Guía para realizar la historia clínica

1. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
HISTORIA CLINICA:
(Formato de Historia Clínica Para Hospital; México 1985) 1
IDENTIFICACION:
Nombre: Edad: Sexo:
Domicilio:
Teléfono:
Ocupación u Oficio: Estado civil:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Escolaridad: Religión: Ocupaciones previas:
Grupo y Rh: Grupo y Rh de Pareja: Ocupación actual:
Tipo de trabajo realizado:
Exposición a sustancia toxicas y humos, químicos, etc.
Actividad en un día habitual:
Horas de sueño: Tabaquismo: Alcoholismo:
Toxicomanías: Medicamentos Psicotrópicos: Ejercicio diario y semanal:
Pasatiempos: Vacaciones y viajes:
Problemas familiares (esposa, hijos, hermanos, padres, etc):
Problemas laborales (estrés, hostilidad, intensidad, etc)
Lentes: Aparatos de sordera: Dentaduras: Marcapasos:
Otras prótesis:
Inmunizaciones:
Alergias:
Limitaciones físicas:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
(Subraye los datos positivos y coloque una”palomita” si fueron interrogados)
(Cardiopatías, Hipertensión, enf. Cerebrovascular, Diabetes, neoplasias, asma, rinitis y alergias,
enfisema, tuberculosis, anemia, hemorragias, fiebre reumática, corea, artritis, parkinson, demencia,
artritis, gota, neuropatía, litiasis vesicular y/o renal, obesidad, bocio, ulcera peptica, enfermedades
psiquiatricas, alcoholismo, convulsiones, otras, estado de salud actual de familiares y causa de
fallecimientos de familiares directos)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Malformaciones congénitas: Enfermedades propias de la infancia (Sarampión, Rubéola, Varicela,
Escarlatina, Tos ferina, Difteria, Parotiditis, Infecciones recurrentes de las vías aéreas, etc),
Ojos, Oídos, Nariz y Garganta (glaucoma, sordera, otitis supuradas, sinusitis, rinitis),
Digestivo (caries, hernia hiatal, reflujo, gastritis, ulcera péptica, sangrados de tubo digestivo,
enfermedades del hígado, vesícula, litiasis, pancreáticas, enteropatías, hemorroides, fisuras, prurito
anal)
Corazón y cardiocirculatorio (cardiopatías, hipertensión, enfermedades vasculares, angina, infarto,
trombosis)
Respiratorio (asma, bronquitis, EPOC, pleuresías, trombo embolias pulmonares, tuberculosis)
Riñón y aparato urinario (neuropatías, infecciones urinarias, litiasis, hematuria, malformaciones)
Endocrino y metabólico (Diabetes, tiroides, gota, dislipidemia, obesidad, talla baja o alta)
Tejido Conectivo (fiebre reumática, corea, artritis reumatoide, artrosis), Hematológicos (anemia,
hemorragias, adenopatías)
Infecciosos y parasitarios (tifoidea, brucelosis, paludismo, tuberculosis, venéreas, amibiasis,
parásitos intestinales)
Músculo-esquelético (artritis, fracturas y traumas)
Tumorales (benignos, malignos)
Dr. Patricio Hernández Espinosa

2. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
Neurológicos (cerebro vasculares, encefálicos, espinales, meníngeos, convulsiones, espinales
periféricos, pares craneales, neuralgias) 2
Psiquiátricos, Transfusionales, Quirúrgicos, Dermatológicos.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA RITMO MENSTRUAL PUBARCA TELARCA FECHA ÚLTIMA REGLA
MATRIMONIO VIDA SEXUAL ACTIVA No DE PAREJAS SEXUALES CONTROL DE
FERTILIDAD GESTAS PARTOS CESAREAS ABORTOS ULTIMO
EMBARAZO COMPLICACIONES (toxemia, mortinatos, Muertes perinatales, productos de más de 4
kg., otras), CLIMATERIO MENOPAUSIA Ultimo Papanicolaou
MOTIVO DE CONSULTA:
PADECIMIENTO ACTUAL:
APARATOS Y SISTEMAS
(Haga primero preguntas generales. Subraye y describa los datos positivos)
SÍNTOMAS GENERALES:
CEFALEA, MAREO, MIALGIAS, ARTRALGIAS, ASTENIA, ADINAMIA, APETITO, SUEÑO, PÉRDIDA O
AUMENTO DE PESO, FIEBRE, CALOSFRIOS, TREMOR, ADENOPATIAS, EDEMA.
