría ser interminable. Al lado de estas prácticas populares y religiosas, la medicina aportó su acervo cultural y saber acumulado, incluyéndose en esas terapéuticas destinadas a prestar un servicio y a procurar la curación de las enfermedades del cuerpo y del alma. Cabe aclarar que estos procedimientos no son privativos de terapéuticas puntuales, destinados a resolver una problemática específica; también pueden ser utilizados en aquellas experiencias en las que se procura, como propósito más amplio, una transformación del sujeto, en orden de la ascesis, purificación, o salvación de su alma.<br />Teniendo en cuenta los propósitos que buscan, se pueden establecer dos tendencias generales en las cuales se ubican los diferentes modelos psicoterapéuticos: la primera, se refiere a todas aquellas prácticas que, desde la antigüedad, conciben el cuidado del alma como un aspecto que ha de basarse en una revisión exhaustiva de la existencia del sujeto, coincidiendo con la epimeleia heautou o inquietud de sí, con la búsqueda espiritual para acceder a la verdad y, por esta vía transformarse —una búsqueda de la verdad animada por el amor al saber o por la experiencia del sufrimiento, o por ambas, como se verá más adelante—; la segunda, corresponde a aquellas formas de proceder que se han interesado pragmáticamente en resolver una problemática específica, siguiendo muchas veces un modelo médico y resaltando, en primer término, la curación de síntomas y no la formación existencial o espiritual. En este caso la verdad del sujeto pasa a un segundo plano, pues no se requiere una amplia comprensión o toma de conciencia de la propia subjetividad, ni tampoco el cultivo o inquietud de sí, sino más bien, la eficacia de las intervenciones en la remoción de un problema específico. Es por ello que algunas de las propuestas psicoterapéuticas contemporáneas que se ubican en esta tendencia, pueden ser —e incluso aspiran a ser— sustituidas por intervenciones bioquímicas, posibilitadas por los fármacos. <br />Se llamará a las psicoterapias que se ubican en la primera tendencia descrita, psicoterapias ascéticas, esto es, experiencias, búsquedas, relaciones consigo mismo y con los otros, tendientes a alcanzar la virtud, al cuidado de sí, a la formación espiritual y a la transformación subjetiva. Estas experiencias están directamente relacionadas con la búsqueda de la verdad y, precisamente por ello, con la ascesis que ha de vivirse en todo proceso de acceso a la verdad. <br />En contraste con lo anterior, es posible llamar a las propuestas psicoterapéuticas que se inscriben en la segunda tendencia mencionada, psicoterapias sintomales, es decir, referidas a la curación o desaparición de síntomas (trastornos, enfermedades, problemas, conflictos) o enfermedades consideradas psíquicas. Se trata de un proceso localizado, restringido a un conflicto o problema específico que perturba la existencia y que se re-quiere minimizar o resolver en el menor tiempo posible. Sin embargo, al trabajar sobre dicho conflicto, puede suceder que el consultante descubra otros aspectos de su vida sobre los cuales también quisiera realizar una revisión, lo que llevaría a una ampliación de la intervención. <br />En el caso de las perspectivas ascéticas, el individuo se elabora constantemente —se constituye como sujeto—; descubre y construye su propia verdad y llega a un saber que no le preexiste sino que es efecto de la elaboración de sí. Esta elaboración de sí, según señala Foucault, puede darse tanto en compañía de un maestro como en solitario. Algunas tradiciones —de las que son paradigmáticas las orientales— enfatizan la importancia del maestro como guía para aquellos que deciden emprender el camino de la transformación de su ser. Otras, en cambio, consideran que el acompañamiento es secundario, y que es posible transformarse a través de prácticas sobre sí realizadas en solitud, como la lectura o la autorreflexión.<br />Tanto si se emprende el proceso de ascesis subjetiva bajo la guía de un maestro, como si se hace en solitario, hay dos maneras de llevar a cabo este proceso: mediante la elaboración y construcción de un saber sobre sí, que permita acceder a la propia verdad; o a través de la adquisición de un conocimiento ya constituido sobre la virtud. De la combinación de estas posibilidades (con y sin maestro; mediante el acceso a la verdad o a través de la adquisición de un conocimiento), surgen al menos cuatro vías para la transformación:<br />En compañía de un maestro que transmita un saber ya constituido sobre la virtud (de esta vía son ejemplos los sofistas, los retóricos, los estoicos, el cristianismo…).<br />A través de la búsqueda de ese mismo tipo de saber, pero en solitario, es decir, sin la presencia física de ningún guía o maestro. (los libros de autoayuda o de sabidurías milenarias serían un ejemplo de este tipo de búsqueda).<br />En compañía de un maestro que le permita al sujeto acceder a su propia verdad, enseñándole caminos posibles y no una meta predeterminada a la cual llegar (un ejemplo de esta vía sería el método mayéutico).<br />Emprendiendo por cuenta propia la construcción y el descubrimiento de la verdad sobre sí.<br />Estas vías, a su vez, pueden estar imbricadas a fin de obtener mayores y mejores efectos. La más usual de estas combinaciones es la complementación del trabajo que se hace con el maestro con actividades (o tareas) realizadas en solitario. <br />En la(s) psicoterapia(s) se dan estas mismas combinaciones, y hay diversidad en los aspectos que se privilegian según cada enfoque. Sin embargo, es inusual que se propongan psicoterapias sin el acompañamiento de un terapeuta y, de hecho, la mayoría de los autores que conceptualizan esta práctica le otorgan importancia a la relación que se establece entre el terapeuta y el consultante, con lo cual se evidencia su cercanía con las posturas que ven en el acompañamiento del maestro un aspecto fundamental de la posibilidad de transformación o, como se ha propuesto llamar, de ascesis. <br />La importancia otorgada al maestro estuvo muy extendida en la antigüedad, primero como maestro que transmite un saber y, luego, como quien permite al discípulo acceder a su propia verdad. Dice Foucault:<br />(...) el sujeto debe tender hacia un status de sujeto que no conoció en ningún momento de su existencia. Tiene que sustituir el no-sujeto por el status de sujeto, y en ello debe intervenir el otro. (...). En lo sucesivo, el maestro ya no es el maestro de la memoria. Ya no es aquel que, al saber lo que el otro no sabe, se lo transmite. Ni siquiera es quien, al saber que el otro no sabe, sabe mostrarle que en realidad sabe lo que no sabe. El maestro ya no va a inscribirse en ese juego. En lo sucesivo, el maestro es un operador de la reforma del individuo y su formación como sujeto. Es el mediador en la relación del individuo con su constitución de sujeto.<br />No hay que desconocer, sin embargo, que la función del maestro que transmite un conocimiento ya constituido también se ha mantenido a lo largo de la historia de la humanidad. Los sofistas afirmaban ser maestros de la virtud y, para ello, proferían largos discursos que debían ser escuchados por los discípulos. En Tecnologías del yo, Foucault comenta que este modo de aprender estuvo presente en los movimientos filosóficos del estoicismo. Según nos dice:<br />Asistimos, en primer lugar, a la desaparición del diálogo y a la importancia creciente de una nueva relación pedagógica —un nuevo juego pedagógico— donde el maestro/profesor habla y no plantea preguntas al discípulo, y el discípulo no contesta, sino que debe escuchar y permanecer silencioso. La cultura del silencio se vuelve cada vez más importante. En la cultura pitagórica, los discípulos mantenían el silencio durante cinco años como regla pedagógica. No planteaban preguntas, ni hablaban durante la lección, sino que desarrollaban el arte de la escucha. Esta es la condición positiva para adquirir la verdad. <br />Hay entonces, como se señaló anteriormente, dos clases en los diversos modelos psicoterapéuticos: la ascética y la sintomal. Entre los extremos opuestos de estas dos perspectivas hay una amplia gama de posibilidades y gradaciones con sus puntos intermedios y articulaciones dialécticas entre ambas. Cabe aclarar que esta categorización no significa una necesaria oposición entre ambos propósitos: desde una aproximación ascética se pueden producir cambios sintomales o puntuales; y desde una sintomal pueden derivar cambios estructurales o, más correctamente, iniciarse un proceso que apunte a la reestructuración subjetiva.