Según la Normativa 004- Nicaragua

1. NORMATIVA - 004
NORMA PARA EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLINICO
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Por: Dr. Hosvel J. Espinoza López
Residente Medicina Interna
Dra. Ma. Esther Peralta - Tutora
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

2. Norma de Expediente clínico
Antecedentes.
Al revisar los expedientes clínicos de las diferentes Instituciones Proveedoras de
servicios de salud, encontramos variadas formas de manejo de dicho documento
Con la finalidad de ordenar la actividad de los registros médicos en agosto del
2003 se elaboró la Norma del Expediente Clínico con el propósito de establecer
criterios y reglas para el uso uniforme, correcto y adecuado del expediente;
aprobándose con el acuerdo Ministerial No 90-2004.
En Mayo del 2008 el Ministerio de Salud se propuso a actualizar las Normas de
Manejo del Expediente Clínico, a fin de uniformar el llenado, organización y
estructura, considerando su importancia como documento Médico Legal y
herramienta básica de la gestión en salud.
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3. Objetivos
 1- Estandarizar el manejo de los Expedientes Clínicos para
facilitar la Evaluación de la Calidad de la Atención.
 2- Sensibilizar al cuerpo médico sobre la importancia del
llenado correcto del Expediente Clínico y su importancia
como instrumento Médico Legal
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4. Definición de la Norma.Definición de la Norma.
Aspectos Jurídicos:
Brinda protección legal, administrativa y técnica tanto al personal de salud como a
los Usuarios.
Establece reglas generales para ordenar el manejo del expediente clínico que
deben ser cumplidas por todo el personal de salud.
Unifica criterios de manejo del Expediente clínico y sirve de base para evaluar las
acciones medicas, legales y éticas.
Aspectos Científicos:
Están basadas en el método científico aplicado en la atención en salud.
Implica estudio formal de un hecho con procedimientos ordenados: recopilación
de datos, planteamiento de hipótesis, resolución de problemas, conocimientos y
objetivos que conducen a la exactitud.
Aplicación del método científico y el empleo del método clínico, requieren
lenguaje científico y redacción técnica.
Requisitos del Método Clínico: Acusiocidad, minuciosidad, análisis, síntesis y
juicio crítico.
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5. Definición de la Norma.Definición de la Norma.
Aspectos Técnicos:
Instrucciones escritas, claras, ordenadas y objetivas.
Sistematización de la información registrada en expediente clínicos para facilitar
los procesos de atención
Aspectos Administrativos:
Creación de Parámetros de Estandarización.
Herramienta Gerencial
Debe ser conocido y aplicado por todo el personal de salud.
Aspectos Docentes:
Sistematiza abordaje de los usuarios,
Institucionaliza documento que registra los elementos de la atención en salud.
Técnicas de clasificación y archivo indispensables para la consulta y la
investigación.
Obliga a la aplicación del SMOP.
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6. Expediente Clínico
 El expediente clínico o historia clínica representa la suma de la relación médico –
paciente y paciente – institución.
 Es un documento técnico, científico, administrativo, legal y confidencial, donde se
registran datos en orden cronológico concernientes al proceso salud enfermedad,
procedimientos diagnósticos y terapéuticas instauradas.
 Debe registrarse todos los datos en todas las partes preestructuradas, de manera
completa y bien diligenciada, con identificación personal, firma y sello del médico
tratante.
 Los datos contenidos son confidenciales para uso exclusivo del personal autorizado.
 La conclusión debe indicar el obrar médico y constituir un documento respaldatorio
para el Médico y la Institución.
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7. Aspectos generales manejo del Expediente clínico
Sistema médico orientado por Problemas (SMOP)
 Registro de los problemas orientados
 Revisión, estudio y análisis de los problemas orientados
 Retroalimentación de los problemas orientados}
Expediente médico orientado por Problemas (EMOP)
 Datos Básicos:
 Anamnesis
 Examen Físico
 Exámenes Complementarios
 Toda Nueva Información
 Lista de Problemas:
 Información ordenada de todos los problemas que presenta hasta la fecha
 Estado de los problemas: Activo, inactivo, resuelto
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8.  Planes iniciales para cada problema:
 Planes diagnósticos
 Planes terapéuticos
 Planes Educativos
 Notas de evolución:
 Datos Subjetivos (S)
 Datos Objetivos (O)
 Análisis (A)
 Plan (P):
 Alimentación (A)
 Medicamentos (M)
 Exámenes (E)
 Normas (N): Cuidados, referencia o contrarreferencia
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Aspectos generales manejo del Expediente clínico

