3. 1. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DEL SNC
CLASIFICACION WHO
Existen 9 categorías
A. Neuroepiteliales
B. Meninges
C. Nervios Craneales y Raquídeos
D. Hematopoyéticos
E. Células germinales
F. Lesiones quísticas y tumor-like
G. Area sellar
H. Extensiones locales de tumores regionales
I. Metástasis
Los tumores neuroepiteliales representan una proporción significativa de lo que se suele
denominar tumores cerebrales primarios.
TUMORES NEUROEPITELIALES
A. Astrocitomas
- Infiltrantes
- Pilocíticos
- Xantoastrocitoma pleomórfico
- Subependimario de células gigantes
B. Oligodendrogliomas
C. Ependimarios
D. Gliomas mixtos
- Oligoastrocitoma
E. Plexos coroideos
F. Tumores neuronales y mixtos neuro-gliales
- Gangliocitoma
- Ganglioglioma
- Neuroepitelial disembrioplásico
G. Tumores pineales
H. Tumores embrionarios
- Neuroblastoma
- Retinoblastoma
- Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNETs)
3
4. 1. NEUROEPITELIALES
1.1 ASTROCITOS
1.1.1 ASTROCITOMAS INFILTRANTES DIFUSOS
Tienden a crecer
1. ASTROCITOMA GRADO II
- Fibrilar
- Gemistocítico
- Protoplásmico
- Mixto
2. ASTROCITOMA ANAPLASICO (GLIOMA GRADO III)
Maligno
3. GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM) (GRADO IV)
El astrocitoma más maligno
Variantes
- Glioblastoma de células gigantes
- Gliosarcoma
1.1.2 ASTROCITOMAS NO DIFUSOS
No tienden a progresar a anaplásicos ni a GBM
1. PILOCITICOS
2. XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO
3. ASTROCITOMA SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES
1.2 OLIGODENDROCITOS
OLIGODENDROGLIOMA
1.3 EPENDIMOCITOS
1. EPENDIMOMAS
- Celular
- Papilar
- Células claras
- Tanicitico
2. EPENDIMOMA ANAPLASICO
Maligno
3. EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
4. SUBEPENDIMOMA
1.4 GLIOMAS MIXTOS
1. OLIGOASTROCITOMA
Incluyendo el oligoastrocitoma anaplásico maligno
2. OTROS
4
6. 2. TUMORES DE LAS MENINGES
2.1. TUMORES DE LAS CELULAS MENINGOTELIALES
1 MENINGIOMAS
- Meningotelial
- Fibroblastico
- Transicional (mixto)
- Psamomatoso
- Angioblastico
- Microquístico
- Secretante
- De células claras
- cordoide
- linfoplasmacítico
- metaplasico
2. MENINGIOMA ATIPICO
3. MENINGIOMA ANAPLASICO (MALIGNO)
2.2 MESENQUIMALES (NO menigoteliales)
1. Benignos
- osteocartilaginosos
- lipoma
- histiciotoma fibroso
- otros
2. Malignos
- hemangiopericitoma
- condrosarcoma
Variante: condrosarcoma mesenquimal
- histiocitoma fibroso maligno
- rabdomiosarcoma
- sarcomatosis meningea
- otros: sarcoma cerebral primario
puede derivar de la transformación sarcomatosa
de otro tumor preexistente como meningioma,
glioblastoma o oligodendroglioma
3. Lesiones MELANOCITICAS PRIMARIAS
- MELANOSIS DIFUSA
- MELANOCITOMA
- MELANOMA MALIGNO (primario del SNC)
Variante: Melanomatosis meningea
4. Tumores de histogenesis dudosa
- Hemangioblastoma (hemangioblastoma capilar)
6
7. 3. TUMORES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y RAQUIDEOS
1. SCHWANNOMA (NEURINOMA): NEURINOMA VIII
Variantes:
- Celular
- Plexiforme
- Melánico
2. NEUROFIBROMA
- Circumscrito (solitario)
- Plexiforme
3. TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFERICO
(MPNST): Sarcoma neurogénico, neurofibroma anaplasico,
schwannoma maligno:
- epitelioide
- MPNST con diferenciación divergente
mesenquimal y/o epitelial.
- melanico
4. LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYETICAS
1. LINFOMAS MALIGNOS (PRIMARIOS SNC)
2. PLASMOCITOMA
3. SARCOMA GRANULOCITICO
4. OTROS
5. TUMORES DE CELULAS GERMINALES
1. GERMINOMAS
2. CARCINOMA EMBRIONARIO
3. TUMOR DEL SENO ENDODERMICO
4. CORIOCARCINOMA
5. TERATOMA (3 hojas embrionarias)
- inmaduro
- maduro
- melignización
6. TUMOR MIXTO DE CELULAS GERMINALES
6. QUISTES Y LESIONES TUMORES-LIKE
1. TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE
2. QUISTE EPIDERMOIDE: AKA COLESTEATOMA
3. QUISTE DERMOIDE
4. QUISTE COLOIDE DEL III VENTRICULO
5. QUISTE ENTERICO
6. QUISTE NEUROGLIAL
7. TUMOR DE CELULAS GRANULARES
(CORISTOMA, PITUITOCITOMA)
7
8. 8. HAMARTOMA HIPOTALAMICO
9. HETEROTOPIA GLIAL NASAL
10. GRANULOMA DE CELULAS PLASMATICAS
7. TUMORES DEL AREA SELLAR
1. ADENOHIPOFISIS: ADENOMAS
2. CARCINOMAS
3. CRANEOFARINGIOMAS
- Adamantinomatoso
- Papilar
8. EXTENSION LOCAL DE TUMORES REGIONALES
1. PARAGANGLIOMA (QUEMODECTOMA)
TUMOR DEL GLOMUS YUGULARE
2. NOTOCORDA: CORDOMAS
3. CONDROMA/CONDROSARCOMA
4. CARCINOMA
9. RESTOS EMBRIONARIOS INTRACRANEALES Y/O INTRARAQUIDEOS
1. LIPOMAS (CUERPO CALLOSO)
10.METASTASIS
11.NO CLASIFICADOS
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9. 2. SINTOMATOLOGIA GENERAL
PRESENTACION
La forma más común de presentación de los tumores cerebrales es un déficit
neurológico progresivo (68%), frecuentemente paresia (45%), seguido por cefalea
(54%) y crisis epilépticas (26%).
CEFALEA
Puede aparecer con o sin PIC elevada, tanto en tumores primarios como metastáticos.
Tipicamente peor por la mañana, probablemente por hipoventilación por el sueño.
Suele exacerbarse por la tos, stress o al inclinarse.
En el 40% se asocia a nauseas/vómitos. Puede calmar por el vómito, posiblemente por
hiperventilación durante el vómito.
Aunque la asociación de esta cefalea con déficit neurológicos focales o crisis paracen
típicos de tuimores cerebrales, en el 77% son tensionales y en el 9% son de tipo
migrañoso, la típica cefalea sólo se presenta en el 8% y en 2/3 partes se asocia a HTC.
ETIOLOGIA DE LA CEFALEA
El propio cerebro no posee receptores nociceptivos, por lo que la cefalea puede deberse
a una combinación de los siguientes:
- HTC
- efecto masa del tumor
- hidrocefalia (obstructiva o comunicante)
- efecto masa del edema asociado
- efecto masa de hemorragia asociada
- Invasión o compresión de estructuras sensibles al dolor
- dura
- vasos
- periostio
- Secunadaria a alteraciones de la visión
- diplopia por afectación oculomotores
- compresión III, IV, VI
- parálisis del VI por la HTC
- oftalmoplejia internuclear por invasión/compresión del tronco
- alteración de la AV por afectación del II par
- Hipertensión extrema por HTC (triada de Cushing)
- Psicógena: stress por incapacidad funcional.
SINDROMES FAMILIARES
- Von Hippel-Lindau Heangioblastoma
- Esclerosis tuberosa Astrocitoma subependimario de c gigantes
- Neurofibromatosis I Glioma óptico, astrocitoma, meurofibroma
- Neurofibromatosis II Neurinoma acústico, meningioma,
ependimoma, astrocitoma
- Li-Fraumeni Astrocitoma, PNET
- Turcot Glioblastoma, meduloblastoma
(Brain Tumor Poliposis BTP)
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10. TUMORES SUPRATENTORIALES
SINTOMATOLOGIA/SEMIOLOGIA
- HTC
- efecto masa del tumor y/o edema
- hidrocefalia obstructiva: más fr en infratentoriales
(quiste coloide III ventrículo, ventrículo lateral atrapado)
- Déficits focales: Paresia, disfasia (37-58% de tumores izq)
- destrucción del tejido cerebral
- compresión por efecto masa o edema
- compresión de pares craneales
- Cefalea
- Crisis epilépticas: Epilepsia tardía (>20 años). Raro en infratentoriales
Frecuentemente el primer síntoma
- Alteraciones mentales: depresión, letargia, apatía, confusión
- Síntomas de TIA o ACVA
- oclusión de vasos por células tumorales
- hemorragia intratumoral
- Tumores hipófisis:
- alteraciones endocrinas
- apoplejía hipofisaria
- fístula de LCR
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11. TUMORES INFRATENTORIALES
PRESENTACION
A diferencia de los supratentoriales, las crisis son raras pues se producen por irritación
del cortex
- HTC por hidrocefalia obstructiva
- cefalea
- nauseas/vómitos por la HTC o por afectación directa del núcleo del vago
o del centro del vómito.
- papiledema (50-90%) sobre todo cuando hay hidrocefalia
- ataxia
- vértigo
- diplopia por afectación del VI par por HTC incluso sin compresión directa
dado que tiene un trayecto intracraneal largo (signo localizador falso)
- Síntomas/signos de localización
- hemisferios cerebelosos: ataxia, dismetría, temblor intencional
- vermis: atxia-abasia
- afectación del tronco: pares craneales y vías largas, nistagmus.
EVALUACION
En los peds con tumores infratentoriales hay que relaizar un RM de raquis para
descartar metas por depósito.
TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA ASOCIADA
- Shunt V-P o drenaje externo PREOP. Inconvenientes:
- Puede no ser necesario a largo plazo postop
- posibilidad dee siembra peritoneal de células malignas (meduloblastoma)
- infección/obstrucción
- retraso del tto definitivo con aumento de la estancia hosp
- hernia transtentorial de abajo-arriba
- Cualquier opción es aceptable (shunt seguido de cirugía electiva de fosa post vs cirgía
directa de fosa post). Puede colocarse un drenaje externo perop y postop se coloca el
draneja a unos 10 cm de altura durante 24h elevandolo progresivamente durante las
siguientes 48h para ver la dependencia del drenaje.
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12. 3. TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS
GLIOMAS DE BAJO GRADO (LOW-GRADE) (LGG)
Los siguientes tumores se suelen agrupar juntos aunque pertenecen a lineas celulares
diferentes. Las lineas celulares que se incluyen en los LGG son:
1. Astrocitoma infiltrante grado II (WHO) (fibrilar o protoplasmico)
2. Oligodendroglia
3. Oligoastrocitoma (mixto oligo y astrocitos)
4. Gangliogliomas
5. Gangliocitomas
6. Astrocitoma pilocitico juvenil
7. Xantoastrocitoma pleomorfico
8. Tumores neuroepitelilales disembrioplasicos
DEFINICION Y TIPOS
Los LGG se pueden clasiifcar en 3 tipos, independientemente del grupo histológico:
Tipo 1: Tumor sólido sólo sin infiltración del parénquima cerebral. Muy aaccesible a la
exéresis quirúrgica. Pronóstico favorable. Incluye gangliogliomas, astrocitomas
pilocíticos, xantoastrocitomas pleomórficos y algunos astrocitomas protoplasmicos. No
oligodendrogliomas.
Tipo 2: Tumor sólido asociado con parénquima cerebral adyacente infiltrado por el
tumor. La exéresis quirúrgica es posible, dependiendo de la localización del tumor.
Frecuentemente astrocitomas de bajo grado.
Tipo 3: Células tumorales infiltrantes sin tumor sólido. El riesgo de déficit neurológico
puede impedir la exéresis quirúrgica. Frecuentemente oligodendrogliomas.
CLINICA
Aunque existen diferencias entre los diferentes tipos histológicos, estos tumores
frecuentemente se presentan en adultos jovenes o niños, con una clinica generalmente
irritativa.
