Fraturas diáfise do fêmur

1. SERVIÇO DE ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA IMIP/HMA
FRATURAS DA DIÁFISE
FEMORAL
ANDRÉ CIPRIANO
2016

2. ROTEIRO
• INCIDÊNCIA
• MECANISMO DA LESÃO
• LESÕES ASSOCIADAS
• ANATOMIA
• EXAME FÍSICO
• AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
• CLASSIFICAÇÃO
• TRATAMENTO
• COMPLICAÇÕES
• FRATURAS PERIPROTÉTICAS

3. INTRODUÇÃO
• Incidência: 1/10.000 pessoas por ano.
• Importante fator de morbimortalidade
– Hemorragia
• 600-1.200 ml no 1º dia
• 1.400-2.400ml até o 3º dia
– Embolia Gordurosa
• SARA
• Falência Múltipla de Órgãos
– Infecção

4. INTRODUÇÃO
• Mecanismo da lesão:
– Jovem: alta energia, cominuição.
– Idoso: baixa energia, trauma torcional.
– PAF: baixa ou alta velocidade.
• Devido ao grande invólucro muscular é
menos frequente a exposição óssea
– Exposição → trauma de alta energia

5. INTRODUÇÃO
• Lesões associadas:
- Nervosa: rara (+ comum no PAF).
- Vascular: 0,1 a 2%.
• Óssea:
- Colo do fêmur ipsilateral (5%).
- Não diagnosticado: 30%.
• Fraturas de tíbia, patela, acetábulo e anel pélvico
• Lesões ligamentares e de menisco do joelho
• Trauma abdominal, torácico e TCE

6. ANATOMIA
• Osso mais longo do corpo
• Arco de curvatura com raio de 120cm
• Tubular, Cilíndrico anterior, medial e lateral
• Linha áspera na face posterior
• Suporta 30 vezes o peso do
corpo
• REGRA DO QUADRADO

7. ANATOMIA

8. ANATOMIA

9. ANATOMIA
• Suprimento vascular deriva da
artéria femoral profunda
• Vasos endosteais suprem 2/3
Internos do córtex
• Artéria nutrícia entra na linha
áspera proximal
• Vasos periosteais
-Linha Áspera não deve ser
dissecada por conta da
vascularização

10. COMPARTIMENTOS
Anterior
• Músculos: quadríceps,
sartório, iliopsoas e
pectíneo
• Vasos: a. e v. femoral
• Nervos: n. femoral e
n. cutâneo femoral
lateral.

11. COMPARTIMENTOS
Medial
• Músculos: grácil,
adutores longo, curto
e magno, obturador
externo
• Vasos: a. femoral
profunda, a. e v.
obturatórias
• Nervos: n. obturatório

12. COMPARTIMENTOS
Posterior
• Músculos: bíceps
femoral,
semitendinoso,
semimembranoso,
porção do adutor
magno
• Nervos: n. ciático e n.
cutâneo femoral
posterior

13. ANATOMIA

14. ANATOMIA
• Quadríceps e Isquiotibiais causam o encurtamento
• Fratura proximal: faz flexão, abdução e RE (Abdutor do
quadril, rotadores externos e iliopsoas)

15. ANATOMIA
• Fraturas Distais:
-Diáfise medializa
Adutores: exerce carga axial em
varo
-Fragmento distal em extensão
Gastrocnêmio atua flexionando
o fragmento distal

16. EXAME FÍSICO
• Lesão isolada:
– Diagnóstico fácil.
• Politraumatizado:
– ATLS (sangramento).
• Fratura exposta:
– Lesão partes moles.
• Lesão vascular:
– Doppler/arteriografia.
• Lesão nervosa:
– Femoral/ciático.

17. EXAME FÍSICO
• Exame vascular:
-Pulsos distais (comparar o contralateral)
-Hematoma em expansão
-Doppler
-Tração e alinhamento do membro podem
melhorar os pulsos

18. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
INCIDÊNCIAS
AP / P
FÊMUR
QUADRIL
JOELHO

19. Classificação: Winquist e Hansen
• Tipo 0: não cominuída.
• Tipo I: pequena
cominuição.
• Tipo II: fragmento menor
que 50%.
• Tipo III: fragmento maior
que 50%.
• Tipo IV: cominuição
segmentar.

20. CLASSIFICAÇÃO: AO
• Fêmur: 3
• Diáfise: 2
• 32

21. TRATAMENTO
• Conservador:
– Raras circunstâncias
– Condições físicas do
Hospital
– Processo Infeccioso na
coxa ou MI ipsilateral
• Tração trans-esquelética
(tíbia proximal)
• Férula de Braun
(corrigir desvio axial)

22. TRATAMENTO
• Cirúrgico
– Fixador externo;
– Placa de compressão;
– Placa em ponte;
– Haste intramedular flexível;
– Haste intramedular bloqueada.