9. Características del Proceso
Principios del Expediente Clínico
 Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos contenidos en la norma para el
manejo del expediente clínico son de estricto y obligatorio cumplimiento
 El personal involucrado en el manejo del expediente clínico es responsable del
mismo y de las situaciones médico legales y bioéticas.
 El contenido de los registros y anotaciones debe fundamentarse con claridad,
legibilidad, orden, objetividad y exactitud.
 Cada usuario en un establecimiento de salud, debe tener un solo expediente clínico
debidamente rotulado, codificado y enumerado.
 Los datos obtenidos o recopilados de la atención de un usuario deben registrarse en
los formatos diseñados para cada sección del expediente clínico.
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10. Características del Proceso
Reglas y Disposiciones. Generalidades
 El usuario tiene el derecho de recibir un resumen clínico elaborado por el médico
tratante.
 Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínico: Poder judicial,
Procuraduría general de Justicia, Fiscalía general y autoridades del Ministerio de
Salud.
 El manejo del expediente clínico será a través del Sistema Médico Orientado por
Problemas (SMOP).
 Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el
expediente clínico deberá apegarse a los procedimientos que dispongan las normas o
protocolos relacionados con la prestación de servicios, la atención médica o el
manejo de trastornos o enfermedades.
 Todas las hojas del expediente clínico, deberán estar rotuladas e identificadas
conteniendo el nombre completo, número de expediente, número de cama, sala o
servicio o Dpto. de atención al usuario.
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11. Características del Proceso
 Toda anotación en el expediente clínico debe registrar fecha, hora, nombre
completo, sello, firma, código interno y del Minsa, de quien la elabora el registro y/o
nota, de acuerdo con el patrón establecido en la norma.
 Las anotaciones en el expediente clínico deberán contener y expresarse con
lenguaje técnico-científico, la redacción será en español, requiriendo claridad,
orden, objetividad, por consiguiente deberán escribir con letra legible y sin
abreviaturas.
 Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados, anulados o
eliminados, sin el permiso de las autoridades competentes del Minsa.
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12. Formatos del Expediente Clínico
Unidad Hospitalaria:
1. Carpeta
2. Lista de problemas la reverso de la portada
3. Hoja de información de condición diaria del paciente
4. Perfil o control de fármaco terapéutico
5. Registro gráfico de signos vitales
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
7. Notas evolución y tratamiento
8. Nota de ingreso
9. Nota de recibo
10. Historia clínica del paciente
11. Hoja atencion del servicio de Emergencia
12. Notas de enfermería
13. Control de medicamentos
14. Control preoperatorio
15. Nota operatoria
16. Registro de anestesia
17. Control post operatorio y evolución durante el periodo de anestesia
18. Recuento de compresas
19. Interconsulta y transito
20. Referencia y contra referencia
21. Consentimiento informado
22. Registro de admisión y egreso del paciente
23. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
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13. Formato Expediente Clínico en Observación
Orden del expediente:
1. Carpeta
2. Lista de problemas la reverso de la portada
3. Hoja de información de condición diaria del paciente
4. Notas evolución medica y tratamiento
5. Referencia y contra referencia
6. Hoja de servicio de Emergencia
7. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
8. Interconsulta y transito
9. Control de medicamentos
10. Notas de enfermería
11. Consentimiento informado
12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
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14. Evaluación del Expediente clínico
Funciones.
 Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atención médica que se brinda
en la unidad de atención en salud a través del análisis de las actividades
asistenciales.
 Rendir informe al Director de la Unidad de atención y/o al nivel jerárquico que
corresponda.
 Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relación con
determinados eventos centinelas.
 Emitir las recomendaciones para ser asumidas por la dirección o instancia que le
corresponda, a fin de incidir en el mejoramiento continuo de la calidad de la atención
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15. ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE
Áreas a evaluar:
1. Administración del expediente:
a) Orden
b) Manejo por problemas
c) Criterios de alta
d) Epicrisis
e) Diagnósticos finales en Nota de evolución y hoja de admisión y egresos
1. Diagnóstico con información soporte:
a) Anamnesis
b) Examen físico
c) Integración de datos de laboratorio
d) Análisis e interpretación de los datos
e) Integración diagnóstica
1. Correlación entre Diagnósticos y tratamiento:
a) Alimentación y nutrición
b) Indicación terapéutica
c) Uso racional de los medicamentos
d) Empleo de otras medidas

16. ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE
Áreas a evaluar:
4. Exámenes complementarios:
a) Justificación de la indicación
b) Realización en tiempo apropiado
c) Justificación de la no realización
d) Análisis escrito de los resultados
e) Orden cronológico en el expediente
4. Seguimiento y evolución:
a) Evolución de acuerdo al SOAP
b) Registro de cambio de condición
c) Identificación de nuevos problemas
d) Notificación de Enfermedades y situaciones sujetas a Notificación
e) Interconsultas

17. ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE
 Verificar la utilización del Sistema Médico orientado al problema.
 Verificar la aplicación de los conocimientos científico-técnico basados en el
cumplimiento de las Normas y Protocolos de atención médica emitidas por el
Minsa, en caso de que no existan, el análisis se guiará por las guías
internacionales basadas en evidencias.
 Analizar la oportunidad de la toma de decisiones.
 Determinar el grado de cumplimiento de las indicaciones diagnósticas y
terapéuticas.
 Identificar la existencia de planes de cuidados de enfermería y su cumplimiento.
 Apoyarse en las autopsias cuando sea posible.

18. ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE
Sistema de Calificación:
Excelente:100 a 91
Buena: 90 a 81
Regular: 80 a 71
Mala: < 70
Indicadores:
1. Porc. Exp. evaluados: 100%
2. Porc. Exp. que cumplen requisitos administrativos > 80%
3. Porc. Exp. que cumplen con informac. soporte Dx > 80%
4. Porc. Exp. que cumplen con correlación entre Dx y Tx > 80%
5. Porc. Exp. que cuentan con Ex. Complement Adecuados > 80%
6. Porc. Exp. Con seguimiento de evolución Clínica > 80%

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