Material de ots y tecnicas quirurgicas

MATERIAL DE OTS
Y TECNICAS
EN FRACTURAS CERRADAS
DR DIEGO HEREDIA
R2 T/O

• Osteosíntesis: tratamiento quirúrgico
de fracturas, en el que éstas son
reducidas y fijadas en forma estable.
• Para ello se utiliza diferentes
dispositivos tales como placas, clavos,
tornillos, etc, hasta que se obtiene la
consolidación.
TRATAMIENTO PRACTICO DE FRACTURAS, Ronald McRae, Max Esser, 3.- ed, editorial Elseviere, 2013, 08021 (NDF345T)
Barcelona, España

• Los materiales deben ser biocompatibles y
proporcionar elevadas prestaciones mecánicas.
• los implantes metálicos son la norma
actualmente.
• En algunas indicaciones, y sobre todo, para
tensiones poco importantes, están en período
de evaluación otros materiales como
polímeros, materiales compuestos o
biorreabsorbibles
AO Principles of Fracture Management, Thomas P Riiedi, Richard E Buckley, Christopher G Moran; Volume 2— fractures and material, Ed
Thiieme, (2007), Thieme New York, 333 Seventh Avenue, US-New York, NY 10001

• La osteosíntesis con placa y tornillos es una técnica conocida y
utilizada por los cirujanos
• En los 1960´s, Muller y Allgöwer establecieron las reglas
básicas de la osteosíntesis con placa
• La aparición de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al.,
Wagner et al.) ha modificado mucho la filosofía y su aplicación
práctica.

Rigidez
• capacidad de un implante para resistir
una carga sin sufrir una deformación
significativa.
• Esta capacidad depende del diseño del
implante y del material
• usado.
• Una placa de acero es más rígida que
una de titanio.

Elasticidad
• capacidad del implante para sufrir una
deformación antes de recuperar su forma
inicial.
• La reversibilidad de la deformación solo es
posible en un cierto grado, más allá del cual
será persistente (deformación plástica).
• La elasticidad depende de su diseño y del
material utilizado.
• los implantes de titanio tienen más
elasticidad que los de acero.

Plasticidad
• capacidad de un implante para
deformarse de forma
permanente sin romperse (ej:
placas de reconstrucción) a fin
de reproducir los contornos
anatomicos.

estabilidad absoluta
• Ausencia de movilidad en el foco de fractura.
• Se obtiene un contacto perfecto entre los
fragmentos óseos. Esto requiere acceder al foco.
• La consolidación pasa por una formación ósea
angiogénica y se hace por vía endóstica.
• Por su rigidez, el material usado será
preferentemente el acero.

Estabilidad relativa
• se define por la persistencia de mínima movilidad
de los fragmentos óseos y que ésta sea
compatible con la obtención de la consolidación.
• Requiere respetar el hematoma de la fractura, es
decir, un acceso quirúrgico a distancia de él
(cirugía mínimamente invasiva) y salvar el foco
con un puente.
• Por sus características elásticas, el material más
adecuado para este tipo de síntesis es el titanio.
• la consolidación se alcanza por vía perióstica.

Reducción
Restablecimiento de los fragmentos a una
posición deseable, ya se de forma
anatómica o funcional
Reducción anatómica - restauración de la
correcta posición de los fragmentos
- Colocar los pequeños fragmentos
donde estaban
Reducción funcional - restauración de los
fragmentos en una posición tal que se
asegure una función normal tras la
consolidación de la fractura
Barcelona, España

Reducción indirecta se realiza sin abrir el foco de
fractura, por la aplicación de tracción desde partes
de los fragmentos alejadas de esta zona. Se puede
combinar, con accesos MIPO.
reducción directa implica la exposición
del foco de fractura con manipulación
directa de los varios fragmentos con
ciertos instrumentos
Barcelona, España

Requiere experiencia y planificación
- Restaurar la correcta relación de articulaciones
adyacentes – restauración de la longitud, alineación
axial y la rotación
- Restaurar la anatomía en las fracturas articulares
- Preservar la vascularización del hueso y tejidos
blandos (nervios, vasos, tendones)
Objetivos de la reducción quirúrgica
Barcelona, España

Tornillos
• En general, un tornillo se usa como medio de tracción para asegurar
una compresión entre dos fragmentos óseos.