<br />Antes de pasar al siguiente apartado, es importante hacer algunas precisiones sobre la división de las psicoterapias que se acaba de proponer, especialmente en lo que se refiere al sentido atribuido al término ascesis, el cual se deriva de la teoría de Foucault. Para este autor, el ascetismo debe ser entendido en “un sentido muy general, es decir, no en el sentido de una moral de la renuncia sino el de un ejercicio de sí sobre sí por el cual uno intenta elaborarse, transformarse y acceder a un determinado modo de ser”. <br />Tal acepción del ascetismo es muy distinta de la que se ha popularizado a partir del cristianismo, en donde se refiere fundamentalmente a una renuncia de sí y de la realidad, a fin de alcanzar la gloria eterna después de la muerte. En la tradición filosófica dominada por el estoicismo, la ascesis significa algo muy distinto, casi opuesto: no una renuncia, sino una consideración progresiva de sí, en donde el dominio sobre el propio ser es “obtenido no a través de la renuncia a la realidad sino a través de la adquisición y de la asimilación de la verdad”. Su meta no es la preparación para otra realidad, sino el acceso a la realidad de este mundo, la posibilidad de construir un actuar ético, en donde los saberes adquiridos en el proceso de transformación son puestos a prueba. <br />La cuestión del sufrimiento y el amor por el saber<br />El cuidado y tratamiento del alma (psicoterapia) en la antigüedad estuvo animado en gran parte por la búsqueda de respuestas a la pregunta por cómo vivir la vida, esto es, por aquello en lo que consiste la eudaimonía —entendida como felicidad, pero también como buena vida—. La buena vida era considerada en dos sentidos: uno, negativo, consistente en no sufrir ni padecer las perturbaciones del alma y del cuerpo (ataraxia y aponía respectivamente); otro, positivo, consistente en la búsqueda del placer, del regocijo, del contento, de la sabiduría y de la verdad. <br />Para los filósofos clásicos (Sócrates, Platón, Aristóteles) el cuidado del alma estaba determinado por una forma particular de vivir la vida: en constante búsqueda de la verdad en tanto actividad del verdadero filósofo —amante del saber—, y en esa medida, fundamentada en lo que modernamente se llama pasión por el saber. Los alegatos de Platón con los sofistas y con los retóricos, pero más específicamente, la actitud de “tábano” que ha inmortalizado a Sócrates, muestran que esta relación con el saber era entendida como un proceso de constante pregunta, de indagación, de análisis, de crítica, y no un complacerse con lo sabido o ya adquirido al modo de los maestros de la sofística, que valoraban más la erudición que la búsqueda de la verdad. Es el saber entendido como verbo —el proceso de saber— a diferencia del saber como sustantivo —lo sabido. <br />En los estoicos y en los epicúreos la pregunta por la eudaimonía estuvo mucho más relacionada con el sufrimiento, hecho que se constata al examinar sus deliberadas búsquedas de la ataraxia y de la aponía, como maneras de enfrentar las penas y sufrimientos referidos a la existencia. No obstante, también fue central en ellos la formación teórica, tendiente a la búsqueda de la verdad —subordinada de todas formas a la adquisición de la virtud y de la fortaleza o templanza para soportar la vida. <br />Foucault señala que el grupo de terapeutas de Alejandría tenía tres actividades centrales que resumen su peculiaridad: 1) prácticas religiosas y culturales muy marcadas; 2) un trabajo muy acentuado sobre lo intelectual y lo teórico; y 3) la búsqueda de la cura de las enfermedades —razón fundamental por la cual se había retirado de la ciudad—. Estas enfermedades son:<br />(...) aquellas causadas por “los placeres, los deseos, las aflicciones, los temores, las codicias, las necedades, las injusticias, y la multitud infinita de las pasiones”. Estos son los terapeutas: acuden allí para curarse. (...) lo que buscan es, ante todo, la egkrateia (el dominio de sí sobre sí mismo), considerada la base y el fundamento de todas las demás virtudes.<br />En San Agustín, por otra parte, se observa la experiencia del sufrimiento como posibilitadora de la purificación del alma, pero también, la curiosidad y deseo de conocer a Dios a través de la vuelta sobre sí. Durante la Edad Media, como se destacó en el capítulo primero, el interés en la salvación del alma condujo a una serie de prácticas de purificación o formación espiritual, de ascesis, que continuaba, con diversos y variados medios, ese ocuparse de la propia interioridad, característico de la inquietud de sí y de la actividad terapéutica en tanto tratamiento del alma.<br />Con base en lo anterior, puede verse que a lo largo de la historia de la humanidad las actividades tendientes al cuidado y tratamiento del alma han estado basadas en la pregunta acerca de cómo vivir la vida, y ésta, a su vez, ha sido motivada por dos razones centrales: el sufrimiento y la pasión (amor) por el saber. Gradualmente lo psicoterapéutico se ha ido relacionando mucho más con esas experiencias cuyo propósito es el tratamiento del sufrimiento humano, la manera de resolverlo o moderarlo hasta donde sea posible. Incluso en la actualidad, las diversas definiciones de psicoterapia señalan como aspecto esencial el tratamiento del malestar o sufrimiento humano, considerado en algunos modelos como enfermedad o trastorno.<br />Con el nacimiento de la ciencia moderna se plantea la posibilidad de que el cuidado del alma se ejerza desde una perspectiva científica, ya no solamente desde posiciones filosóficas y religiosas. Esto a su vez determinará dos formas de abordaje del alma: la primera, a partir de un conocimiento constituido y validado como científico (episteme); la segunda, a partir de un método científico que enseña vías, caminos, maneras de acceder a la propia verdad. En el primer caso se tiene la concepción de un saber constituido al cual el terapeuta debe llevar a su paciente; en el segundo caso, es el paciente quien accede a un saber que él mismo construye y elabora con ayuda del psicoterapeuta. En este caso, el método no es algorítmico sino, como dirá Foucault al referirse a la crítica en sentido moderno, una actitud, un ethos. Cabe también señalar que las diferencias entre los sofistas y los mayéuticos se basan en ambas formas de proceder: los primeros consideran que poseen un saber acerca de lo verdadero y acerca de los principios que deben seguirse para llegar a la virtud —saber que transmiten al discípulo—; los segundos consideran que es el mismo sujeto quien debe dar a luz su verdad.<br />Algunas definiciones de psicoterapia<br />Con el propósito de aprehender algunos aspectos comunes en las diversas propuestas psicoterapéuticas se expondrán unas cuantas definiciones de psicoterapia. No se pretende hacer un recorrido exhaustivo por todos los modelos existentes ni tampoco por los autores más representativos de cada corriente —lo cual excedería los alcances de la presente investigación— sino más bien obtener unos puntos de referencia que nos permitan analizar las relaciones entre la psicología, el psicoanálisis y la psicoterapia. Se ha optado por presentar aquellas definiciones de psicoterapia que nos parecen más amplias y significativas, es decir, que abarcan distintos aspectos de la práctica psicoterapéutica en el amplio espectro del psicoanálisis y de la psicología. <br />Se iniciará con los planteamientos de Freud, puesto que, según diversos autores, sus aportes fueron —y siguen siendo en gran medida— esenciales en este campo. Su definición de psicoterapia constituye una contribución a la concepción general de este procedimiento. Sobre la importancia de Freud, dice Dowd refiriéndose a la evolución de las psicoterapias cognitivas:<br />Aunque en muchos círculos de la actualidad las ideas de Freud no están de moda, es difícil negar la influencia continua de su pensamiento. En efecto, generaciones de psicoterapeutas, en algo así como una formación reactiva teórica, desarrollaron sus ideas, bien apoyando o desarrollando sus innovadoras teorías, o bien oponiéndose a ellas.<br />De manera similar se expresa Atxotegi refiriéndose a la corriente psicoanalítica:<br />No en vano fue, si miramos hacia el pasado, la primera corriente que surgió en el campo de la psicoterapia, en el sentido actual del término, y ha sido hasta ahora la que más profesionales ha aglutinado a su alrededor.