Partograma? basado en evidencias!?

PARTOGRAMA BASADO EN EVIDENCIAS
Dr. Jésser Martín Herrera Salgado R3
Ginecología y Obstetricia
ABRIL 2014

OBJETIVOS DE LA PRESENTACION
 DAR A CONOCER LOS PUNTOS CLAVES DE LA
HISTORIA DEL PARTOGRAMA.
 EXPLICAR LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DEL
DESARROLLO DE LOS PRINCIPALESTIPOS DE
PARTOGRAMA.
 REAFIANZAR LAS RECOMENDACIONES DE LA OPS
Y EL CLAP SOBRE LA UTILIDAD DEL PARTOGRAMA.
 DAR A CONOCER LA EVIDENCIA RECIENTE SOBRE
EL USO DEL PARTOGRAMA.
 DAR A CONOCER LA EVIDENCIA RECIENTE SOBRE
EL MANEJO DE LA DESVIACIÓN DE LA CURVA DE
ALERTAY PREVENCIÓN DE LA CESÁREA PRIMITIVA.

SUMARIO
 INTRODUCCION.
 HISTORIA DEL PARTOGRAMA.
 TIPOS DE PARTOGRAMAS.
 RECOMENDACIONES DEL CENTRO
LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGÍAY
SALUD DE LA MUJERY REPRODUCTIVA.
 CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO
DEL PARTOGRAMA.
 MANEJO ACTUAL DE LA DESVIACION DE LA
CURVA DE ALERTA.

INTRODUCCIÓN
 Se calcula que el 97% de los mortinatos
informados y el 98% de las muertes
neonatales que se informan ocurren en los
países menos desarrollados.
 Permanecen siendo las causas mas
frecuentes de morbimortalidad mortalidad
neonatal la sepsis y la asfixia.
Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New England Journal of Medicine 2005;
352:2047-2048.

INTRODUCCIÓN
 En África subsahariana, las mujeres enfrentan
una probabilidad de uno en 22 de morir
durante el parto (la más alta en Níger: uno en
siete), mientras que el riesgo correspondiente
en los países industrializados es de uno en
8000 (el más bajo en Irlanda: uno en 48 000).
Maternal mortality in 2011: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and theWorld Bank.
Geneva: World Health Organization; 2012.

INTRODUCCION
 El monitoreo continuo del trabajo de parto y
la provisión de atención rápida para tratar los
problemas son sumamente importantes en la
prevención de resultados obstétricos
adversos relacionados con el parto.
 El Partograma nace como una herramienta
para registro de estos eventos.
Soni BL. Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo
de parto espontáneo a término: Comentario de la BSR 1 de junio de 2009, Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

INTRODUCCION
 Los estudios de la evolución cronológica del trabajo de parto, no
ha sido revisada a fondo por investigadores modernos.
 La definición de lo que se considera una fase latente prolongada
aun esta respaldada en los estudios de Friedman de 1954, donde
se elaboró una curva basado en mujeres en fase latente y activa
del trabajo de parto espontaneo de término.
 La mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada,
iniciaran la fase activa, solo con manejo espectante.
 Con algunas excepciones habrá hipodinamia y la necesidad de
amniotomía y/o uso de oxitocina.
Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American
College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2014;123:693–711.

HISTORIA DEL PARTOGRAMA
 En 1954, Friedman estableció el
concepto de análisis gráfico del
trabajo de parto, para lo cual
planteó una curva normal de
dilatación sigmoidea y de
descenso hiperbólico.
Nápoles Méndez D, Bajuelo Páez AE, Téllez Córdova M del C, Couto Núñez D. Historia del
partograma y las desviaciones del trabajo de parto, Santiago, Chile 2009.

Curva del parto Elaborada por Friedman 1954.

 Dividió el período de dilatación en 2 fases:
 Latente (hasta 20 horas en nulíparas y 14 en
multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como
promedio, respectivamente).
 Activa . Desde 4 cm. Hasta dilatación completa,
momento donde se inicia el segundo periodo
(Expulsivo).
 Fase de Aceleración: 4-6 cm.
 Fase de Pendiente Máxima: 6 -8 cm.
 Fase de Desaceleración: 9 -10 cm.

 En 1972, Philpott y Castle propusieron líneas
de alerta y acción en el seguimiento de la fase
activa del trabajo de parto, a fin de ayudar a
parteras a vigilar en regiones remotas de
África y decidir cuándo trasladar a sus
pacientes al hospital.

Curvas de alerta de Philpott y Castle 1972

 En 1984, De Ross y Hayashi recomendaron
gráficos con 3 líneas:
 La de trabajo de parto mínimo
 La de alerta
 La de acción
 Con 2 horas de diferencia cada una.
Sheen PW, Hayashi RH.Vigilancia gráfica del trabajo de parto: Líneas de alerta y de acción. Clin
Obstet Ginecol (México) 1987;1:31– 8.

