Intervenciones preventivas en población lgbt

INTERVENCIONES
PREVENTIVAS EN
POBLACIÓN
Dr. Hiram O. Martín De Mera, M.Sc.
Especialista en Medicina Familiar
LIII Jornadas Científicas de la Caja de Seguro Social
Septiembre 2016

CONFLICTOS DE INTERÉS
•Ninguno
• Asociaciones LGBT
• Empresas
• Farmacéuticas
24/9/16 Intervenciones en LGBT - Dr.H.Martín 2

OBJETIVOS
• Reconocer a la población LGBT como grupo de
riesgo
• Identificar los factores de alto riesgo en esta
población
• Conocer las intervenciones que se deben realizar
para el adecuado control de salud
• Integrar los nuevos conocimientos en la práctica
diaria

INTRODUCCIÓN
INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN POBLACIÓN LGBT

Estado Físico
•Alimentación Saludable
•Actividad Física
Cuidados de Salud Física
•Examen Periódico de Salud
•Consumo de Medicamentos
•Inmunoprofilaxis
•Quimioprofilaxis
Conductas de Riesgo
•Prevención de Accidentes
•Consumo de Alcohol, Tabaco y Drogas
•Salud Sexual y Reproductiva
•Exposición Solar
Afrontamiento del Estrés
•Organización del Tiempo y Prioridades:
•Familia - Trabajo
•Descanso - Esparcimiento
•Ocio y Tiempo Libre
•Meditación y Oración
Equilibrio Psicoespiritual
•Relaciones Intrapersonales
•Relaciones Interpersonales
•Conexión con la Naturaleza
•Relación con una Realidad Trasciende
•Vivir las Virtudes
Proyectos de Vida
•Anhelo - Aspiración
•Búsqueda - Sentido
•Propósito - Meta
•Superación - Legado
24/9/16 EVS Holístico - Dr. Hiram Martín
Rodríguez
SotomayorEstilo de Vida SaludableComponentes y Subcomponentes
B
S
B
P
PE
E5

DEFINICIÓN
“La salud sexual es un estado de bienestar
físico, mental y social en relación con la
sexualidad. Requiere un enfoque positivo y
respetuoso de la sexualidad y de las relaciones
sexuales, así como la posibilidad de tener
experiencias sexuales placenteras y seguras,
libres de toda coacción, discriminación y
violencia.”
Organización Mundial de la Salud
24/9/16 HxCl Sexual - Dr.H.Martín 6

¿Existen Guías de Manejo o Abordaje?
• Deficiencia en guías de APS para la atención de la
población LGBT; recomendaciones generales tienen
buena evidencia, las cuales se basan en:
McNair, R.; Hegarty, K. “Guidelines for
the Primary Care of Lesbian, Gay and
Bisexual People: A systematic Review.”
– Annals of Family Medicine - Ann Fam
Med 2010;8:533-541.
doi:10.1370/afm.1173
Discriminación
Salud Mental
Alcohol,
Tabaco y
Drogas
Fertilidad,
Embarazo,
Paternidad
Salud Sexual
Riesgos Altos
Autoimagen,
Act. Fisica
Violencia
Doméstica
Cuestiones
Legales Unión
o Paternidad

PUNTOS CLAVE
• Historia Clínica Sexual
• Específica (Problema Sexual como queja principal) vs.
Tamizaje (Otro Motivo de consulta ajeno a la sexualidad)
• Factores de Riesgo
• Biológicos, Psicológicos, Sociales y Espirituales
• Intervenciones Preventivas
• Tamizaje
• Inmunoprofilaxis
ESPIRITUAL
SOCIO
PSICO
BIO

BARRERAS EN LA ATENCIÓN DE LGBT
MÉDICO
• Prejuicios/Ideolog
ías
• Entrevista
inadecuada
• Sentido de
incapacidad
GRUPO LGBT
• Minoría
• Discriminación
• Heterosexismo
• Fobias
• Rechazo
AMBIENTE
• Privacidad
Comprometida
• Disposiciones
legales

