Dislipidemias en APS

ABORDAJE Y MANEJO DE LAS
DISLIPIDEMIAS
Dr. Hiram . Martín De Mera
Médico Familiar

26/7/19 Obesidad y Dislipidemia - Dr. Martín 2
•RECONOCER LA DISLIPIDEMIA Y SU
RELACIÓN CON EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
•INTEGRAR EL MANEJO FARMACOLÓGICO
MÁS OPTIMO PARA LA DISLIPIDEMIA
•VALORAR EL BENEFICIO DEL MANEJO
INTEGRAL DE LA DISLIPIDEMIA
OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

• Objetivo estimar la prevalencia de los factores de
riesgo para enfermedades cardiovasculares en las
provincias de Panamá y Colón.
• N= 3590 (1074 hombres y 2516 mujeres) ≥ 18 años
• 6.4% tabaco en los últimos 30 días
• Presión alta de 24.1%,
• Diabetes mellitus de 9.5%
• Hipercolesterolemia de 41.2%
• Obesidad de 27.1%
• 12.5% poca o ninguna actividad física.
Prevalencia de Factores de Riesgo Asociados a
Enfermedad Cardiovascular (PREFEC)

Dislipidemia
Muerte CV y
Eventos
CV´s

Colesterol Total
LDL-c
Triglicéridos
VLDL-c
CAUSAS DE LA DISLIPIDEMIA

MEDICINA PREVENTIVA
CLÍNICA
DISLIPIDEMIA

TAMIZAJE PARA DISLIPIDEMIA
Alto RCV:
• Diabetes
• Obesidad >30
• Hipertensión Arterial
• Uso de Tabaco
• Hx Familiar de Enf.
CV antes de los 50
años Masc o 60 Fem
• Historia previa de
Enf. CV o
Aterosclerosis no
coronaria
PRUEBA PREFERIDA:
• Colesterol total y cHDL (no es necesario ayunas)
• TG*Controversial como tamizaje
• cLDL requiere muestra en ayunas y es más costoso

• Paso 1
AACE

•Paso 2:
• Guía AACE Recomienda utilizar
calculadores para riesgo CV
• Frammingham
• Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)
• Reynolds Risk Score
• UKPDS Risk Score.
AACE

• Paso 3:
AACE

¿DISLIPIDEMIA y RIESGO CV?

HIPOLIPEMIANTES
Selección de fármacos
Segunda elección:
● Fibratos
● Ezetimiba
● Resinas
● Ácido nicótínico
● Ácidos grasos W-3
● Tratamiento combinado:
● Estatina + : fibratos/ezetimibe
Primera elección:
● Estatinas*

ESTATINAS
SEGÚN SU POTENCIA:

¡CUIDADO CON LAS ESTATINAS!...

Original Article
n–3 Fatty Acids and Cardiovascular Outcomes in
Patients with Dysglycemia
The ORIGIN Trial Investigators
N Engl J Med Volume 367(4):309-318July 26, 2012
• Participants with impaired fasting glucose who were at risk for
cardiovascular events were assigned to receive daily n−3 fatty acids or
placebo and to receive insulin glargine or standard care.
CONCLUSION: Daily supplementation with 1 g of n–3 fatty acids did not
reduce the rate of cardiovascular events in patients at high risk for
cardiovascular events.

¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?
DISLIPIDEMIA

NUEVAS PAUTAS DEL ACC/AHA SOBRE EL TRATAMIENTO
DEL COLESTEROL PUBLICADA EN NOVIEMBRE DE 2013
AHA: American Heart Association (Asociación Estadounidense de Cardiología)
ACC: American College of Cardiology (Colegio Estadounidense de Cardiología)

Grupo 1
ECA sintomática
CC, accidente
cerebrovascular y
arteriopatía periférica,
todos de presunto origen
ateroesclerótico
Grupo 3
Diabetes mellitus
+ 40 a 75 años de edad
+ C-LDL 70 a 189 mg/dl
(~1,8 a 5 mmol/l)
Grupo 4
Riesgo de
ECA ≥ 7,5%
Sin diabetes
(~1,8 a 5 mmol/l)
Grupo 2
C-LDL ≥ 190 mg/dl
(~5 mmol/l)
ECA: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
CC: cardiopatía coronaria
C-LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad
LAS PAUTAS IDENTIFICAN CUATRO GRUPOS
BENEFICIADOS POR LAS ESTATINAS
26/7/19 Obesidad y Dislipidemia - Dr. Martín 20Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print

