HEPATITIS AUTOINMUNE GUIA 2010 HEPATOLOGY, AASLD.

1. CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NOROESTE HEPATITIS AUTOINMUNE Dr. Guillén Vargas Andrés R2MI Obregón Sonora; a 7 Octubre 2011.

2. DEFINICION Hepatitis autoinmune “ Hepatitis crónica que ocurre en niños y adultos de todas las edades. Se caracteriza por hallazgos inmunológicos, incluyendo autoanticuerpos y altas concentraciones séricas de Igs” Krawitt EL. Autoimmune Hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54-66.

3. HISTORIA 1950: JanWaldenstron “ una forma de hepatopatía crónica que afectaba principalmente a mujeres jóvenes y se manifestaba por ictericia, hipergammaglobulinemia, amenorrea y -en los últimos estadios- ascitis ”. Sherlock S. Hepatitis crónica. En: Bockus HL. Gastroenterología. Barcelona:Salvat,1981:291-311. Salas Roig J. Cirrosis hepática. En: Pedro Pons A. Patología y clínica médicas. La Habana:1967;t1:798 (Edición Revolucionaria). Hepatitis autoinmune

4. HISTORIA 1957 Se nombra como cirrosis disproteinémica de origen desconocido en la mujera una entidad observada en mujeres perimenopáusicas. 1955 y 1959: Se observa asociación con el síndrome de lupus eritematoso y con la presencia de células LE. 1956: Se propone el término de hepatitis lupoide. Sherlock S. Hepatitis crónica. En: Bockus HL. Gastroenterología. Barcelona:Salvat,1981:291-311. Salas Roig J. Cirrosis hepática. En: Pedro Pons A. Patología y clínica médicas. La Habana:1967;t1:798 (Edición Revolucionaria).

5. HISTORIA Hepatitis autoinmune Posteriormente, se nombró como cirrosis con síndrome adrenogenital en mujeres jóvenesa cirrosis en mujeres con edad promedio de 35 años, de etiología desconocida y con síntomas de actividad adrenocortical, aumento de la gammaglobulina en suero y células LE, sin otras evidencias de lupus. Sherlock S. Hepatitis crónica. En: Bockus HL. Gastroenterología. Barcelona:Salvat,1981:291-311. Salas Roig J. Cirrosis hepática. En: Pedro Pons A. Patología y clínica médicas. La Habana:1967;t1:798 (Edición Revolucionaria).

6. HISTORIA Otra designación, -hepatitis plasmo-celular- surge al constatarse un infiltrado inflamatorio prominente en el hígado compuesto por células plasmáticas, fue entonces cuando la enfermedad, se denominó cirrosis activa juvenil y señalaron que en sus fases iniciales no siempre se diagnosticaba cirrosis y no aparecía invariablemente en mujeres jóvenes. Hepatitis autoinmune Sherlock S. Hepatitis crónica. En: Bockus HL. Gastroenterología. Barcelona:Salvat,1981:291-311. Salas Roig J. Cirrosis hepática. En: Pedro Pons A. Patología y clínica médicas. La Habana:1967;t1:798 (Edición Revolucionaria).

7. HISTORIA Hepatitis autoinmune Posteriormente se introdujo la denominación de hepatitis crónica autoinmune para unificar todos estos términos. Años más tarde, la enfermedad comenzó a ser identificada en niños y se describieron nuevos tipos de anticuerpos séricos. 1992 el Grupo Internacional para el estudio de esta enfermedad recomendó el nombre de hepatitis autoinmune, el cual es aceptado universalmente en la actualidad. Johnson PJ, McFarlane IG, Álvarez F, Bianchi FB, Bianchi LB. Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998-1005.

9. Anti-CYP2D6

10. Ag páncreas-hígado

11. Ag hígado SolubleVirus: virus de hepatitis, VEB, CMV Medicamentos: metildopa, diclofenaco, nitrofurantoina, minoclicina, atorvastatina. Genético: Serotipos HLA-DR3, DR4, DRB1*0301, DRB3*0101 (Norteamerica) DRB1*1301 (Japón) Inmunizaciones TCR Inflamación-necrosis Krawitt EL. Autoimmune Hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54-66.

