1. Modulo de neumologia Mindy SandovalCarlos Espino Andrés Rodríguez Joselrodríguez

2. introduccion Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden consultar tanto por los sintomasdependientes aparato respiratorio, como: Tos Disnea Expectoracion Hemotisis O por síntomas generales como: Fiebre Anorexia Astenia Perdida de peso

3. Es estos sintomas constituyen un indicio o sospecha de la existencia de una patologia respiratoria y del modo como el paciente evalue su gravedad dependera la prematura, frecuencia y el numero de consultas que realice. Tos puede tolerar muchos dias Hemoptisis generalmete es una consulta inmediata

4. Tos Es un sintomapracticamente constante en cada enfermedad respiratoria, Es una serie de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una glotis entrecerrada por medio de los cuales el aire contenidos entre las viasaereas y en los pulmones, asi como las secreciones se expelen al exterior.

5. La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se ubica a cualquier nivel de la mucosa respiratoria, la pleura, u otros sitios mas alejasdos del torax. Pueden causarla estimulos: Inflamatorios Quimicos Mecánicos Psicologicos Que acutando sobre terminaciones libres de fibras mielínicas que son conducidos en sentido aferente básicamente por el neumogástrico, y en forma accesoria, por los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior e interconstales

6. Integrado al centro bulbar de la tos, vecino al respiratorio, los estimulostusígenos son conducidos por eferenciasatravéz de los nervios frénicos, laringeos inferiores y raquídeos. En muchos casos la tos es un mecanismo de defensa, por lo que no siempre se recomienda inhibirla

7. Clasificacion Según sus caracteristicas. Tos ferina Tos coqueluchoide Tos ronca o perruna Tos bitonal Tos emetizante

9. En general lo mas importante es saber si la tos es acompañada Tos humeda, seca o productiva

11. La tos se considera cronica cuando su duracion es mayor a un mes Complicaciones Durante episodios intenso de tos pueden presentarse algunas complicaciones: Vomitos tos emetizante Péridada de conocimiento ( sincometusigeno) Y menos frecuente ruptura de pulmon (neumotorax) Fractura costal en efisematoso y anciano

13. Tos investigamos Caracteristicas Momento de aparicion Sintomas que la acompañan Ingesta de farmacos

14. El examen fisico esta orientado a los datos recabados por el interrgatorio Se debe incluir con los datos con el examen fisico general y otorrinolaringologico El examen de laboratorio ira orientado a las a los datos clinicos.

15. expectoracion En personas sanas se producen 100ml diarios de secrecionsero mucosa y este es deglutido en forma insensible. Según su aspecto puede ser : Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolienta

16. hemoptisis Eliminacion de sangre de boca procedente de las vias respiratorias inferiores. Se produce en un 20% de los enfermos Diferenciar de hematemesis y epistasis Gingivorragia

17. De acuerdo al volumen puede ser: Minimo o leve hasta 250 ml Moderada 250-500 ml Grave 500-600 en 24-48 hrs Fulminante 600 ml que puede producir muerte subita por asfixia masiva o por shock hipovolemico

18. Tuberculosis Bronquitis Cancer de pulmon Bronquioectasia Abceso de pulmon Micosis pulmonares Tumores benignos Neumonias Hidrosis pulmonar Trauma de torax Cuerpo extraño Vasculitis Enfermedad mitral Insuficiencia cardiaca Trombo embolismo pulmonar Enfermedad de rendu- osler Hipertencion pulmonar Edometriosis Alteracion de la coagulacion Pulmonares No pulmonar Causas de hemoptisis

19. Disnea La sensacion molesta y desagradable de dificultad respiratoria o incapacidad para mantener la funcion respiratoria correcta Muchos pacientes la refieren como falta de aire

20. Formas de clasificacion Disnea por hipoventilacion Disminucion de capacidad vital. De esfuerzo De reposo Paroxistica o crisis de disnea etiopatogenia Caracteristicasclinicas Según sus causas Respiratorias Cardiacas De otros origenes

22. grados Grado 1- grandes esfuerzos Grados 2- medianos esfuerzos Grado 3- minimos esfuerzos Grado 4- en reposo

23. Dolor toracico

24. EXPLORACION FISICA DE TORAX

25. INSPECCION Debe tenerse en cuenta: el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

27. LINEAS Angulo de Louis

28. Anterior

29. LateralLineas axilares ( Ant, Media, Post)

30. Posterior

32. FORMA DEL TORAX Tipo de tórax normal Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente

33. Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

34. Pectusexcavatum (o infundibuliforme) y pectuscarinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.

35. Estudio de los movimientos respiratorios Tipo respiratorio. Frecuencia. Ritmo y profundidad Patrones ventilatorios. Amplitud o expansión torácica.