Flujo de decisiones de tratamiento para cuatro grupos
beneficiados por las estatinas
Calcule el riesgo de ECA a 10 años
con ecuaciones de cohortes combinadas
El beneficio de prevención de la ECA del tratamiento con estatina puede ser menos claro en otros grupos
Para aplicar un tratamiento con estatina, considere los factores adicionales que influyan sobre el riesgo de ECA y los posibles beneficios sobre el
riesgo de ECA, así como los efectos adversos, las interacciones medicamentosas y las preferencias del paciente.
ECA
sintomática
≤ 75 años de edad estatina de alta intensidad
(estatina de intensidad moderada si no es
candidato para una estatina de alta intensidad)
estatina de intensidad moderada
> 75 años de edad o si no es candidato para una
estatina de alta intensidad
Adultos > 21 años de edad, candidatos
para el tratamiento con estatina
estatina de intensidad moderada a alta
Sí
No
(estatina de intensidad moderada si no es candidato
para una estatina de alta intensidad)
Sí
Riesgo estimado de ECA a 10 años ≥ 7,5%
No
No
Sí
No
Se espera que reduzca el C-LDL en ≥ 50%
Se espera que reduzca el C-LDL entre un 30% y < 50%
C-LDL
≥ 190 mg/dl
Diabetes*
Riesgo de ECA
a 10 años
≥ 7,5%*
Sí
*40 a 75 años de edad
Grupos beneficiados por las estatinas en relación a la ECA
Si no reciben tratamiento con hipocolesterolemiantes, vuelva a calcular el riego estimado de ECA a 10 años cada 4 a 6 años para las personas
de 40 a 75 años de edad sin ECA sintomática ni diabetes, con C-LDL de 70 a 189 mg/dl (~1,8 a 5 mmol/l)
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014

LAS PAUTAS ESPECIFICAN LAS DOSIS DE
ESTATINAS
Alta intensidad
↓ C-LDL en ≥ 50%
Intensidad moderada ↓
C-LDL en un 30 a 50%
Intensidad baja
↓ C-LDL en < 30%*
Atorvastatina (40) a 80 mg 10 a 20 mg –
Rosuvastatina 20 a 40 mg 5 a 10 mg –
Simvastatina – 20 a 40 mg 10 mg
Pravastatina – 40 a 80 mg 10 a 20 mg
Lovastatina – 40 mg 20 mg
Fluvastatina XL – 80 mg –
Fluvastatina – 40 mg dos veces al día 20 a 40 mg
Pitavastatina – 2 a 4 mg 1 mg
En negrita: estatinas y dosis evaluadas en los ensayos clínicos aleatorizados
En cursiva: estatinas y dosis aprobadas por la FDA de EE. UU. pero no estudiadas en los ensayos clínicos aleatorizados revisados
*Deben utilizarse en pacientes que no pueden tolerar el tratamiento de intensidad moderada a alta
Para las personas con ascendencia asiática puede ser necesario modificar la dosis de estatina recetada

LAS PAUTAS UTILIZAN UNA NUEVA TABLA PARA
CALCULAR EL RIESGO DE ECA
Factor de riesgo
Sexo (hombre o mujer)
Edad (años)
Raza (afroamericana o blanca/otra)
Colesterol total (mg/dl)
C-HDL (mg/dl)
PAS (mmHg)
Tratamiento para la PA alta (sí o no)
Diabetes (sí o no)
Fumador (sí o no)
El riesgo a 10 años (%) de ECA (IM no fatal, muerte por CC o accidente
cerebrovascular fatal/no fatal) se calcula a partir de parámetros simples:
Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
PA: presión arterial
C-HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad
PAS: presión arterial sistólica