DEFINICIONES

BANDERAS REPRESENTATIVAS
HETEROSEXUAL
HOMOSEXUAL
BISEXUAL
TRANSGÉNERO
PANSEXUAL
ASEXUAL

SÍMBOLOS REPRESENTATIVOS
Masculino Femenino Transgénero Intersexo
Gay Lesbiana Heterosexual
Bisexual

ASPECTOS ÉTICOS Y
LEGALES

PROTECCIÓN AL PACIENTE
Ley No. 68 (Nov. 2003)
• Cap. III: Art. 13 y 14 – Confidencialidad y recursos
que garanticen la misma (Código Penal)
Decreto Ejecutivo No. 246 (Diciembre 2004)
– Código Uniforme de ética
• Cap. II: Art. 11 (Respeto)
• Cap. III: Art. 23 (Igual Trato)

DESIGUALDADES Y
DIFERENCIAS
EN SALUD

DIETA Y ACTIVIDAD FÍSICA
• Lesbianas 5% más obesas
• Bisexuales Hombres más activos físicamente que
los Heterosexuales
• Algunos HSH (Osos) más obesos
• HSH: “cuerpo ideal”, Esteroides, Sobreejercicio,
Desórdenes de la alimentación
Freund, Joseph MD. “Gay, Lesbian, Bisexual and Transgender Issues: Equal, Informed & Improved LGBT Healthcare” – FMX 2015 at Houston, Tx. AAFP.

VIOLENCIA
De Odio
• Víctimas
frecuentes
• Más violentos
• Mayor en los
transgéneros
Doméstica
• Sistema no
preparado
• Subregistrado
• Igual para
LGBT que
controles
Escolar
• Amenazas con
armas
• 5 Veces más
ausentismo
escolar -
Seguridad
• Menos éxito
escolar

USOS DE SUSTANCIAS
• Todos los grupos tienen mayor tasa de tabaquismo
• Alcohol:
• ¿? Mayores tasas – Jóvenes
• Mujeres Bisexuales > que otras mujeres
• HSH: mayor consumo de inhalantes, alucinógenos
• MSM: Uso de marihuana, Cocaína
• TG: Marihuana, Crack y Alcohol

SALUD MENTAL
• Diferencias debido a la discriminación y estigma
• DEPRESIÓN
• 1.5-2.5 más; Transgéneros?
• ANSIEDAD:
• 1.5-2.5 más
• INTENTOS SUICIDAS
• 2 veces más (Hombres más)
• DESÓRDENES ALIMENTICIOS
• En HSH jóvenes

CÁNCER
MSM:
• Potencial riesgo incrementado: MAMA, CÉRVICO-UTERINO, OVÁRICO
• Mayor tabaquismo, obesidad, Uso de alcohol
• Menos medidas protectoras y menos tamizaje
• Nulo/Menos/tardío: Embarazos
• Menos oferta de lactancia materna
HSH:
• Altas tasas de Cáncer Anal
¿Cáncer Orofaríngeo?

INTERVENCIONES
PREVENTIVAS Y
CONSEJERÍA

PLAN
• MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA:
• Inmunoprofilaxis
• Hepatitis B y Virus de Papiloma Humano
• Tamizaje: VHC/VHB, Papanicolau Cervicouterino/VPH, VIH, Chlamydia y
Gonorrea, VDRL/RPR, VIF
• Actividad Sexual “Segura”
• Métodos de Barrera
• Prevención de Embarazo no deseado
• Anticoncepción
• Prevención/Intervención contra el Uso de drogas de abuso o
recreacionales
• CAGE/AUDIT
• Promover la toma decisiones responsables y seguras sobre las
relaciones sexuales
• Fidelidad/Monogamia

MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA
POBLACIÓN RECOMENDACIÓN GRADO DE
RECOM
Mujeres
sexualmente
activas
USPSTF recomienda tamizar a mujeres de alto riesgo para
Chlamydia y Gonorrea
B
Mujeres
Embarazadas
USPSTF recomienda tamizar por Virus Hepatitis B, VIH, Sífilis
Consejería sobre dejar el Tabaco
A
Población adulta
en general
USPSTF recomienda tamizar por Depresión a todos los
pacientes luego de los 18 años
B
Tamizar por Virus Hepatitis B y VHC B
Aconsejar sobre abandonar el uso del alcohol B
Tamizar por VIH (15-65 años) A
Consejería por ITS B
Por Sífilis A
Recomendar dejar el uso del Tabaco A

VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
• Verrugas y Cáncer: Cervical, Anal, Oral
• MSM y Trans-Masc requieren de PAP regulares
• HSH:
• Incremento del riesgo del Cáncer anal – Mayor y rápido
en HIV+
• Tamizaje posible con PAP Anal
• Seguimiento con Anoscopia de alta resolución
• VACUNA PREVIENE VERRUGAS, CÁNCER ANAL Y
CERVICAL

¿CÁNCER OROFARÍNGEO Y VPH?
• “Incremento en la incidencia poblacional y supervivencia al cáncer
orofaríngeo en EEUU desde 1984 causado por infección por VPH”
• J Clin Oncol 29:4294-4301
• “El cáncer VPH+ es un factor pronóstico fuerte e independiente para la
supervivencia en los pacientes con cáncer orofaríngeo”
• N Engl J Med 2010;363:24-35
• “Infección oral con VPH es fuertemente asociado con CA orofaríngeo
en sujetos con o sin factores de riesgo establecidos de tabaco y
alcohol”
• N Engl J Med 2007;356:1944-56
• “Múltiples parejas sexuales, mayor tiempo con actividad sexual, Sexo
Oral, Anal-Oral se asoció con VPH Alto riesgo (16, 18 y 33) en
pacientes con Cáncer Orofaríngeo”
• Int. J. Cancer: 108, 766-772 (2004)

INMUNIZACIÓN CONTRA VPH
Niños/Niñas 11 – 12
años de edad (Series
iniciales de 9 años)
M: 13-26 años y H: 13-
21 años
Hombre 22-26 años
HSH hasta los 26 años
y personas
inmunocomprometidas

HEPATITIS A, B, C
• HSH, Trans y usuarios de drogas IV en riesgo
• Inmunizaciones recomendadas:
• Hep A: Series de 2 (0 y 6m)
• Hep B: Series de 3 (0, 1 y 6m)
• Hepatitis C:
• HSH en alto riesgo si: HIV+, Conductas sexuales de riesgo
y uso concomitante de drogas
• Riesgo Principal: IV

PRUEBAS PARA ITS/ETS
• Homosexuales, Bisexuales y Transgéneros
Sexualmente Activos:
• HIV
• SÍFILIS
• Clamidia y Gonorrea – Si en el último año:
• Orofaringe: Sexo Oral Receptivo
• Pene: Penetración anal u oral
• Recto: Sexo Anal
• Considerar Hepatitis B, Hepatitis C y Herpes Simple

Virus Inmunodeficiencia Humana
POBLACION RECOMENDACION GRADO
Adolescentes y
Adultos – 15 a 65
años
Tamizar por HIV –
Menores o
mayores que
tengan factores de
riesgo
A
Mujeres
embarazadas
Todas las
embarazadas
incluyendo a las
que estén en labor
que no se conozca
su estado
serológico
A
• FACTORES DE RIESGO:
• HSH
• Personas con sexo vaginal o
anal con más de una pareja
• Personas que intercambian
sexo por drogas o dinero
• Historia de uso de drogas IV
• Personas que requieren
manejo de otras ITS
• Transfusiones sanguíneas
entre 1975 y 1985
• Personas con parejas en el
pasado o presente con VIH,
bisexuales o usuarios de
drogas IV

