2. OBJETIVO
• Esta norma establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clínico.
4. EXPEDIENTE CLÍNICO
• Es un conjunto único de información y datos
personales de un paciente que consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos
y de otra índole.
7. Los prestadores deben
conservar el expediente
clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la
institución
Los prestadores están
obligados a cumplir esta
norma.
8. Los datos deben ser
confidenciales.
Las notas deben contener
fecha, hora, nombre y firma
de quien elabora.
Las notas deben contener
nombre, edad, sexo y cama
en caso del paciente.
9. HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE
INTERCONSULTA
NOTA DE
REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN
CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
14. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
• Fecha y hora, signos
vitales, motivo, Resumen
de interrogatorio, Dx y
Tratamiento.
Inicial
Nota de
traslado
Nota de
evolución
15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución
4 •Nota de referencia/traslado
5 •Nota preoperatoria
6 •Reporte de la verificación de cirugía
19. 6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes
9 •Cuantificación de sangrado
10 •Estudios auxiliares
11 •Ayudantes
20. 12
•Estado postquirúrgico inmediato
13
•Plan de manejo postoperatorio inmediato
14
•Pronóstico
15
• Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16
• Otros hallazgos de importancia para el paciente
17
• Nombre y firma del responsable de la cirugía
21. NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales
4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia
22. 6 •Problemas clínicos pendientes
7 •Plan de manejo y tratamiento
8 •Recomendaciones de vigilancia
9 •Atención de factores de riesgo
10 •Pronóstico
11 •En caso causa de muerte.