Cabeza
Vástago
Rosca
Alma

• La colocación de este requiere una preparación
previa de su trayecto, que se realiza mediante la
perforación con un motor.
• La broca usada para esta perforación es de un
diámetro ligeramente inferior al del tornillo.
• Por ejemplo, un tornillo cortical de 3,5 mm
necesita un orificio con una broca de 2,7 mm.
• Esta diferencia de diámetro permite que la rosca
del tornillo se ancle al hueso.

• El aterrajado (machueliar)
permite crear un paso de tornillo
en el hueso
• Algunos tornillos crean su propio
paso de rosca en el hueso: son los
tornillos autorroscantes.
Barcelona, España

En cada situación se debe elegir la
orientación óptima::
- Para la compresión de la fractura
- Para la resistencia a las fuerzas cizallantes axiales

Los tornillos perpendiculares a…
…la línea de fractura producen la máxima compresión en el foco:
El vástago procura la máxima resistencia a las cargas axiales y la
máxima estabilidad:

Posición del tornillo de tracción no óptima

• El nombre del tornillo se define por su tipo y por
el diámetro exterior del roscado principal también
puede definirse por la forma de uso.
• Por ejemplo: tornillo de tracción, puede ser de
cortical o esponjosa.
Barcelona, España

Tornillos de cortical
• Está concebido para obtener una buena
sujeción en el hueso cortical.
• En general, se usa para comprimir y fijar
una placa al hueso.
• Suele tener rosca en toda su longitud
Barcelona, España

Tornillo de esponjosa
• tienen una relación diámetro exterior/alma superior
a la de los corticales para conseguir una mejor
sujeción en el hueso esponjoso.
• se usa sobre todo como tornillo de tracción para
obtener una compresión interfragmentaria en las
zonas epifisometafisarias.
• suele tener la rosca solo en una parte.

Tornillos canulados o perforados
• tienen la peculiaridad de ser huecos y permiten el
paso por su centro de una aguja que les sirve de
guía.
• Esta permite también una mayor precisión en la
colocación del tornillo.
• La > de estos tienen una rosca de esponjosa,
porque están indicados para las zonas
epifisometafisarias.

• Tornillo de doble rosca (tipo Herbert).
• Llevan un roscado cuyo paso y diámetro son distintos
en cada extremo.
• Su parte central está desprovista de rosca.
• El paso de rosca conductor es mayor al del segundo
paso de rosca.
• Su inserción permite obtener una tracción limitada y
una compresión máxima, que se define por la
diferencia de paso entre las dos roscas.

• Tornillo de doble rosca (tipo Herbert).
• Estos tornillos tienen la ventaja de que su cabeza
puede enterrarse totalmente en el hueso.
• Se usan para la síntesis en compresión de huesos
de pequeño tamaño (escafoides, cabeza del radio,
metacarpianos) o para la realización de
osteotomías (tipo Scarf).
Barcelona, España

Tornillos cónicos
• El paso de rosca cambia progresivamente a todo lo
largo del tornillo.
• Esto permite obtener una compresión
interfragmentaria y una tracción limitada.
• Por tanto, el funcionamiento es similar al del tornillo
de tipo Herbert.
• Es cónico y ello permite un aterrajado progresivo
durante su inserción.

Tornillos de compresión sin cabeza
• formados por dos partes roscadas.
• Su ventaja consiste en que el cirujano tiene una
influencia directa sobre la compresión y que es posible
realizar una verdadera técnica de reducción.
• para alcanzar la compresión la rosca de la parte
conductora del tornillo está fija sobre su vástago,
mientras que la segunda rosca puede girar libremente
sobre él.
• Técnica: el tornillo se inserta con el destornillador hasta su
posición final. A continuación, y con un segundo destornillador,
se gira la segunda rosca hasta conseguir la compresión
deseada;

Tornillo de cabeza bloqueada u otros tipos de tornillos
bloqueables
• Este tipo de tornillo se usa sólo con placas.
• Una vez bloqueados, tornillo y placa forman un
implante único y estable de ángulo fijo.
• Como el tornillo debe sobre todo resistir fuerzas de
flexión, la relación entre el diámetro de su alma y el
diámetro exterior es esencial.
• La ventaja de este tipo de implante es la estabilidad
que se obtiene tanto en fracturas complejas como en
el hueso osteoporótico.
Barcelona, España

Cabezas de tornillos
• Existen de muchos tipos, las más usadas:
• Cruciforme: en forma de cruz, muy usada en la
década de 1970. Se ha reemplazado
progresivamente por su mal acoplamiento con el
destornillador.
• Hexagonal: es la más empleada en la actualidad y
permite una buena prensión del tornillo por el
destornillador. Sin embargo, tiende a redondearse
(aislarse) si seejerce una fuerza exagerada sobre ella
• En estrella, también denominada stardrive:
desarrollada en la industria técnica y adoptada por
la AO, esta permite una excelente prensión que
hace difícil el aislamiento (resiste mejor el desgaste
que el tipo hexagonal).

