Arsenio

1. TRATAMIENTO
QUIRUGICO DE
ERGE Y HERNIA
HIATAL
INSTIUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
HEP- UMAE

2. TRATAMIENTO DE ERGE
 Inhibidores
de la bomba de protones
 Antagonistas de receptores H2
 Cambios en estilos de vida
Cambio del ph y disminución de la
incidencia y duración del reflujo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The
Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic
Antireflux Procedures

3.  Tratamiento quirúrgico:
- corrección de una válvula mecánica
defectuosa
- Detención de los síntomas , evitando
progresión de la enfermedad
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I - The Gastrointestinal
Tract - The Esophagus - Transthoracic Antireflux Procedures

4.  Planeación quirúrgica:
1. Establecer que la ERGE es la causa de los
síntomas: phmetria
2. Estimar el riesgo de progresión de la
enfermedad: complicación en exposición a
acido gástrico y jugo duodenal
3. Determinar la presencia o ausencia del
acortamiento esofágico: estenosis, hernia
hiatal(mas de 5 cm)
4. Evaluación del la función del cuerpo esofágico
y función de vaciado gástrico: pronostico, y
evaluación de cirugía(funduplicatura vs
esofagectomia )
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures

5. Indicaciones
 complicaciones: esofagitis
 Refractarios a tratamiento
recurrencia de síntomas en la
discontinuidad de la terapia medica
necesidad de dosis crecientes
 Perdida de la barrera gastroesofagica
secundaria a la distensión gástrica
(funduplicatura)
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276

6.  Identificaciónde ERGE como causa de
sintomatología
 Pacientes que se someterán a una
operación abdominal superior
(colecicistitis, ulcera péptica)
 Niños con esofagitis severa, neumonía
recurrente, retraso en el desarrollo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276

7.  Bebes con falta de crecimiento, anemia y
neumonía por aspiración ( única causa
de reflujo, monitoreo 24 hr del ph)
 Esofago de Barret (asociados a reflujo y
complicados con ulcera y estenosis, y
mecánica defectuosa del esfínter
esofágico inferior), reducción de
carcinoma luego de qx
 Esofagitis, estenosis y ulceración
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276

8.  Predictores de éxito quirúrgico
Rev.med chile 2010: l38: 605-611

9. Reaparición biomecánica del
reflujo (principios)
 1.Reparación de l.5 a 2 cm de esófago
abdominal
Adecuado tono muscular para
aumentar la eficacia del esófago intra
abdominal como barrera antirreflujo y control
del reflujo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume The Gastrointestinal- The
Esophagus Transthoracic Antireflux Procedures

10. Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract The Esophagus - Transthoracic Antireflux Procedures

11. 2. Repara la competencia del mecanismo de
barrera:
Aumentando la presión distal en reposo
del esfínter esofágico (15mmhg)y mantener la
longitud del esfínter de al menos 2 cm
Dilatación gástrica, que disminuye la
longitud del esfínter y entonces requiere de
mayor presión
3. asegurar la relajación , con uso solo del
fondo gástrico
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract The Esophagus- Transthoracic Antireflux Procedures

12.  Si la motilidad del cuerpo esofágico es
normal se realizara una funduplicatura
holgada y corta tipo Nissen.
 En peristalstismo deficiente en cuerpo del
esófago debe hacerse funduplicatura de
Toupet- Hill
 Si el peristaltismo esta ausente la técnica seria
la de Belsey Mark IV
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276

13. INDICACION DE ABORDAJE
TORACICO
1. Reparación previa antirreflujo fracasada
por migración torácica
2. Acortamiento de esófago ( probable en
hernias grandes mayores de 4 cm,
estenosis, o segmento largo de Barret)
3. En asociación a enfermedad pulmonar
que requiera toracotomia
4. Los que ameriten resección de un
divertículo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures

14.  laparoscopicos
 abiertos
 Abordaje toracico abierto
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures

15. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

16. TECNICAS ANTIRREFLUJO
 Gastroplastiade Collis
 Procedimiento de Belsey Mark IV
 Funduplicatura de Nissen
 Funduplicatura de Toupet
 Gastropexia de Hill
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