IMAGEN
MRI: Suelen ser hipointensos en T1. T2 muestra cambios de señal que se extienden más
allá del volumen tumoral visible en otras secuencias. Sólo captan en un 30%.
PET: Hipometabolismo.
DIAGNOSTICO: Aunque la clinica y la imagen es altamente sugestiva del tipo tumoral,
se requiere BIOPSIA para confirmar el diagnóstico.
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13. TRATAMIENTO
La exéresis quirúrgica total suele ser suficiente suele ser suficiente cuando ello es
posible. Cuando no es posible, como en los astrocitomas pilocíticos que afectan al
nervio óptico y quiasma, el tratamiento quirúrgico se complementa con QT, sobre todo
en jóvenes y niños, y RT cuando la edad es algo mayor.
XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO (PXA)
Suel tratarse de un tumor compacto, superficial, con marcado pleomorfiamo celular,
abundante reticulina y frecuentes células inflamatorias crónicas perivasculares. Grado
de lipidización variable. No proliferación vascular ni necrosis, pero ocasionalmente
mitosis y cambios anaplasicos. Cuando la resección es parcial debe efectuarse un
seguimiento a largo plazo, dado que estos tumores puden crecer muy lentamente
durante años, y la reintervención puede estar indicada.
TUMORES NEUROEPITELIALES DISEMBRIOPLASICOS (DNT)
Frecuentemente cursan con crisis intratables. La sintomatología suele debutar antes de
los 20 años. Localización preferentemente frontal o temporal, más raro a nivel occipital
y parietal. Supratentoriales y subcorticales. El CT muestra margenes delimitados y
edema discreto. Puede aparecer deformidad de la calota suprayacente. La anatomía
patológica muestra multinodularidad, estando integrado fundamentalmente por
oligodendrocitos y, en menor grado, astrocitos pilociticos. La cirugía es eventualmente
curativa, incluso en exéresis parciales. RT inefectiva.
ASTROCITOMAS
El tumor cerebral intraaxial primario más frecuente (12000 casos anuales en USA). El
tipo celular predominante permite su clasificación en ordinarios y especiales, en base a
la evolución más benigna de éstos últimos.
CLASIFICACION POR TIPO CELULAR
1. ORDINARIOS
- FIBRILAR
- GEMISTOCITICO
- PROTOPLAMICO
2. ESPECIALES
- PILOCITICOS
- CEREBELOSO MICROQUISTICO
- SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES
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14. ASTROCITOMAS ORDINARIOS (FIBRILARES)
GRADING Y PATOLOGIA
La clasificación CITOGENETICA de BAILEY-CUSHING era de 3 grados. La de
KERNOHAN de 4 grados. Hay otras clasificaciones de 3 grados, con lo que falta
uniformidad. La tendencia actual es emplear uno o dos diferentes clasificaciones, así la
WHO y la DUMAS-DUPORT.
Controversias:
- error de muestreo: diferentes grados de malignidad en diferentes areas.
- desdiferenciación: los tumores suelen progresar en malignidad con el tiempo.
- criterios histológicos que afectan el pronóstico: celularidad, presencia de células
gigantes, anaplasia, mitosis, proliferación vascular con o sin proliferación
endotelial, necrosis y pseudoempalizadas.
- otros factores no histológicos: edad, extensión y localización del tumor.
KERNOHAN
La clasificación de Kernohan divide los astrocitomas en 4 grados, donde el grado IV es
el GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM), basado en el gardo de presentación de
ciertos rasgos como: anaplasia, pleomorfismo nuclear, número de mitosis. Desde un
punto de vista pronóstico, este sistema distingue sólo 2 grupos clinicamente diferentes:
grados I/II y grados III/IV.
CLASIFICACIONES DE 3 GRADOS
Astrocitoma fibrilar. La necrosis distingue el astrocitoma anaplásico del GBM
Caracteristica Astrocitoma A anaplasico Glioblastoma
Hipercelularidad discreta moderada moderada/marcada
Pleomorfismo discreto moderado moderada y marcada
Prolif vascular no posible común (no precisa)
Necrosis no no siempre
La WHO recomienda la siguiente clasificación, donde el grado I representa el
astrocitoma pilocítico, y los astrocitomas más típicos se graduan entre II y IV, con la
correspondiente equivalencia con la clasificación de Kernohan:
KERNOHAN WHO
I Astrocitoma pilocítico y
subependimario de cels gigantes
I II LG Astrocitoma (Low grade)
II
III III Astrocitoma anaplasico (maligno)
IV IV GBM (maligno)
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15. Criterios de la WHO para los astrocitomas
Denominación Criterios
GLIOBLASTOMA muy celular, pleomorfismo nuclear y celular
MULTIFORME proliferación endotelial, mitosis, necrosis (?)
ASTROCITOMA menor celularidad, pleomorfismo, mitosis
ANAPLASICO No necrosis
ASTROCITOMA escasa celularidad y mínimo pleomorfismo
CLASIFICACIÓN DE ST ANNE – MAYO o DUMAS - DUPORT
Tiene valor pronóstico
Valida para los astrocitomas ordinarios, no para los pilocíticos
Se basa en la presencia/ausencia de 4 criterios, y asigna un grado basado en el número
de criterios presentes. Cuando un criterio es dudoso, se considera ausente.
Los criterios tienden a aparecer en una secuencia predecible: la atipia nuclear está
presente en todos los tumores grado 2, la actividad mitótica está presente en el 92% de
los tumores grado 3 (y no en los grado 2), la necrosis y la proliferación endotelial está
restringida practicamnete al grado 4 (sólo aparece en un 8% de los grado 3).
La frecuencia relativa es:
Grado 1: 0.7%
Grado 2: 16 %
Grado 3: 17.8%
Grado 4: 65.5%
La supervivencia media es:
Grado 2: 4 años
Grado 3: 1.6 años
Grado 4: 0.7 años (8.5 meses)
CRITERIOS SA/M
ATIPIA NUCLEAR Hipercromatosis y/o variación evidente de forma y
tamaño
MITOSIS Configuración normal o anormal
PROLIFERACION Luz vascular rodeada por células endoteliales apiladas.
ENDOTELIAL No incluye hipervascularización
NECROSIS Sólo cuando obviamente presente. No incluye
pseudoempalizadas cuando se presentan aisladas
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16. GRADOS SA/M
GRADO NUM CRITERIOS
1 0
2 1
3 2
4 3o4
FRECUENCIA RELATIVA Y PICOS DE INCIDENCIA DE LOS GRADOS DE
ASTROCITOMA
TIPO TUMOR FREC REL PICO EDAD
GBM 5 53
ANAPLASICO 3 41
LGA 2 34
LGAs
Aparecen en niños y adultos jóvenes, frecuentemente con crisis epilépticas
Localización preferente: Lóbulos temporal, frontal posterior y parietal anterior
Muestran bajo grado de celularidad y preservación de los elementos cerebrales normales
dentro del tumor. Calcificaciones raras.
No anaplasia ni mitosis
Posible incremento discreto de vasos
No suelen evolucionar benignamente. El factor pronóstico más importante es la edad
joven. El mal pronóstico está en relación con la aparición de signos de HTC,
alteraciones de conciencia, cambios de personalidad, déficits neurológicos, historia
clínica corta, y realce con contraste en las pruebas diagnósticas de imagen.
DESDIFERENCIACION EN LGAs
La mayor causa de morbilidad en los LGAs es la desdiferenciación o evolución a un
grado de mayor malignidad. Los LGAs fibrilares suelen malignizarse más rapidamente
(X 6) cuando el diagnóstico se efectua después de los 45 años de edad.
LGA DESDIFERENCIACION DIAGNOSTICO < 45 A DIAGNOSTICO > 45 A
Tiempo medio desdiferenciaciòn 44.2+/- 17 meses 7.5+/- 5.7 meses
Tiempo para exitus 58 meses 14 meses
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17. ASTROCITOMAS MALIGNOS
Comprenden el Astrocitoma Anaplasico (AA) y el Glioblastoma Multiforme (GBM).
Aunque ambos son malignos, difieren en varios aspectos: la edad media es de 46 años
para AA y 56 años para GBM; la duración preop de la clinica es de 15.7 meses para AA
y de 5.4 meses para GBM.
Los astrocitomas malignos pueden derivar de LGAs via desdiferenciación o pueden
surgir de novo.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Tumor cerebal primario más frecuente y astrocitoma más maligno.
Los hallazgos histológicos (sin seguir ninguna clasificación citada previamente):
- astrocitos gmistociticos
- neovascularización con proliferación endotelial
- areas de necrosis
- pseudoempalizadas alrededor de áreas de necrosis
La localización infratentorial es rara
CLINICA GLIOMAS
LGG
Historia clinica larga
Síntomas irritativos
HGG
Historia clinica corta (D/D ACVA)
S/HTC
Síntomas deficitarios
SINTOMAS FOCALES
FRONTAL
- Hemiplejia + afasia motora (Broca) dominante (izq)
- Area 8 prefrontal: Centro de la desviación conjugada:
- irritación: epileptica: desviación mirada contralateral
- déficit: lesión: los ojos miran a la lesión (ipsilateral)
- Area supraorbitaria: Síndrome frontal (MORIA)
PARIETAL
- Esteroagnosia
- S/ GERSTMAN: Parietal dominante: Agrafia, acalculia, der/izq
OCCIPITAL
- Defectos CV variables
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18. TEMPORAL
- Interpretativo. Relevo sensorial secundario donde se integran las aferencias sensoriales
primarias de los distintos lóbulos.
- Cuadrantanopsias: fibras del haz de Meyer
- Epilepsia Temporal: CRISIS UNCINADAS (Uncus temporal)
- deja vu/jamais vu
- dream state, crisis psicomotoras, estado crepuscular
- fenómeno de inducción recíproca de Landolt (crisis/agresividad)
- Afasia sensitiva (Wernicke)
HISTOPATOLOGIA
- Los astrocitos gemistocíticos sólo se ven en los astrocitomas gemistocíticos y en los
GBMs.
- La tinción con proteína gliofibrilar ácida (GFAP) es positiva en la mayoría de los
astrocitomas, pero puede ser negativa en algunos gliomas pobremente diferenciados y
en los astrocitomas gemistocíticos, puesto que se requieren astrocitos fibrilares.
- Los gliomas pueden tener necrosis quística central, pero pueden tener también un
quiste asociado incluso sin necrosis. El líquido intraquístico puede ser diferenciado del
LCR por ser generalmente xantocrómico y coagularse tras su extracción. Aunque puede
también ocurrir con los gliomas malignos, los quistes son más frecuentes en los
astrocitomas pilocíticos.
GRADING NEURORRADIOLOGICO
El grading de los gliomas por TC o MRI es impreciso, pero puede utilizarse como
criterio preliminar. No es aplicable a la edad pediátrica.
La mayoria de los gliomas no se realzan en CT o MRI (sí en el 40% con posible peor
pronóstico). Hipodensidad en el CT. Suelen ser hipointensos en T1 y muestran cambios
cambios de intensidad en T2 que se extienden más allá de los límites del tumor.
Algunos gliomas malignos no se realzan
REALCE ANULAR EN GBMs
El centro hipodenso en CT representa necrosis. El realce anular corresponde a tumor
celular, aunque células tumorales pueden aparecer incluso a 15 mm del anillo.
SRM EN GLIOMAS
La RM espectroscopica puede permitir diferenciar los tumores de estirpe glial, y dentro
de ellos, entre los de bajo y alto grado.
18
19. GRADING DE GLIOMAS POR CT Y MRI
KERNOHAN HALLAZGOS DE IMAGEN
I CT: Hipodensidad
MRI: Señal anormal
No efecto masa
No realce
II CT: Hipodensidad
MRI: Señal anormal
Efecto masa
No realce
III Realce complejo
IV Necrosis (realce anular)
DISEMINACION
Los gliomas pueden extenderse por distintos mecanismos, aunque menos del 10%
recidivan lejos de la localización inicial.
