Hipertension Arterial Sistemática

R2 DE MEDICINA INTERNA
DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
Hipertensión Arterial
Fisiopatología

Objetivos de la Platica
 Recordar la Definición
 Recordar la Fisiopatología
 Recordar la Clasificación
 Recordar la Diagnostico

Definición:
 Una cifra de Presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg.
JNC 7 o Organización Mundial de la Salud/International Society of Hypertension (OMS/ISH)
Braunwald.heart.disease.a.textbook.of.cardiovascular.medicine.10th

Leyes Gobiernan la Presión Arterial:
 Ley de Ohm
DEFINICIONES
PRESIÓN (P) FUERZA SOBRE LA SUPERFICIE
GASTO (Q) CANTIDAD DE SANGRE QUE
EXPULSA EL CORAZÓN POR MIN
RESISTENCIAS (R) FUERZA QUE SE OPONE AL FLUJO

Leyes Gobiernan la Presión Arterial:
 Ley de Pouiseuille
 R = 8 n l
𝜋 𝑟 4
 R: Resistencias Arteriales
 I: Longitud del vaso
 N: Numero de proporcionalidad
 R: Radio interno del vaso

Prevalencia:
 La prevalencia de la HTA aumenta
con la edad, adquiriendo un
riesgo exponencial por arriba de
los 30 años
 Antes de los 50 años las mujeres
tiene baja prevalencia comparada
con la del hombre
 Después de la Menopausia la
prevalencia de HTA en mujeres
aumenta hasta superar la del
hombre

Association. Circulation. 2011;123:e18-e209; y Yoon S, Otschega Y, Louis T. Recent Trends
in the Prevalence of High Blood Pressure and Its Treatment and Control,
MD: National Center for Health Statistics; 2010.)

Prevalencia:
 En estudios como Framingham:
 Hombre y Mujeres 55 a 65 años
tiene un riesgo de desarrollar la
hipertensión a lo largo de su vida
del 90%
 Cada Aumento del 20% del la
presión Sistólica dobla el riesgo
cardiovascular

Fisiopatología:
Sistema Nervioso Simpático
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Vasopresina
Disfunción Endotelial (endotelina)
Oxido Nítrico
Alteraciones del Trasporte de Iones
Mecanismos de Retención de Na

ETIOPATOGENIA DE LA HTA
HTA

Sistema Nervioso Simpático:

Sistema RAA

Vasopresina:
 Tiene un papel fundamental en la
HTA, en razas como afroamericanos
 En esta población su inhibición
selectiva redujo la PA hasta 12
mmHg en presencia de dieta rica en
sal
 Este fenómeno no se ha observado
en personas caucásicas
 Se ha observado la potencialización
de la AngII y Endotelina gracias a la
VP

Función Endotelial:
Bonetti O. 2003

Disfunción Endotelial:

Disfunción endotelial:

Braunwald E
Disfunción endotelial:

Óxido Nítrico:
 Es el principal vasodilatador
intrínseco producido por el endotelio
en respuesta a hormonas
vasoconstrictoras.
 Desempeña un papel importante en
el mantenimiento de la PA
 Actúa como factor de equilibrio para
mantener la adecuado perfusión
tisular
 Su síntesis es estimulado por la Ang II,
el factor de crecimiento derivado de
las plaquetas, FNT alfa etc.
 Arterioesclerosis inhibe su síntesis

Óxido Nítrico:

Alteraciones del trasporte de iones:
 Diversos factores dietéticos en personas
genéticamente predispuestos induce la HTA
 Ingesta elevada de Na y baja de K
 Ingesta baja en Ca o de Mg
 Diversos estudio ha documentado
aumentos de Na libre en el citosol en
paciente hipertensos o diabeticos. *
 Estudio Actuales ha documentado una
relación inversa entre ingesta de K+ y la PA
 Relación inversa entre Mg intracelular y la
PA

Homeostasis del volumen extracelular:
 Aumento de volumen se inhibe el SNS
 Paciente sensibles a la sal el SNS no se
inhibe incluso se puede activar (SSN ).
 Marco de una disfunción renal o isquemia
intrarenal, la sobre carga de sal desencade
una señal que activa al SNS aferente renal.
 1.- Inhibidores circulantes de la Na K
ATPasa, una de estas el a ouabaína
(analogos digital), para facilitar la excreción
de Na.
 2.- Con ello tiene una consecuencia adversa
aumentado Na intracelular y con ello el
intercambio por Ca.

