caso clínico sobre infarto agudo del miocardio, en paciente con multiples patologías asociadas.

1. Universidad Autónoma de Santo Domingo
Escuela de Medicina
Internado Rotatorio Ciclo Medicina Interna
Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Trabajo Final Caso Clínico
Team B
• Michael García
• Jennifer Molina
• Salatiel Cruz
• Joselina Madera
• Anyely Encarnación
• Mariela Hernández
• Paola Martínez CASO CLINICO TEAM B 1

2. Una costumbre nuestra,
Habichuelas con Dulce
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3. Habichuelas con Dulce
Las Habichuelas con Dulce es un plato típico de la Republica Dominicana, popular
durante la Cuaresma y la Pascua.
Ingredientes:
Habichuelas (rojas), canela, nuez moscada,
leche de coco, leche evaporada, pasas,
mantequilla, azúcar, batatas, clavos dulces
y jengibre (opcional)

4. Habichuelas con Dulce: Historia y Origen
Su origen permanece incierto, diversas
variantes existen alrededor del mundo, las
batatas provienen de los tainos, las habichuelas
de los conquistadores españoles y la leche de
coco es herencia de los esclavos africanos.
Entre los emigrantes que arribaron a nuestro
país a finales del 1795 y el 1809 estaba Francois
Delalande dueño de una finca de legumbres del
norte. Entre todas las legumbres producidas por
Delalande, Soulastre se interesó por unos
“frijolillos” que se comían “tan finos y
azucarados” como en Francia y Haití.

5. Variantes
China:
Zongzi, Jian Diu,
Korea:
Bingeoppang, Hobang
Japon:
Daifuku, Manju

6. CASO CLINICO TEAM B 6

7. Datos Generales del Paciente
Nombre: Salatiel Cruz
Sexo: Masculino
Edad: 35 años
Estado Civil: Casado
Ocupación: Empresario independiente, estudiante
Raza: Multirracial
Rango: A/C
Institución
Religión: Protestante
Escolaridad: Bachiller
Procedencia: Los Guandules, DN.
Residencia C/ Paralela 12 #28, Prados del Cachón, Lucerna, Sto. Dgo. Este
Informante: Paciente CASO CLINICO TEAM B 7