PROFILAXIS PRE/POST
• Objetivo: Prevenir VIH
• VIH Negativo en HSH en
riesgo
• Una tableta diaria
(Truvada: Tenofovir
300mg + Emtricitabina
200mg) para PreExp x 3
meses
• 3 fármacos por 28 días en
PostExp
• Consentimiento Informado
• Evaluar por VIH-ETS/ITS
Agudo y Función Renal
(Tenofovir)
• Éxito relacionado a la
adherencia
• Complementario con
Condón/Sexo Seguro
Ronald Goldschmidt - “CDC Releases updated guidelines for postexposure prophylaxis after sexual, injections drug, or other nonoccuptional
exposures to HIV.” American Family Physician – September 1, 2016, Volume 94, Number 5

Ley 3 del 5 de enero del 2000:
General sobre las infecciones de transmisión sexual, el virus de
la inmunodeficiencia humana y el sida
• Capítulo II: Artículo 6 -
• Las pruebas diagnósticas de las infecciones de
transmisión sexual y del virus de la inmunodeficiencia
humana, se realizarán en forma obligatoria
• En los numerales 2, 4 y 5, cuando haya habido probable
exposición al virus de la inmunodeficiencia humana,
deberá proveerse al afectado un tratamiento
antirretrovial preventivo inmediato, de acuerdo con los
parámetros establecidos para la efectividad del
tratamiento. Igualmente, deberán aplicarse otras
medidas preventivas de reconocida efectividad pata
reducir, al mínimo, el riesgo de infección de las personas
expuestas al virus de la inmunodeficiencia humana.

Ronald Goldschmidt - “CDC Releases updated guidelines for postexposure prophylaxis after sexual, injections drug, or other nonoccuptional exposures to HIV.” American Family Physician –
September 1, 2016, Volume 94, Number 5
Am Fam Physician. 2015;91(12):844-851
INDICACIONES
• Todos los siguientes:
• Adulto
• Infección por VIH no
establecida
• Compañeros sexuales
hombres en los 6 meses
previos
• No estar en relación
monógama con reciente
prueba negativa por HIV
• Al menos uno de los siguientes:
• Sexo anal sin protección en
los 6 meses previos
• Alguna ITS 6 meses previos
• Mantener relaciones
sexuales con pareja HIV +
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN
CONTRAINDICACIONES
• Infección aguda o crónica: se debe evaluar c/3
meses
• Falla Renal: Se debe valorar la función renal basal y
monitorizar al menos c/6 meses
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
• 3 Fármacos por 28 días
• Lo más pronto posible dentro de las primeras 72
horas post-exposición (sangre o fluidos con sangre;
Penetración)
• Pareja con estatus VIH desconocido vs. Conocido
• No solo para HSH: Embarazo, Violación, Drogas IV
• PPreExp más efectivo que PPostExp repetidas
veces

CUIDADOS PREVENTIVOS DE SALUD - HSH
VIGILANCIA RECOMENDADAS Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN HSH
CONDICIÓN INTERVENCIÓN CDC USPSTF
ITS (Pacientes de bajo
riesgo)
Tamizaje por exposición;
Consejería
Anual No Recom
ITS (Pacientes de alto
riesgo)
Tamizaje por exposición y
enfermedad; Consejería
3-6 meses múltiples parejas
sexuales o uso de Drogas ilícitas
Hombres con conductas de alto
riesgo
Chlamydia
Amp. Ac. Nucleico Faríngeo No Recom No Recom
Amp. Ac. Nucleico de hisopado
rectal
Anual: H receptivos anal No Recom
Prueba uretral (AAN de orina) Anual: H penetración anal No Recom
Gonorrea
Amp. Ac. Nucleico Faríngeo Anual H que realizaron sexo oral No Recom
Amp. Ac. Nucleico de hisopado
rectal
Anual: H receptivos anal No Recom
Prueba uretral (AAN de orina) Anual: H penetración anal No Recom
Am Fam Physician. 2015;91(12):844-851