Curva del parto, modificada por De Ross y Hayas 1984

 En 1998 Schwarcz, Díaz, De Muccio y Nieto
describieron una guía para la vigilancia del
parto, a través de un partograma con curvas
de alerta que fueron desarrolladas por el
CLAP-OPS/OMS en 1 888 partos de término,
con bajo riesgo, de inicio y terminación
espontánea, sin medicación y con la
evolución normal de sus recién nacidos.
Schwarcz R, Díaz A, De Muccio, Nieto F. Guía para la vigilancia del parto: partograma con
curvas de alerta. CLAP, Montevideo, Uruguay,1990: 1153: 12.

Schwarcz R, Díaz A, Nieto F. Guía para la vigilancia del parto: partograma con curvas de alerta.
CLAP, Montevideo, Uruguay,1990: 1153: 12.
Partograma realizado por CLAP 1988

 Entre 1988 y 1991, en el centro universitario
Karachi de Pakistán, Khan y Risvi utilizaron
un modelo de partograma como predictor de
rotura de la cicatriz uterina en pacientes con
antecedentes de cesárea segmentaria baja,
que tuvieron un trabajo de parto espontáneo.
Klan KS; Rizvi A.The partograph in test management of labor following cesarean section. Int
J Gynecol Obstet 1995; 50 (2):151 – 7.

 En 1993, Ferrás et al realizaron un estudio
multicéntrico en gestantes brasileñas, que
incluyó tomar curvas de 1 382 parturientas
con bajo riesgo, ingresadas en 9 hospitales
públicos y con dilatación igual o inferior a 4
cm, a partir de lo cual concluyeron que sus
patrones de curva no diferían de los descritos
en embarazadas de otros países.
Ferrás EM, Albuquerque ZP, Kahale S, Bordignon MR, Athias SP, Zugaib M. Estudio multicéntrico
para contruccao de curvas de dilatacao cervical em funcao do tempo, em gestantes brasileiras. Rev
Bra Ginecol Obstet 1993; 15 (6). 298-303.

O.M.S
Safe Motherhood Initiative
-1987-
•Diseñó y promovió un partograma
Mejorar manejo delT de P
Reducir morbilidad y mortalidad materna
Reducir morbilidad y mortalidad perinatal
WHO maternal health and safe motherhood programme. Lancet. 343, Jun. 4, 1399-1404. 1994
Estudio multicéntrico Sureste asiático. n: 35484 mujeres

O.M.S
-1987-
•Resultados
Reducción deT de P prolongado
Redujo uso de oxitócicos
Redujo índice cesárea
Reducción de sepsis posparto
p: <0.005

O.M.S
-1987-
Recomendación.
El Partograma claramente identifica las mujeres con progreso normal
de las que progresan anormal, identificando las que requieren intervención
Su uso es recomendado !

TIPOS DE PARTOGRAMAS
Nápoles Méndez D, Bajuelo Páez AE, Téllez Córdova M del C, Couto Núñez D.
Historia del partograma y las desviaciones del trabajo de parto, Santiago, Chile 2009.

NIVELES DE EVIDENCIA SEGÚN SHEKELLE

RECOMENDACIONES DEL CLAP e IMSS
Secretaría de la Salud, Guía para la vigilancia y manejo del parto, IMSS, Mexico D.F. 2009

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE
EL USO DEL PARTOGRAMA
 El partograma fue anunciado como uno de
los avances más importantes en la atención
obstétrica moderna.
 La OMS propugna su uso como una
herramienta necesaria en el manejo del
trabajo de parto y recomienda su uso
universal durante el trabajo de parto.
WHO.World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet 1994;
343:1399-1404.

 Sin embargo, algunos profesionales de la
salud, especialmente de países de altos
ingresos, han cuestionado su efectividad.
Walraven sugirió que el uso del partograma
puede ser una interferencia innecesaria en el
trabajo clínico.
Walraven GE.WHO partograph.The Lancet 1994;344:617.

 Lavender y Malcolmson argumentaron que el
partograma puede restringir la práctica
clínica al reducir la autonomía de las parteras
y limitar la flexibilidad para tratar a cada
mujer como un sujeto individual.
LavenderT, Malcolmson L. Is the partogram a help or a hindrance?The Practising
Midwife 1999;2:23-27.

 Levender y colaboradores han realizado
varias revisiones sistemáticas de estudios de
alta rigurosidad, desde 1999 hasta la
actualidad, la última revisión es la siguiente.
Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous
labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD005461. DOI:
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 Se incluyeron seis estudios de alta calidad
involucrando 17,706 mujeres comparandose
el uso o no del partograma y diferentes
diseños de partogramas utilizados, con los
siguientes objetivos:
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 Determinar el efecto del uso del partograma
en la morbilidad perinatal y materna.
 Determinar si el uso de partogramas con
diferentes diseños afecta la morbimortalidad
materna y perinatal.
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 No hubo diferencia entre los grupos que
usaron o no usaron partograma en cuanto al
índice de cesareas primitivas, (risk ratio (RR)
0.64, 95% confidence interval (CI) 0.24 to
1.70); ni en incidencia de parto instrumental,
(RR 1.00, 95% CI 0.85 to 1.17); o Apgar menor
de 7 minutos o menos en ambos grupos (RR
0.77, 95% CI 0.29 to 2.06) between the
groups.
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 Cuando se comparó una linea de acción de
dos y cuatro horas, las pacientes con linea de
acción de dos horas requirieron mayor uso de
oxitocina. (RR 1.14, 95% CI 1.05 to 1.22).
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 Cuando se comparó un partograma con tres y
cuatro horas de linea de acción, el índice de
cesareas primitivas, fue mas bajo en el grupo
de pacientes con linea de acción de cuatro
horas (RR 1.70, 95% CI 1.07 to 2.70, n = 613,
one trial).
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 Cuando se comparó el uso de un partograma
con fase latente y uno sin ella, el índice de
cesarea primitiva fue mas bajo en el grupo de
pacientes con partograma sin fase latente
(RR 2.45, 95% CI 1.72 to 3.50, n = 743, one
trial).
10.1002/14651858.CD005461.pub4