Placas
• Una placa es un sistema extramedular, metálico, que permite, en
combinación con los tornillos, estabilizar una fractura hasta su
consolidación

Placas
• Sistemas de fijación
• Placa de orificios redondos.
• fue la primera que estuvo disponible.
• Para obtener la compresión interfragmentaria en las
fracturas simples, se utilizaba con un tensor
• Por esta razón y por otras de orden técnico y por los
problemas que se encontraron en su aplicación, este
sistema prácticamente ya no se usa.

Placas
• Sistemas de fijación
• Placa de orificios excéntricos. En la década de
1960,a partir de los trabajos de Allgöwer, se
introdujo el concepto de la placa de orificios
excéntricos o DCP (placa de compresión dinámica).
• Su ventaja consiste en que se puede conseguir la
compresión interfragmentaria con la simple
colocación excéntrica del tornillo.
• Además, es posible aumentar la angulación del
tornillo respecto a una placa de orificios
redondos..
Barcelona, España

Placa de compresión.
• Estas placas tienen orificios ovalados que permiten colocar los tornillos en
posición excéntrica, y éstos, durante su inserción, ejercerán una fuerza
perpendicular a su eje provocando así la compresión del foco de fractura.

Placa de neutralización.
• sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas externas se
ejerzan en el foco de fractura.
• El ejemplo tipo es la síntesis de una fractura oblicua de peroné en las
fracturas bimaleolares.
Barcelona, España

Placa de sostén
• Es una placa que permite la reconstrucción
de una estructura, al impedir su
hundimiento secundario.
• Este es el caso de las fracturas de la meseta
tibial en las que los tornillos proximales
tienen una función de soporte por debajo
de la superficie articular.
Barcelona, España

Placas rectas
• Se usan en los huesos largos en su parte
diafisaria.
• Se emplean sobre todo en el miembro
superior.
• En el inferior y, excepto en las fracturas
periprotésicas, se han sustituido mucho
por el enclavado intramedular.
Barcelona, España

Placas anatómicas
• Se emplean sobre todo en las
fracturas en la región
metafisoepifisaria.
• Su diseño reproduce la anatomía de
la región afectada.
• Su grosor y tornillería pueden variar
en una misma placa.

Placas clásicas
• Solo se utilizan con tornillos estándar
y no bloqueables.
• La estabilidad obtenida depende de la
fricción entre placa y hueso.
• Es esencial realizar un moldeado
preciso del implante durante la
operación.
Comparison between diffetrent plates osteosynthesis and lockingplate osteosynthesis femoral fractures. Reinhold Ortmaier1*, Verena Filzmaier2, Wolfgang Hitzl3,
Robert Bogner1, Thomas Neubauer4, Herbert Resch1 and Alexander Auffarth1. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:297 DOI 10.1186/s12891-015-0770-4

La placa de compresión dinámica de bajo
contacto (LC-DCP)
tiene una superficie inferior modificada (1), de forma
que se reduce el área de hueso en contacto con esta
esto reduce al mínimo la extensión de hueso y
periostio que sufre un deterioro del aporte sanguíneo
por la presión de la placa
los agujeros para los tornillos tienen una forma que
permite insertar tornillos con una angulación de hasta
40 ° (2).

Las placas de reconstrucción
• tienen cortes en V (3) entre los agujeros para
los tornillos que permiten doblar las placas
• pueden utilizarse en situaciones especiales (p.
ej., en ciertas fracturas pélvicas), donde la
anatomía es compleja.
Barcelona, España

Las placas de soporte en T y en L
• Usadas para las fracturas proximales de tibia.
• Las placas en trébol, que también se conocen como
cabeza de cobra, se emplean sobre todo en la tibia distal.

Placas bloqueadas
• Las ventajas de este tipo de implante son:
• la estabilidad no depende de la calidad del
hueso
• la estabilidad no depende de la fricción entre
la placa y el hueso.
• no hay compresión del periostio ni, por tanto,
alteración del flujo sanguíneo

Placas Liss (Less Invasive Stabilisation System)
• pueden insertar con una exposición mínima usando
técnicas MIPO (Minimally Invasive Percutaneous
Osteosynthesis) .
• en el fémur distal se crea una pequeña incisión
para permitir la colocación del extremo ancho de la
placa y su vástago se desliza en dirección proximal
bajo el músculo, siguiendo la trayectoria del hueso.