-ANAMNESIS DE LAS ADENOPATIAS:
A. Dolor. La presencia de dolor –espontáneo o la palpación- suele indicar causa infecciosa o, menos veces, inflamatoria.
Las tumorales suelen ser indoloras.
B. Fiebre. Típica de las causas infecciosas, pero no necesariamente. Algunos tumores, sobre todo linfomas, pueden
acompañarse de fiebre, mientras que las infecciones no debidas a piógenos (TB, VIH, etc.), a menudo cursan sin fiebre.
C. Síndrome general. La presencia de astenia, anorexia, pérdida de peso sugiere una etiología grave, a menudo tumoral.
El prurito se da con más frecuencia en los linfomas. La sudoración, en linfomas e infecciones.
D. Procesos regionales. Siempre se debe investigar la existencia de heridas, traumatismos o lesiones cutáneas (ej.,
psoriasis, melanomas) en las zonas drenadas por ese territorio ganglionar, pues pueden ser las causantes del aumento de
tamaño ganglionar.
E. Edad. En niños y jóvenes predominan las causas infecciosas y los linfomas; en adultos mayores, las tumorales.
F. Curso temporal. La evolución aguda (días) sugiere causa infecciosa (virus, piógenos); la evolución subaguda
(semanas), TB, inflamación o tumor.
G. Contactos. El contacto con animales orienta a causa infecciosa (tularemia –conejos; brucelosis –vacas, ovejas; enf
arañazo de gato), al igual que el contacto con enfermos infecciosos (mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, etc.) o parejas
sexuales de riesgo.
H. Otros síntomas. En la anamnesis se ha de hacer especial énfasis en investigar la existencia de síntomas que sugieran
la existencia de enfermedades subyacentes que puedan ser causas de adenopatías, en particular aquéllas que asientan en
territorios drenados por esos ganglios (tumores, infecciones, etc.)
CABEZA Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
OJOS (agudeza visual, diplopía, irritación, dolor, fosfenos, amaurosis, drussens).
OIDOS (hipoacusia, acúfenos, dolor, secreción, mareo, vértigo).
NARIZ (congestión, obstrucción, secreción, epistaxis, olfación).
BOCA (gusto, caries, masticación, dolor, sangrado, halitosis, lengua).
FARINGE Y LARINGE (dolor, ardor, disfonía, traumatismos, infecciones)
CARDIO-RESPIRATORIO:
DOLOR TORACICO (tipo, localización e irradiaciones, duración, relación con movimientos,
respiración y/o ejercicio). Nausea o Vomito, diaforesis.
DISNEA (de esfuerzo, ortopnea, paroxística, suspirosa, respiración silbante).
PALPITACIONES, MAREOS, SINCOPE.
Dr. Patricio Hernández Espinosa

3. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
TOS (seca, productiva, caracteres y horario de la tos y expectoración, hemoptisis).
CIANOSIS EDEMA (horario y localización). 3
DIGESTIVO:
DEGLUSIÓN (odinofagia, disfagia, HIPO).
PIROSIS. REGURGITACIONES. OTROS SÍNTOMAS (dolor torácico, eructos, acedias, distensión,
flatulencia, meteorismo).
NAUSEA, VÓMITO (contenido, sangre, volumen, frecuencia, horario).
DOLOR ABDOMINAL (tipo, localización, irradiaciones, duración, ritmo, periodicidad, relación con
alimentos, antiácidos y defecación).
ICTERICIA. DEFECACIÓN (coluria, caracteres de las heces, acolia, parásitos, constipación, diarrea,
moco, pujo, tenesmo, sangre fresca, melena, hematoquezia, rectorragia).