CUIDADOS PREVENTIVOS DE SALUD - HSH
VIGILANCIA RECOMENDADAS Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN HSH
CONDICIÓN INTERVENCIÓN CDC USPSTF
Infección por Virus
Hepatitis A o B
Tamizaje y Vacunación Vacunación recomendada para
todos los HSH que no la tengan o
que no haya documentación de
tener la infección
No recomendado para hepatitis
A; tamizaje para Hepatitis B con
vacunación a adultos de alto
riesgo
Infección por Virus
Hepatitis C
Tamizaje Tamizaje es recomendado para
aquellos con infección con VIH y
aquellos con uso de drogas IV
(pasado y actual)
Tamizaje para personas de alto
riesgo incluidos promiscuidad y
sexo sin protección
Infección por Virus Herpes
Simple 2
Prueba Serológica Especifica Considerar si se desconoce No recomendado para pacientes
asintomáticos
Infección por VIH Prueba Serológica Específica Anualmente Una vez y Anualmente a aquellos
con alto riesgo
Sífilis
Pruebas Serológicas Anualmente Recomendado para HSH con
conductas sexuales de alto
riesgo; no evidencia de su
frecuencia
Am Fam Physician. 2015;91(12):844-851

CONSEJERÍA/CONSIDERACIONES EN MSM
ITS TRANSMISIBLES ENTRE MUJERES
Infección Mecanismo
Transmisión Comprobada
Herpes Simple Oral-Gen o Piel-Piel
Verrugas Genitales
(VPH)
Oral-Gen o Piel-Piel
Tricomoniasis Contacto Gen-Gen
Transmisión Teórica
Chlamydia Oral-Gen
Gonorrea Oral-Gen
Sífilis Oral-Gen o Gen-Gen
Hepatitis B Sangre o Fluidos
VIH Oral-Gen
Recomendaciones sobre Sexo
Seguro:
• Evitar contacto con sangre
(menstruación) o lesiones
genitales visibles
• Proteger/limpiar juguetes
sexuales por distintas
penetraciones (anal-vaginal) o
entre distintas personas
• Métodos de barrera para sexo oral
• Usar guantes y lubricante para
cualquier act. Sexual que involucre
manos
Am Fam Physician 2006;74:279-86, 287-8

CUIDADOS PARA EL PACIENTE
TRANSGÉNERO
• Objetivo: Mejorar calidad de
Vida
• Abordar expectativas y
planes
• Experiencia de vida real vs.
Terapia Hormonal
• Tamizaje por Cáncer:
• Trans-Mujer: Próstata/Mama
• Trans-Hombre:
Pélvico/PAP/Mama
Hyderi, A.; Angel, J.; Madison, M.; Perry, L.; Hagshenas, L. “Transgender patients: Providing sensitive care.” – The Journal of Family Practice – July 2016 – Vol. 65, No. 7
RECOMENDACIONES DE MANEJO
RECOMENDACIÓN GRADO
Referir a Salud Mental para valorar
por Disforia de Género
B
Confirmar elección de
hormonoterapia y su consentimiento
informado
B
Tratar efectos secundarios de la
hormonoterapia
B
Continuar tamizajes y valoraciones
basados en el sexo natal
A