Mecanismo de Retención de Na
 El aumento de la PA se asocia a una
natriuresis intensa normalmente.
 La mayoría de los paciente con hipertensión
esencial presenta anomalías en la curva
presión-natriuresis.
 El Aumento de la retroalimentación
tubologlomerular, consiste en una
vasoconstricción refleja por disminución de
Cl censado por la macula densa, con respuesta
una vasoconstricción reducirá el filtrado
glomerular y excreción de Na.
 La perdida de capilares peritubulares explica
el deterioro de la presión-natriuresis

Ingestión de Na+ (g/persona/día)
Prevalencia(%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
5 10 15 20 25 30
r = 0.69
 Ingestión Poblacional de Sodio y Prevalencia de Hipertensión Arterial

 Resistencia o Sensibilidad a la Sal
Cepa Dahl-R Cepa Dahl-S
PA
Carga
de sal
Diuresis
PA
Carga
de sal
Diuresis
J Am Soc Hypertens, 3 (5): 306-314; 2009.

Mecanismo de Retención de Na
 Grupo de Riesgo asociados con
la hipertensión esencial
dependiente de sal, son:
1. Sensibilidad heredada
(fenotipo 1-1 de haptoglobina)
2. Obesos
3. Ancianos
4. Afroamericanos
5. Diabéticos
6. Insuficiencia renal
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Prevalencia de la Sensibilidad a la Sal
J Am Soc Hypertens, 3 (5): 306-314; 2009.

Resistencia a la Insulina:
 Trastorno metabólico que se manifiesta por
reducción en la utilización de glucosa a nivel
musculo esquelético periférico
 Niveles altos de insulina causan retención de
sodio y efectos vasculares
(proliferación celular, expansión de la matriz).
 Así también Potencializa efecto de los
factores neurohumorales
 Contribuyen a daño vascular y al desarrollo de
ateroesclerosis

Factores Genéticos:
 El Factor Fisiopatológico mas importante en la carga genética
 Los genes candidatos, comúnmente aceptados relacionados con la
hipertensión esencial son los siguientes:
FORMAS MONOGÉNICAS
Aldosteronismo Tratable con Glucocorticoides
Síndrome de Liddle
FORMAS POLÍGENICAS
El gen del angiotensinógeno
El Contratransporte de Na+
El canal Epitelial de Sodio sensible a la amilorida
La generación de óxido nítrico
La Alfa Adducina
La Subunidad G Beta (Transducción de la Señal intracelular)
La inserción/delección del gen de la ECA

Técnicas de medición de la presión arterial:
 Las mediciones fueron mas objetivas posterior
a los estudios de Janeway y Kortkoff en 1905.
 Manguito Adecuado a la persona.
Recién nacido, lactante, niño, adulto normal,
adulto grande, muslo.
 Velocidad de desinflado de la columna de
mercurio debe de ser de 2-3 mmHg x seg
 La velocidad correcta del desinflado depende de la
FC
 Tomar la PA en diferentes posiciones.
 A menudo médicos y paciente se interesan
sobre las lecturas de la PA obtenidas en otros
entornos
N Engl J Med 2009;360:e6.