<br />Jacques-Allain Miller afirma que “entre las psicoterapias, la mayor parte de ellas que operan con la palabra y la escucha, proceden del psicoanálisis”. <br />Juan David Nasio, por su parte, dice: <br />El psicoanálisis ha sido desde sus inicios un procedimiento terapéutico y jamás ha dejado de serlo. La afirmación de Freud en 1932, en Las Nuevas Conferencias, según la cual “el psicoanálisis es la más poderosa de todas las terapias” continúa siendo válida, desde mi punto de vista, en 1990: es innegable que el análisis produce efectos curativos (…)<br />Freud, en 1890, retoma la acepción clásica que hemos descrito —tratamiento psíquico—, acuñando en su definición tres elementos más: 1) la relación con los fenómenos patológicos —referidos a la experiencia con el sufrimiento ya mencionada; 2) el uso de la palabra como herramienta básica; y 3) el hecho de que consiste en un tratamiento desde el alma:<br />«Psique» es una palabra griega que en alemán se traduce «Seele» {«alma»}. Según esto, «tratamiento psíquico» es lo mismo que «tratamiento del alma». Podría creerse, entonces, que por tal se entiende tratamiento de los fenómenos patológicos de la vida anímica. Pero no es este el significado de la expresión. «Tratamiento psíquico» quiere decir, más bien, tratamiento desde el alma —ya sea de perturbaciones anímicas o corporales— con recursos que de manera primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre.<br />Un recurso de esa índole es sobre todo la palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del tratamiento anímico.<br />La precisión de Freud al indicar que se trata de un tratamiento psíquico desde el alma y que, además, el recurso primario e inmediato es la palabra, muestra que se trata de un procedimiento en el que la formación del psicoterapeuta es esencial —puesto que es desde sí que interviene: desde su alma—, y que, en tanto el recurso es la palabra, consiste en un proceso relacionado con lo anímico, no con el cuerpo directamente o con la aplicación de técnicas no verbales como los masajes, relajación, meditación, aprendizajes comportamentales, baños, entre otras; o mediante el suministro de químicos a través de fármacos. <br />Muchas terapias no se sustentan en la palabra sino en técnicas corporales fundamentalmente, como las basadas en el zen, el yoga, la bioenergética, la modificación de la conducta, la farmacoterapia, etc. Desde estos procedimientos se ha buscado, además de la resolución de problemáticas específicas (sintomales), la transformación subjetiva a través de técnicas no verbales o en combinación con éstas. A propósito de esto, cabe mencionar que las psicoterapias en psicología incluyen técnicas no verbales, mientras en el psicoanálisis se prescinde de ellas por su supuesto carácter imaginario. <br />Al pasar a otros autores puede observarse que en las diversas acepciones de psicoterapia unos enfatizan la importancia de que la intervención se base en teorías psicológicas firmemente establecidas en sentido científico; otros, en la propia subjetividad del psicoterapeuta: su formación, empatía, comprensión; otros más, en la relación que se establece entre paciente y psicoterapeuta; algunos, finalmente, en el método en cuanto tal, entendido como actitud, y no en teorías preestablecidas sobre la técnica o sobre el psiquismo humano. <br />Binswanger —en 1926 aproximadamente— refiere que en la psicoterapia (a la que analiza desde el punto de vista de la práctica médica) no se actúa con las manos, ni con instrumentos, medicamentos, electricidad, luz, aire… sino “con la conversación humana, la palabra y todos los otros «medios» por los cuales el hombre puede entrar en contacto con el hombre y «actuar» en él”. La definición que da de psicoterapia médica es: “servicio médico al alma de un prójimo”, concepción que considera acertada pero que, a su juicio, puede ocultar la dimensión existencial que está en su base.<br />En 1987 Coderch define la psicoterapia como:<br />(…) un tratamiento de naturaleza psicológica que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales, se lleva a cabo de acuerdo con una metodología sistematizada y basada en determinados fundamentos teóricos, y tiene como finalidad eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a través de la relación interpersonal entre el terapeuta y el paciente.<br />Feixas y Miró (1993), en el libro Aproximaciones a la psicoterapia intentan plantear una definición de psicoterapia que englobe lo común que hay en las diversas definiciones. De este modo indican que la psicoterapia es:<br />Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento (...).<br />Las definiciones de Coderch y Feixas y Miró destacan el aspecto de la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional especialista, posición que es matizada por algunos autores, como Binswanger desde la analítica existencial y Kinget desde un enfoque humanista. <br />Binswanger, en su conferencia Sobre psicoterapia, cuando se pregunta por el modo como esta última actúa cuando es eficaz, establece una importante diferencia: por un lado, estaría el ser del médico, que puede limitar el ser del prójimo (paciente) o puede insuflarle algo nuevo. Por otro, estaría el saber del médico: el saber médico psicológico, con base en el cual se debe actuar. Estas dos dimensiones están articuladas dialécticamente, de allí que el autor afirme: “Como psicoterapeuta médico nunca podrá ser «solamente» el amigo ni el simpatizante del enfermo, como tampoco estará exclusivamente consagrado a la tarea”, como profesional. <br />G.M. Kinget, en su libro Psicoterapia y relaciones humanas, sostiene que el terapeuta “debe esforzarse por portarse totalmente como persona, no como especialista. Su papel consiste en llevar a la práctica actitudes y concepciones fundamentales relativas al ser humano y no en la aplicación de conocimientos o habilidades especiales, exclusivamente reservados a sus contactos terapéuticos.” Sin embargo, es importante anotar que si bien se enfatiza en que el terapeuta no debe comportarse como un especialista, no se desconoce que la relación psicoterapéutica es una relación profesional, la cual lleva consigo cierta división del trabajo. El reconocimiento de la relación terapéutica como una relación profesional es compartido por muchos autores, pero hay diferencias en cuanto a la función que desempeña el terapeuta: en unos casos es visto como un experto que aplica sólidos conocimientos científicos al caso que conduce; en otros, es considerado como un guía acompañante en el proceso de transformación de la persona; en otros más, como alguien que aplica y transmite un método —no una teoría preestablecida— que le permite al paciente acceder y construir su propia verdad. Se considera la psicoterapia, entonces, de manera similar a la forma como la definió Freud: como un tratamiento psíquico desde el alma, fundamentándose en la palabra. <br />Hilgard da una definición similar a esta última concepción:<br />Estamos hablando de la curación por medios psicológicos en contraste por la curación por cirugía, drogas u otras formas de tratamiento físico o médico. Cuando hablamos de psicoterapia nos referimos a una curación por medio de conversaciones entre el paciente y el terapeuta, pero el tratamiento no es tan sencillo como parece.<br />Aquellas modalidades de intervención que se han basado en la teoría del aprendizaje, han recurrido a dos pilares básicos: el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante. Patterson señala que estos paradigmas no son completamente opuestos y que incluso ha habido intentos por combinarlos en un solo modelo. A partir de esta aproximación, señala que Lindsley introduce el término Terapia conductista —ampliamente aceptado— y que se refiere a: <br />(...) la aplicación de una amplia gama de técnicas derivadas o relacionadas con los principios del aprendizaje, para modificar conductas anormales más o menos específicas, tanto en las entrevistas del Counseling o Psicoterapia, como fuera de ellas. También se oye a menudo el término “modificación de la conducta”, incluso a veces sustituyendo al de terapia conductista; pero en U.S.A. tal término se emplea para referirse a los métodos del condicionamiento operante, y también para distinguir tales métodos de la terapia conductista de Wolpe, también se suele emplear como término general referido a la aplicación de principios o leyes de aprendizaje en una amplia variedad de situaciones fuera de las entrevistas terapéuticas.