12. EPIDEMIOLOGIA Frecuencia mujer/hombre 3.6:1 Afecta a todos los grupos étnicos y edades Incidencia 1-2/100,000 personas al año. Prevalencia 11-17/100,000 personas al año. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

13. Desorden poligénico complejo Poco probable su transmisión genética. Cromosoma 21q22.3 (poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica) herencia mendeliana AR. Autoantígenocitocromo P450 1A2, 2A6, 2D6. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193. EPIDEMIOLOGIA

14. HISTORIA NATURAL HEPATOCARCINOMA 10 Años 2.9% Cronicidad (60-70%) 10 Años INICIO Asintomático, fatiga, ictericia, nauseas, dolor abdominal, altralgias, altralgias. Años 0 Presentación severa (5%) Presentación aguda 30-40% (no cirrosis) Encefalopatía en 8 semanas Muerte (40%). 6 meses Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

15. EXPRESION CLINICA DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE Elevación de ALT Hipergammaglobulinemia ANA, AML y/o ALKM No colestasis, virus, ni alcohol Asintomática 15 % ALT y GGT bajas Poco progresiva Oligosintomática 55 % Astenia, artralgias Ictérica 25 % Hepatitis aguda Fulminante 5 % Necrosis submasiva Feld JJ et al, Hepatology, 2005 Kessler WR et al, Clin GastroenterolHepatol, 2004

16. ManifestacionesClínicas Hallazgos Porcentajes Síntomas % Fatiga 85 Ictericia 77 Malestar Abdominal Alto 48 Prurito (leve) 36 Anorexia 30 Polimialgias 30 Diarrea 28 Rasgos cushingnoides 19 Fiebre≤ 40°C 18 Hallazgos Físicos % Hepatomegalia 78 Ictericia 69 Esplenomegalia 32 Telanguiectasias ≥58 Ascitis 20 Encefalopatía 14 Enfermedad inmune Concurrente ≤48

17. ManifestacionesClínicas(cont) Hallazgos Porcentajes Hallazgos de laboratorio % Elevación del TGO (AST) 100 Hipergammaglobulinemia 92 Elevación de la Ig G 91 Hiperbilirrubinemia 83 Elevación de la Fos. Alc. >2 vn 33 Marcadores Inmunoserológicos % SMA, ANA ó Anti LKM1 100 Citoplasma perinuclearantineutrófilos 92 Anti-receptor de Sialoglicoproteína 82 Anti-Actina 74 Anti-citosol1 hepático 32 Anti ag soluble hepático/Higado-Páncreas 11-17 SMA: Anticuerpo anti musculo liso, ANA: Anticuerpo anti nuclear Anti LKM1: Anticuerpo anti Hígado-riñon 1

19. Determinación de ALT, AST, FA, Albumina, y globulinas, IgG, Bilirrubinas totales y fraccionadas.

20. ANA, AcsAntimúsculo liso, Acs anti microsoma tipo 1 hígado/riñón (antiLKM1), anti citosol hepático tipo 1 (anti LC1).

21. Biopsia hepática Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

23. CRITERIO DIAGNOSTICO CODIFICADO DEL GRUPO INTERNACIONAL DE HEPATITIS AUTOINMUNE Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

24. Criterio Diagnostico Codificado del grupo internacional de Hepatitis Autoinmune para casos atípicos

25. SCORE SIMPLIFICADO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA HAI 6puntos: diagnóstico probable, 7 o más: diagnóstico definitivo Hennes EM et al, AASLD 2005

26. “ Los autoanticuerposNO son específicos para HAI y su expresión puede VARIAR durante el curso de la enfermedad ”. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

27. CLASIFICACION DE HAI Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

28. VARIANTES DE HAI CBP Cirrosis biliar primaria, CEP colangitis esclerosante primaria. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

29. Hepatitis interfase

30. Infiltracióncélulasplasmáticas

31. Hepatitis Lobular

32. TRATAMIENTO Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

33. TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI 1. Esquema de la Mayo Clinic (Montano & Czaja, Nature Clin Pract Gastro Hepatol 2007) 2. Preferible en mujeres postmenopáusicas, diabéticos, o hipertensos

34. TRATAMIENTO Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

35. RESULTADOS TRATAMIENTO Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

36. EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Remisión 70 – 80 % Efectos adversos 5 – 10 % Cambiar de fármaco Respuesta subóptima 10 – 15 % No respuesta 5 - 8 % ¿Diagnóstico correcto? ¿Mal cumplimiento? Cambiar de fármaco

37. TRASPLANTE HEPATICO Falla hepática aguda Cirrosis descompenzada con MELD mayor a 15. Carcinoma hepatocelular Sobrevida a 10 años de paciente no tratados es de menos 30% Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51:2193.

38. GRACIAS…..