36. El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal

37. 15-20 respiraciones/minuto. Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.

38. Palpación

39. Palpación La palpación del tórax permite verificar y complementar los hallazgos de la inspección. Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica. La mano plana se pasa por todas la regiones del tórax y luego, con una palpación mas profunda y metódica, se estudian los detalles que hayan llamado la atención.

40. Alteraciones en la sensibilidad: Frente a un paciente que consulta por dolor torácico. Definir mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y los huesos, si éste se origina en la caja torácica.

41. Frémito o roce pleural: Es una vibración originada por el roce de amba hojas pleurales, de carácter patológico. Se palpa mejor en inspiración y su localización más frecuente es en la región infraaxilar e inframamaria. Se observa en las pleuritis secas y en las serofibrinosas.

43. Elasticidad torácica Depende edad y el sexo del paciente, es mayor en niños y mujeres. Se explora colocando una palma de la mano por delante y otra diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas.

44. La disminución puede deberse a alteraciones de la caja torácica o su contenido, ejemplo enfisema pulmonar. Derrames pleurales voluminosos y los grandes tumores.

45. Expansión torácica La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases y en las regiones infraclaviculares del tórax.

46. Alteraciones

47. Vibraciones Vocales Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax.

48. Se exploran con las palmas de las manos, recorreindo comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo mientras el enfermo pronuncia las palabras treinta y tres. Se comienza por detrás y luego por delante y finalmente en las regiones laterales del tórax

49. Alteraciones

50. Percusión

54. Secuencia de la percusión

55. Regiónanterior Paciente en decúbito dorsal o sentado. Se percutesobre los espacioesintercostales en direccióncéfalo-caudal mientras el pacienterespirasuavemente.

56. Vértices pulmonares Se realiza situándose a ambos lados del paciente y tanto en la región supraclavicular y la posterior, se coloca el dedo plexímetro en las lineas de Krönig y se percute desde la región central (sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez).

57. Región Dorsal El paciente estando sentado, con los miembros superiores relajados y en posición simétrica. Se percute en dirección céfalo-caudal siguiendo las líneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior. Entre la 1a y 7a costilla las sonoridad es menor que la región anterior. La sonoridad aumenta entre la 7a y 11a costilla.

58. Regiones laterales Con el paciente sentado o en decúbito lateral, con el brazo elevado y l amano colocada sobre la nuca. Son mas sonoras que las regiones posteriores. Siguiendo la linea axilar media. Las basese se encuentran a la altura del 9° espacio intercostal y tienen na amplia movilidad inspiratoria.

59. Hallazgos Anormales en la Percusión

60. Matidez o submatidez Condensaciones del parénqiuma pulmonar y grandes tumores.

61. Derrame pleural El área de matidez adopta una forma caracteristica, con su mayor altura en la región lateral del tórax. La columna se torna mate en toda la altura del derrame y si es izquierdo desaparece el timpanismo de Traube. Signo del desnivel [libre]

62. Hipersonoridad Localizado o generalizado. Las grandes cavernas superficiales y de paredes finas pueden generar zonas de hipersonoridad, del mismo modo que el neumotórax. La hipersonaridadde todo el tórax es típica del enfisema pulmonar y de la crisis de asma bronquial.

63. Auscultación

64. AUSCULTACION Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultación y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.

65. Soplo glótico También denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica. Audible. Por debajo del cartílago cricoides. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración)

66. Murmullo vesicular Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración.

67. Respiración broncovesicular Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

68. HALLAZGOS ANORMALES AUSCULTATORIOS RUIDOS AGREGADOS (NO PRESENTES EN CONDICIONES NORMALES): SIBILANCIAS ESTERTORES O CREPITANTES (FINOS Y GRUESOS) FROTES PLEURALES

69. AUSCULTACIÓN DE LA VOZ Broncofonía: escuchamos bien la voz en lugares donde en condiciones normales no deberíamos de escuchar (como por ejemplo en las bases de los pulmones). Ha habido un aumento de la transmisicón de la voz.

70. Pectorilóquiaáfona: pedimos al enfermo que susurre: la voz no se produce en las cuerdas vocales y en pulmón no vibrará. Así en condiciones normales no lo escucharemos en la periferia (en las bases del pulmón).