<br />Ross, en su Terapia de la conducta infantil, critica los conceptos de terapia y de conducta por considerarlos muy restringidos; no obstante, los acepta debido a su amplia difusión y establece una diferencia con el de modificación de la conducta:<br />Como la terapia de la conducta se utiliza en los intentos por modificar la conducta, cabe suponer que la terapia de la conducta puede clasificarse bajo el término más general de modificación de la conducta. Pero son muchas las maneras en que puede modificarse la conducta, entre ellas los medios químicos, como el uso de agentes farmacéuticos; medios quirúrgicos, como las intervenciones psicoquirúrgicas; y en la interferencia física directa con el movimiento de una persona, como el uso de las restricciones. Ninguna de éstas se basa en principios psicológicos, como tampoco lo son ciertos enfoques brutales para disciplinar a los niños, los cuales han tratado de legitimizarse y hacerse respetables llamándolos programas de modificación de la conducta. <br />Considerando las definiciones anteriores se constata que coinciden en que se trata de psicoterapia cuando, para el logro de los propósitos planteados, se utilizan recursos o medios psíquicos, no físicos ni químicos —como sería el caso de la medicina y de otros procedimientos. La mayoría de los modelos psicoterapéuticos considera que es el uso de la palabra el recurso psíquico por excelencia, si bien no es el único. <br />Llegados a este punto, es pertinente arriesgar una definición general de psicoterapia: tratamiento psíquico —desde y hacia lo psíquico— con el propósito de moderar el sufrimiento o de transmitir una actitud que permita enfrentar la existencia. El énfasis en la circunstancia de que se trata desde y hacia lo psíquico busca mostrar que, entre los medios utilizados y considerados esenciales para los efectos que se pretenden, se encuentra la palabra y demás expresiones simbólicas. Procedimientos que preferentemente utilizan otras vías como los masajes, la meditación, la relajación, la gimnasia, los aromas, entre otros, y que relegan a un papel secundario el uso de la palabra, más correctamente pueden llamarse terapias, no psicoterapias. De manera similar, Ávila dice: “Las técnicas de modificación de la conducta, e las que le terapeuta propone planes de acción, pueden ser beneficiosas para el paciente, pero no se ajustan plenamente al concepto de psicoterapia”. <br />Con la expresión tratamiento se está aludiendo a un proceso dirigido por alguien formado para ello (el psicoterapeuta), incluyendo la vivencia de una psicoterapia personal. Pocas corrientes sostienen que esto último es innecesario. Es el caso de algunos modelos conductuales y cognitivos en psicoterapia que parten de la idea de que las técnicas utilizadas deben, en lo posible, estar validadas y servir así de fundamento a protocolos de intervención, que serán eficaces independientemente de que el psicoterapeuta se haya realizado una psicoterapia. <br />No obstante, virtualmente todos los autores coinciden en que debe ser un proceso orientado por alguien formado, puesto que el consultante habitualmente acude a psicoterapia cuando ha ensayado varios medios por sí solo sin obtener el resultado esperado. Es por esta razón —entre otras— que la relación que se establece entre psicoterapeuta y paciente es esencial en la mayoría de los modelos. Asimismo, es una condición compartida por muchos modelos el que el terapeuta haya vivido un proceso de formación riguroso para poder luego dirigir el proceso de otros. Esta formación comprende la propia experiencia psicoterapéutica, el estudio del modelo en el cual se inscribe y la supervisión —asesoría— de sus propios casos una vez se decide a recibir pacientes en consulta.<br />La expresión moderación del sufrimiento destaca que se puede tratar tanto de un propósito de disminución del sufrimiento—o incluso eliminación como se pretende desde algunos enfoques— como de una modulación: cambiar el modo, la manera de enfrentar el sufrimiento, así no coincida con su disminución. Algunas propuestas psicoterapéuticas, especialmente las derivadas del psicoanálisis, enfatizan que la resolución de síntomas o la búsqueda del alivio del sufrimiento del paciente son secundarias y, aunque se consideren importantes, no constituyen el objetivo principal del tratamiento. <br />Ahora bien, el sufrimiento —o dolor en sentido amplio, para abarcar también lo corporal— es una de las experiencias más importantes y vitales para todo ser humano. Puede ser considerado como fuente de creación e inspiración, pero también, en su extremo opuesto, como desgracia e infortunio que impiden el despliegue del ser. <br />Para Bion, el dolor no puede estar ausente de la personalidad ni del análisis, y forma parte de toda adquisición de conocimiento. En Elementos de psicoanálisis dice:<br />El dolor no puede estar ausente de la personalidad. Un análisis debe ser doloroso, no porque el dolor tenga necesariamente algún valor, sino porque un análisis en el cual no se observa el dolor ni se lo trata no puede ser considerado como enfrentando una de las principales razones por las que el paciente está en análisis.<br />Más adelante, y en consonancia con lo que se dijo líneas atrás acerca de la moderación del sufrimiento, Bion expresa que el éxito de un proceso terapéutico no necesariamente debe evaluarse a partir de si llevó o no a la disminución del sufrimiento, pues existe la necesidad, “más obvia en algunos casos que en otros, de que la experiencia analítica aumente la capacidad del paciente para sufrir aun cuando el paciente y el analista puedan desear disminuir el dolor.” <br />Feixas y Miró coinciden en lo esencial con la definición que se acaba de proponer —tratamiento psíquico con el propósito de moderar el sufrimiento—, ya que en su trabajo sobre la definición de psicoterapia y luego de examinar varias acepciones, concluyen que lo característico en estos procesos es la utilización de medios psicológicos, la asistencia por parte de un profesional, el propósito de ayudar a resolver problemas humanos, y la relación particular que se establece entre “cliente” y terapeuta.<br />La expresión transmisión de una actitud para enfrentar la existencia —que hace parte de la definición de psicoterapia que se está analizando— da cuenta de un propósito esencial en el psicoanálisis y que es compartido por algunos modelos psicoterapéuticos: la transmisión de una actitud para que el paciente sea quien construya un saber que le permita, desde sí mismo, asumir la existencia y no a partir de un saber que le transmite el terapeuta. La moderación del sufrimiento es importante pero ocupa un lugar secundario; no se busca como meta especial del tratamiento.<br />Psicoterapias ascéticas y sintomales<br />Ya en el inicio de este capítulo se hizo referencia a la estrecha relación que, desde sus orígenes, tiene el psicoanálisis con la psicoterapia. Aunque en el transcurso de su desarrollo han surgido algunas divergencias respecto de esta relación, la mayoría de los psicoanalistas considera a la psicoterapia —y en general al ejercicio clínico— como un aspecto central de su disciplina. Ahora bien, para examinar las relaciones entre la psicología y el psicoanálisis a partir del campo psicoterapéutico se tomarán, por un lado, algunas propuestas derivadas propiamente de la psicología y, por el otro, las concepciones de algunos psicoanalistas que toman la práctica psicoterapéutica como esencial y característica de su ejercicio clínico. Se pospondrá por ahora el examen de los planteamientos de otros analistas que establecen algún tipo de disyunción —gradual en unos casos, radical en otros— entre la psicoterapia y el psicoanálisis. <br />Para Freud, el dispositivo o terapia analítica se fundamenta en cuatro elementos básicos: la asociación libre, de parte del analizante; la atención flotante, del analista; la interpretación y el análisis y manejo de la transferencia. Con base en estos procesos emprende un tratamiento psíquico de las neurosis a partir de una revisión exhaustiva de la existencia del sujeto, avanzando desde las ocurrencias producidas por la asociación libre hasta lo reprimido, con la intención de alcanzar así las experiencias infantiles vitales y procurar que la transferencia sea el medio de actualización y reelaboración de las mismas. Lo que busca Freud, finalmente, es un cambio de fondo en el paciente que puede llamarse ascesis subjetiva, máxime cuando describe su objetivo de la siguiente manera:<br />Nosotros, los analistas, nos proponemos como meta un análisis del paciente lo más completo y profundo posible; no queremos aliviarlo moviéndolo a ingresar en la comunidad católica, protestante o socialista, sino enriquecerlo a partir de su propia interioridad devolviéndole a su yo las energías que por obra de la represión están ligadas en su inconsciente, inaccesibles para él, así como aquellas otras que el yo se ve precisado a malgastar sin fruto alguno en el mantenimiento de las represiones. Lo que de tal suerte cultivamos es cura de almas en el mejor sentido.