17. Gastroplastia
de collis
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

18. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

19. Belsey Mark IV
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

22. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

23. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

24. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

25.  COMPLICACIONES:
Atelectasia segmetaria o lobular
Neumonitis por aspiracion
Disfagia por estrechamiento
Hemorragia intraperitoneal ( arteria de
Belsey)
Reflujo recurrente
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

26. REPARACION HILL
 Laparotomia media supraumbilical
 Sección de ligamento triangular del lóbulo
izquierdo del hígado para exposición del
hiato esofágico
 Sección de membrana frenoesofagica y de
la fijación del cardias al diafragma
 Sección de ligamento gastroesplenico para
rotación del fondo y la UEG se visualiza y se
retrae hacia abajo con reducción de hernia.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia
hiatal: indicación y técnica quirúrgica.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.

27.  Se aproximan los pilares del hiato
esofágico por detrás del esófago
 Se rota el estomago para exponer los
haces frenoesofagicos, colocando
suturas hacia fascia preaortica (4)
 Mantener presiones en UEG de 25 a 45
mmHg
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia
hiatal: indicación y técnica quirúrgica.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.

28. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.

29. .
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.

30. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

31. Funfuplicatura total vs parcial

32. FUNDUPLICATURA DE NISSEN
 Creación de un mecanismo valvular que controle
el reflujo de acido gástrico
 Incisión media supraumbilical
 Movilización del lóbulo izquierdo y llevarlo a la
derecha
 Incisión del peritoneo anterior en forma transversa
sobre la UEG, extendiéndose hasta los vasos
cortos y arteria estomaquica izquierda
 Se moviliza esófago junto con vagos visualización
de los pilares diafragmáticos, para l
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

33. Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

34.  Disección roma de fondo gástrico para
separación de tejidos retroperitoneales
desde cara derecha de esófago y
curvatura menor
 Reparación de los pilares con seda 0
 Se moviliza el fondo gástrico posterior
hacia cara medial del esófago para
funduplicatura
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

35.  Longitud de la envoltura de 3-4 cm
 Colocar 3 puntos con fijacion con seda 2-0
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12

37.  Plicatura de 3 a 5 cm con dilatadores de
38 a 50 f
 Plicatura de 1.5-2 cm con dilatadores de
52-60f

38. Funduplicatura de Toupet
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410

39. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410

40. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410

41. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410

42. Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410

43. HERNIA HIATAL

44. CLASIFICACION
1. Hernia de hiato por deslizamiento:
 95% de los
 Debilidad y elongación de las estructuras
ligamentosas frenoesofágicas
 migración de la UEG
 Aumento dela presion intraabdominal
 disfunción del esfínter esofágico inferior.
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

45. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

46. Tipo II: hernias paraesofágicas
 menos del 5%
 conservación relativa del componente
posterolateral del ligamento frenoesofágico,
que permite la estabilización de la posición de
la UEG dentro del abdomen
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

47. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

48. Tipo III: hernias hiatales combinadas, por
deslizamiento y paraesofágicas
 migración de la UEG en dirección
cefálica, a través del hiato esofágico,
con componente deslizante y un saco
herniario verdadero de tamaño grande,
anterior asociado con la hernia gástrica
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

49. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

50. Tipo IV: hernias hiatales paraesofágicas
complejas
 herniaintratorácica de otros órganos,
(colon, el epiplón, el intestino delgado, el
bazo y el hígado) en el saco anterior de
la hernia paraesofágica
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

51. Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

52. Tratamiento
 reducción de las vísceras abdominales
herniadas,
 escisión del saco herniario,
 reparación de los pilares diafragmáticos
 gastropexia para prevenir la recidiva de
la herniación del estómago.
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

53.  Reducción: transtoracico, transabdominal,
laproscopico
 Funduplicatura total vs parcial
 Gastrostomia Stam con pexia para
descompresion
 parche protésico
 Alargamiento esofágico
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432

54.  No hay un método de aplicación
universal en esta población de pacientes
si se quiere optimizar el tratamiento, la
calidad de vida y la supervivencia global.
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432