Grupo 1
ECA
sintomática
CC, accidente
cerebrovascular y
arteriopatía
periférica, todos de
presunto origen
ateroesclerótico
GRUPO 1. ECA SINTOMÁTICA
ECA sintomática
Actualmente sin tratamiento con estatina
Evaluación inicial antes de comenzar a tratar
con estatina
• Perfil lipídico en ayunas
• ALT
• CK (si se indica)
• Considere la evaluación de otras afecciones
o causas secundarias que puedan influir
sobre la seguridad de las estatinas
Inicie el tratamiento con estatina de alta intensidad
Asesore sobre hábitos de estilo de vida saludable
Inicie el tratamiento con estatina de intensidad moderada
Asesore sobre hábitos de estilo de vida saludable
Evalúe y trate los valores alterados de
análisis de laboratorio
1. Triglicéridos ≥ 500 mg/dl (~5,5 mmol/l)
2. C-LDL ≥ 190 mg/dl (~5 mmol/l)
• Causas secundarias
• Si son primarias, examine a los familiares
para detectar HF
3. ALT > 3 x LSN idiopática
≤ 75 años de edad
sin contraindicaciones,
afecciones o interacciones
medicamentosas que influyan
sobre la seguridad de las
estatinas, o antecedentes
de intolerancia a las estatinas
> 75 años de edad
o con afecciones o
interacciones medicamentosas
que influyan sobre la seguridad
de las estatinas,
o antecedentes de intolerancia a
las estatinas
Vigile el tratamiento con estatina
Se espera que reduzca el C-LDL entre un 30% y < 50%
ALT: alanina aminotransferasa
CK: creatinina-cinasa
HF: hipercolesterolemia familiar
LSN: límite superior de la normalidad

Grupo 2
C-LDL
≥ 190 mg/dl
(~5 mmol/l)
GRUPO 2. C-LDL ≥ 190 MG/DL (~5 MMOL/L)
25
C-LDL ≥ 190 mg/dl
(~5 mmol/l)
• Frecuentes causas
genéticas
• Examen a familiares
• Evalúe y trate las causas
secundarias
No es necesario
el cálculo del
riesgo de ECA
Se espera que ↓ el C-LDL ≥ 50%
El C-LDL no ↓ ≥ 50%
Considere añadir un fármaco que no sea
una estatina

*Se espera que reduzca el C-LDL en ≥ 50%
†Se espera que reduzca el C-LDL entre un 30% y < 50%
Diabetes tipo 1 o 2
40 a 75 años de edad
Riesgo de ECA
≥ 7,5%
estatina de alta
intensidad*
Riesgo de ECA
< 7,5%
estatina de intensidad
moderada†
Considere la estatina
para los pacientes de
manera individual
No
Sí
Calcule el riesgo de ECA a 10 años con
ecuaciones de cohortes combinadas
GRUPO 3. DIABETES
Grupo 3
Diabetes mellitus
(~1,8 a 5 mmol/l)

PERLAS POR LA ADA 2018

GRUPO 4. RIESGO DE ECA A 10 AÑOS ≥ 7,5%
*Se espera que reduzca el C-LDL en ≥ 50%
†Se espera que reduzca el C-LDL entre un 30% y < 50%
40 a 75 años de edad
Sin diabetes
C-LDL 70 a 189 mg/dl
(~1,8 a 5 mmol/l)
Calcule el riesgo de ECA a 10 años
con ecuaciones de cohortes
combinadas
Riesgo de ECA
≥ 7,5%
Riesgo de ECA 5 a
< 7,5%
estatina de intensidad
moderada† a alta*
Considere una estatina
de intensidad
moderada†
Grupo 4
Riesgo de
ECA ≥ 7,5%
Sin diabetes
(~1,8 a 5 mmol/l)