<br />Algunos planteamientos de Joan Coderch, resaltan la perspectiva ascética del psicoanálisis. Por ejemplo, cuando en La relación paciente–terapeuta, señala que el objetivo de la terapia psicoanalítica es “la búsqueda de la realidad personal y de la auténtica subjetividad”, se refiere a un proceso que implica un cambio en la estructura del sujeto. También da cuenta del propósito ascético al afirmar que:<br />(…) aquello que se propone el analista mediante la relación que establece con el paciente y a través de sus interpretaciones, es proporcionar a su paciente la posibilidad de encontrar sus significados subjetivos de una manera creadora y lúdica (T. Orden, 1986). Por tanto, lo que se persigue no sólo es descubrir lo que es inconsciente, sino crear un nuevo sujeto que antes no existía.<br />Si bien la inmensa mayoría de los analistas ha introducido sustanciales diferencias tanto en la técnica como en la teoría psicoanalítica propuestas inicialmente por Freud, conserva el propósito de alcanzar una ascesis subjetiva en el más amplio sentido del término, aunque las técnicas, los énfasis, las conceptualizaciones y maneras de intervenir sean considerablemente variables. Se reúnen bajo el vocablo psicoanálisis por cuanto siguen otorgando importancia al decir del paciente —su discurso— y al análisis de este discurso mediante la escucha de las formaciones de lo inconsciente. <br />Wyss, en su obra Las escuelas de psicología profunda desde sus principios hasta la actualidad (1961), muestra la pluralidad de enfoques derivados del psicoanálisis freudiano: las primeras orientaciones divergentes con Adler y Jung principalmente; el grupo británico en el que incluye a Glover, Jones, Anna Freud, Melanie Klein, entre otros; el grupo neoyorquino, con Hartmann, Kris y Loewenstein, por un lado, y René Spitz y Erikson, por otro; el neopsicoanálisis con Fromm, Sullivan y otros; las teorías de orientación filosófica y existenciales, con Binswanger, Buber, etc. <br />Por su parte, Bleichmar en El psicoanálisis después de Freud realiza una clasificación similar pero más contemporánea; incluye en la escuela británica —desde el punto de vista de las relaciones objetales— a Klein, Fairbairn y a Winnicott; retoma los aportes de Mahler, Kohut, Lacan y los planteamientos de Kernberg.<br />Stephen Mitchell y Margaret Black en Más allá de Freud presentan una historia del pensamiento psicoanalítico contemporáneo comenzando con Freud y lo que llaman la tradición clásica; la psicología del yo; el psicoanálisis interpersonal; la teoría kleiniana contemporánea; la escuela británica de las relaciones objetales; las psicologías de la identidad y del self con Erikson y Kohut; y los revisionistas freudianos contemporáneos, como Otto Kernberg, Roy Schafer, Hans Loewald y Jacques Lacan.<br />Otto Kernberg, en su artículo Convergencias y divergencias en la técnica psicoanalítica contemporanea, muestra que el interés actual por hallar puntos comunes entre los distintos modelos psicoanalíticos, ha llevado a examinar la técnica que se utiliza en dichos enfoques. Encuentra áreas de convergencia técnica entre los kleinianos, la psicología del yo, los británicos independientes (lo que se solía llamar el “grupo intermedio”), la corriente principal francesa no lacaniana, los interpersonales (antes llamados “culturalistas”) y la psicología del self. <br />Entre estas convergencias señala: la tendencia a realizar interpretaciones más tempranas de la transferencia, la importancia otorgada al análisis del carácter, la relevancia de las interpretaciones sobre el aquí y el ahora, la traducción de los conflictos inconsciente a la terminología de las relaciones objetales, el lugar de la contratransferencia, la propensión a darle mayor énfasis a la experiencia afectiva del paciente, el reconocimiento de la multiplicidad de caminos reales hacia el inconsciente, la búsqueda de indoctrinación de los pacientes y el cuestionamiento de los conceptos lineares del desarrollo. <br />Entre las divergencias indica: algunos sostienen una relación “real” distinta de la transferencia, mientras que para otros toda expresión del vínculo entre analista y paciente es transferencial; seguidores de Balint y Winnicott dan valor a la regresión transferencial en pacientes con patologías severas, mientras que para los kleinianos importa más el análisis sistemático de la transferencia positiva y negativa, por su parte los relacionales objetales proponen una técnica que estructure el marco de tratamiento para proteger de regresiones a dichos pacientes. Las reflexiones sobre el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica ha llevado a que algunos propongan examinar con cuidado las posibilidades de modificación del análisis clásico, mientras que otros optan por experimentar libremente sobre los elementos técnicos del psicoanálisis y aplicarlos a diferentes ámbitos; con respecto a la empatía, la psicología del self enfatiza en la primacía de la empatía del analista en la experiencia subjetiva del paciente; los demás consideran la empatía una precondición general de todo trabajo psicoanalítico; el papel de la verdad narrativa frente a la verdad histórica lleva a interpretaciones distintas acerca del valor de la verdad que emerge en el análisis. <br />La diversidad de concepciones teóricas, técnicas y terapéuticas en el psicoanálisis puede entenderse como indicador de una torre de Babel en la que cada tendencia es completamente independiente de las otras; o como una pluralidad de opciones que, sin desconocer sus diferencias, tienen múltiples aspectos comunes. Jorge Salazar, en su reseña del libro Perspectivas del psicoanálisis —del cual les coautor con Norberto Bleichmar y otros—, dice que:<br />El psicoanálisis contemporáneo se caracteriza por una diversidad que lo ha desarrollado en profundidad y en amplitud, enriqueciéndolo conceptualmente pero, al mismo tiempo, haciendo casi imposible que cada psicoanalista, por separado, pueda abarcar la vastedad de la producción bibliográfica disponible en la actualidad. La diversidad del psicoanálisis la podemos constatar, además de los libros y revistas, en las diferentes escuelas, las teorías, los movimientos y las instituciones que agrupan a los psicoanalistas. Ninguna de ellas es mejor que otras; ninguna teoría es más verdadera que otra. Más bien cada una de ellas ofrece su propia perspectiva de los fenómenos de los que intenta dar cuenta. Es así que el pluralismo de las ideas le permite sostener al observador una visión de la realidad en la que covergen múltiples enfoques simultáneos (…). <br />No obstante esta diversidad, virtualmente todos los psicoanalistas coinciden con Freud en que sus propuestas psicoterapéuticas buscan cambios profundos como resultado de una revisión estructural del psiquismo del paciente —una ascesis—. Pero también una gran número de ellos pretende que su manera de hacerlo es la mejor y descalifica los procedimientos de quienes parten de supuestos y técnicas distintas. Para citar sólo un ejemplo, Melanie Klein no estaba de acuerdo con Anna Freud en su forma de conducir el tratamiento (y viceversa) y Jacques Lacan criticaba los procedimientos de ambas, habiendo sido a su vez expulsado de la Asociación Internacional de Psicoanálisis (IPA) por las variaciones que introdujo en la técnica analítica.