1. Substancia blanca
- Corpus callosum
- rodilla o cuerpo: frontal bilateral (en alas de mariposa)
- splenium: parietal bilateral
- Pedúnculos cerebrales: Mesencáfalo
- Cápsula interna: de ganglios basales a centro semiovale
- fascículus uncinatus: fronto-temporal
- adhesio thalami: gliomas talámicos bilaterales
2. LCR: siembra subaracnoidea: 10-25% de siembra ventricular y meningea de gliomas
de alto grado
3. Diseminación sistémica rara.
GLIOMAS MULTIPLES
1. Glioma convencional que se ha diseminado por una de las vías descritas.
2. GLIOMATOSIS CEREBRI: Astrocitoma difuso, infiltrante que invade hemisferios
cerebrales y tronco cerebral. Frecuentemente se combina con zonas focales de LGGs,
áreas de anaplasia y glioblastoma. Más frecuente en las primeras dos décadas.
3. GLIOMATOSIS MENINGEA: Diseminación de un glioma por el LCR, similar a la
meningitis carcinomatosa. Se observa en hasta el 20% de las autopsias de gliomas de
alto grado. Pueden aparecer con afectación de pares craneales, radiculopatías,
mielopatía, demencia y/o hidrocefalia comunicante.
4. GLIOMAS PRIMARIOS MULTIPLES (MULTICENTRICOS, MULTIFOCALES):
En el 2-20% de los gliomas, posiblemente casos reales de extensión por infiltración.
- asociada a NF y esclerosis tuberosa
- raramente asociada a EM y leucoencefalopatía multifocal progresiva
TRATAMIENTO: La terapia local (cirugía, radiación intersticial, etc) es impracticable.
WBRT y QT.
19
20. TRATAMIENTO
LGAs (WHO grado II)
OPCIONES
NO TRATAMIENTO
RT
QT
RT+QT
CIRUGIA
No hay estudios bien diseñados que demuestren qué abordaje al tratamiento de los
tumores supratentoriales grado II (WHO) es superior. Algunos tratamientos
simplemente exponen al paciente al riesgo de efectos colaterales.
Estos tumores crecen lentamente y hasta que existe evidencia de crecimiento en las
pruebas de imagen o de malignización, la actitud expectante es una opción válida,
aunque sigue siendo una opción en controversia. En favor de algún tipo de tratamiento
están los siguientes puntos:
- pacientes jóvenes o mayores de 50 años
- tumores grandes que captan
- historia clínica corta
CIRUGIA
El papel de la cirugía en los LGG está en controversia, debido en parte a que la cirugía
no es curativa en los gliomas hemisféricos más infiltrantes, y muchos de estos tumores
no son completamente extirpables. Hay una tendencia a considerar que la exéresis
quirúrgica total, cunado es factible, se asocia con un mejor pronóstico, lo que está por
demostrar.
La cirugía es el tratamiento principal de los LGA en las siguientes situaciones:
1. Biopsia quirúrgica o resección parcial se recomienda generalmente para establecer el
diagnóstico dado que los datos clínicos y de imagen no son definitivos.
2. Astrocitomas pilocíticos.
- tumores cerebelosos en niños y jóvenes
- astrocitomas pilocíticos supratentoriales
3. Riesgo de herniación en tumores grandes o quísticos.
4. Hidrocefalia obstructiva
5. Crisis epilépticas rebeldes.
6. Para retrasar tratamientos coadyuvantes con efectos colaterales en niños
7. Los tumores pequeños son menos agresivos que los grandes y pueden ser mejores
candidatos para cirugía precoz.
20
21. CIRUGIA. CONSIDERACIONES TECNICAS
Dado que los margenes de los LGG pueden no ser visibles en el acto quirúrgico, se
puede utilizar la ayuda de las técnicas estereotácticas de CIRUGIA GUIADA POR LA
IMAGEN para tumores PROFUNDOS o en AREAS ELOCUENTES.
Un punto sin resolver es si la extensión de la resección influencia:
- tiempo para la progresión del tumor
- incidencia de malignización
- supervivencia
Un estudio sugiere que la supervivencia alos 5 años mejoró del 50% con resección
incompleta a 80% con resección completa. Se ha referido que la cirugía radical precoz
reduce la tasa de malignización, especialmente cuando el tamaño del tumor es menor de
30cc.
RADIOTERAPIA
Aunque los estudios retrospectivos sugieren que el tiempo de supervivencia sin tumor y
el tiempo de supervivencia tras resección incompleta se prolonga con la RT, los
estudios no son concluyentes: un estudio prospectivo no mostró diferencias de
supervivencia con dosis entre 45 Gy en 5 semanas y 60 Gy en 6.6 semanas. Los efectos
secundarios de la RT son frecuentes tras WBRT.
RECOMENDACIONES DE XRT EN LGGs
1. No hay dogmas al respecto
2. En casos de exéresis quirúrgica total, o subtotal en A pilocíticos o A quísticos
cerebelosos, la XRT puede postponerse hasta que haya signos evidentes de recidiva o
crecimiento del tumor.
3. En casos de resección incompleta de LGAs ordinarios se puede donsiderar la XRT
postop en tratamientos fraccionados hasta un maximo de 45 Gy en el lecho tumoral y
márgenes (2 cm para los captantes, y 1 cm alrededor de la zona hipodensa en los no
captantes) en vez de WBRT.
4. La malignización debe tratarse con XRT tras reop cuando se estime indicada.
QUIMIOTERAPIA
Se reserva para los casos de progresión tumoral.
PCV: Procarbazina, CCNU y vincristina pueden estabilizar el crecimiento tumoral.
21
22. ASTROCITOMAS MALIGNOS (GRADOS WHO III-IV)
Los siguientes factores influencian la supervivencia:
- edad
- histopatología
- estado clinico (KPS)
CIRUGIA
La cirugía citorreductora seguida de XRT (40 Gy WBRT + 15-20 Gy al lecho tumoral
hasta un total de 60 Gy) se considera el estandar de referencia del resto de tratamientos.
La extensión de la resección tumoral y el volumen de tumor residual en los estudios de
imagen postop parecen tener efecto sobre el tiempo hasta la progresión tumoral y la
supervicencia media.
Puntos de vista alternativos indican que la cirugía puede estar indicada para reducir
significativamente el efecto masa pero no para reducir el crecimiento del tumor.
Se debe tener presente que la cirugía no cura estos tumores, y el objetivo es aumentar la
calidad de vida. Esto se puede lograr con la excisión tumoral en gliomas lobares en
pacientes en buen estado. En pacientes mayores de 65 años el beneficio de la cirugía es
escaso: Superviencia media 17 semanas tras biopsia + RT, frente a 30 semanas frente a
cirugía + RT).
La resección parcial de lso GBM tienen un riesgo significativo de hemorragia y/o
edema postop con peligro de herniación. Además, el beneficio de la resección subtotal
es dudoso. Así pues, la exéresis quirúrgica debe ser considerada sólo cuando es posible
la exéresis total.
En conclusión, se consideran CONTRAINDICACIONES de la cirugía:
1. GBM extenso en el lóbulo dominante
2. LOEs con significativa extensión bilateral (alas mariposa)
3. edad avanzada (65)
4. Bajo KPS (Karnofsky). La cirugía no mejora la situación con esteroides.
RADIOTERAPIA
La dosis usual para los gliomas malignos es de 50-60 Gy
WBRT no aumenta la supervivencia en relación a RT focal, y el riesgo de efectos
colaterales es mayor.
QUIMIOTERAPIA
Todos los agentes utilizados tienen una respuesta menor del 30%, frecuentemente entre
10-20%. Puede ser útil previamente a la RT (?).
Los agentes ALQUILANTES tienen efecto en un 10% de los pacientes (Procarbazina,
BCNU, CCNU).
BCNU (CARMUSTINA)
Las placas u obleas (wafers) de GLIADEL (7.7.mg en polímero base) se aplican
topicamente tras la exéresis del tumor en el lecho, hasta un máximo de 8, liberandose la
droga en 2-3 semanas, lo que incrmenta la dosis local en más de 100 veces que por vía
sistémica. Se aplica en las recidivas.
22
23. La supervivencia media es de 28 semanas comparada con 20 semanas con placebo, y a
los 6 meses la supervivencia es del 64% comparada con el 44% con placebo. En un
estudio prospectivo randomizado en la primera cirugía, la supervivencia media pasa de
40 a 53 semanas. No se aprecian alteraciones hemáticas. Hay aumento del edema
cerebral, alteración de la cicatrización de las heridas y crisis epilépticas. Inconveniente:
PVP = 12.000 $ por 8 wafers.
TEMODAL ( TEMOZOLOMIDA)
Agente alquilante oral aprobado por la FDA para su uso en adultos en A anaplasico
como tto inicial y para la progresión de la enfermedad en combinación con nitrosourea y
procarbazina. También se ha usado para los ex novo GBM y AA.
REINTERVENCION POR RECIDIVA
Menos del 10% de los gliomas recidivantes lo hacen lejos de la localización original. La
reintervención mejora la supervivencia 36 sem en los GBM y 88 semanas en AA. La
duración de la supervivencia con buena calidad de vida fue de 10 y 83 semanas
respectivamente, y menor si el KPS es menor del 70%. Otros factores que influyen en el
exito de la reintervención, además del KPS son la edad y el tiempo transcurrido desde la
primera a la segunda intervención. La morbilidad es mayor en los reintervenidos así
como la tasa de infecciones.
SUPERVIVENCIA SEGUN EL GRADO DEL ASTROCITOMA
GRADO SUPERVIVENCIA
I 8-10 años
II 7- 8 años
III 2 años
IV < 1 año
SUPERVIVENCIA EN AA Y GBM
CIRUGIA + WBRT (60 Gy) + QT (BCNU, Procarbazina)
Depende del estado en la cirugía: Supervivencia a los 5-años del 7.6% con KPS >70
preop versus 3.2% para KPS<70
TUMOR SUP 1 AÑO SUP 2 AÑOS
Estudio 1 Estudio 2 Estudio 1 Estudio 2
AA 60 73 38 50
GBM 36 35 12 8
23
24. BIOPSIA ESTEREOTACTICA
Puede infravalorar la incidencia de GBM hasta en un 25%
INDICACIONES DE BIOPSIA ESTEREOTACTICA
EN PRESUNTOS ASTROCITOMAS MALIGNOS
1. Tumores localizados en AREAS ELOCUENTES O INACCESIBLES
2. Tumores pequeños con déficits mínimos.
3. Condición pobre que impide la anestesia
4. Para establecer el diagnóstico cuando no se ha definido, incluyendo cuando se
considera una cirugía más agresiva. Dado el elevado número de linfomas que se
presentan con imagen compatible con GBM y con patología falsa negativa (sin
inmunohiostoquimia), la biopsia está indicada para evitar operar un linfoma.
TECNICA
El resultado de la biopsia es mejor cuando se elige el target dentro del area mecrótica
hipodensa central y en el borde hipercaptante.
PRONOSTICO Y EVOLUCION
En un estudio de gliomas malignos de localización crítica (línea media, profundos, áreas
elocuentes), se encontró que la cirugía citorreductora puede no mejorar la
supervivencia. Un subgrupo de pacientes sufrió cirugía citirreductora sin mejoría
significativa de la supervivencia. Así Biopsia + XRT puede ser adecuada para estos
tumores malignos no lobares.
No hubo diferencia significativa entre AA y GBM para los tumores no lobares.
Los pacientes con tumores en el hemisferio izquierdo o dominante y disfasia pueden ver
empeorada su función del lenguaje tras la biopsia, siendo el riesgo mayor si ya está
presente preop.
SUPERVIVENCIA ASTROCITOMAS MALIGNOS
TRAS BIOPSIA ESTEEROTACTICA
LOCALIZAC TIPO TUMOR NUM TRATAMIENTO SUPERV SEM
Profundo/lobar GBM y AA 26 y 4 BIOPSIA solo NO RT < 11
Profundo AA 6 Bx + RT 19
GBM 22 Bx + RT 27
Lobar AA 17 Bx + RT 129
GBM 16 Bx + RT 47
24
25. ASTROCITOMAS PILOCITICOS (PCAs)
CARACTERISTICAS
- Edad media d aparición menor que los A típicos
- Pronóstico mejor que los A fib rilares infiltrantes o difusos
- Imagen: LOEs discretas que captan contraste, frecuentemente quísticas con nódulos
murales
- AP: Astrocitos compactos y sueltos con fibras de Rosenthal y/o cuerpos granulares
eosinófilos
- peligro de hipertratamiento si no se diagnostican. Fundamental considerar
conjuntamente la AP y la imágen.