 La presión Arterial está sometida a una amplia
variabilidad intrínseca. Y para reducirla al
mínimo se adoptan los siguientes pasos:
 Realizar múltiples mediciones
 Centrar la zona hinchable del manguito sobre
la arteria braquial
 Tener al paciente cómodo, en reposo, silencio
durante 5 minutos previo a la medición
 .
 Abtenerse de tomar bebidas con cafeina,
alcohol o fumar previo 30 min.

 Interrogar al sujeto con respecto a su ultima
comida o visita al baño.*
 Asegurarse que el brazo esta apoyado a nivel
del corazón
 El nivel máximo de inflado 20 mmhg por
encima de la presión en la cual sea palpable.

 Intentar evitar la preferencia del “digito
terminal”
 Obtener la medición de ambos brazos en la
visita inicial
 Asegurar de que el equipo utilizado para
medir la PA se encuentre en buen estado.

Tipos de Mediciones fuera del Consultorio
 Mediciones
 Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial
MDPA (No confundir AMPA)
 Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial
 MAPA
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial
 La tecnología en toma de PA ha mejorado en
los últimos 25 años.
 Las lecturas domiciliarias son normalmente
inferiores en medida 12/7 mmHg con
respecto a las tomadas de manera habitual
 Esta documentado que las personas que se
miden habitualmente la PA en su domicilio
tienen mejor pronostico que los que no lo
realizan
 No existen ensayos clínicos que utilicen este
tipo de método.
 No se debe tomar decisiones terapéuticas
únicamente con este tipo de lecturas.
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Muchos de los factores que contribuyen a la
variabilidad de la PA son mas difíciles de
controlar en el entorno domestico
 Se debe calibrar frecuentemente el equipo
para una adecuada toma
 Se deberá comprobar la técnica de la persona
que realiza las mediciones, y con equipos
validados.
 Es bueno educar al paciente al respecto y no
quitarle su deseo de autochequeo
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial MAPA.
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Técnica de Auscultación: utiliza un
micrófono situado sobre la arteria para
detectar los ruidos de Korotkoff de la
forma tradicional
 Técnica de Oscilometría: Mide
oscilaciones biofisicas de la arteria
braquial, que se comparan (utilizando un
algoritmo estandarizado), con las
observadas con el esfigmomanómetro
de mercurio.
 La PA sistólica se determina directamente a
partir de la oscilación umbral, y se calcula la
PAM y PD
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Ambos monitores son pequeños, sencillos de
aplicar y utilizar, exactos, relativamente poco
molestos y tolerables y alimentados con dos o
cuatro pilas pequeñas.
 Se almacena en un procesador (80 a 120
tomas de PA). Posteriormente se descarga en
un ordenador. Donde se puede editar.
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MDPA.
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Las Técnicas de auscultación pueden
confundirse por el ruido ambiente.
(auque se sincronice con la onda R)
 Las Técnicas oscilométricas exigen que el
paciente mantenga el brazo recto y flácido.
 Sesgos en caso de que el paciente sufra
temblores
 La Prueba es mas efectiva si el paciente tiene
una diario de actividades.
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Este posibilita la medición de PA durante el
sueño y se documentan variaciones
circadianas de la FC y PA.
 La mayoría de los normotensos y hasta el 80%
de los hipertensos tiene una reducción al
menos del 10% durante el sueño.
 Los ancianos y afroamericanos tiene
reducciones menos prominentes
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Varios Estudio prospectivos ha demostrado
una aumento de riesgo Cardiovascular en las
personas con patrón No Reducdor
 Se ha documentado en estudio Japoneses que
en paciente ancianos dippers Excesivos
( reducción del 20%), pueden presentar isquemia).
 También puede ser útil para diagnosticar
normotenso de Bata Blanca. (Estudio NY)
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 En Otro estudio de Italia Central, se
documento que el MAPA fue el mejor factor
predictivo de episodios Cardiovascular futuro.
 Los Hipertensos con patrón no dippers tenían
un riesgo tres veces mayor comparado con los
dippers.
 En el estudio Systolic Hipertension in Europe
Syst-EUR. Participaron 808 pacientes, se
comparo MAPA, Mediciones Clínicas
habituales.
 En el grupo de MAPA fue claramente un
mejor factor predictivo de episodios CV.
Syst-EUR
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Indicaciones del MAPA
INDICACIONES
1. Diagnosticar una hipertensión de consulta o de bata blanca
2. Diagnostica paciente normotenso de bata blanca
3. Valorar una Hipotensión refractaria o resistente
4. Evaluar una Hipertensión episódica (al menos una vez al día)
5. Evaluar la presencia de síntomas compatibles con hipotensión
6. Decidir si un tratamiento farmacológico está justificado en paciente
ancianos
7. Asegurarse de la eficacia de un tratamiento antihipertensivo
8. Evaluar la HTA durante el embarazo
9. Identificar la HTA nocturna
10. Evaluar la HTA con disfunción autónoma
11. Evaluar la eficacia de fármacos antihipertensivos
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Ventajas y Desventajas del MAPA
VENTAJAS
1. Muchas mediciones de la PA y pulso durante la 24 hrs
2. Mide la variación diurna (incluso durante el sueño)
3. Mide la PA y el pulso durante las actividades cotidianas
4. Puede identificar la hipertensión de Bata Blanca
5. No hay respuesta de Alerta
6. No hay efecto placebo
7. Mejor correlación con el daño de órgano diana que otros métodos de
medición de la PA
DESVENTAJAS
1. Costos
2. Disponibilidad limitada de equipos
3. Interrupción de las actividades cotidianas por el ruido o las molestias
(p. ej. Calidad del sueño, brazo flácido durante la medición)
4. Escasos Datos (normativos)
5. Escasas pautas ( o consejo) para la interpretación de los resultados en cada
sujeto
6. Pocos estudio Prospectivos a largo plazo que demuestres su utilidad en
comparación con los métodos tradicionales (y muchos mas baratos)
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