<br />El que la mayoría de corrientes y escuelas de psicoanálisis se ubiquen en la tendencia ascética y no en la sintomal, no quiere decir —como afirman algunos críticos— que se subvalore o desconozca la importancia de los efectos terapéuticos en el paciente, entendidos como moderación del sufrimiento, alivio, resolución de algunas inquietudes e incluso, como una manera de vivir la vida acorde con el deseo subjetivo. Ha sido una preocupación constante de muchos analistas el efecto de sus intervenciones en los padecimientos del analizante. Sobre este asunto, es ilustrativa la siguiente cita de Freud en la que se muestra que la eliminación de síntomas no es prioritaria en la terapia analítica. No obstante se expresa también un interés en que el tratamiento psicoanalítico ayude al paciente en el incremento de su capacidad de obrar y amar:<br />Como meta del tratamiento, puede enunciarse la siguiente: Producir, por la cancelación de las resistencias y la pesquisa de las represiones, la unificación y el fortalecimiento más vastos del yo del enfermo, ahorrándole el gasto psíquico que suponen los conflictos interiores, dándole la mejor formación que admitan sus disposiciones y capacidades y haciéndolo así, en todo lo posible, capaz de producir y de gozar. La eliminación de los síntomas patológicos no se persigue como meta especial, sino que se obtiene, digamos, como una ganancia colateral si el análisis se ejerce de acuerdo con las reglas. El analista respeta la especificidad del paciente, no procura remodelarlo según sus ideales personales —los del médico—, y se alegra cuando puede ahorrarse consejos y despertar en cambio la iniciativa del analizado.<br />Más que la eliminación de síntomas se busca una meta más amplia, consistente en una modificación profunda del sujeto que le permita tomar sus propias decisiones, esperando además que el paciente pueda vivir su vida. Otros analistas coinciden en este aspecto. Bruno Bettelheim, por ejemplo, indica que la psicoterapia buscaría en el paciente “reestructurar su personalidad de modo que pudiera vivir más cómodamente consigo mismo”. Lacan por su parte señala que “un análisis no tiene que ser llevado demasiado lejos. Cuando el analizante piensa que él es feliz por vivir es suficiente”.<br />En el último apartado del capítulo dos se examinó al psicoanálisis entendiéndolo como una experiencia de ascesis subjetiva; por esta razón, se pasará ahora a indagar algunas propuestas psicoterapéuticas ascéticas relativas al campo de la psicología. Cabe subrayar que si entre los numerosos modelos psicoanalíticos hay diversidad de concepciones sobre la técnica y sobre el conjunto de teorías, con mayor seguridad se hallarán divergencias si son comparados con las psicoterapias psicológicas. Por este motivo las relaciones que pueden establecerse entre el campo de las psicoterapias psicoanalíticas y el de las psicológicas no son tanto de orden teórico —sin descartar que puede haberlas—, sino en cuanto a lo que pretenden lograr cada una desde sus propios medios. <br />El propósito ascético referido en diversos momentos de esta investigación es particularmente evidente en el enfoque humanista en la psicoterapia, enfoque que fue el primero en darle un lugar preponderante a los aspectos trascendentales del ser humano y en considerarlo de una manera fundamentalmente positiva. Bárbara Engler resalta que el mayor aporte de Maslow, consistió en “haber dirigido la atención de los psicólogos hacia aquellas cualidades que constituyen la salud y funcionamiento humanos óptimos en lugar de describir las fallas en el desempeño en la vida de las personas”. <br />Dos de los autores más representativos de la psicoterapia humanista son Carl Rogers y Víktor Frankl, quienes idearon la terapia centrada en el cliente o no directiva y la logoterapia, respectivamente. A ambas les subyacen los presupuestos filosóficos del existencialismo y la fenomenología, y hacen énfasis en que la atención debe centrarse en el aquí y ahora de la persona. Según Rogers, se parte de lo sintomal y, progresivamente, se va llegando a lo ascético:<br />Clínicamente parece claro que hay un movimiento desde los síntomas hacia el sí-mismo. La exploración del cliente gira primero alrededor de los diferentes aspectos del problema, pero gradualmente el interés se desplaza cada vez más hacia el sí-mismo. ¿Qué clase de persona soy? ¿Cuáles son mis verdaderos sentimientos? ¿Cuál es mi personalidad real? Una parte creciente de la conversación se centra en estos temas. No sólo hay un movimiento desde los síntomas sino también desde el ambiente y los otros hacia el sí-mismo.<br />Frankl critica el concepto psicodinámico de hombre propuesto por psicoanalistas como Freud o Jung, ya que poner el énfasis en las pulsiones o los arquetipos como motores del accionar humano lleva a concebir que la existencia está dedicada a liberarse de las tensiones internas, eliminando “el hecho fundamental que se presta a un análisis fenomenológico, a saber, que el hombre es un ser que va al encuentro de otros seres y tiende la mano en busca de sentidos por realizar”.<br />En Rogers se encuentra también esta búsqueda ascética en el trabajo terapéutico, enlazada con la importancia que le otorga a la relación terapéutica y al cliente como guía del proceso. Según Engler: “Rogers estaba en realidad convencido que sus clientes tenían la capacidad de entender y explorar sus problemas y que dada la relación terapéutica apropiada, es decir, una actitud de aceptación, avanzarían más hacia una mayor autorrealización”<br />En términos generales, la psicoterapia humanista se inscribe en la perspectiva ascética, pues propende por la autorrealización y trascendencia del hombre, al mismo tiempo que considera como fundamental la búsqueda del sentido de la vida. Es por eso que la posición del terapeuta humanista no es la de un especialista: su función, como señala Kinget, es servir, en cierto modo, de resonador y amplificador de la experiencia del cliente”. En este sentido, es de suma importancia que su capacidad de resonancia sea lo más pura posible, “es decir, despojada de perturbaciones causadas por la presencia indebida de elementos que no provienen más que de su propio marco de referencia”. <br />De manera similar —aunque desde otros presupuestos— la psicología transpersonal se propone la búsqueda de trascendencia y liberación del ser a partir de un trabajo tendiente a la obtención de niveles superiores de consciencia que permiten, finalmente, una iluminación o captación de lo esencial en la existencia.<br />Por otro lado, algunas de las terapias cognitivas clásicas, en especial las fundamentadas en un paradigma racionalista del procesamiento de la información, se alejan de este propósito ascético y se acercan a las psicoterapias que descritas anteriormente como sintomales, es decir, procedimientos destinados a la curación o resolución puntual de un síntoma, un problema, una patología, una dificultad, entre otros. Sin embargo, procuran un trabajo de mucho mayor alcance que el llevado a cabo por aquellos modelos conductuales radicales, estableciéndose así a mitad de camino entre las psicoterapias ascéticas y las sintomales. Esto en gran parte porque las psicoterapias cognitivas, a diferencia de las conductistas, tienen en cuenta el psiquismo bajo la modalidad de las cogniciones en juego, objetos de intervención. Parten del supuesto de que las creencias de los seres humanos son las responsables de sus dificultades, creencias que en muchos casos se fundamentan en esquemas maladaptativos tempranos, afianzados fuertemente desde la infancia y resistentes al cambio. Por esta razón la terapia cognitiva busca que el sujeto lleve a cabo un procesamiento de la información diferente al habitual. Isabel Caro señala que D.A. Clark sintetiza los puntos de vista de Rush, Beck, Kovacs y Hollon sobre la terapia cognitiva, entendiéndola como:<br />Una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el problema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos como la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología.<br />No obstante, con el desarrollo contemporáneo de los nuevos paradigmas científicos basados en la complejidad, el caos y la incertidumbre, y con el valor que cada vez más se da en la ciencias sociales y humanas a la construcción de mundos que posibilita el lenguaje, aparecen propuestas cognitivas que critican el modelo del procesamiento de la información por su énfasis racionalista y que le dan más importancia al lenguaje como fenómeno central —no como derivado de otros procesos psicológicos— productor de significaciones, sentidos y experiencias no exclusivamente racionales. Asimismo, este cambio de perspectiva hace que se acerquen mucho más a las psicoterapias ascéticas, pues sus propósitos son de mayor alcance. Se proponen entonces terapias cognitivo-narrativas que, según Oscar F. Gonçalves, tienen como objetivo:<br />(...) llevar al cliente a construir, en el curso de su interacción con el terapeuta y con su comunidad conversacional, una realidad múltiple de experiencias sensoriales, emocionales, cognitivas y de satisfacción. De este modo, se intenta que el cliente construya un discurso narrativo rico en términos de multiplicidad, complejidad y coherencia, adaptado a las exigencias impuestas por una sociedad que es esencialmente multivocal, multicultural y multifrénica.