 Conclusiones de la última revisión de Lavender:
 En base a los resultados de esta revisión sistemática,
no podemos recomendar el uso de rutina del
partograma como parte de un estandar del cuidado
de las pacientes en labor de parto.
 Dado que el partograma es ampliamente utilizado y
aceptado, parece razonable usarlo como
herramienta de registro, hasta que tengamos
evidencia mucho más robusta de su inutilidad.
 El uso del partograma debe ser evaluado de forma
local en cada país.
10.1002/14651858.CD005461.pub4

Indicaciones de cesárea
primitiva EEUU 2001-2011
Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol, -March, 2014;123:693–711.

CONSIDERACIONES DEL ACOG
 EN BASE A 114 REVISIONES SISTEMÁTICAS,ANALIZADOSY RECOPILADAS
POR LOS EXPERTOS DEL ACOGY CON EL OBJETIVO DE REDUCIR EL ÍNDICE
DE CESAREAS PRIMITIVAS, SE ELABORARON 18 RECOMENDACIONES
BASADAS EN EVIDENCIACIENTÍFICA DE ALTA CALIDAD
 4 PARA LAVIGILANCIA DEL PERIODO DE BORRAMIENTOY DILATACION.
 4 PARA LAVIGILANCIA DEL PERIODO DE EXPULSIVO.
 2 SOBRE LAVIGILANCIA DE LA FRECUENCIACARDÍACA FETAL.
 3 SOBRE LA INDUCCION DELTRABAJO DE PARTO
 1 SOBRE LAS PRESENTACIONES DISTÓCICAS
 1 SOBRE LA SOSPECHA DE MACROSOMÍA
 1 SOBRE LA GANANCIA DE PESO MATERNA EXCESIVA
 1 SOBRE LA GESTACION MÚLTIPLE
 1 SOBRE POLITICAS DE REDUCCION DE LA INDICACION DE CESAREAS
PRIMITIVAS,VALORACION POR EL PERSONAL MÁS CAPACITADOY
AUDITORÍA DE LAS MISMAS.
College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, -March, 2014;123:693–711.

 Una fase latente prolongada ( más de 20
horas en las nulíparas, y más de 14 horas en la
multípara) no debe ser indicación de cesárea
(IB).
 El trabajo de parto lento, pero progresivo, no
debe ser indicación de cesarea (IB).

 La dilatación cervical de 6 cm debe ser
considerada, el inicio de la fase activa, y solo
apartir de este punto deben tomarse en
cuenta los estándares del progreso de dicha
fase (IB).

La indicación de cesarea por trabajo de parto
detenido, debe ser reservada para mujeres
con 6 o mas cm de dilatación, con ruptura de
membranas, en quienes hubo falta de
progreso luego de 4 horas de adecuada
dinamia uterina o luego de 6 horas de uso de
oxitocina por inadecuada dinamia uterina si
lograr cambios en la dilatacion cervical (IB).

En cuanto al período de expulsivo, no ha sido
identificado un tiempo de duración, absoluto
o específico, mas allá del cual deba hacerse
abordaje quirúrgico del parto (IC).

 Luego de haber realizado el diagnóstico de
expulsivo prolongado, si las condiciones
maternas y fetales son adecuadas, permitir:
 Al menos 2 horas de pujo a las multíparas(IB).
 Al menos 3 horas de pujo a las nulíparas(IB).
Siempre y cuando haya progreso documentado,
puede haber una mayor duración del expulsivo
(Anestesia epidural, variedades de posición
distócica) (IB).

Debe considerarse la intervención con forceps o
ventosa obstétrica, antes que una cesarea. A
su vez el personal médico debe ser entrenado
para hacer el procedimiento con seguridad.
(IB)

La rotación manual del occipucio fetal en las
variedades de posición distócicas, en el
período de expulsivo, es una intervención
segura a consederarse, antes de practicar el
parto operatorio o la cesarea, especialmente
en los casos de falta de descenso de la
presentación (IB).

Partograma? basado en evidencias!?

Partograma? basado en evidencias!?

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Partograma? basado en evidencias!?

Ähnlich wie Partograma? basado en evidencias!? (20)

Mehr von Jesser Martin Herrera Salgado

Mehr von Jesser Martin Herrera Salgado (16)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Partograma? basado en evidencias!?