23. TRATAMENTO
• ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA: Ideal: 24 horas
• Aceitável: 2 a 4 dias.
• Politraumatizado: estabilização precoce (fixador
externo temporário).
MENOR INCIDÊNCIA:
– Embolia gordurosa.
– Complicações pulmonares.

24. TRATAMENTO
• Fixação Externa
• Objetiva manter alinhamento e
prevenir lesão de partes moles
• Pinos anterior, anterolateral
ou lateral

25. TRATAMENTO
• Fixação externa: estabilização temporária

26. TRATAMENTO

27. TRATAMENTO
• PLACA E PARAFUSO
- Maior índice de infecção que haste

28. TRATAMENTO

29. TRATAMENTO
• Vantagem: redução anatômica em determinados
padrões de fratura, ausência de traumas extras como
ponto inserção haste
• Desvantagem: necessidade abordagem cirúrgica
extensa, perda de sangue e maior índice de infecção
comparando com
as hastes
- Stress shielding

30. TRATAMENTO
• PLACA EM PONTE – OSS biológica

31. TRATAMENTO
• VIAS DE ACESSO
• Via lateral ou póstero-lateral
• Incisão centrada na diáfise

32. TRATAMENTO
• Haste intramedular
Bloqueada
Anterógrada
Retrógada
Posição:
- Supina
- Lateral

33. TRATAMENTO
• Posição:
- Supina
- Lateral

34. HASTE ANTERÓGRADA
• Entrada no grande trocanter
(4-6 graus de angulação) ou fossa piriforme
(paralelo à diáfise)

35. TRATAMENTO

36. TRATAMENTO

37. TRATAMENTO
• Haste Retrógrada indicações relativas:
-Politrauma
-Lesão vascular associada
-Amputação no nível do joelho
-Obesidade mórbida e gravidez
-Fratura bilateral ou distal
-Fratura de colo, patela, acetábulo ou de tíbia associdada

38. TRATAMENTO
• Haste Retrógrada contraindicações relativas:
-Patela baixa
-Limitação funcional do joelho
-Fraturas expostas
-Fratura subtrocantérica

39. TRATAMENTO
• Incisão entre o pólo inferior da patela e a tuberosidade da
tíbia
• Entrada na fossa intercondilar com valgo de 5-9 graus e no
ápice da linha de Blumensaat
• Acesso pelo tendão
patelar
• Flexão do joelho de
34-52 graus

40. TRATAMENTO
• PÓS OPERATÓRIO - HASTE
• Mobilização precoce
• Exercícios para o quadríceps e
isquiotibiais
• Arco de movimento
• Descarga de peso precoce
(protegida por 6 semanas)
PÓS OPERATÓRIO - PLACA
•Deambulação postergada e com
descarga gradual do peso
•Carga parcial por um mês após sinal
de consolidação radiográfica
•Mobilização imediata do joelho
•Sentar no dia da cirurgia

41. TRATAMENTO
• HASTE X PLACA

42. TRATAMENTO
• FRATURAS EXPOSTAS
• São emergências
• TTO:
– Haste Intramedular: AG I, II e IIIA com menos
de 8 horas de evolução
• Haste não-fresada
– Placas quando # próximo a metáfise
• Boa cobertura de partes moles
– Fixador Externo: AG IIIB e IIIC

43. TRATAMENTO
• Situações especiais: fratura ipsilateral do colo e
diáfise
• 2,5 a 5% das FRATURAS diafisárias do fêmur
• 20% o diagnóstico é retardado
• TRATAMENTO
– Haste anterógrada mais fixação com parafuso no colo
– Haste com bloqueios proximais que permitem fixar o
colo

44. TRATAMENTO

45. COMPLICAÇÕES
• Dor no quadril
• Síndrome compartimental (rara)
• Falha no implante
• Infecção (< 1% - HIM)
• Pseudoartrose e retardo de consolidação
• Rigidez e dor no joelho
• Ossificação heterotópica
• Refratura
• Trauma muscular

46. COMPLICAÇÕES

47. COMPLICAÇÕES
• Lesão de nervo:
-Femoral
-Pudendo (disfunção erétil)
-Ciático
-Fibular
• Desvio angular:
-5 graus varo-valgo, flexão-extensão
-Prevenido pelo bloqueio da haste
• Desvio Rotacional:
-Aceitável até 15 graus
-Mais comum na haste que na placa

48. FRATURAS PERIPROTÉTICAS
• Mais comum no intra-op de prótese não cimentada
• Prótese frouxa
• Osteotomias ou deformidades prévias
• Canal medular estreito
CLASSIFICAÇÃO VANCOUVER

49. FRATURAS PERIPROTÉTICAS
• TRATAMENTO
• Placa (principalmente bloqueada)
• Placa associada a amarrias
• Substituir prótese frouxa por uma de haste longa

50. REFERÊNCIAS
• ROCKWOOD 7ª EDIÇÃO

51. OBRIGADO Itaueira - PI