TERMINOLOGIA
Astroctoma Pilocítico (PCA) es la denominación aceptada para los tumores
denominados como astrocitoma quístico cerebeloso, astrocitoma pilocítico juvenil,
glioma óptico y glioma hipotalámico.
Los PCAs difieren sobremanera de los A fibrilares o difusos en términos de su
capacidad de invasión y malignización.
LOCALIZACION
Son tumores del neuroeje y más frecuentes en niños y jóvenes.
1. GLIOMAS OPTICOS Y GLIOMAS HIPOTALAMICOS
Los PCAs que surgen en el N óptico se denominan GLIOMAS OPTICOS. Cuando
aparecen a nivel del quiasma no siempre es posible distinguirlos clinica o
radiográficamente de lso GLIOMAS HIPOTALAMICOS O DE LA REGION DEL III
VENTRICULO.
2. HEMISFERIOS CEREBRALES
Tendencia a aparecer en edad mayor y adultos jóvenes que en el caso anterior.
Posibilidad de confusión con A fibrilares de mayor potencial malignidad.
Se pueden distinguir si aparece un componente quístico con un nódulo mural captante
(raro en A fibrilar), y en algunos casos tienen calcificaciones.
3. GLIOMAS DEL TRONCO
Generalmente del tipo fibrilar infiltrante. Raramente pilocíticos. Pronóstico mejor, tipo
tumor “exofítico”.
4. CEREBELO
Astrocitoma quístico cerebeloso
5. MEDULA ESPINAL
25
26. ASTROCITOMA PILOCITICO DEL CEREBELO
- frecuentemente quístico, la mitad con un nodulo mural
- edad de presentación en la segunda década.
- signos y síntomas de hidrocefalia o disfunción cerebelosa.
Anteriormente denominado astrocitoma quístico, es uno de los tumores pediátricos
más fr (10%) (27-40% de los de fosa post), aunque también pueden presentarse en
adultos.
PATOLOGIA
Pueden ser sólidos, pero son generalmente quísticos, de ahí su denominación antigua, y
suelen tener un gran tamaño en el momento del diagnóstico: 4-5.6 quísticos, y 2-4.8
sólidos. El contenido quístico es un líquido altamente protéico, más denso que el LCR
en TAC.
El 50% de los tumores quísticos poseen un nódulo mural y un recubrimiento quístico de
tejido cerebeloso no neoplásico o ependimario, que no se realza en TAC, mientras que
el 50% restante no poseen nódulo y la pared quística es tumoral y capta en el TAC.
CLASIFICACION HISTOLOGICA DE WINSTON
- Tipo A: microquistes, depósitos leptomeningeos, fibras de Rosenthal, focos de
oligodendroglioma.
- Tipo B: psedorrosetas perivasculares, alta densidad celular, mitosis, calcificación.
- Rasgos comunes a A y B, hipervascularización, proliferación endotelial,
desmoplasia parenquimatosa, pleomosrfismo.
El 72% son de tipo A o B, el 18% de ambos, y el 10% de ninguno.
TRATAMIENTO
La historia natural de estos tumores es de lento crecimiento
El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica tan total como sea posible sin
producir déficits. Ocasionalmente la invasión del tronco o compromiso de pares puede
limitar la resección.
En los tumores compuestos de un nódulo con un verdadero quiste, la exéresis del
nódulo es suficiente. La pared quística no es neoplasica y no precisa ser extirpada.
En los tumores con un falso quiste donde la pared es gruesa y capta en CT o MRI,
tambie´n debe extirparse esta parte.
Dado que la tasa de supervivencia a los 5-10 años es elevada y los efectos
secundariosde la RT elevados, y que los tumores incompletamente extirpados crecen
minimamente o no lo hacen durante períodos de 5, 10 e incluso 20 años, no se
recomienda la RT sistemática de estos tumores postop. Se impone el seguimeinto
clinico y de imagen TC/RM y la reintervención si hay recidiva. La RT se reserva para
las recidivas no extirpables o para los casso de recidiva con malignización.
Es preferible la QT a la RT en jóvenes.
26
27. PRONOSTICO
Los niños con tipos A de Winston tienen un 94% de supervivencia a los 10 años, y los
de tipo B sólo 30%.
La recidiva es posible y se dice que ocurre dentro de los 3 años de postop, aunque
existen recidivas tardías, violando la ley de COLLINS que dice que un tumor puede
considerarse curado si no recidiva en un período de tiempo igual a la edad del paciente
en el momento del diagnóstico más 9 meses. También algunos tumores parcialmente
extirpados no recidivan, representando una forma de curación.
Aprox un 20% presentan hidrocefalia postop que requiere tratamiento quirúrgico.
GLIOMA OPTICO
- 2% de los gliomas en adultos y 7% en niños.
- mayor incidencia en NFT
PATRONES
- un nervio óptico sin afectación del quiasma
- quiasma: menos frecuente en NFT
- multicéntrico en ambos N ópticos preservando el quiasma: típicos de NFT
- puede aparecer conjuntamente o formar parte de un glioma hipotalámico
PATOLOGIA
Generalmente integrados por astrocitos pilocíticos (bajo grado). Raramente maligno.
CLINICA
Proptosis indolora frecuente en tumores que afectan un N óptico
Los gliomas quiasmáticos producen defectos visuales variables e inespecíficos,
frecuentemente monoculares sin exoftalmos
Los tumores quiasmáticos grandes pueden producir trastornos hipotalámicos e
hipofisarios, e hidrocefalia obstructiva por obstrucción del Monro.
El Fondo de ojo puede mostrar gliosis de la cabeza del n optico.
EVALUACION
R/X: Inútiles, salvo dilatción del canal óptico.
CT/MRI: CT excelente para la órbita. MRI para cuando hay compromiso quiasmático o
hipotalámico. La afectación del N óptico produce un engrosamiento fusiforme captante
de contraste que se extiende más allá de 1 cm de longitud.
27
28. TRATAMIENTO
El tumor que afecta a un sólo N óptico, preservando el quiasma, con proptosis y pérdida
de visión, se tratan con abordje intracraneal con exéresis del nervio desde el globo hasta
el quiasma.
Los tumores quiasmáticos no suelen ser tratados quirúrgicamente excepto para tener una
biopsia, sobre todo cuando hay que hacer el DD entre glioma óptico e hipotalámico,
derivación de LCR, o para extirpar si lo hay el componente exofítico para intentar
mejorar la visión.
QT, especialmente en los más jóvenes, y RT, en los quiasmáticos, multicéntricos,
postop si se encuentra tmor en el cabo proximal del nervio extirpado, y en los raros
casos de malignidad. XRT tipicamente de 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 Gy.
GLIOMA DE TRONCO
- No es un grupo homogéneo.
- La RM puede diferenciar las formas benignas y malignas.
- Generalmente se presentan con afectación de pares y de vías largas.
- generalmente malignos, con mal pronóstico y no candidatos a cirugía.
- Frecuentes en la infancia y adolescencia (77% menores de 20 años).
- Uno de los 3 tumores más freceuntes en peds (10-30% de tumores pediátricos del
SNC)
PRESENTACION
Los tumores del tronco superior tienden a debutar con clinica cerebelosa e hidrocefalia,
mientras que los del tronco inferior debutan con afectación de pares y vías largas.
- trastorno de la postura
- cefalea
- nauseas/vómitos
- afectación pares craneales: diplopia, asimetría facial.
- paresia (30%)
- papiledema (50%)
- hidrocefalia (60%) por obstrucción del acueducto de Silvio
PATOLOGIA
Parece haber una tendencia a una menor malignidad en el tronco sup (3/4 son LG)
frente al tronco inf (100% de GBM están en el bulbo).
Raramente quisticos o calcificados.
28
29. CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE EPSTEIN SEGÚN PATRÓN RM:
- Difusos: todos malignos. En su mayoría aatrocitomas anaplásicos, y el resto GBM.
Tienden a extenderse a lo largo del neuroeje craneocaudalmente, permaneciendo
intraaxiales.
- Bulbomedulares: En su mayor parte (3/4) LGAs. Cranealmente se limitan a la
conjunción bulbomedular, suelen protundir en el obex, con un crecimeinto exofitico.
- Focales: limitados al bulbo, generalmente (2/3) LGAs.
- Exofiticos dorsales: Pueden ser una extensión de tumores focales. Suele ser PCAs.
EVALUACION
RM
Diagnóstico de elección. Valora el estado de los ventrículos. La TC es peor en la fosa
post. Detecta el crecimiento exofítico. En T1 suelen ser hipointensos, homogéneos,
excluyendo quistes. Hiperintensos en T2. Captan gadolinio con caracter variable.
TC
La mayor parte no se realzan con contraste, excepto el componente exofítico. Si se
realzan, pensar en otro diagnóstico.
TRATAMIENTO
CIRUGIA
BIOPSIA
No en tumotres difusos e infiltrantes, puesto que no cambia el pronóstico o tto.
El tto suele ser no quirúrgico, con las excepciones:
- tumores con componente exofítico en IV ventrículo o APC, que captan cte y suelen ser
de menor grado.
- astrocitomas no malignos
Los objetivos de la cirugía en los tumores exofíticos incluyen:
- aumentar la supervivencia por exeressi subtotal del componente exofítico
- confirmar el diagnóstico
TTO MEDICO
No QT. Corticosteroides.
RT
45-55 Gy x 6 sem. Combinado con esteroides produce mejoría en el 80%.
SRS
PRONOSTICO
La mayor parte de los niños fallecen en los primeros 6-12 meses.
RT no mejora la situación en los tumores grados III y IV
Algunos con mejor patología sobreviven 50% a los 5 años.
El mejor pronóstico corrresponde a los tumores exofíticos dorsales.
29
30. OLIGODENDROGLIOMA
CARACTERISTICAS
- crisis epilépticas frecuentes
- predilección por el lóbulo frontal
- calcificación frecuente (28-60% en R/X y 90% en CT)
- tratamiento de elección: Cirugia en algunos casos. QT en todos. XRT sólo en los casos
de degeneración anaplasica.
EPIDEMIOLOGIA
Clasicamente se pensaba que representaban el 2-4% de los tumores cerebrales primarios
y el 4-8% de los gliomas cerebrales, pero recientemente se piensa que se confunden con
astrocitomas fibrilares, especialmente su parte infiltrante, lo que supondría una
frecuencia real del 25-33% de los tumores gliales.
Relación V/H: 3/2
Típico del adulto (promedio 40 años), con un segundo pico de frecuencia entre los 6-12
años
Metástasis a través del LCR en hasta un 10%, pero es más probable sólo en el 1%.
Afectación medular en sólo 2.6% de los tumores intranedulares.
CLINICA
Clasicamente Historia de crisis durante varios años previamente a su diagnóstico en un
episodio de hemorragia intracerebral peritumoral.
Las crisis son el síntoma de presentación en el 50-80% de los casos. El resto de los
síntomas no son específicos del tumor.
PATOLOGIA
El 73% presentan calcificaciones microscópicas. Células tumorales aisladas penetran en
el parénquima cerebral vecino, formando ocasionalmente una poción sólida, con halos
prinucleares con aspecto de huevo frito (considerados un artefacto de la fijación con
formol) que no se ven en fresco. Los signos más fiables son células con núcleos
redondos con un citoplasma excentrico eosinofilo con ausencia de procesos celulares.
El 16% de los ODGs hemisféricos tienen quistes, formados por coalescencia de
microquistes de hemorragias, a diferencia de los astrocitomas que segregan fluido
activamente.
el 33-41% tienen un componente astrocitario o ependimario: OLIGOASTROCITOMAS
O GLIOMAS MIXTOS O TUMORES DE COLISION.
La mayor parte son negativos para la GFAP, por poseer microtúbulos en vez de
gliofibrillas. En los MIXTOS, el componente astrocitario puede dar GFAP +.
30
31. GRADING
Ha habido historicamente varios intentos de clasificación de los ODGs posteriormente
abandonados por falta de valor pronóstico. En la práctica se pueden clasificar en dos
grupos: bajo y alto grado, basados en los datos especificados en la tabla. Según la
clasificación de grading espacial de los LGGs, no existen ODGs del tipo 1 (tumor sólido
sin componente infiltrativo).