PACIENTES FUERA DE LOS CUATRO GRUPOS BENEFICIADOS:
Considere el tratamiento con estatina de forma individual
1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
Las estatinas pueden considerarse para pacientes con un riego de
ECA a 10 años < 7,5% en función de otros factores1
Excepciones:1
IC clase II–IV según la NYHA
o hemodiálisis de mantenimiento:
datos insuficientes
C-LDL > 160 mg/dl
(~4,0 mmol/l)
Otras hiperlipidemias
genéticas1
Riesgo
elevado de
ECA para
toda la
vida1
Antecedentes
familiares de
ECA1
Proteína C reactiva > 2 mg/l
(~19 nmol/l)
Índice tobillo-brazo < 0,9
Puntaje alto de calcio en las
arterias coronarias (CAC)1
Análisis individual de los
beneficios y riesgos1
No se recomienda el grosor
de la íntima y la media de la
carótida2
IC: insuficiencia cardíaca

RECOMENDACIONES PARA OPTIMIZAR LA SEGURIDAD DE LAS ESTATINAS
Elija la estatina y la dosis adecuadas en función de las características del paciente, el riesgo de ECA y
la posibilidad de eventos adversos
La creatina-cinasa no se debe medir de forma rutinaria, excepto:
- Al inicio para personas con riesgo elevado de eventos musculares adversos
- En personas con síntomas musculares durante el tratamiento
Síntomas musculares: suspenda la estatina
- Idiopáticos, intensos: considere la posibilidad de rabdomiólisis
- De leves a moderados: evalúe la causa; reincorpore la estatina cuando sea adecuado
Mida los niveles iniciales de aminotransferasas hepáticas antes de comenzar el tratamiento
- Mida el funcionamiento hepático si los síntomas sugieren hepatotoxicidad durante el tratamiento
Considere ↓ la dosis de estatina si se obtienen dos valores consecutivos de C-LDL < 40 mg/dl (~1 mmol/l)
Examine a los pacientes en tratamiento con estatina para detectar una diabetes de aparición reciente
- Si se presenta diabetes, trate de acuerdo a las pautas1 y continúe con la estatina
Sea precavido con los pacientes > 75 años de edad y con quienes usan múltiples medicamentos con riesgo de
interacciones medicamentosas
Estado confusional o alteración de la memoria: evalúe otras causas que no sean las estatinas junto con los posibles
efectos adversos de las estatinas

PACIENTES CON RESPUESTA INFERIOR A LA PREVISTA:
Refuerce los beneficios de las estatinas y la importancia del cumplimiento terapéutico
Determine el cumplimiento terapéutico y del estilo de vida
Perfil lipídico en ayunas
¿Respuesta
terapéutica
prevista?
Refuerce la continuidad del
cumplimiento terapéutico
Seguimiento de 3 a 12 meses
Respuesta terapéutica inferior a la
prevista
Abordaje de la
intolerancia a las
estatinas
Refuerce el cumplimiento terapéutico
Refuerce el cumplimiento de los cambios
intensivos en el estilo de vida. Descarte
causas secundarias de hipercolesterolemia
Refuerce un mejor cumplimiento terapéutico
Aumente la intensidad de la estatina o
añada un tratamiento farmacológico que no sea
una estatina
Seguimiento de
4 a 12 semanas
Seguimiento de 4 a 12 semanas y,
a partir de entonces, según
esté indicado
NoSí
Sí
Sí
No No
Se espera que reduzca el C-LDL entre un
30% y < 50%
¿Respuesta
terapéutica
prevista?
¿Intolerancia al
tratamiento con
estatina?

El tratamiento que no sea una estatina se limita
solamente a las personas con respuesta insuficiente al tratamiento con
estatina
• No se recomienda el tratamiento que no sea una estatina como tratamiento habitual
• Los grupos beneficiados deben recibir la intensidad máxima tolerada de la estatina
• Se debe volver a hacer hincapié en el cumplimiento del estilo de vida y del tratamiento
con estatina antes de considerar añadir un fármaco que no sea una estatina
Respuesta insuficiente a
una estatina de alta intensidad
(reducción del C-LDL < 50%)
Vuelva a hacer hincapié en el
cumplimiento de un estilo de vida
saludable y del tratamiento con estatina
Considere añadir uno o varios hipocolesterolemiantes que no sean estatinas
• Preferentemente un fármaco que haya demostrado ↓ la ECA en los ensayos clínicos aleatorizados
• Y si el beneficio de ↓ ECA compensa los posibles eventos adversos
Respuesta insuficiente a una
(reducción del C-LDL < 30%)
Vuelva a hacer hincapié en el
cumplimiento de un estilo de vida
saludable y del tratamiento con estatina
↑ la dosis de estatina (si es necesario)
Considere una monoterapia que no sea una estatina solamente si el paciente es totalmente intolerante
a las estatinas