Placas de compresión encerrojadas: placa PC-Fix
• (a) superficie como la de la placa LC-DCP.
• algunas cuentan con ranuras de orificios
combinados, planos en un extremo (b) y
roscados en el otro (c), lo que permite:
• tornillos encerrojadas (perpendiculares)
• y tornillos de compresión dinámicos, que pueden
insertarse en ángulo.
• En ocasiones, se usan para aumentar la
compresión (p. ej., en una fractura segmentaria
con un nivel simple y otro conminuto).

Láminas-placas:
• se utilizan con más frecuencia en ambos extremos
del fémur cuando existe hueso insuficiente en la
región epifisaria
• Las láminas-placa tienen diferentes ángulos y
formas: la porción de la placa (1) se atornilla a la
diáfisis del hueso después de introducir la lámina u
hoja (2) en el hueso.
• Pueden emplearse tornillos de esponjosa (3) para
obtener una compresión interfragmentaria.

• Tornillos dinámicos de cadera:
• este dispositivo consiste en un tornillo de
esponjosa de gran diámetro (1) que puede
introducirse [con un pequeño tornillo (2)] en el
tubo (3) de una placa que se atornilla a la
diáfisis del fémur (4).
• El tornillo cruza el cuello femoral y se fija en el
hueso esponjoso de la cabeza, por lo que
puede aplicarse compresión a la fractura.

Clavos intramedulares:
• Hay clavos de tipo: tubular, sólido, en V o en trébol
• se usan para las fracturas diafisarias de la tibia, fémur
y el húmero en adultos.
• Pueden introducirse sin necesidad de exponer el foco
de fractura.
• Se realiza la reducción con tracción ósea (1), bajo
control con IDI.
• Se introduce una guía a través de la fractura, seguida
de una fresa (6) para permitir la introducción ulterior
de un clavo de diámetro ajustado
Barcelona, España

Clavos intramedulares encerrojados:
• el encerrojado de los fragmentos, puede ser
suficiente para resistir las fuerzas torsionales
que pueden amenazar la fijación.
• La reabsorción ósea en el foco de fractura
puede manifestarse por un efecto
telescópico (1).
• Se da control torsional al emplearse un clavo
encerrojado, que consiste en el uso de
tornillos transversales (2)

Cerclaje - banda de tensión:
• se utiliza con más frecuencia en las fx del olécranon
y de la rótula.
• Las superficies de la fractura (1) se mantienen
unidas con un alambre a tensión (2), mientras que
la tracción muscular (3) que actúa contra el fulcro
de la coronoides (o cóndilos femorales) une el resto
(4).
• El alambre se retuerce para tensarlo
Barcelona, España

Fijadores externos:
• son de diversos tipos para adaptarse a una amplia gama de
tamaños de hueso.
• Los tornillos en cada fragmento principal deben ser rígidos (p.
ej., de Schanz) y se introducen a través de regiones « seguras »
para evitar la lesión de los nervios o vasos sanguíneos.
• Los sistemas unilaterales son los que permiten un acceso más
sencillo para el cuidado de las heridas abiertas, mientras que
los bilaterales se reservan en la actualidad para artrodesis.
• Debe prestarse mucha atención para evitar la infección en
el trayecto de los tornillos

Fijador de Ilizarov:
• se introducen agujas finas de Kirschner (A) por vía
percutánea a través de zonas seleccionadas con atención.
• Se tensan y mantienen con olivas de fijación (B) conectados
a un anillo (C) que rodea la extremidad.
• Se emplean dos o más anillos para cada fragmento óseo
principal.
• Se conectan entre s í mediante barras roscadas (D) o
conectores de ajuste (E).
Barcelona, España

Fijación híbrida:
• esta técnica es particularmente útil para el
tratamiento de las fracturas metafisarias.
• El sistema híbrido Orthofix se fija un anillo distal (A)
con una pinza de Sheffield (B) y tres tornillos de
Schanz (C) introducidos en la diáfisis tibial.
• Los fragmentos metafisarios se mantienen con
alambres tensados (D) sujetos a un segundo anillo
(E) que está conectado al primero mediante tres
unidades de reducción (F)

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