Prophylaxis for urinary incontinence

1. 02.11.2014
1
drar inkontinansında
profilaktik yöntemler
Dr. Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
tevfik@yoldemir.com
drar inkontinansı için risk faktörleri
Epidemiolojik çalısmalar su faktörleri belirlemistir:
(1) Yas
(2) Genetik yatkınlık
(3) Yasam stili (e.g. obesite, sigara, diyet)
(4) Medikal durumlar (örn. diabet)
(5) Fazla miktarda sıvı alımı
(6) Fiziksel aktivite ve egzersiz (yüksek eforlu sporlar
özellikle)
(7) Gebelik, dogum, vaginal dogum, operatif dogum
(8) Pelvik cerrahi
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
(3) Kilo
VKI A 25 ile SUI arasında iliski var,
obesite diger alt üriner yolları semptomları için risk
faktörü (urgency, sık gitme, AAM ve UUI).
Vasküler perfuzyon ve nöral innervasyon AAM ve
inkontinans semptomlarının nedeni olabilir.
Bel çevresindeki artıs mevcut üriner inkontinansın
kötülesmesine veya baslamasına neden olabilir.
Phelan ve ark. (Diabetes Care 2009; 32:1391–1397)
Verilen her 1 kilo için üriner inkontinans ve SUI riskinde
%3lük azalma.
%5-10 kilo verme IU gelismesini azaltmaktadır (P0.01)
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
(3) Kilo
Subak ve ark. (J Urol 2005; 174:190–195)
Kilo vermeye hedefli 6 aylık davranıs degisiklikleri ile
kisinin kendi bildirdigi üriner inkontinans epizotları
sıklıgının asırı kilolu ve obezlerde azaldıgı bildirilmis
(haftada ortalama %47 azalma, kontrol grubunda
%28 ).
UUI epizotları da %42 azalmıstır
Vücut agırlıgının %5–10 kaybı ve 12 ay boyunca
korunması inkontinans epizotlarını %70 azaltabilir,
(kontrol grubunda %26).
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394

2. 02.11.2014
2
Davranıs degisiklikleri – kilo
verme, diyet modifikasyonu
Diokno ve ark. (Int Urology Nephrol 2010;42:375–381.)
Kontinans durumu (P0.01), pelvik kas gücü (basınç
skoru P0.0003 ve “displacement” skor P0.0001),
iseme sıklıgında (P0.0001) and iseme arası sürede
(P0.0001) iyilesme
Dugan ve ark. (doi: 10.1016/j.pmrj.2013.03.009)
Urogenital Distress Inventory total skoru, Kısa Form
(P0.0001), ve Incontinence Impact Questionnaire
total skoru, Kısa Form (P0.0036).
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
(4) Diabet
LUTS ve mesane fonksiyonlarındaki degisiklikler diabeti
olan kadınların %50sinde görülür.
Diabet, mesane sinir fonksiyonlarını ve mikrovasküler
enflamatuar olayları etkileyebilir.
Diabet kontrolu UI riskini azaltabilir.
Sarma ve ark. (J Urol 2009; 181:1224–1230)
Tip I diabetik kadınlarda üriner inkontinans
prevalansında artıs tespit etmislerdir.
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
(5) Kafein / sıvı alımı
Kafein, urgency ve sık idrara çıkmayı arttırmaktadır.
( dolma fazında azalmıs his esigi, artmıs akım hızı ve
isenen hacim )
Günde 3700 ml den fazla sıvı alımı (2400 ml/gün alıma
nazaran), artmıs iseme sıklıgı ve üriner inkontinans
insidansı ile iliskilidir
Normal kilodaki bir kadında vücut agırlıgı (kg) basına 24
ml sıvı 24 saat için yeterlidir.
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
(5) Irritanlar
Domates, domates bazlı yiyecekler
Asidik yiyecekler ve sıvılar
– çilek
Baharatlı yiyecekler
Seker
Bal
Çikolata
Yapay tatlandırıcılar
(6) Aktivite
Yastan bagımsız her üç kadının birinde fiziksel aktivite
ve egzersiz ile idrar kaçırmaktadır.
PTKE , “fitness ve training” programlarına dahil
edilmelidir
- genç kızlar kompetitif sporlara basladıgında,
- düzenli egzersiz yapan eriskin kadınlarda,
- özellikle yüksek eforlu spor yapan atletlerde
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
(7) Gebelik
Gebelik, mekanik ve hormonal degisiklikler ile pelvik
taban kas gücünde bozulmaya neden olur.
Dogum, sfinkter kompleksini, kasları, pelvik taban
sinirlerine zarar verebilir.
Bu defektler büyük bebek doguran, forceps veya vakum
ekstraksiyon ile dogum yapanlarda görülür.
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394

