Παρουσίαση των κατευθυντηρίων οδηγιών της ESC του 2014 με το βάρος στη Σταθερή Στεφανιαία Νόσο

1. Λορέντζος
Καπέτης

2. 50 χρόνια CABG !!!
38 χρόνια PCI !!!

3.  Η επαναγγείωση είναι το αντικείμενο περισσότερων
τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών σε σχέση με
οποιαδήποτε επέμβαση.
 Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες είναι το
απόσταγμα όλων των τυχαιοποιημένων κλινικών
μελετών από το 1980 (100 RCTs – 93.553 ασθενείς
– 262.090 patient-years follow up) με head to
head σύγκριση όλων των τεχνικών και της
φαρμακευτικής αγωγής.

4. Πιθανότητα για
Στεφανιαία Νόσο
Τυπική στηθάγχη:
1) Χαρακτηριστικής ποιότητας και
διάρκειας προκάρδιο άλγος
2) Πρόκληση άλγους με σωματική ή
συναισθηματική φόρτιση
3) Ύφεση άλγους με ανάπαυσή και/ή
λήψη νιτρωδών, εντός λεπτών
 Άτυπη (πιθανή) στηθάγχη: Πληρεί δυο
από τα παραπάνω χαρακτηριστικά
 Μη στηθαγχικό προκάρδιο άλγος: Πληρεί
ένα ή κανένα από τα παραπάνω
χαρακτηριστικά

7. a) ηλικία/ακτινοβολία

11.  Ενημέρωση του ασθενούς και συγκατάθεση
 Ομάδα Καρδιάς (Κλινικός Καρδιολόγος,
Επεμβατικός Καρδιολόγος, Καρδιοχειρουργός, +/-
άλλες ειδικότητες ανάλογα με το προφίλ του
ασθενούς)
 Καθορισμός χρόνου επαναγγείωσης

13.  Ένδειξη σε ασθενείς που παραμένουν
συμπτωματικοί παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική
θεραπεία και/ή τη βελτίωση της πρόγνωσης
 Εκτός από την παρουσία της ισχαιμίας και της
λειτουργικότητας της ΑΡ κοιλίας πρέπει να
εκτιμήσουμε την έκταση, τον εντοπισμό και τη
βαρύτητα της στένωσης είτε με ICA είτε με CTA
(PreTest Probability 15-85% IIbA για ICA και
IIaA για CTA)

16.  Μεγαλύτερος κίνδυνος για ΑΕΕ με CABG
 Μικρότερη πιθανότητα για επανάληψη
επαναγγείωσης με CABG

17.  0 – 22: Μικρότερη θνητότητα με PCI
 23 – 32: Μικρότερη θνητότητα με PCI
 >32: Μικρότερη θνητότητα με CABG
CABG PCI

18.  Μη σημαντική διαφορά στη θνητότητα, ΕΜ, ΑΕΕ
(CABG vs PCI)
 x5 αύξηση για επανάληψη της επαναγγείωσης στην
PCI
 x3 αύξηση επαναλαμβανόμενης ισχαιμίας στην PCI
 Στις περισσότερες δοκιμές χρήση BMS
CABG PCI

19.  Μειωμένη θνητότητα με την CABG σε διαβητικούς
και > 65 χρονών ασθενείς. (CABG vs BMS)
 Μειωμένη θνητότητα, ΕΜ, επανάληψη
επαναγγγείωσης με την CABG (CABG vs Balloon,
BMS, DES)
 Αυξημένος κίνδυνος για ΑΕΕ με την CABG

20.  0 – 22: Καμία διαφορά για τις κύριες καρδιακές και
εγκεφαλικές επιπλοκές
 >22: CABG
CABG PCI

22. ESC GUIDELINES
2013

23. ESC GUIDELINES
2013

24.  Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια, Καρδιογενές shock
 Διαβήτης
 Χρόνια Νεφρική Νόσος
 Ασθενείς που χρήζουν επέμβασης στις βαλβίδες
 Καρωτιδική-Περιφερική Αρτηριακή Νόσος

25.  Η επιλογή μεταξύ CABG και PCI να
γίνεται ανάλογα με την κλινική εικόνα, τη
στεφανιαία ανατομία, το SYNTAX Score,
τις συννοσηρότητες και το αναμενόμενο
αποτέλεσμα
 Σύμφωνα με τη μελέτη STICH δεν
υπάρχει ξεκάθαρη σύνδεση μεταξύ
βιωσιμότητας και όφελους από CABG