Característica Bajo Grado Alto Grado
Realce con contraste en TC/RM NO SI
Proliferación endotelial NO SI
Pleomorfismo NO SI
Proliferación NO SI
(mitosis o tinción con MIB-1)
Componente astrocitario NO SI
TRATAMIENTO
Tras tratamiento quirúrgico adecuado, QT es eficaz, y RT de reserva para las formas
anaplasicas.
QUIMIOTERAPIA
Muchos OGDs responden a la QT, frecuentemente en menos de 3 meses, con reducción
del tamaño. La respuesta es de grado y duración variable, aunque no hay factores
patológicos o clinicos predictivos. La pérdida alélica del cromosoma 1p, y la pérdida
combinada de los brazos de los cromosomas 1p y 19q son indicativos de respuesta a la
QT, y la pérdida de ambos cromosomas indican una supervivencia mayor sin tumor tras
QT.
La mayor experiencia es con PCV (Procarbazina IV, CCNU PO, y Vincristina IV).
También se ha utilizado el temodal para el oligoastrocitoma recidivante anaplásico.
CIRUGIA
1. ODGs con efecto masa significativo independientemente de su grado. La cirugía
disminuye la necesidad de corticoides, la sintomatología y prolonga la supervivencia.
2. ODGs sin efecto masa significativo:
- BAJO GRADO: ODGs y oligoastrocitomas, en lesiones resecables. Se debe
intentar la exéresis total si es posible, pero no a expensas de pérdida de
funcionalidad. La supervivencia es mayor que en el caso de los astrocitomas.
- ALTO GRADO: ODGs: No hay diferencias significativas entre la cirugía
radical y la biopsia simple.
RT POSTOP
Los datos son contradictorios según las series.
31
32. PRONOSTICO
Los ODGs puros tienen un pronóstico mejor que los oligoastrocitomas mixtos, que a
suvez tienen un pronóstico mejor que los astrocitomas. El componente oligodendroglial
confiere así un mejor pronóstico.
La supervivencia a los 10 años es del 10-30% para tumores completamente o
predominantemente ODGs. El promedio de supervivencia es de 52 meses (mediana 35
meses). Los tumores calcificados tienen una supervivencia meyor (mediana de 108
meses), así como los de localización frontal vs temporal (37 vs 28 meses)
32
33. 4. MENINGIOMAS
CARACTERISTICAS
- Crecimiento lento. Extra-axiales. Usualmente benignos. Derivan de la aracnoides.
- La exéresis total implica su curación, lo que no siempre es posible.
- Frecuentemente localizados a lo largo del falx, convexidad o esfenoides.
- Frecuentemente calcificados. Hallazgo histológico: PSAMOMAS.
- Pueden localizarse en cualquier lugar donde hay aracnoides: entre cerebro y cráneo,
intraventriculares y en la médula espinal.
- Usualmente de crecimiento lento y benignos, circumscritos, no infiltrantes.
- Hay formas histologicamente malignas y/o de rápido crecimiento (1.7% de los
meningiomas).
- Pueden ser asintomáticos.
- Derivan de la aracnoides, no de la dura (ectodérmicos).
- Pueden ser múltiples (8%), tipicamente en la NF.
- Pueden adoptar una estructura plana (EN PLACA)
EPIDEMIOLOGIA
- 14-19% de los tumores intracraneales
- pico de incidencia a los 45 años.
- relación V/H=1.8/1
- en el 1.5% ocurren en la infancia y adolescencia (entre 10 y 20 años), de estos el 19-
24% en relación con NF tipo I (Von Recklinghausen).
LOCALIZACION
- Parasagital 20.8
- Convexidad 15.2
- Tuberculm sellae 12.8
- ala esfenoides 11.9
- surco olfatorio 9.8
- falx 8.
- ventriculo lat 4.2
- tentorio 3.6
- fosa media 3.
- orbitario 1.2
- raquideo 1.2
- intrasilviano 0.3
- extracraneal 0.3
- múltiple 0.9
- Otras localizaciones
- CPA
- Clivus
- Foramen magnum
- fosa post
En el 60-70% a lo largo del falx, incluyendo los parasagitales, a lo largo del esfenoides,
incluyendo el tuberculum sellae, o en la convexidad. Raros en la infancia. 28%
intraventriculares.
33
34. ALA DEL ESFENOIDES
- laterales o PTERIONALES
- tercio medio o ALARES
- mediales o CLINOIDEOS: tienden a englobar la ICA y MCA y pares craneales de la
hendidura esfenoidal y N optico. pueden comprimir el tronco. Exeressi total no posible.
PARASAGITALES Y DEL FALX
Seno longitudinal superior (50%)
- ANTERIOR (LAMINA CRIBOSA ETMOIDES/SUTURA CORONAL): 33%
cefalea y alt mentales
- MEDIOS (SUTURA CORONAL/LAMBDOIDEA): 50%
Crisis jacksonianas y monoplejia
- POSTERIOR (SUTURA LAMBDOIDEA/TORCULA HEROPHILI): 20%
Cefalea, alt visuales, crisis focales, o cambios mentales
- Los parasagitales pueden localizarse en el área motora, manifestandose por pie caído
contralateral.
SURCO OLFATORIO
- Evolución lenta: pueden alcanzar gran tamaño.
- S/FOSTER-KENNEDY: ANOSMIA, ATROFIA OPTICA IPSILATERAL Y
PAPILEDEMA CONTRALATERAL (ROBO DE LA OFTALMICA POR ARTERIAS
ETMOIDALES)
- Alteraciones mentales, tipicamente frontales: abulia, apatía.
- Incontinencia urinaria
- las lesiones posteriores pueden afectar el sistema óptico con alteraciones visuales
- Crisis epilépticas.
ANATOMIA PATOLOGICA
1. CLASICOS
1.1 MENINGOTELIOMAS O SINCITIALES: el más frecuente. Hileras de células
poligonales. Variedad ANGIOMATOSA.
1.2 FIBROBLASTICOS: Células separadas por estroma conectivo.
1.3 TRANSICIONAL: Intermedio. BULBOS DE CEBOLLA, algunos calcificados
(PSAMOMAS).
Las siguientes variedades pueden asociarse a cualquiera de las anteriores:
1. Microquístico, húmedo o vacuolado. Los quistes pueden unirse y formar quistes
visibles radiologicamente simulando astrocitomas.
2. Psamomatoso: Bulbos calcificados.
3. Mixomatoso
4. Xantomatoso
5. Lipomatoso
6. Granular
7. Secretante
8. Condroblastico
9. Osteoblastico
10.Melanico
34
35. 2. ANGIOBLASTICOS: Hemangiopericitomas meningeos o Hmangioblastomas.
3. ATIPICOS: Cualquiera de los anteriores con.
- actividad mitótica aumentada
- aumento celularidad
- áreas focales de necrosis
- células gigantes
- pleomorfismo celular (no significativo)
- la agresividad aumenta con la atipia
4. MALIGNOS, ANAPLASICOS, PAPILAR O SARCOMATOSOS
- Mitosis frecuentes, invasión cortical, recidiva rápida incluso tras aparente
exéresis total y, raramente, metastasis.
DIAGNOSTICO
MRI
Visibles en T2 a no ser que esté totalmente calcificado. Informa de la indemnidad de los
senos venosos con una precisión del 90%.
Signo de la COLA DURAL
CT
LOE homogenea, captante con amplia base de implantación en la dura.
60-70 unidades Hounsfield significan calcificación
Edema variable
Intraventriculares: el 50% producen edema extraventricular. Pueden simular malignidad
en la AngioRM.
El Carcinoma de próstata raramente metastatiza al cerebro, pero sí al hueso-cráneo
produciendo hiperostosis que simulan meningiomas.
ANGIOGRAFIA
Vascularización por la ECA excepto los del surco olfatorio (ICA-oftálmica-etmoidales)
Los meningiomas parasellares también se vascularizan por la ICA
Información de los senos venosos
Aumento de la velocidad de circulación (blush persistente)
Embolización preoperatoria excepto los del surco olfatorio
R/X
Calcificaciones en el tumor (10%)
Hiperostosis
Aumento del surco de la A meningea media
TRATAMIENTO
La Cirugía es el tratamiento de elección para los meningiomas sintomáticos.
Los meningiomas que se diagnostican como hallazgo casual, sin edema o sólo con
clinica irritativa controlable con medicación pueden ser controlados (wait and see)
clinica y con imagen.
35
36. XRT
Inefectiva como tratamiento de salida.
Su eficacia en prevenir las recidivas es controvertida
Indicada en las formas malignas, invasivas, vasculares o rapidamente recidivantes
(agresivos) o para los no resecables quirúrgicamente.
La tasa de recidiva en una serie de la UCSF a los 5-15 años es del 4% tras resección
total, 60% tras resección total sin RT, y 32% para resección parcial con RT, con un
delay hasta la recidiva mayor en el grupo irradiado (125 vs 56 meses).
Ademáas de los efectos indeseables habituales de la XRT, se ha descrito el desarrollo de
astrocitomas malignos tras irradiar un meningioma.
SRS (RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA)
Meningiomas de la base no quirúrgicos
Restos postquirúrgicos
Meningiomas pequeños y/o oligosintomáticos
Recidivas postop
Tamaño < 3 cm
PRONOSTICO
La supervivencia a los 5 años es del 91%.
RECIDIVAS
La exeresis total es el factor más importante para prevenir recidivas.
Sistema de grading de Simpson de exéresis de los meningiomas (grados I a V)
La recidiva tras exéreis total es del 11-15%, y del 29% en los casos de exéresis
incompleta, con una supervivencia a los 5 años del 37-85%.
La tasa de recidiva a los 20 años oscila entre el 20 y el 50% según las series.
El índice de recidivas es mayor obviamente para los M malignos.
GRADING DE SIMPSON PARA LA CIRUGIA DE LOS MENINGIOMAS
GRADO GRADO DE EXERESIS
I Exeresis macroscopica completa incluyendo
el anclaje dural y el hueso anómalo y seno
II Macroscopica completa con coagulación del
anclaje dural
III Macroscopica completa sin quitar o coagular
el anclaje dural o extradural (hiperostosis)
IV Exeresis parcial dejando tumor in situ
V Descompresión simple con/sin biopsia
36
37. 5. NEURINOMA DEL ACUSTICO
- Schwannoma, no neuroma, que nacen de la rama vestibular sup del VIII par
- síntomas de comienzo: hipoacusia insidiosa y progresiva, acúfenos de alta fr y alt
equilibrio
- histología: tumores benignos que comprenden zonas de Antoni A (células bipolares
largas y estrechas) y B (fibras)
- SCHWANNOMA VESTIBULAR: Derivan de la vaina de neurilemma de la división
sup del N vestibular en la unión de la mielina central y periférica (zona de Obersteiner-
Redlich, localizada a 8-12 mm del tronco, próximo al poro acústico int). Se producen
como consecuencia de la pérdida de un gen supresor tumoral en el brazo largo del
cromosoma 22.
EPIDEMIOLOGIA
Uno de los tumores intracraneales más frecuentes (8-10%). La incidencia anual es de
0.78-1.15 casos por cada 100.000 habitantes. Síntomaticos a partir de los 30 años
generalmente. Unilaterales en el 95%.
NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2
La incidencia de NA está aumentada en la Neurofibromatosis (NFT), siendo la
localización bilateral patognomónica de la NFT tipo 2 (NFT 2). Los pacientes menores
de 40 años con un NA unilateral deben ser estudiados para descartar NFT2.
CLINICA
La sintomatología está en íntima relación con el tamaño del tumor y la dirección de
crecimiento (craneal o caudal). La triada inicial está formada por acúfenos, hipoacusia
ipsilateral y trastornos del equilibrio. Los tumores mayores pueden causar parestesias
faciales, paresia facial y síntomas del tronco. Hidrocefalia ocasional. Con el uso
rutinario de la RM el tamaño en el momento del diagnóstico es menor.
- hipoacusia 98%
- acúfenos 70%
- equilibrio/vértigo 67%
- Cefalea 32%
- parestesias facial 29%
- paresia facial 10%
- diplopia 10%
- neuralgia V 9%
- otalgia 9%
- alt gusto 6%
37
38. PAR VIII (ESTATOACUSTICO O COCLEOVESTIBULAR)
Hipoacusia sensorineural unilateral, acúfenos de alta frecuencia y alt equilibrio. La
hipoacusia es insidiosa y generalmente progresiva (DD S Meniére, donde es alternante).