PAC NORMAL
PAA ALTA
10 – 17%
PAC ALTA
PAA ALTA
PAC NORMAL
PAA NORMAL
PAC ALTA
PAA NORMAL
13 – 32%
NORMO BB
HTA SOSTENIDA
NO CONTROLADA
NORMOTENSOS
PA CONTROLADA HTA BB
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

 Aproximadamente 10- 17% en hipertensos
 Estudio en Italia y reproducidos en otros
países reportan:
 En respuesta a medico no conocido
 Con personal de Enfermería no sucede
 Razones:
 Fisiopatológicas
 Psicológicas
 Es razón es debatida:
 Hipertensión más importante y
mantenida
 Estudio documentan mayor riesgo
subclínico para enfermedades CV *
Hipertensión de la Bata Blanca
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

Clasificación JNC VIII
HIPERTENSIÓN ESTADIO 2
Presión Sistólica ≥ 160 mm Hg
Presión diastólica ≥ 100 mm Hg
Presión Sistólica ≥ 140 - 159 mm Hg
Presión diastólica ≥ 90 a 99 mm Hg
PRE HIPERTENSIÓN
Presión Sistólica ≥ 120 - 139 mm Hg
Presión diastólica ≥ 80 a 89 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL
Presión Sistólica < 120 mm Hg
Presión diastólica < 80 mm Hg
Clasificación EUROPEA
PRESIÓN ARTERIAL OPTIMA
Presión Sistólica < 120 mm Hg
Presión diastólica < 80 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL
Presión Sistólica 120-129 mm Hg
Presión diastólica 80 - 84 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL ALTA
Presión Sistólica 130 - 139 mm Hg
Presión Sistólica 140 - 159 mm Hg
Presión Sistólica 159- 160 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL ESTADIO 3
Presión Sistólica >180 mm Hg
Presión diastólica > 110 mm Hg
HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA
Presión Sistólica ≥ 140mm Hg / Diastólica < 90
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults

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