26.  Το ΟΕΜ υπεύθηνο για το 75% των περιπτώσεων
καρδιογενούς shock
 Ανεπάρκεια αντλίας 80%, λοιπά (οξεία ανεπάρκεια
μιτροειδούς, ρήξη ΜΚΔ-ελεύθερου τοιχώματος)
20%
Επείγουσα CAA

28. `` H CABG είναι η
μέθοδος εκλογής στην
πολυαγγειακή ΣΝ των
διαβητικών. Η PCI
μπορεί να ληφθεί
υπ’όψιν σε
πολυαγγειακούς
στεφανιαίους
διαβητικους με χαμηλό
SYNTAX score (<22)``

31.  Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ (ειδικά αν
GFR<40mL/min/1.73m2) πρέπει να λαμβάνουν
ενυδάτωση με ισοτονικό διάλυμα 12 ώρες πριν και
24 ώρες μετά την CAA (IA)
 Υψηλή δόση στατίνης για μικρό χρονικό διάστημα
(ροσουβαστατίνη 40/20mg, ατορβαστατίνη 80mg,
σιμβαστατίνη 80mg) (IIaA)
 Χαμηλής οσμωτικότητας ή ισοσμωτικό
σκιαγραφικό <350mL ή <4mL/Kg ή
TotVol/GFR <3.4 (IA). Ισοσμωτικό > Χαμηλής
οσμωτικότητας (IIaA)

32.  Συνδυασμός φουροσεμίδης με ενυδάτωση (IIbA)
 Προληπτική αιμοκάθαρση 6 ώρες πριν από
σύμπλοκη αγγειοπλαστική σε περίπτωση σοβαρής
ΧΝΝ (ΙΙbB)

34.  Όλοι οι παραπάνω ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε
CAA (εκτός από ♂ <40 ετών και προεμμηνοπαυσιακές
♀, χωρίς παράγοντες κινδύνου για ΣΝ ή όταν οι
κίνδυνοι της CAA υπερβαίνουν τα οφέλη)
 Ένδειξη CABG σε χειρουργείο AV ή MV όταν υπάρχει
στένωση >70% σε κύριο επικαρδιακό αγγείο
 Σύσταση CABG σε χειρουργείο AV ή MV όταν
υπάρχει στένωση 50-70% σε κύριο επικαρδιακό αγγείο
 Σύσταση για PCI σε περίπτωση TAVI όταν υπάρχει
εγγύς στένωση >70%
 Σύσταση για PCI σε περίπτωση TMVI ( ) όταν
υπάρχει εγγύς στένωση >70%

35.  Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης σοβαρής MR
σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε CABG, όταν
ΚΕ>30% (IC)
 Σύσταση χειρουργικής αντιμετώπισης μέτριας MR
σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε CABG (ΙΙaB)
 Σύσταση για επιδιόρθωση μέτριας προς σοβαρής
MR σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε CABG
όταν ΚΕ<35%(ΙΙaB)
 Σύσταση χειρουργικής αντιμετώπισης μέτριας AS
(AVA 1-1.5cm2 MPG 25-40mmHg) σε ασθενείς
που θα υποβληθούν σε CABG

37.  PCI σε ασθενείς με νόσο 1 αγγείου (διαβητικούς και μη)
 PCI σε πολυαγγειακούς ασθενείς με SYNTAX <22 και
υψηλό χειρουργικό ρίσκο (EUROSCORE II >6)
 PCI σε ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες (σοβαρή
ΠΝ νόσος, στένωση καρωτίδων άμφω, ακτινοβόληση
μεσοθωρακίου, παλαιά CABG με ανοιχτή τη LIMA,
παλαιά χειρουργείο καρδιάς γενικά, >80 ετών ή σε κακό
γενικό status)

38.  CABG σε πολυαγγειακούς ασθενείς με SYNTAX >22 ή
στέλεχος με SYNTAX >32
 CABG σε αδυναμία ή μη συμμόρφωση λήψης DAPT
 CABG σε συνεχείς in-stent επαναστενώσεις του LAD
 CABG σε περιπτώσεις που χρήζουν και άλλης Κ/Χ
επέμβασης
 Στις υπόλοιπες περιπτώσεις επιλέγω ότι πιστεύω

39. Τύχη
αγαθή !