Sin embargo en un 10% la hipoacusia es súbita, con un patrón de afectación de las altas
frecuencias en el 70%, con alteración de la percepción de la voz cuchicheada o del
teléfono.
HIPOACUSIA SUBITA
Forma idiopática: No existe causa tumoral, infecciosa, autoinmune, vascular o tóxica.
Incidencia en 10/100.000. Cuando ocurre en combinación con NA (1-14%) puede
deberse a un infarto den N acústico o a oclusión aguda de la A. coclear.
Tratamiento:
- esteroides
- tto conservador: reposo y restricción de sal, alcohol y tabaco
- experimental: trombolíticos
PARES V y VII
Otalgia, parestesias y paresia facial y alt sabor, cuando el tumor es mayor de 2 cm. Así,
la parálisis facial ocurre a largo plazo, aunque su afectación morfológica ocurre
tempranamente, mientra que las parestesias (V par) se presentan en fases inciales por
afectación trigeminal, aunque el trigémino está situado más lejos, debido a la mayor
resistencia motora respecto a la sensibilidad.
OTROS PARES Y TRONCO CEREBRAL
Ataxia, cefalea, neuralgia trigeminal, diplopia, signos cerebelosos, coma, trastornos
respiratorios y exitus.
Afectación depares craneales bajos (IX, X, XI y XII)
Los tumores mayores pueden producir hidrocefalia.
SEMIOLOGIA
- alt reflejo corneal (V, VII) 33%
- nistagmus 26%
- hipoestesia facial 26%
- parálisis facial 12%
- alt oculomotores 11%
- papiledema 10%
- Babinski 5%
El primer par afectado es el VIII: 2/3 partes de los pacientes no tienen más que
afectación que la hipoacusia. Weber lateralizado al lado sano. Rinne +.
La afectación vestibular produce nistagmus, central o periférico, y ENG patológica con
estimulación calórica.
38
39. GRADING CLINICO DE HOUSE Y BRACKMANN DE LA FUNCION FACIAL
GRADO FUNCION AFECTACION
1 NORMAL Función facial normal
2 DISFUNCION LEVE A: grosera: parálisis discreta detectable
sólo a la inspección. Sincinesias
discretas
B: en reposo: simetría y tono normal
C: movimiento
1. frente: mov discreto-moderado
2. ojo: cierre completo con esfuerzo
3. boca: discreta asimetría
3 DISFUNCION MODERADA A: grosera: asimetría obvia pero no
desfigurante. Sincinesias no severas
B: movimiento:
1. frente: mov ligero-moderado
2. ojo: cierre completo con esfuerzo
3. boca: ligera debilidad al esfuerzo max
4 DISFUNCION MOD/SEVERA A: grosera: paresia y/o asimetría obvia
B: movimiento
1: frente: No
2: ojo: cierre incompleto
3: boca: asimetría al esfuerzo max
5 DISFUNCION SEVERA A: grosera: mov dificilmente perceptible
B: en reposo: asimetría
C: mov:
1: frente: No
2. ojo: cierre incompleto
6 PARALISIS TOTAL No movimiento
EVALUACION CLINICA
AUDIOMETRIA (EXPLORACION COCLEOVESTIBULAR)
En su mayor parte sólo pueden realizarse si resta algo de audición. A efectos
diagnósticos el gasto sólo está justificado en los casos de duda diagnóstica, puesto que
la mayor parte de los pacientes tienen hecha un TC o RM independientemente de los
hallazgos audiométricos. Sin embargo, el estudio en condiciones basales es útil para
comparar con el estado postoperatorio o la evolución del cuadro clínico.
Se utiliza la clasificación de GARDENER-ROBERTSON basada en la de Silverstein y
Norrell para graduar la preservación de la audición. Así, un 50/50 (clase II) es un corte
razonable para la audición útil (umbral audiometría <50 dB y discriminación del habla
>50%). Los pacientes clase I pueden usar el teléfono. Los clase II pueden localizar
sonidos.
39
40. CLASE DESCRIPCION AUDIOMETRIA DISCRIMINACION
TONOS PUROS (dB) PALABRA (%)
I Buena-Excelente 0-30 70-100
II Util 31-50 50-59
III No util 51-90 5-49
IV Pobre 91-max 1-4
V Ninguna No testable 0
AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS
Puede ser útil como test inicial de screening. El tumor suele causar hipoacusia
neurosensorial para las altas frecuencias. Esta es también el tipo más frecuente presente
con la edad y la exposición al ruido. En general, una diferencia en la audición entre los
oídos >10-15 dB debe ser investigada. Las anomalías de la caída de audición con la
frecuencia también sugieren una lesión retrococlear.
DISCRIMINACION DEL HABLA
Una puntuación del 4% sugiere una lesión retrococlear. La mediana para una serie
concreta fue del 8% con un 45% de pacientes con 0 puntos (la puntuación normal es de
92-100%).
BSAER (Potenciales evocados de tronco)
Los hallazgos más comunes son latencias prolongadas entre los picos I-III y I-V.
Incluyendo todas las anomalías hay <5% de falsos negativos, con una especificidad del
85% (diagnóstico diferencial entre NA y patología laberíntica, como la enfermedad de
Meniere, que tiene latencias normales). La tasa de falsos + en los potenciales evocados
es del 25% en el NA.
ENG
Normalmente el 50% de la respuesta procede de cada oído. Es anormal si un lado
representa <35% del total. Los pacientes con tumor derivado de la división inferior del
N Vestibular pueden tener una respuesta normal, puesto que el canal semicircular es
dominante y está inervado por la rama superior. Además el N vestibular puede seguir
funcionando con practicamente todo el nervio afecto.
TEST CALORICO
Una disminución mayor de 1 min del lado afecto de la duración del nistagmus con agua
fría se considera anormal.
IMAGEN
RM
La RM con Gadolinio a cortes finos es el procerdimeinto diagnóstico de elección, con
una sensibilidad del 98% y una tasa de falos + practicamente nula. El hallazgo
característico es un tumor redondo u oval centrado en el CAI. Los tumores mayores de 3
40
41. cm pueden mostrar áreas quísticas, aunque realmente sean sólidas. Las cistermas
adyacentes bloqueadas pueden dar asimismo una apariencia quística.
CT con contraste. NO: Hasta 6% de falsos - incluso con introducción de aire en el ESA.
Frecuentemente aumentan el ostium del CAI (no en 3-5%).
TRATAMIENTO: OPCIONES
1. Expectante. seguimiento clínico audiométrico y de imagen RM cada 6 meses. Cirugía
si progresa.
2. RT sóla o en combinación con la cirugía (RT o SRS)
3. Cirugía: abordajes:
- Retrosigmoideo o suboccipital: puede conservar la audición.
- Translaberíntico: sacrifica la audición. Puede preservar el facial.
- Extradural subtemporal (fosa media): sólo<para tumores laterales pequeños.
SELECCION DE LA OPCION DE TRATAMIENTO
Además de los factores generales usuales como el estado general, la edad (algunos
autores utilizan la edad de 65 años como corte para la cirugía), otros factores son la
posibilidad de preservar la audición, y la función del VII y V pares, lo que depende del
tamaño del tumor, la prresencia de una NF2, las tasas de recidiva de las distintas
opcionesy los efectos colaterales a largo plazo.
- Los tumores pequeños (menores de 2.5 cm): la conservación de la audición y VII par a
largo plazo es mayor con microcirugía que con SRS.
- Tumores intermedios (2.5-3): La alteración del facial con mocrocirugía es mayor que
con SRS.
- Tumores mayores de 3 cms: Riesgo de irradiación del tronco con SRS.
- Las complicaciones de la SRS se reducen con dosis más bajas, pero también la tasa de
control del tumor.
- Se puede decir que alargo plazo las tasas de control con SRS son más bajas.
- En los tumores menores de 1.5 cm la preservación de la audición es mayor con la
microcirugía.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
TAMAÑO TUMOR CONDICION BUENA CONDICION POBRE
ASA I-II ASA >=3
TUMOR PEQUEÑO Audicion buena: CIRUGIA o SRS Expectante (o SRS)
< 3 CM Deficit audicion: Expectante (o SRS)
TUMOR GRANDE CIRUGIA CIRUGIA o SRS
>3 CM
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42. VERTIGO
- Recordar que existen otras causas de vértigo
- suele ser autolimitado y puede mejorar con rehabilitación vestibular
- pueden suceder al tto con CIR o SRS
- Tras SRS los efectos beneficiosos pueden aparecer entre 6 y 18 meses.
- Tras la CIR los síntomas empeoran para luego mejorar lentamente, excepto cuando
hay compresión del tronco. La mejoría es más rápida que con la SRS.
- La observación puede ser útil en un 20% de los pacientes. La CIR es el tto de elección
pero los riesgos son mayores. La SRS puede ser util en pacientes de edad avanzada, mal
estado general, para las recidivas o restos tumorales.
- NUESTRA PRIMERA OPCION: SRS, excepto tumore grandes.
- Si hay hidrocefalia, derivación v-p previa o en conjunción con la cirugía, si esta es la
elección.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ABORDAJES
TRANSLABERINTICO
Para tumores con componente esencialmente intracanalicular con escasa extensión el
APC. Vía de elección de los ORLs
VENTAJAS
- Identificación precoz del facial con mayor preservación
- menor riesgo del cerebelo y pares craneales bajos
- menos agresiva
INCONVENIENTES
- sacrificio de la audición, lo que es aceptable cuando ya está perdida o es díficil
preservación por otras vías.
- exposición de campo limitado, lo que limita el tamaño de los tumores extirpables
- puede ser más largo en duración que el suboccipital
- mayor tasa de fístula de LCR
SUBOCCIPITAL O RETROSIGMOIDEO (FOSA POSTERIOR)
Tipicamente neuroquirúrgico. Posible preservación de la audición y del facial.
Inconveniente: Mayor morbilidad.
SUBTEMPORAL EXTRADURAL (FOSA MEDIA)
Para tumores pequeños y de localización lateral intracanalicular.
Mal acceso a la fosa post
Posible afectación del facial en el ganglio geniculado
Puede preservar la audicicón
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43. TAMAÑO TUMOR ABORDAJE
GRANDE (>4 cm) SO o SO+TL
MEDIO (2-4 cm) SO o TL
PEQUEÑOS
Intracanaliculares
Mala audicion TL
Tumor lat en CAI Tumor med en CAI
Buena audición MF SO
ELECCION DEL ABORDAJE
Si el objetivo es preservar la audición, no utilizar el abordaje TL
Una audición satisfactoria supone umbrales<50 dB o discriminación >50%
La audición es dificil de conservar postop si
- discriminación <75%
- umbral >25%
- BSAER anormal
- tumor >2-2.5 cm
Los tumores grandes pueden abordarse combinadamente TL+SO para enuclear el tumor
y preservar el facial, en dos etapas separadas unas 2 sem.
CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
La rama vestibular sup del VIII par es el origen usual del tumor. El facial suele ser
empujado hacia delante por el tumor en el 75% de los casos, pero también puede
hacerlo en cualquiera de las otras tres direcciones, o reducirse a una capa supercial en la
superficie del tumor
La anaestesia con baja relajación permite la monitorización intraop del facial. En el 90%
el coclear está englobado por el tumor.
El objetivo es la exéresis total, salvo en el caso de un tumor grande con buena audición,
o en los pacientes que requieren enucleación con baja posibilidad de recidiva por baja
expectativa de vida, sobtre todo si el facial está intimamente adherido al tumor.
43
44. 6. EPENDIMOMA
Nacen de las células ependimarias qu recubren los ventrículos cerebrales y el epéndimo,
y pueden asentar a lo largo de todo el neuroeje.
Frecuencia:
- intracraneal: 5% de los gliomas intracraneales (70% en niños; 9% de tumores
cerebrales pediátricos)
- raquis: 60% de los gliomas medulares (96% en adultos, especialmente del filum
terminale)
Tienen la capacidad de diseminación a lo largo del neuroeje a través del LCR (siembra),
denominandose metas por depósito (11%), con incidencia mayor cuanto mayor es la
malignidad. La diseminación sistémica es rara.