Fármacos que no son estatinas: recomendaciones de seguridad
Fármaco que no
es estatina
Recomendaciones
Ácido nicotínico Vigile los valores de las aminotransferasas hepáticas, la glucemia en ayunas o la HbA1c, y el ácido úrico, al inicio,
durante el aumento de a dosis y cada 6 meses
No lo utilice si:
- Los niveles de las aminotransferasas hepáticas > 2 o 3 x LSN
- Hay síntomas cutáneos intensos persistentes, hiperglucemia persistente, gota aguda, o dolor abdominal o síntomas
gastrointestinales idiopáticos
- Hay adelgazamiento o fibrilación auricular de reciente aparición
Ácidos grasos
omega 3
Examine al paciente para detectar alteraciones gastrointestinales, cambios en la piel y sangrado
Ezetimiba Cuando se use con una estatina, vigile los niveles de aminotransferasas al inicio y durante el tratamiento; suspenda si
son > 3 x LSN.
Indicado si el paciente no tolera dosis altas de estatina y es de utilidad en combinacion con estatinas potentes en
hipercolesterolemia familiar.
SAB Triglicéridos (TG) en ayunas ≥ 300 mg/dl (~3,4 mmol/l) (o con hiperlipoproteinemia tipo III)– no utilice SAB. Use SAB
con precaución si los TG en ayunas son 250 a 299 mg/dl (~2,8 a 3,4 mmol/l) y evalúe el perfil lipídico en ayunas de 4
a 6 semanas después de iniciar el tratamiento
Suspenda los SAB si los TG en ayunas son ≥ 400 mg/dl (~4,5 mmol/l)
Fibratos El gemfibrozilo no se debe usar en pacientes en tratamiento con estatina
Se puede considerar el uso del fenofibrato con estatinas de intensidad baja o moderada
- Determine la situación renal antes de comenzar el tratamiento, dentro de los 3 meses de haberlo
comenzado y cada 6 meses a partir de entonces26/7/19 Obesidad y Dislipidemia - Dr. Martín 34SAB: secuestradores de ácidos biliares Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print

RESUMEN ACC 2016
• EN PACIENTES QUE NO ALCANZAN REDUCCION MAYOR
O IGUAL AL 50% LDL (O MENOR DE 100) Y EN LOS QUE
PRESENTAN INTOLERANCIA A ESTATINA:
TX COMBINADO
• PRIMERA OPCION
• A. ESTATINA MODERADA INTENSIDAD CON EZETIMIBE
• B. SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES
• C. INHIBIDORES DE PCSK9 SOBRE TODO EN HC FAMILIAR

A PARTE DE LOS FÁRMACOS
DISLIPIDEMIA

CONCLUSIONES
• Evalúe causas Secundarias vs. Primarias en dislipidemias
• Tratamiento primario: ESTATINAS
• Tratamiento secundario (con otros hipolipemiantes) si no
tolera estatina y prestar atención a las contraindicaciones
y medidas de seguridad
• La prioridad es reducción de mortalidad cardiovascular
• Manejo integral del paciente: énfasis en dieta y ejercicio,
manejo de las demás comorbilidades y tx farmacológico
oportuno y basado en evidencia

¡Muchas Gracias por su atención!
drmartindemera@gmail.comCel: 6614-5906

Dislipidemias en APS

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Dislipidemias en APS

Ähnlich wie Dislipidemias en APS (20)

Mehr von Dr. Hiram O. Martín D., M.Sc.

Mehr von Dr. Hiram O. Martín D., M.Sc. (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Dislipidemias en APS

Hinweis der Redaktion