8. Motivo
de
consulta
1 Dolor epigástrico
2 Náuseas
3 Disnea
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9. Historia de la enfermedad Actual
• Paciente masculino de 35 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos
de diabetes mellitus tipo 2; 8 años de diagnosticada, tratada con insulina NPH 20
uds en la mañana y 12 uds en la noche. Linfedema por elefantiasis en miembro
inferior derecho de 10 años de diagnosticada, insuficiencia venosa superficial en
ambos miembros inferiores de 3 años de diagnosticada, tratada con medias
compresivas y medicamento del cual no recuerda nombre y dosis; quien acude
acompañado de familiar (esposa) a la Emergencia de Medicina Interna por
presentar: dolor en epigastrio de 2 horas de evolución, irradiado a hipocondrio
derecho con una intensidad descrita por el paciente 8/10 en escala del dolor, del
que refiere no haber tenido episodios anteriores, no modificable a posiciones
antiálgicas, acompañado de nauseas de 1 hora de evolución, automedicado con
omeprazol de 20 mg vía oral, disnea súbita, de media hora de evolución, que no
se exacerba con el esfuerzo, que se incrementa en decúbito; dolor en la región
posterior del cuello con inicio súbito de moderada intensidad y fiebre
termometrada de 38 grados Celsius referido por el paciente a su llegada a la
emergencia.
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10. Antecedentes personales patológicos
INMUNIZACIÓN: Esquema de vacunación completa, refuerzos de la
adultez completos.
ENFERMEDADES NIÑEZ: Viruela 12 años , parotiditis 8 años .
ENFERMEDADES ADOLESCENCIA: Negado
ENFERMEDADES ADULTEZ: Filariasis diagnosticada a los 26 años,
linfedema como consecuencia de la filariasis de 10 años de
diagnosticada manejada con penicilina benzatinica 2.4 millones
mensual por un año , diabetes tipo 2 dignosticada a los 27 años de 8
años de evolución manejada con insulina NPH 20 Unidades en la
mañana y 12 unidades en la tarde.
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11. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: por cirugia de luxacion de cadera 3 veces,
4 veces por drenaje de absceso encapsulado en la pierna derecha, 1 vez
para amputacion del quinto dedo del pie izquierdo, 1 vez ingresado por
circuncisión.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Luxación de cadera a los 14 años, drenaje
de absceso encapsulado en la pierna derecho, amputación del quinto dedo
del pie izquierdo, circuncisión 31 años
ANTECEDENTES TRAUMATICOS: Luxación de cadera durante realización de
ejercicio.
ANTECEDENTES ALERGICOS: Negados
ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS: Insulina NPH 20 unidades en la
mañana y 12 unidades en la noche.
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: Negados
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12. Antecedentes heredo familiares
• PADRE: Padeció de HTA durante 17 años y diabetes mellitus tipo 2
durante 12 años, Falleció de un paro cardiorespiratorio a los 61 años.
• MADRE: HTA y diabetes mellitus tipo 2.
• HERMANOS: Sin patologías conocidas.
• HIJOS: Negado
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13. Esfera Psicosexual
• PUBARQUIA 12 años 1ER COITO: 16 años NÚMERO DE PAREJAS: 5
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14. Antecedentes Socioeconómicos
• INGRESOS: RD$ 37,000
• HABITAD: Urbano
• CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Casa de block, techo de concreto, piso de cerámica
• NO. DE HABITACIONES: 4
• NO. PERSONAS CON QUIEN VIVE:1 persona
• DEPOSICIÓN DE EXCRETAS: Baño interno
• DEPOSICION DE BASURA: En fundas almacenadas en contenedores cerca de la vivienda y
recogidas por el ayuntamiento de Sto. Dgo. Este, dos veces a la semana.
• AGUA: Potable para consumo, almacenada en cisterna provista por la CAASD
• ANIMALES DOMESTICOS: Perro chiguagua
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15. Hábitos tóxicos
• FUMADOR: Negado
• TIZANAS: Negado
• ALCOHOL: Negado
• CAFÉ: 1 taza al día
• DROGAS: Negado
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16. Revisión por sistemas
• VISION: Miopía, no diplopía, no dolor, no ptosis, no exoftalmo o
enoftalmos.
• AUDICION: No tinnitus, no exudado, no dolor.
• OLFATO: No rinorrea, no dolor, no obstrucción, no congestión o epistaxis.
• GUSTO: Mucosa húmeda, rosada, no ulceras, no dolor, lengua normoglosa
y móvil
• TACTO: Sensibilidad conservada.
• SISTEMA CARDIORESPIRATORIO: Disnea, no tos, no expectoración, no dolor
de pecho, no estridor, ni sibilancias, no palpitaciones.
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17. • SISTEMA GASTROINTESTINAL: nauseas, dolor abdominal (epigastralgia
irradiado a hipocondrio derecho. Estado del apetito sin modificación, no
vómitos, no constipación, no diarreas.
• SISTEMA GENITOURINARIO: No disuria, no anuria, no poliuria, no
poliaquiuria.
• SISTEMA LINFA- HEMATOPOYETICO: Linfedema en miembro inferior
derecho.
• SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: dolor en la región posterior del cuello,
no hay inflamación o limitación de movimientos.
• PIEL Y ANEXOS: Palidez, no erupciones, no pérdida de pelo, uñas integras,
limpias con bordes adecuados. No tumoraciones, no edema.
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18. • SISTEMA ENDOCRINO – METABOLICO: Fiebre termometrada de 38
grados Celsius, sudoración.
• SISTEMA NEURO- SENSORIAL: Sin patología aparente.
• EMOCIONAL: Ansioso y estresado.
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19. Examen físico
CASO CLINICO TEAM B 19
• ASPECTO GENERAL:
- TA: _150_/_100_ mmhg
- FC: _100__ lat/min
- FR: _26___ resp/min
- TEMP: _38__ oC
- PESO: _240___libras _108_ Kg.
- TALLA: __201__ cms ___2.01_______ mts.
- IMC: _26.8___ Kg/m²