PATOLOGIA
1. No anaplasicos (bajo grado)
- Papilares: típico en cerebro o medula. Metastasis en el 30%
- Diferenciación glial: PSEUDOROSETAS PERIVASCULARES
- Células cuboides formando tubos ependimarios alrededor de un vaso
(ROSETAS)
- Ependimoma mixopapilar: en el filum terminale
- Subependimoma
2. Anaplasicos: pleomorficos, multinucleados, células gigantes, mitosis, cambios
vasculares y áreas de necrosis (denominado a veces EPENDIMOBLASTOMA, esta
denominación debe reservarse para un PNET típico de la infancia.
EPENDIMOMAS INTRACRANEALES
- suelen localizarse en el suelo del IV ventrículo
- pueden dar siembras a lo largo del neuroeje
- el pronóstico es peor en los jóvenes y peds
- tratamiento: cirugía radical + RT
- el 60-70% son infratentoriales, en la vecindad del IV ventrículo (25% de los tumores
cercanos al IV ventrículo)
- los niños con ependimomas de fosa post suelen presentar formas anaplasicas con
mayor riesgo de siembra en el neuroeje. Aunque histologicamnete no son tan malignos
como los meduloblastomas, su pronóstico es peor dada su tendencia a invadir el obex lo
que impide su exéresis total.
- los SUBEPENDIMOMAS suelen localizarse en los ventrículos anterolaterales o parte
posterior del IV ventrículo, con gran proliferación de células gliales subependimarias.
Fracuentemente hallazgo de autopsias, y raramente quirúrgicos.
CLINICA
SINTOMATOLOGIA
- típica de la fosa posterior con HTC
- cefalea: 80%
- nauseas/vómitos: 75%
- ataxia/vertigo: 60%
44
45. - crisis: sólo en la tercera parte de los supratentoriales. Sólo el 1% de tumores
intracraneales que presentan crisis.
EVALUACION
TC/RM: LOE en el suelo del IV ventrículo, frecuentemente con hidrocefalia. Dificil de
diferenciar del meduloblastoma aunque:
- las calcificaciones son frecuentes en los ependimomas
- el MB suele asentar en el techo del IV ventrículo (fastigium) que rodea al tumor (signo
de la banana) a diferencia del ependimoma que nace del suelo.
- los ependimomas suelen ser heterogéneos en la imagen en T1
- el componente exofítico del ependimoma suele ser hiperintenso en T2
MIELOGRAFIA: Como la RM, detecta las metas por depósito y proporciona LCR. NO.
TRATAMIENTO
EXERESIS QUIRURGICA
El objetivo es la exéresis máxima posible sin producir efectos secundarios. Cuando la
invasión del suelo es importante, la exéresis total es imposible
RT
La radiosensibilidad del ependimoma es sólo superada por el MB.
Se administra tras la cirugía, consiguiendo una supervivencia mayor en 2 años en el
50% de los casos con RT que sin RT postop. La supervivencia a los 5 años aumenta del
20-40% al 40-80%.
Dosis: 45 Gy. Las recidivas se tratan con 15-20 Gy adicionales
RT medular: si hay metas por depósito o si la citología del LCR es +. La RT profilactica
está en controversia. Una dosis baja en todo el neuroraquis (30 Gy) y boost en las
regiones con metas.
QT
De escaso efecto en los casos ex novo. Si acaso en las recidivas.
PRONOSTICO
Mortalidad quirúrgica: 20-50%. Actualmente 5-10%.
Cirugía + RT: Supervivencia del 40% a los 5 años. Empeora en relación inversa a la
edad: supervivencia a los 5 años del 20-30% en niños y del 80% en adultos.
La recidiva es más probable en la exéresis parcial.
EPENDIMOMAS MEDULARES
Es el glioma más frecuente por debajo de la región medio-torácica.
45
46. 7. PNET
Este término engloba una amplia variedad de tumores con rasgos patológicos comunes
que sugieren su origen de las células neuroectodermicas primitivas, aunque la célula
concreta es desconocida. Variedades:
- meduloblastoma
- retinoblastoma
- pineoblastoma
- neuroblastoma
- estesioneuroblastoma
- ependimoblastoma
- espongioblastoma polar
Pueden diseminarse espontáneamente via el LCR o yatrogenicamente tras cirugía o
derivaciones., por lo que hay que descartar de rutina extensión al neuroeje con RM con
gadolinio y citología del LCR
La RT craneo-raquídea profilactica postop está indicada.
En los niños la RT craneal produce problemas intelectuales y retraso del desarrollo y se
intenta evitar antes de los 3 años de edad.
Pueden aparecer metas extraneurales.
MEDULOBLASTOMA
- 15-20% de los tumores intracraneales en niños.
- tumor cerebral maligno más frecuente en peds (incidencia max en la primera decada)
- V/M: 2/1
- suele surgir en el vermis cerebeloso, en el apex del techo del IV ventrículo (fastigium)
- hidrocefalia obstructiva precoz
- clínica de HTC y ataxia de linea media y extremidades
- suele presentarse como una lesión sólida, medial y capta contrate en TC
- Muy radiosensible y moderadamente quimiosensible
- pronóstico malo en peds, sobre todo <4 años, lesiones diseminadas, imposibilidad de
exéresis total o diferenciación de las líneas celulares glial, ependimaria o neuronal.
- el pronóstico mejor es de 56 y 43% de supervivencia a los 5 y 10 años respec.
- la recidiva más frecuente es en la fosa post .
- aprox 10-35% tienen siembras en el neuroeje en el momento del diagnóstico
- en 5% metas extraneurales
EVALUACION
Suelen realzarse con el contraste en el TC
RM cerebral-medular con cte para descartar metas por depósito
TRATAMIENTO
Enucleación del tumor tanto como sea posible sin producir daño neurológico, seguido
de RT craneo-espinal, porque la RT es precisa por la posibilidad de recidiva y
metástasis. Es mejor dejar un resto en el tronco que dejar secuelas neurológicas
importantes.
46
47. RT
- 35-40 Gy a todo el eje craneoespinal, y boost (amplificación) de 10-15 Gy al lecho
tumoral (generalmente la fosa post) y a las metas medulares, en 6-7 sem.
Reducir la dosis en un 20-30% para edad menor de 3 años o usar QT.
Si se ha logrado la exéresis total, la RT profiláctica a bajas dosis (25 Gy) puede
proporcionar un control aceptable.
QT
No hay protocolo fijo. CCNU y Vincristina, se suelen reservar para las recidivas, para
pacientes de alto riesgo o niños <3 años.
SHUNTS
En el 30-40%. El riesgo de siembra es del 10-20%, pero es probablemente una
sobreestimación. La utilización de filtros aumenta el riesgo de obstrucción.
PRONOSTICO
A los 5 años la supervivencia es mayor del 75% en pacientes sin restos tumorales en los
controles RM postop y LCR negativo. Este porcentaje baja al 35-50% con tumor
residual y diseminación cerebral, medular o en LCR.
47
48. 8. PINEALOMAS
La región pineal se define como el área del cerebro limitada dorsalmente por el
splenium del cuerpo calloso y la tela coroidea, ventralmente por la lámina cuadrigémina
y el techo del mesencéfalo, rostralmente por el aspecto posterior del III ventrículo y
caudalmente por el vermis.
Los tumores de esta región son más frecuentes en niños (3-8% de los tumores cerebrales
en peds) que en adultos (<1%).
Existe una gran variedad de tumores posibles en este área debido a la diversidad de
células presentes. Algunos son mixtos.
Los tumores de células germinales (GCT), ependimomas y tumores de células pineales
metastatizan facilmente por el LCR (metas por depósito).
TEJIDO PINEAL TUMOR
glandula pineal pineocitomas y pineoblastomas
células gliales astrocitomas, oligodendrogliomas
quistes gliales (quistes pineales)
células aracnoides meningiomas,
quistes aracnoideos (no neoplasicos)
cels ependimarias ependimomas
nervios simpaticos quemodectomas
cels germinales GCT: coriocarcinoma, germinoma,
carcinoma embrionario, tumor del
seno endodérmico y teratoma
no BHE metastasis hematógenas
QUISTES PINEALES
A veces hallazgo casual (4% de las RMs o 25-40% de las autopsias).
Etiología obscura, usualmente benignos, no neoplásicos, pueden ser debidos a
degeneración glial isquémica o secuestro del divertículo pineal.
Pueden contener un líquido claro, xantocrómico, o hemorrágico.
Si son asintomáticos, pueden seguirse con control de imagen.
Pueden producir hidrocefalia obstructiva, alt mirada o síntomas hipotalámicos.
TUMORES DE CELULAS PINEALES
Si derivan del epitelio pineal se denominan PINEOCITOMAS.
El PINEALOBLASTOMA es un tumor maligno que se considera un PNET.
Ambos pueden metastatizar por LCR y ambos son radiosensibles.
TUMORES DE CELULAS GERMINALES (GCT)
Asientan en la línea media, a nivel suprasellar (predominio femenino) y pineal
(predominio masculino).
Aparte de los teratomas benignos, los GCT son malignos y pueden metastatizar via
LCR o sistémica.
48
49. - GERMINOMAS: Tumores malignos de celulas germinales primitivas que ocurren en
las gonadas (denominados seminomas testiculares en el varon y disgerminomas en la
mujer) o en el SNC. La supervivencia es mayor que en los no germinales:
- NO GERMINOMAS
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Teratoma
MARCADORES TUMORALES
GCH y AFP en LCR
- GCH: coriocarcinoma y 10% germinomas
- AFP: seno endodérmico, carcinoma embrionario y ocas. teratomas
Su control puede evidenciar recidivas y control del tratamiento
CLINICA
- hidrocefalia
- HTC
- Signo de Parinaud
- En niños con coriocarcinoma o germinomas con celulas sincitiotrofoblasticas por el
efecto tipo-LH de la GCH puede aparecer pubertad precoz.
- Las metas por depósito pueden producir radiculopatía/mielopatía
TRATAMIENTO
HIDROCEFALIA
- Drenaje ventricular externo, que evita la posible siembra y evita valvulas innecesarias,
aunque aprox 90% precisarán un shunt.
CIRUGIA ESTEREOTACTICA
- Biopsia diagnóstica o punción quistes sintomáticos
- riesgo de hemorragia en la región pineal
- Complicaciones biopsia: mortalidad: 1.3%. Morbilidad: 7%
RT/SRS
Los Germinomas son radio y quimiosensibles, por lo que su sospecha diagnóstica en la
RM puede seguirse de la RT ex-juvantibus.
Postop para otros tumores malignos
Evitarla en niños si es posible (<3 a) y dar RT
CIRUGIA: INDICACIONES
- Tumores radiorresistentes (GCT maligno no-germinoma): 35-50% de los tumores
pineales
- Tumores benignos: meningiomas, teratomas, etc.
- Encapsulados
- los GCT malignos deben no tener metastasis.
49
50. 9. LINFOMA DEL SNC
Caracteristicas
- primario del SNC o secundario a un linfoma sistémico: AP idéntica
- diagnóstico de sospecha en LOEs que captan homogeneamente en CT o RM en la
substancia gris central o cuerpo calloso.
- puede presentarse con afectación múltiple de pares craneales
- diagnóstico probable si se asocia a uveitis.
- respuesta inicial muy buena a los esteroides (tumores fantasma).
LINFOMA SECUNDARIO
El linfoma sistémico sin afectación del SNC es la quinta causa de muerte por cáncer en
USA.
El 63% de los casos nuevos son linfomas no Hodgkin.
La afectación secundaria del SNC suele aparecer tardiamente en el curso de la
enfermedad. Aparece en un 1-7% de las autopsias.
LINFOMA PRIMARIO
Sinónimos: Sarcoma de células reticulares. Microglioma.
Es raro: 0.8-2% de los tumores cerebrales primarios. 0.2-2% de los linfomas malignos.
En controversia si los linfomas malignos intracraneales son primarios o secundarios.
Metastasis ocasional fuera del SNC.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del linfoma primario del SNC está en aumento y probablemente supere a
los astrocitomas de bajo grado y se acerque a la de los meningiomas, debido
probablemente a su asociación en el SIDA y en pacientes transplantados, pero también
ha aumentado en la población general.
Relación V/H=1.5/1
Edad media en el diagnóstico: 52 (34 en pacientes inmunodeprimidos)
Localización supratentorial más frecuente: frontal, núcleos profundos y periventricular.