3. 02.11.2014
3
(7) Gebelik
Maternal obesite gebelik sırasında ve dogum sonrası UI
gelismesi için yüksek risk faktörüdür.
Postpartum kilo verme UI önlemede rol oynayabilir.
CS dogum pelvik taban travmasını azaltabilir ancak
tamamen koruyucu degildir.
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
Nomogram - Dogum öncesi UI
Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013;19: 110-118
Nomogram - oksiput posterior dogum
sonrası UI
Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013;19: 110-118
Riski azaltma önerileri-1
• Gebelikle ilgili
• Az müdahale gerektirecek dogum ortamını olusturun.
• Ekibinizi az müdahale yapan hekim veya ebelerden olusturun
• Hastanızın tercihlerini ve beklentilerini kendisiyle tartısın
• Sürekli dogum destegi için uygulamaları ayarlayın.
• Agrı gidermeye yönelik seçenekleri kullanın.
• Travay ile ilgili
• Hastaneye gidisi geciktirecek yaklasımlar
• Travay süresince iyi destek
• Eger mümkünse, sürekli EFMden kaçınınız
• Epidural analjeziden kaçınınız
Pelvik taban bozukluklarına etkisi olan ek
müdahaleler
Pelvik taban hasarı ile ilgili:
• epiziotomi
• Operatif dogum
• Supin veya litotomi pozisyonunda ıkınma
• Kuvvetli ıkınma
• fundal basınç
• perineal basınç
Riski azaltma önerileri-2
• Gereksiz Sezaryeni önlemek için: Hamilelikte
Sezaryen önerirken, bilgilendirilmis onam
Önceden sezaryen olmus ve VBAC ise, bilgilendirilmis onam
Eger bebek makat gelis ise, bilgilendirilmis onam
Eger VD korkusu varsa, uzun rehberlik veya danısmanlık
•Gereksiz Sezaryeni önlemek için: Travayda
•Mümkün oldugunca rutin müdahalelerden kaçının (indüksiyon,
membranların yırtılması)
•Sezaryen önerirken, bilgilendirilmis onam

4. 02.11.2014
4
Riski azaltma önerileri-3
• Gereksiz yardımlı Dogumu önleme: Travay
• Dik yatar veya yan yatar konumda ıkınınız
• Ikınma için zaman limitlerinden kaçınınız
• Vücudun ıkınma sırasında yol göstermesine yardımcı olunuz
Riski azaltma önerileri-4
Julia Herbert, ICS NZ’06 (www.promocon.co.uk)
Antenatal PTKE
Antenatal PTKE, bire bir egitim, dogru kasların kasılmasını
kontrol etmek ve uzun süreli çalısma ile hamilelik
sırasında (35–36 GH) ve kısa dönem (6 hafta–6 ay)
postpartum primiparlarda UI azaltır.
PTKE dogumdan 6 ay sonrasına kadar hamilelige baglı UI
önler veya geriye döndürür.
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
Antenatal PTKE
drar kaçagı olmayan hamile kadınlar
antenatal PTKE uyguladıklarında dogum sonrası 6 aya
kadar UI bildirme olasılıgı azdır [risk oranı (RR) 0.71,
%95 GA 0.54–0.95].
Inkontinant olan ve PTKE yapan postnatal kadınlarda
dogumdan 12 ay sonra UI az bildirilmistir (RR 0.60,
95% CI 0.35–1.03)
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
Perine kas gücü degerlendirmesi Pelvik Taban Kas Egzersizleri
20-60 günlük bir zaman diliminde, 20-40 saat egzersiz
yapılması gerektigini vurgulanmıstır
West J Surg Obstet Gynecol 1949; 57: 527-535
Egzersiz programı düzenli olarak en az 6-8 hafta devam etmeli
ve belli bir tonusa ulasılınca buna ömür boyu devam
edilmelidir.
Iki hafta sonra egzersizin fizyolojik etkileri ortaya çıkmaya
baslar, 6-8 haftada sikayetler azalır, 6 ayda da düzelme olur
Pelvik taban kaslarının kontraksiyon yetenegi digital muayene,
biofeedback ve perinometre ile degerlendirilebilir