20. • PIEL y ANEXOS: Lesiones primarias, lesiones secundarias, uñas;
cicatriz en antebrazo derecho en pliegue del codo derecho, ambos
muslos, cicatriz en borde del glande, estrías en abdomen, pectorales y
glúteos.
• CABEZA: normal, pelo de adecuada implantación y/0 distribución,
deformidades óseas, no soplos, no masas.
• OJOS: Simétricos, cejas y pestañas pobladas e implantadas, lesiones
palpebrales, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas
refractarias, sin secreciones.
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21. • OIDO: Pabellones auriculares normo implantados, no dolor a presión
del trago y tracción del antitrago. Conducto auditivo externo sin
secreciones, membranas timpánicas permeables y de aspecto
nacarino con reflejo del cono de luz a las 5 de la manecillas del reloj.
• NARIZ: Tabique nasal central, narinas, mucosa nasal húmeda, no
pólipos, no masas, no secreciones.
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22. • BOCA: Labios simétricos, mucosa oral húmeda y/0 reseca, encías rosadas,
arcada dentaria completa y/0 incompleta, no lesiones en paladar duro ni
blando, lengua normoglosa, úvula central, amígdalas eutróficas.
• CUELLO: Cilíndrico, móvil, y/o no ingurgitación venosa yugular, y/o reflujo
hepato yugular, pulsos carotídeos bilaterales presentes, tráquea central,
tiroides no palpable, no adenopatías, no soplos. Dolor en región posterior.
• MAMAS: Simétricas, planas, no retracción ni eversión del pezón, no masas
en ninguno de sus cuadrantes, no adenopatías, no secreciones.
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23. • TORAX: Simétrico, hiperdinámico, retracciones costales, no deformidades
óseas, ápex cardiaco 5to espacio intercostal izquierdo con línea media
clavicular, no frote pericárdico, sensibilidad conservada.
• CORAZON: Ruidos cardiacos irregulares primer y segundo ruido de buen
tono e intensidad, no tercer ni cuarto ruido, no soplos audibles.
• PULMONES: Normo expansibles, hipo ventilados, frémito vocal y táctil
presente, resonantes a la percusión, ruidos aéreos: Ruidos agregados: No
ruidos agregados.
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24. • ABDOMEN: Semigloboso a expensas de panículo adiposo, peristalsis
presente a razón de 23 gorgoteos por minutos, no soplos, depresible,
doloroso a la palpación superficial en epigastrio y doloroso a la palpación
profunda en hipocondrio derecho, no masas, no visceromegalia,
sonoridad adecuada.
• GENITALES EXTERNOS: De adecuada configuración para edad y sexo,
fenotípicamente: masculino adulto, vello púbico de distribución androide,
pene flácido, testículos descendidos, asimétricamente a escroto.
• TACTO RECTAL: No valorado
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25. • EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, móviles, pulsos periféricos
presentes, _no_ edema.
• EXTREMIDADES INFERIORES: Asimétricas, móviles, pulsos periféricos
presentes, edema en miembro inferior derecho por Linfedema.
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26. EXAMEN NEUROLOGICO
Nivel De Conciencia (Escala De Glasgow) _15_/15 (AO _4_/4 RM __6__/ 6 RV _5_/5 )
Contenido De Conciencia (Memoria, Orientación, Conducta, Entorno):
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, memoria reciente y a largo plazo conservadas e intactas, cooperador,
obedece a comandos.
Nervios Craneales: I olfatorio – Función normal, percepción de olores 3/3
II óptico – Respuesta pupilar normal, visión en todos los campos
III IV y VI Motor ocular común – Contracción pupilar conservada, movimientos oculares adecuados, no
estrabismo
V- Sensibilidad facial, táctil, térmica y dolora clara, simétrica y conservada. Reflejo corneal preservado.
Función motora adecuada.
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27. VII- No presenta trastornos de la masticación, no desviación de la comisura labial, no
espasmo hemifacial.
IX- No disfagia
X- No desviación de la úvula, no disfagia, no disartria.
XI- No discapacidad para girar la cabeza, ni elevar el hombro.
XII- No desviación de la lengua hacia nervio lesionado
Fondo De Ojo: retina integra de color naranja heterogenea. Disco óptico de forma
redondeada, bordes regulares, color naranja, excavasion fisiológica localizada ligeramente
hacia el lado temporal. Vasos retinianos integros, forma arqueada, venas de color rojo
oscuro, arterias de color rojo brillante. Macula de bordes mal delimitados, de color marron
oscuro homogéneo.
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28. • Fuerza Y Tono Muscular: Fuerza normal reducida en ambos miembros inferiores, contracción muscular vence
resistencia.
• Marcha: Marcha antialgica
• Reflejos Osteotendinosos: (corneal, bicipital, tricipital, radial, rotuliano, aquileo, cutáneo plantar, cutáneo
abdominal) normales
• Pruebas Cerebelosas: Pruebas de alternancia normales, romberg negativo, pruebas de coordinación (dedo-
nariz) normales
• Sensibilidad: presente, conservada
• Signos De Irritación Meníngea: _negativo_o Kerning: _negativo_ Brudzinski: _negativo_ Rigidez de Nuca:
Negativo
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29. Laboratorios
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GB: 13,000/mm3 GR: 4.91 Glic: 180 mg/dl PT: 11 s. Otros: Troponinas
TroponinaT:
2.1 µg/ml
N: 79.6% Hb: 15 mg/dl Urea: 28 mg/dl TPT: 38 s.
PLAQ:
210,000/mm3
Hcto: 39% Creat: 0.1 mg/dl Tipi: O+

30. Radiografía de tórax
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31. Electrocardiograma
• Ritmo: ___________________________
• FC: ________________ ciclos por minuto
• Eje QRS: ____________ grados
• Onda P: ____________ segundos
• Intervalo PR: ________ segundos
• QRS: ______________ segundos
• Onda T:
____________________________________________________________________________________________________
• ____________________________________________________________________________________________________
__________
• Segmento ST:
_____________________________________________________________________________________________
• Intervalo QT: ________ segundos
• Conclusión:
________________________________________________________________________________________________
• ____________________________________________________________________________________________________
__________
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32. CASO CLINICO TEAM B 32

33. Diagnósticos diferenciales
• 1. Espasmo esofágico difuso
• 2. Hipoglicemia
• 3. Cólico biliar
• 4. Pancreatitis
• 5. Pericarditis
• 6. Embolia pulmonar
• 7. Pleuritis
• 8. Síndrome ulcero-péptico en actividad
• 9. Neumonía
• 10. Angina inestable
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34. CASO CLINICO TEAM B 34