TERAPIA HORMONAL
Trans-Masc
• Testosterona 200 mcg/cc: 1cc c/2sem
IM o 0.5cc SC/IM Semanal
• Puede ser tópico
• Inicio en 6m – Máx. 2-5 años (350-700
ng/dL
• Monitorizar Hb/Hcto, PFH´s y PFR´s,
Glucosa y Lípidos, DMO
• Monitorizar c/3 meses durante 1 año y
luego semestral
• Supresión: Estradiol sérico <50pg/mL o
>6 meses sin menstruación
Trans-Fem
• Estrógenos: Estradiol VO, SL, 1-2 mg
bid o IM o Tópico
• Anti-Andrógenos: Espironolactona 25-
100 mg bid; Cuidado con la
Deshidratación, PFHs, Lípidos, PFR, K+ y
Prolactina. Finasteride 1-5mg/día
• ¿Ciproterona?
• Inicio en 3 meses – Máx. 5 años
• Metas: Estradiol <200pg/dL y
Terstosterona <55ng/dL
• Monitorizar c/3 meses durante 1 año y
luego semestral
Hyderi, A.; Angel, J.; Madison, M.; Perry, L.; Hagshenas, L. “Transgender patients: Providing sensitive care.” – The Journal of Family Practice – July 2016 – Vol. 65, No. 7

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES
• No juzgar: Transferencia/Contratransferencia
• ¡Si no se siente cómodo, derive a quien sí lo pueda hacer!
• Utilizar lenguaje inclusivo
• Pareja en lugar de Esposo/Esposa o Novio/Novia
• Hablar en lenguaje sencillo y explicar términos
correctos y adecuados
• Hablar en tercera persona y no hablar por
“experiencia propia”
• Aumento de riesgo en ciertos cánceres

BIBLIOGRAFÍA
• Freund, Joseph MD. “Gay, Lesbian, Bisexual and Transgender Issues: Equal, Informed & Improved LGBT Healthcare” – FMX 2015 at
Houston, Tx. AAFP.
• McNair, R.; Hegarty, K. “Guidelines for the Primary Care of Lesbian, Gay and Bisexual People: A systematic Review.” – Annals of Family
Medicine - Ann Fam Med 2010;8:533-541. doi:10.1370/afm.1173
• Decreto ejecutivo N°246 del 15 de diciembre del 2004 – “Por el cual se dicta el código uniforme de ética de los servidores públicos que
labora en las entidades del gobierno central”
• Ley N°68 del 20 de noviembre del 2003 – “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de
decisión libre e informada”
• Knight, D.; Jarrett, D. “Preventive Health Care for Men who hace sex with men.” Am Fam Physician. 2015;91(12):844-851
• Smith et. Al. Age, sexual behavior and human papillomavirus infection in oral cavity and oropharyngeal cancers. Int. J. Cancer: 108, 766-
772 (2004)
• Chaturvedi et. Al. Human Papillomavirus and rising oropharyngeal cáncer incidence in the United States. J Clin Oncol 29:4294-4301
• Kian Ang et. Al. Human Papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 201;363:24-35
• D´Sousa et. Al. Case Control study of Human Papillomavirus and oropharyngeal cáncer. N Engl J Med 2007;356:1944-56
• Ronald Goldschmidt - “CDC Releases updated guidelines for postexposure prophylaxis after sexual, injection drugs, or other
nonoccuptional exposures to HIV”. American Family Physician – September 1, 2016, Volume 94, Number 5
• Ley N° 3 de 5 de enero de 2000 (Gaceta Oficial 23,964 de 7 de enero de 2000) General sobre las infecciones de transmisión sexual, el virus
de la inmunodeficiencia humana y el sida.
• Mravcak, S. “Primary Care for Lesbians and Bisexual Women.” Am Fam Physician 2006;74:279-86,287-8.
• Hyderi, A.; Angel, J.; Madison, M.; Perry, L.; Hagshenas, L. “Transgender patients: Providing sensitive care.” – The Journal of Family Practice –
July 2016 – Vol. 65, No. 7

Muchas Gracias…24/9/16 EVS Holístico - Dr. Hiram Martín
“El médico como
droga, se receta, se
dosifica pero
sobretodo, se entrega”
• Michael Balint - Psicoterapeuta
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