HEMORROIDES. PRURITO ANAL, DOLOR AL DEFECAR.
URINARIO:
DOLOR (tipo, localización, irradiaciones, duración, relación con la micción).
MICCIÓN (disuria, urgencia, incontinencia con o sin esfuerzo o de urgencia, polaquiuria, nicturia,
dificultad inicial, disminución del calibre del chorro, goteo terminal).
ORINA (volumen, color, olor, turbidez, sangre, sedimento).
GENITAL MASCULINO:
FUNCIÓN SEXUAL (erección matinal, libido, potencia, relaciones sexuales, eyaculación precoz,
eyaculación retardada, incapacidad de eyacular, hemospermia, dolor).
TESTÍCULOS (cambio de volumen, dolor, criptorquidia).
ESTERILIDAD, SECRECIÓN URETRAL, PÉRDIDA DEL VELLO PUBIANO, PENE Y PREPUCIO (Eritema,
Prurito, lesiones, erosiones).
GENITAL FEMENINO:
RITMO MENSTRUAL ACTUAL, TRANSTORNOS MENSTRUALES, SANGRADO ANORMAL,
DISMENORREA, TENSIÓN PREMENSTRUAL, LEUCORREA, PRURITO, ARDOR, PESADEZ PERINEAL
O PROLAPSO, FUNCIÓN SEXUAL (libido, frecuencia, frigidez, dispareunia).
ANTICONCEPCIÓN (método, duración). Histerectomía.
GLANDULAS MAMARIAS (secreción, nódulos, dolor, ulceraciones, axilas).
MUSCULOESQUELÉTICO:
CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICULACIONES (dolor, edema, calor, rubor, rigidez matutina,
limitación funcional, deformidad, número y localización de las afectadas).
VASCULAR PERIFÉRICO:
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE (inicio, umbral, dolor en reposo o ejercicio, relación con la distancia
caminada, relación con cambios de posición, le altera el sueño). PALIDEZ, RUBOR, ATROFIA
MUSCULAR, ATROFIA DE PIEL Y ANEXOS,
VÁRICES, ÚLCERAS, PIGMENTACIÓN ANORMAL, EDEMA, PESADEZ, CALAMBRES, DOLOR,
CAMBIOS TRÓFICOS.
ENDOCRINO:
INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES
SEXUALES SECUNDARIOS (mamas, pelo, vello).
PIEL:
COLOR, RUBOR, PALIDEZ, TEXTURA, SUDORACIÓN, ACNE, PIGMENTACIÓN (Hipo e
Hiperpigmentación), PRURITO, LESIONES, PELO, VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS.
Dr. Patricio Hernández Espinosa

4. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
SISTEMA NERVIOSO:
CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (desvanecimiento, pérdida del conocimiento, ausencias, 4
somnolencia), MAREO.
PARALISIS, PARESIAS, MOVIMIENTOS ANORMALES (temblor, tics, convulsiones, otros).
DISESTESIAS (que alteren la calidad del sueño), ALODINIA, MARCHA, TRASTORNOS DEL
LENGUAJE.
ESFERA PSIQUICA:
ANSIEDAD, DEPRESIÓN (tristeza, anergia, anhedonia, abulia, pesimismo, retardación del
pensamiento, llanto fácil, apatía).
EUFORIA, IRRITABILIDAD, INSOMNIO, HIPERSOMNIA, FALLAS DE LA MEMORIA (reciente, tardía).
FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS, COMPULSIONES, IDEAS DELIRANTES, ALUCINACIONES,
SENSACIONES DE EXTRAÑEZA, DE DESPERSONALIZACIÓN, DE LO YA VISTO, ERRORES DE
CONDUCTA.
EXPLORACIÓN FÍSICA
GENERAL:
PESO ESTATURA IMC T.A. DECUBITO BD BI DE
PIE TA DE TOBILLO (Pantorrilla) PULSO RESP. TEMP.