<br />Y más adelante dice: <br />La psicoterapia narrativa procura responder a las exigencias de una sociedad postmoderna a través del desarrollo en el cliente de una actitud narrativa. Esta actitud narrativa se divide en cinco elementos esenciales que estructuran, a su vez, otras tantas fases del proceso terapéutico: recuerdo, objetivación, subjetivación, metaforización y proyección. <br />Además de la propuesta narrativa existe otro paradigma bastante similar, llamado constructivismo, en el que se inscriben procesos psicoterapéuticos de diferentes escuelas. Michael J. Mahoney afirma que el constructivismo:<br />(...) describe al individuo como un complejo activo de sistemas dentro de sistemas que procuran preservar y elaborar su viabilidad y coherencia ante los retos de la vida. Por supuesto, esta descripción es general y abstracta, y no nos debe sorprender que existan constructivistas dentro y fuera de las tradiciones psicodinámica, cognitiva y humanista en psicoterapia. (...) Desde la perspectiva constructiva, la diversidad y la creatividad se sitúan en el corazón de la conceptualización y la práctica de la psicoterapia. Esto significa, entre otras cosas, que cualquier cliente se considera como una expresión única de procesos continuos de autoorganización. <br />La psicoterapia constructiva critica la concepción tradicional sobre la psicopatología presente en el paradigma del procesamiento de la información, pues considera que no se trata en la terapia de buscar una forma racional de vivir, sino más bien de brindar una ayuda en la que prime un: <br />Respeto reverente por la sabiduría del sistema vivo por haber logrado su propia manera de enfrentarse con sus circunstancias de vida. Aunque esa sabiduría puede tener costos significativos de energía y bienestar, es todavía una sabiduría de autoprotección y de valor de vida. De ahí que se respete la lógica de vida de la persona, y se tome a sus realidades personales como soluciones creativas a una historia compleja de desafíos de vida.<br />Las perspectivas narrativa, constructiva y psicoanalítica (esta última será trabajada con detalle más adelante) son ejemplo de lo que Ramírez denomina psicología de orientación analítica, expresión bajo la cual se incluyen todas aquellas escuelas en las que la escucha y análisis del discurso del sujeto es la actitud fundamental. De este modo, la psicología de orientación analítica no sería en sí misma una escuela, sino más bien una categoría general en la que pueden agruparse distintas corrientes que tienen en común la actitud mencionada. <br />En el campo terapéutico se hablaría de orientación analítica en la psicoterapia para describir una posición en la que se busca la moderación del sufrimiento a partir de la transmisión de un método de escucha, análisis y respuesta que le permita al paciente decidir por sí mismo respecto de sus inquietudes, problemáticas, síntomas... en suma, respecto de su propia existencia. No se trata de sugerirle una forma particular de vida, sino más bien, de que sea él quien construya, hasta donde le sea posible y, con base en las circunstancias y su propio deseo, un estilo de vida para asumir la existencia. Ramírez expresa:<br />No se trata entonces de enseñarle, y mucho menos imponerle una forma diferente, “mejor” de vivir. Él mismo, al reconocer su deseo ha de responsabilizarse por su destino y decidir el camino que habrá de recorrer, las renuncias, aceptaciones y modificaciones que elegirá.<br />La psicoterapia constructiva sería de orientación analítica en tanto parte de la idea de que es desde el sujeto —la persona— que se logran posibles soluciones creativas, correspondientes con su estilo de vida. La narrativa se incluye también en esta orientación al buscar la transmisión de una actitud y no de un conjunto de conocimientos o saberes preestablecidos. <br />La coincidencia en la transmisión de una actitud habla de un paradigma u orientación al que pueden adscribirse diversos modelos que incluso pueden ser diferentes en cuanto a sus dispositivos, técnicas y principios teóricos. En esta misma línea Rainer Matthias Holm–Hadulla, plantea que la hermenéutica puede servir de base para la práctica psicoterapéutica, constituyéndose no en una nueva psicoterapia, sino en “un complemento de las técnicas psicoterapéuticas conocidas y probadas, que se apoya en el arte de la conversación o modo de una práctica reflexiva.” Se trata, en suma, de una orientación hermenéutica en la que diferentes psicoterapias encuentran un punto en común. <br />Por otra parte, el enfoque humanista de la psicoterapia concuerda en algunos puntos con las más recientes psicoterapias cognitivas, en especial por la importancia que tiene en ellas el sentido. La preocupación por este elemento, y el interés por llevar el tratamiento psíquico más allá de los límites de la razón surgió originariamente en esta corriente, la cual fue la primera en darle un lugar preponderante a los aspectos trascendentales del ser humano y en considerarlo de una manera fundamentalmente positiva.<br />Tal como se mencionó más arriba respecto de las terapias cognitivas clásicas, existe otro conjunto amplio de modelos psicoterapéuticos que buscan, de manera más puntual, la resolución de las dificultades del paciente, ubicándose en la corriente llamada sintomal. Sin embargo, no debe olvidarse que entre los extremos de las perspectivas ascéticas y sintomales, existe una amplia gama de posibilidades y de grados diversos que nos muestra la riqueza y la diversidad de las psicoterapias. Por este motivo, el ubicar un modelo psicoterapéutico como sintomal o como ascético, no significa, per se, una subvaloración o descuido por la otra tendencia. Lo que se desea resaltar es el énfasis que cada modelo hace y privilegia.<br />Es posible afirmar que las diversas terapias conductuales y de modificación de la conducta son los modelos más cercanos al campo de las psicoterapias sintomales. Precisamente muchas de las técnicas de modificación de la conducta han sido diseñadas para resolver, de la manera más concreta y precisa posible, variedades de conductas anormales, como fobias, enuresis, comportamiento impropio de género, ansiedades, estrés, entre otros. Patterson indica que en esta terapia hay un interés por modificar conductas anormales; Ross, por su parte, presenta en su texto sobre terapia de la conducta infantil una serie de propuestas y protocolos de intervención específicos a cada problemática. Entre estas trabaja: deficiencias de la conducta social, académicas, del lenguaje, de la atención, hiperactividad, problemas de eliminación (enuresis y encopresis), conductas de violación de normas, conducta agresiva, piromanía, conducta desordenada, conductas de evitación (temores y fobias), trastornos somáticos, asma, conducta autodestructiva y conducta desobediente.<br />Otro ejemplo de tratamiento sintomal es la terapia racional emotiva. Dentro de este modelo terapéutico Albert Ellis investiga, en primer lugar, los pensamientos automáticos y las inferencias negativas presentes en los individuos, que son los causantes de la autoperturbación y, con ello, de las dificultades en la existencia. En segundo lugar, procura develar las filosofías irracionales básicas de las personas, las cuales fundamentan aquellos pensamientos automáticos. Se interesa particularmente en las formas deficientes de resolución de problemas y en brindar una manera diferente de abordaje de los mismos. Afirma que la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) “siempre ha considerado una pobre resolución de problemas como una parte importante de la perturbación emocional y conductual”. <br />Así, con la mayoría de los clientes, los terapeutas intentan primero ayudarles a que se despreocupen de sus dilemas prácticos. Pero a medida que se procede en esta resolución de problemas, se consideran los dilemas prácticos a los que se enfrentan los clientes, y se discute con ellos las maneras mejores y más apropiadas de resolver esos problemas. (…). Pero la TREC insiste, particularmente, en enseñar a las personas cómo descubrir, Debatir, y actuar contra sus Creencias Irracionales mientras que idean mejores soluciones a los problemas prácticos de su vida.