Infratentorial: Cerebelo.
SITUACIONES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE LINFOMA
PRIMARIO DEL SNC
Colagenosis
- LED
- S Sjogren
- Artritis reumatoide
Inmunodepresión
- transplantes
- S/Inmunodeficiencia congénita severa (SCIDS)
- AIDS: 10%. Comienzo en el 0.6%
- edad avanzada por inmunodeficiencia
50
51. EBV
El virus de Epstein-Barr se asocia a un amplio espectro de trastronos linfofroliferativos,
y se detecta en un 30-50% de los linfomas sistemicos, y en el 100% de los linfomas
primarios del SNC.
CLINICA
Es similar en el linfoma primario y secunadario.
Las dos presentaciones más frecuentes son el síndrome de compresión medular epidural
y la meningitis carcinomatosa con afectación de múltiples pares craneales. Clinica
epiléptica hasta el 30% de los casos.
SINTOMAS
Síntomas no focales inespecíficos en más del 50%
- alteraciones mentales en una tercera parte
- S/HTC
- crisis generalizadas en 9%
Síntomas focales en 30-40%
- hemiparesia/hemihipoestesia
- crisis parciales
- parálisis múltiples de pares craneales (meningitis carcinomatosa)
Síntomas foclaes y no focales combinados
SIGNOS
No focales en 16%:
- papiledema
- encefalopatía
- demencia
Focales en 45%:
- hemiparesia/hemihipoestesia
- afasia
- alteración del campo visual
Combinacion focales/no focales
SINDROMES RAROS PERO CARACTERISTICOS
- Uveociclitis, coincidente o previa al diagnóstico de linfoma
- Encefalitis subaguda con infiltración subependimaria
- Proceso tipo EM que remite con corticoides
ANATOMIA PATOLOGICA
Las células neoplasicas son idénticas a las del linfoma sistémico.
Frecuentemente tumores prominentes adyacentes a los ventrículos o meninges.
Rasgos histológicos distintivos: Multiplicación de las membranas basales de los vasos.
51
52. Inmunohistoquimia: D/D entre linfoma de células B y T. La incidencia del tipo B es
mayor en los linfomas primarios del SNC y en el SIDA.
M/E: Ausencia de desmosomas típicos de tumores epiteliales.
Localizaciones típicas: Cuerpo calloso, ganglios basales, periventriculares.
DIAGNOSTICO
La Imagen CT/RM muestra afectación uni o plurilobar en 50-60%, en la substancia gris
o blanca. En el 25% afecta a la linea media (septum pellucidum, ganglios basales,
cuerpo calloso). Infratentorial en el 25%. En el 10-30% de los pacientes se presenta con
lesiones múltiples. Por el contrario, los linfomas sistémicos que afectan al SNC suelen
afectar a las leptomeninges más que presentar tumores intraparenquimatosos.
TC
Más efectivo que la RM, se presenta como lesiones que captan de forma homogénea en
la subtancia gris central o cuerpo calloso. En el 75% el contacto con las superficies
ependimaria o memingea junto al realce con contraste produce un patrón
pseudomeningiomatoso. Sin embargo, los linfomas suelen ser múltiples y no presentan
calcificaciones.
Hiperdensos en el 60%. Hipodensos en el 10%. Se realzan en más del 90% (patrón de
bolas de algodón, con edema y efecto masa posibles), por lo que, cuando no captan,
suele retrasarse el diagnóstico.
Tienden a la remisión con el tto con corticoides rapidamente, total o parcialmente
(tumores fantasma)
Ocasionalmente presentan un anillo hipercaptante, pero su pared es más gruesa que en
los abscesos.
RM
No datos patognomónicos. A veces no se distingue si su localización es
subependimaria, si su señal es similar a la del LCR. En dicho caso, hacer DP.
LCR
PL si no hay efecto masa. Suele ser anormal pero inespecífico.
Aumento de proteínas (80%) y células (40%)
La citología para células de linfoma es + sólo en 10%, mayor en los casos no-SIDA con
afectación leptomeningea que en los casos de tumores intraparenquimatosos más típicos
del SIDA.
DIAGNOSTICO
- Diagnóstico de los procesos asociados al linfoma
- Puesto que el linfoma primario del SNC es raro, hay que buscar linfoma sistémico
oculto:
- nódulos linfáticos
- evaluación de nódulos linfáticos hiliares o pélvicos
- analítica hemática y orina
- biopsia medula ósea
- Doppler testicular en varones
- FO (lámpara hendidura): UVEITIS
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53. TRATAMIENTO
CIRUGIA
La descompresión quirúrgica con exéresis total o parcial no altera el pronóstico. El
principal objetivo de la cirugía es la biopsia de estos tumores profundos (BIOPSIA
ESTEREOTACTICA)
RT
Tras la Biopsia estereotáctica, el tratamiento de elección es la WBRT, a dosis algo
inferiores a los tumores primarios: 40-50 Gy en fracciones diarias de 1.8-3 Gy.
QT
En los casos NO-SIDA, la QT+RT prolonga la supervivencia combinada con la RT
aislada.
También se ha intentado la administración intraventricular de Metrotexate (MTX). Si se
produce una sobredosis de MTX, hasta 85 mg son bien toleradas con escasas secuelas.
La punción lumbar con drenaje de 15 cc de LCR elimina 20-30% de MTX en 2 h. Se
puede seguir con lavado ventriculo-lumbar durante varias horas con suero fisiológico.
Para sobredosis de más de 500 mg, añadir por vía intratecal 2000 U de carbopeptidasa
G2 (enzima que inactiva la MTX).
En casos de sobredosis se puede prevenir la toxicidad sistémica con Dexametasona IV.
PRONOSTICO
Sin tto, la supervivencia mediana es de 1.8-3.3 meses tras el diagnóstico.
Con RT es de 10 meses, 47%, 16%, 8% y 3-4% a los 1, 2, 3 y 5 años respectivamente.
Con MTX intraventricular, el tiempo medio de recidiva es de 41 meses.
Aprox 80% recidivan aprox 15 meses tras el tto, de las que el 93% se limitan al SNC
(distinto del original), y 7% sistémico.
En los casos de SIDA el pronóstico es peor. Aunque tras RT la remisión es completa en
20-50%, la supervivencia mediana es sólo de 3-5 meses, usualmente en relación con
infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA, aunque la función neurológica y la
calidad de vida mejoran en un 75%.
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54. 10. METASTASIS CEREBRALES
Son el tumor cerebral más frecuente, aprox 50%. En USA aparecen más de 100.000
nuevos casos anuales, comparado con 17.000 primarios.
El 15-30% de los pacientes con cancer desarrollan metas cerebrales. En el 15% supone
el síntoma de presentación, de los cuales 43-60% presentan una R/X de tórax anormal,
tanto tumor pulmonar primario como metas pulmonares.
En el 9% es la única localización metastática.
Sólo se presenta en el 6% en peds.
La vía usual de diseminación al cerebro es la hemática, aunuqe también puede ser local.
METASTASIS SOLITARIAS
Cuando se hace el diagnóstico, el TC muestra sólo la lesión solitaria en el 50%, pero si
se practica una RM menos del 30% son solitarias.
En estudios de autopsias las metas son solitarias sólo en una tercera parte de los
pacientes con metas cerebrales. 1-3% de las metas solitarias asientan en el tronco.
CAUSAS DE LA ALTA INCIDENCIA DE METAS CEREBRALES
- Aumento de la supervivencia de los pacientes de cancer como consecuencia del mejor
tratamiento del cáncer sistémico.
- Mejoría en el diagnóstico por TC/RM de lo stumores del SNC.
- Fracaso de muchos agentes QT para cruzar la BHE, permitiendo el crecimiento de los
tumores en el SNC.
- Debiltación del efecto barrera de la BHE por algunos agentes QT.
METASTASIS DE TUMORES PRIMARIOS DEL SNC
DISEMINACION VIA LCR
Cuando metastatizan a la médula espinal se denominan METAS POR DEPOSITO.
- Gliomas de alto grado (HGGs) (10-25%).
- PNETs (meduloblastoma)
- Ependimoma
- Pinealomas
- germinomas
- pineocitomas/blastomas
- Oligodendrogliomas, hemangioblastomas, melanomas primarios del SNC (menos
frecuentes)
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55. METASTASIS EXTRANEURAL
Aunque la mayoría de los tumores del SNC no producen metastasis sistémicas, puede
ocurrir con los siguientes tumores:
- Meduloblastoma (PNET cerebeloso): el más frecuente: pulmón, médula ósea, nódulos
linfáticos, abdomen.
- Meningioma: raramente metastatiza a corazón o pulmones.
- Astrocitomas malignos: raramente.
- Ependimomas
- Pineoblastomas
- Sarcomas meningeos
- Tumores de los plexos coroides
- Los tumores que se diseminan a través del LCR pueden hacerlo a través de un shunt de
LCR (válvula) bien a peritoneo (LCR) bien hematógena (derivación ventrículo-atrial),
aunque con escasa frecuencia.
PRIMARIOS DE METAS CEREBRALES
En adultos, la combinación de pulmón y mama es responsable de más de la mitad de las
metas cerebrales.
Fuente primaria de las metas cerebrales en adultos:
- Ca pulmón 44%
- Mama 10%
- Riñon 7%
- Colon 6%
- Melanoma 3%
- Indeterm 10%
Fuente primaria de metas cerebrales en peds:
- Neuroblastoma
- Rabdomiosarcoma
- Neuroblastoma (Wilm)
LOCALIZACION DE LAS METAS CEREBRALES
Las metas intracraneales pueden ser intraparenquimatosas (75%) o pueden afectar las
leptomeninges en una meningitis carcinomatosa.
El 80% de las metas solitarias están localizadas en los hemisferios cerebrales.
Las metas intraparenquimatosas suelen localizarse posteriores a la cisura de Silvio,
cerca de la unión de los lóbulos temporal, parietal y occipital, posiblemente debido a
diseminación embolígena a ramas terminales de la MCA. Frecuentemente se localizan
en la interfase entre la substancia gris y blanca.
Una localización frecuente es el cerebelo (16% de metas solitarias), donde es el tumor
más frecuente en adultos, vía plexo venoso epidural medular o venas vertebrales.
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56. INCIDENCIA (%) DE METAS CEREBRALES EN AUTOPSIAS SEGUN
PRIMARIOS
- Pulmón 21
- Mama 9
- Melanoma 40
- Linfoma 1
- No Hodgkin 2
- Hodgkin 0
- Digestivo 3
- Colon 5
- Gástrico 0
- Pancreático 2
- Genitourinario 11
- Riñon 21
- Próstata 0
- Testículos 46
- Cervix 5
- Ovarios 5
- Osteosarcoma 10
- Neuroblaastoma 5
- Cabeza/cuello 6
CANCER DE PULMON
Los pulmones son el origen más frecuente de metas cerebrales, generalmente múltiples.
El primario puede ser pequeño y pasar inadvertido.
El estudio retrospectivo de pacientes con Ca no microcítico muestra que la resección
total del tumor del pulmón se sigue de un 7% de recidivas en el cerebro.
CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON
Las autopsias muestran metas cerebrales en hasta un 50% de pacientes con Ca
microcítico y no escamoso no microcítico.
Aunque el microcítico supone sólo un 20% de los tumores primarios de pulmón,
produced metástasis cerebrales con mayor frecuencia que otros broncogénicos.
Tras 2 años de supervivencia en Ca microcíticos se encuentran metas cerebrales en el
80% de los pacientes.
MELANOMA
Tras el diagnóstico de metastasis cerebrales de melanoma, la supervivencia mediana es
de 113 días, y las metas conducen al exitus en el 94% de los casos.
En los raros casos de supervivencia mayor de 3 años sólo existía una única meta
cerebral tratada quirúrgicamente en ausencia de otras lesiones viscerales.
El melanoma metastatico No responde a la RT ni a la QT.
Existe un raro tipo de melanoma primario del SNC.
El melanoma metastatico suele afectar a la pia/aracnoides.
Puede ser hiperdenso en el TAC sin cte, y capta con menos constancia que otras metas
(por ejemplo, el broncogénico).
El primario no puede ser localizado en el 14% de los casos, sobre todo en los casos de
afectación intraocular o gastrointestinal.
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