ESTADO DE CONCIENCIA ORIENTACIÓN
ESTADO EMOCIONAL DIFICULTAD RESPIRATORIA CIANOSIS
PALIDEZ ACTITUD FASCIES
CABEZA:
CARA (simetría, acné, lesiones, cicatrices, pigmentaciones).
OJOS (pupilas, reflejos, movimientos, fondo de ojo, conjuntivas).
OIDOS, NARIZ, BOCA (labios, encías, dientes, lengua, mucosa, paladar duro y blando).
OROFARINGE (amígdalas, úvula, pilares, mucosa).
CRANEO (implantación del pelo, cuero cabelludo, lesiones, cicatrices, hundimientos, exostosis,
soplos).
Dr. Patricio Hernández Espinosa

5. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
EXPLORACION DE GANGLIOS:
I. Consistencia. La consistencia blanda o media sugiere causa infecciosa, inflamatoria o linfoma. La consistencia muy dura, 5
tumor metastásico.
J. Adherencia. La adherencia a planos profundos o a la piel sugiere causa infecciosa o tumor metastásico; mientras va en
contra de linfoma.
K. Signos inflamatorios. El enrojecimiento o el edema de la piel sugiere causa infecciosa.
L. Tamaño. Las menores de 0,5 cm pueden no ser signo de enfermedad. Sobre todo en personas delgadas, se palpan a
menudo algunos ganglios de pequeño tamaño. Las de causa viral, banales, no suelen ser sobrepasar 1,5 cm. Las de mayor
tamaño sugieren una “causa importante” (TB, infección por piógenos, tumor, etc.).
LOCALIZACIÓN
La localización de las adenopatías es de gran ayuda al diagnóstico, puesto que ciertas etiologías tienden a producir
adenopatías en localizaciones determinadas (ver figuras):
I. Generalizadas: Infecciones virales (faringitis, mononucleosis, rubéola, CMV, hepatitis, VIH), infecciones por parásitos
(toxoplasma), tumores (linfomas, leucemias) o inflamaciones (sarcoidosis, reacciones a fármacos)
II. Cervicales: infecciones regionales, TB, linfomas, carcinomas de “cabeza y cuello)
III. Axilares: infecciones miembro superior, linfomas, carcinoma de mama
IV. Inguinales: a menudo inespecíficas. A veces por infecciones regionales, linfomas, carcinomas de recto o ginecológicos.
Dr. Patricio Hernández Espinosa

6. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
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GENITAL MASCULINO:
PENE, PREPUCIO, MEATO, ESCROTO, TESTÍCULOS, EPIDIDIMOS, HIDROCELE, VARICOCELE.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
DEFORMIDADES, MÚSCULOS (volumen, fuerza, fasciculaciones) (interóseos, palmares).
ARTICULACIONES (inflamación, deformidad, limitación funcional).
PULSOS (radial, humeral).
GANGLIOS (axilares, epitrocleares).
VENAS.
EXTREMIDADES INFERIORES:
DEFORMIDADES, MÚSCULOS (volumen, fuerza, fasciculaciones).
ARTICULACIONES (inflamación, deformidad, limitación funcional).
TEMPERATURA (al tacto, simetría)
PULSOS (femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios, esquema).
GANGLIOS (inguinales y poplíteos).
VENAS (homans, dolor a la presión de la pantorrilla, várices, edema, flebitis superficial).
COLUMNA VERTEBRAL:
DESVIACIONES, TONO MUSCULAR, DOLOR, LIMITACIÓN FUNCIONAL.
NEUROLÓGICO:
PARES CRANEALES (1: Olor del café, ll: Fondo de ojo, campo visual, agudeza visual, lll, lV y Vl:
ptosis, apertura palpebral, pupilas (diámetro, simetría, forma, reacción a la luz, consensual,
acomodación), movimientos: oculares, V: sensibilidad de la cara (1ª, 2ª, 3ª, división), reflejos
cornéales, músculos maseteros y temporales, Vll: parálisis facial, central o periférica, Vlll: tic-tac,
diapasón, vértigo. lX y X: Fonación, articulación del lenguaje, reflejo nauseoso, Xl: Músculos
esternocleidomastoideo y trapecio, Xll: simetría de la lengua, atrofia, fasciculaciones.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, REFLEJOS (esquema).