<br />Además del propósito sintomal existe, en este modelo, un interés por lograr en los pacientes un cambio que se articula con el objetivo de resolución de problemas —pero que lo trasciende— y que Ellis denomina cambio filosófico profundo, “que supone ser conscientes de sus fuertes tendencias de necesidad de perturbación y seguir cambiándolas —sí, para el resto de sus días— en deseos y preferencias de autoayuda”<br />En el campo del psicoanálisis también hay un conjunto de propuestas psicoterapéuticas sintomales, que han tomado en cuenta una temprana indicación de Freud, según la cual, <br />El método catártico no pierde valor por ser sintomático y no causal. Es que en verdad una terapia causal no es las más de las veces sino profiláctica, suspende el ulterior desarrollo de la afección, pero no necesariamente elimina con ello los productos que ella ha dado hasta el momento. Por regla general se requiere de una segunda acción que solucione esta tarea, y para ese fin, en el caso de la histeria, el método catártico es de una idoneidad insuperable.<br />Para Freud la terapia sintomal es importante por cuanto precave al yo de un posible avasallamiento o confusión definitiva, que lo inhabilita para ejercer sus funciones. En la histeria por ejemplo, y particularmente si existe una trayectoria crónica de la enfermedad, un abordaje sintomal es necesario como complemento de un tratamiento causal.<br />Braier, en su Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica plantea como elemento básico el de la focalización, entendido como la búsqueda de resolución de un foco terapéutico a partir de la evaluación del núcleo central a intervenir. Por esta razón propone que la terapia breve de orientación psicoanalítica interviene en el aquí y en el ahora, evita la regresión transferencial y toma como punto de mira el discurso consciente y preconsciente del paciente. Dice Braier que los objetivos terapéuticos de la terapia breve son la “superación de síntomas y problemas actuales de la realidad del paciente, lo que ante todo implica que éste pueda enfrentar más adecuadamente determinadas situaciones conflictivas y recuperar su capacidad de autodesenvolvimiento (…)”. Capellá coincide con esta formulación en el estudio que hace sobre las psicoterapias breves. Enfatiza además que el trabajo, aunque focalizado, puede ampliarse a otros focos terapéuticos si así lo acuerdan el paciente y el analista.<br />La propuesta de Braier considera la intervención psicoanalítica breve como apuntando sólo al discurso consciente y preconsciente, reservando la escucha y la intervención de las formaciones de lo inconsciente para el dispositivo freudiano. Esta posición es sumamente cuestionable desde la misma posición freudiana, puesto que la escucha de las formaciones de lo inconsciente puede darse incluso en la vida cotidiana y la intervención relativa ha de ser acorde con lo escuchado. El clínico escucha todo lo que puede y sus intervenciones procuran sen adecuadas a los objetivos específicos del dispositivo de trabajo.<br />Fiorini, por su parte, preocupado por la creciente demanda institucional de métodos de tratamiento psicoterapéutico, propone una psicoterapia dinámica breve orientada “(…) fundamentalmente hacia la comprensión psicodinámica de los determinantes actuales de la situación de enfermedad, crisis o descomposición”. Este autor no desconoce la participación de factores disposicionales históricos, sólo que los subordina a la influencia de las condiciones actuales de vida del paciente, es decir, de lo que ocurre “afuera” del tratamiento. Sugiere como propósitos de la psicoterapia breve el alivio o desaparición de los síntomas, el manejo de defensas con ayuda de técnicas adaptativas, mayor ajuste en las relaciones con el medio, incremento de la autoestima y el confort personal, incremento de la autoconciencia y ampliación de perspectivas personales. Como puede apreciarse, se incluye en las psicoterapias llamadas sintomales.<br />Atxotegi en su análisis de las psicoterapias psicoanalíticas y, específicamente, de los objetivos terapéuticos en juego, señala que, a diferencia de la cura-tipo psicoanalítica y de la psicoterapia psicoanalítica, la psicoterapia breve: <br />(…) trabajaría en profundidad sobre un determinado foco psicopatológico escogido en función de las capacidades de integración del paciente y en la psicoterapia de apoyo se trabajaría sobre áreas más amplias, buscando fundamentalmente aliviar los sufrimientos del paciente más que reestructurar su personalidad.<br />Antes de seguir adelante, quizá sea importante mencionar que no todos los psicoanalistas admiten las prácticas anteriores como parte de su campo y establecen con ellas una serie de diferencias radicales. Este asunto será trabajado en la sección Psicoterapia y psicoanálisis. <br />Retomando el hilo conductor, puede resaltarse que Ramírez, desde una perspectiva psicoanalítica, habla de consultoría —para diferenciarla de psicoterapia— cuando se realiza con un sujeto un trabajo basado en la escucha de las formaciones de lo inconsciente “restringido, localizado al conflicto específico (…) con la posibilidad de extenderlo a otros aspectos de su subjetividad, de su discurso existencial”. Desde este punto de vista no se establece una ruptura o discontinuidad con una psicoterapia ascética, sino más bien una gradualidad del trabajo que puede llevar, desde un interés por un aspecto específico, hasta un abordaje exhaustivo de la vida del sujeto. Sobre la focalización o restricción del trabajo psicoterapéutico dice: <br />Privilegiar en un momento dado lo particular dentro de lo universal, las leyes específicas sobre las generales, abordando sólo marginalmente las relaciones con lo más general, es una forma de trabajar lo concreto. De “concentrarse” en un asunto, circunscribirlo y delimitarlo.<br />De este recorrido se desprenden una serie de relaciones entre psicoterapias psicoanalíticas y psicológicas desde el punto de vista de los propósitos ascéticos o sintomales. Es evidente que las diferencias estriban en la manera como cada modelo entiende la psicopatología, la concepción de sujeto que subyace a cada uno de ellos y las formas de intervenir con sus técnicas y estrategias particulares. También cada una tiene rasgos característicos respecto a lo que consideran el “motor” de la eficacia terapéutica. <br />En este punto es conveniente introducir una crítica que, con frecuencia, ha sido planteada desde el psicoanálisis a ciertas formas de terapia. Consiste en señalar que algunos modelos, al pretender reconocer sólo aquellas modalidades de intervención sintomales, derivan fácilmente en una patologización de cualquier expresión psíquica que no corresponda con determinados cánones de comportamiento. Ibáñez Guerra, sostiene algo similar cuando se refiere a la entrada en escena de la modificación de la conducta:<br />Ya no es necesario que el Yo presente algún tipo de trastorno para acudir a ver a su terapeuta, basta con que se sienta incómodo consigo mismo, o con que quiera estar mejor, o con que desee aprender algo nuevo. Puede consumir terapia para mejorar su autoestima, para modificar sus habilidades sociales, para solucionar sus problemas en las relaciones interpersonales y, también, para quitarse sus miedos, sus fobias, sus ansiedades y todo aquello que perturbe su Bienestar. El Yo comienza a tornarse débil, no sabe vivir bien sin su terapeuta (...).<br />Los elementos presentes en la definición de psicoterapia propuesta por Coderch que se planteó en el apartado anterior, pueden agruparse en tres grandes preguntas: qué propósitos tiene la psicoterapia, desde dónde (o por qué) se traza esos propósitos y cómo procura alcanzarlos. Estas preguntas llevan a interrogar la relación de las psicoterapias con las teorías sobre el psiquismo —psicopatológicas o no— en las cuales se fundamentan para trazarse los propósitos y las técnicas a implementar. A partir de esta relación de los modelos psicoterapéuticos con las teorías psicológicas, pueden establecerse tres categorías generales de intervención en las que pueden agruparse diversos modelos. <br />