5. 02.11.2014
5
Digital palpasyon ile pelvik kas
gücü degerlendirilmesi
0/5 kontraksiyon yok
1/5 1 sn’nin altında kontraksiyon
2/5 1-3 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez
3/5 4-6 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar
edilebilir
4/5 7-9 sn tutulur, parmaklar eleve edilir, 3 kez tekrar edilebilir
5/5 9 sn süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4
tekrar
Adams C, Frahm J: Genitourinary system. In “Saunders Manual of Physical Therapy Practice”.
W.B.Saunders Company, Philadelphia,1995: 459-504
Pelvik Taban Kas Egzersizleri
Yapılısı
Egzersiz yapılırken bacaklar düz bir sekilde uzatılmalıdır
Kasılma esnasında asla nefes tutulmamalıdır. Gluteal
bölge, abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır
lk kez 3 tekrarla baslanır.
Ulasılmak istenen 10 defa yapılan 10 yavas kontraksiyon
ve bunu takiben yapılan 10 hızlı kontraksiyondur.
24 saatte 6 veya 8 egzersiz seti ya da saat bası bir egzersiz
seti önerilmektedir.
Bir egzersiz seti 20-30 dakika kadar olmalıdır.
Antenatal PTKE
ki tip kas kasılması uygulanmalıdır: hızlı (2-saniye) veya
kısa kasılmalar, ve yavas (3- veya 5- veya 10-saniye)
veya uzun kasılmalar.
Hızlı kasılmaları yapmak için pelvik taban kasları hızlıca
ve sert sıkılır, ve sonra gevsetilir.
Yavas veya uzun kasılmalar için, kasları kasıp veya sıkıp
3-5 saniye kasılı tutulur, sonra aynı süre kadar
tamamen gevsetilir
15 kadar hızlı ve 15 de uzun egzersiz günde 3 kez
yapılmalı.
Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394
Pelvik Taban Kas Egzersizleri
Grup egitimi
8-12 kez maksimuma yakın siddette kontraksiyon bir
günde üç kez tekrar edilir ve ilaveten 45 dakika
süreyle fizyoterapist ile grup egitimi seklinde çalısılır.
Grup egitimi, sırtüstü yatarken, ayakta, çömelirken,
oturur ve yatar pozisyonda uygulanır
Pelvik Taban Kas Egzersizleri
Grup egitimi
Üç veya 4 kontraksiyon ile baslanır, giderek sayı
arttırılır.
Her bir pozisyonda 8-12 kontraksiyona ulasılır.
Vücut bilinci artırılır, PTK egzersizleri, solunum ve
relaksasyon egzersizleri ile beraber müzik esliginde
uygulanabilir.
Gevseme egzersizleri
EÜTF Yayınları No 108, 1989

6. 02.11.2014
6
Solunum egzersizleri
EÜTF Yayınları No 108, 1989 EÜTF Yayınları No 108, 1989
EÜTF Yayınları No 108, 1989 EÜTF Yayınları No 108, 1989
Pelvik Taban Kas Egzersizleri
Egzersizler tek basına kullanıldıgı gibi biofeedback ve
ES ile kombine edilebilir.
Acta Obstet Gynecol Scand 1998; Suppl 168: 77:3-11
J Urology 1996; 153:1461-1466
PTK egzersizlerinin etkisi, egzersiz bırakıldıgında
azalmaktadır. Kadınlar egzersizlerine devam etme
yönünde tesvik edilmelidirler.
Obstet Gynecol 1996; 87: 261-265.
Neurourol Urodyn 1990; 9: 489-502
Eve götürülecek mesajlar

7. 02.11.2014
7
Kafein, sıvı alımı ve diger diyet faktörleri inkontinansa
yolaçabilir.
Genç kızlar ve sporla ilgilenen kadınlar pelvik taban kas
egzersizlerine baslamalıdır. Yüksek efor gerektiren
sporlarla ugrasanlar daha sıkı egitim yapmalıdır.
PTKE tüm hamile kadınlara önerilmelidir ve gebelik öncesi
önerilmelidir.
%5-10 kilo vermek inkontinansı belirgin azaltabilir.
Diabetik olanlarda degismis mesane sinir fonksiyonuna
neden olan mesane his bozukluklarını azaltır.
Dikkatiniz için tesekkür ederim.
tevfik@yoldemir.com