REFLEJOS PATOLÓGICOS, SENSIBILIDAD (tacto, dolor, vibración, posición, temperatura).
TONO MUSCULAR, FUERZA, COORDINACIÓN (dedo-nariz, talón-tibia, diadococinesia).
MARCHA, ROMBERG.
Dr. Patricio Hernández Espinosa

7. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
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PIEL:
COLORACIÓN, PIGMENTACIÓN, TEXTURA, CAMBIOS TROFICOS, LESIONES, ANEXOS (pelo,
calvicie, vello, hirsutismo, uñas).
CUELLO:
PULSO CAROTIDEO BILATERAL (intensidad, rapidez de ascenso y colapso).
SOPLOS CAROTIDEOS (describir pulso, auscultar con campana), SOLPLOS YUGULARES (nivel de
ingurgitación, describir el pulso venoso).
TIROIDES, TRAQUEA, GANGLIOS (supraclaviculares, carotideos, submaxilares, retroauriculares).
MUSCULATURA, RIGIDEZ.
TORAX:
PATRÓN RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, TIROS, TORAX OSEO, MUSCULATURA,
TRANSMISIÓN DE LA VOZ, RUIDO RESPIRATORIO, RUIDOS AGREGADOS, DURACIÓN DE LA
ESPIRACIÓN FORZADA, PERCUSIÓN, APEX, MOVIMIENTOS PRECORDIALES, RUIDOS CARDIACOS,
FENÓMENOS AGREGADOS.
MAMAS:
FORMA, VOLUMEN, SIMETRÍA, PIEL, PEZONES, CONSISTENCIA, NÓDULOS.
ABDOMEN:
FORMA, DISTENSIÓN, CICATRICES, RED VENOSA, PANÍCULO, REFLEJOS, RESISTENCIA,
HIPERRESTESIA, REBOTE, ASCITIS (fluctuación, matidez cambiante, ascitis franca).
HERNIAS, MASAS, ORGANOMEGALIAS (hígado, bazo, riñones, vejiga, vesícula).
HÍGADO (tamaño, superficie, borde, dolor).
DOLOR A LA PALPACIÓN, DOLOR, A LA PUÑO- PERCUSIÓN (hepática, lumbar).
PERCUSIÓN (timpanismo, matidez).
AUSCULTACIÓN (ruidos intestinales, soplos).
TACTO RECTAL:
PIEL ESFINTER, HEMORROIDES, FISURAS, POLIPOS.
PROSTATA (tamaño, forma, nodulaciones, consistencia, dolor).
GENITAL FEMENINO:
VELLO PUBIANO PERINEO CLITORIS
VULVA EN GENERAL GLANDULAS (Skene y Bartholin)
VAGINA, TACTO CUELLO UTERINO CUERPO UTERINO (tamaño, posición, consistencia,
regularidad, movilidad) ANEXOS PARAMETRIOS
INSPECCIÓN CON ESPEJO: MUCOSA VAGINAL CUELLO UTERINO (Apariencia, color, secreción
endocervical) EXUDADO (presencia y caracteres)
PULSOS: CAROTIDA HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEA PEDIA
TIBIAL
REFLEJOS: BICIPITAL TRICIPITAL ROTULIANO AQUILEO
CREMASTERIANO
ESTUDIOS DE ADMISION
LABORATORIO (enumere los estudios solicitados y anote los datos anormales).
Dr. Patricio Hernández Espinosa

8. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL
TELERRADIOGRAFÍA DE TORAX (hacer un esquema si es pertinente). 8
OTROS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
ELECTROCARDIOGRAMA (descripción e interpretación, pegar trazo si es pertinente).
EN CASO DE PROBLEMA LEGAL: TIPO DE PROBLEMA
ELABORÓ LA HISTORIA CLÍNICA: REVISÒ:
FECHA:
Dr. Patricio Hernández Espinosa
Nombre y firma
Dr. Patricio Hernández Espinosa