Este documento proporciona una guía para realizar un diagnóstico ortodóncico completo. Incluye un análisis clínico extraoral e intraoral del paciente, así como una evaluación de la radiografía lateral de cráneo y modelos dentales. El objetivo es identificar cualquier maloclusión y determinar el tratamiento ortodóncico apropiado. El diagnóstico debe considerar factores como la posición de la mandíbula, la relación entre los tercios faciales, y la competencia y exposición labial para lograr resultados estétic

1. Manual de Ortodoncia
Guia e destudio
Dr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza

2. Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile
Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.
Resumen:
El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades
que permitan arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades
terapéuticas.
Introducción:
Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero
es innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la
terapéutica y es ahí donde queremos hacer hincapié.
En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las
expectativas del paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la
historia clínica, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas
completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la información
que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. Luego se procederá a realizar el
análisis:
1. clínico extraoral
2. clínico intraoral
3. de la teleradiografía lateral de cráneo
4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías,
etc.)
5. de los modelos: oclusión estática
6. gnatológico: oclusión funcional
7. funcional
1.- Análisis clínico extraoral:

3. Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para
saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los
análisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en
las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación
clínica del rostro del paciente.
Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al
patrón de crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento;
pero es también indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara
intención, revalorar el análisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los
resultados estéticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la corrección de las
maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas para planear el tratamiento
ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la cara, donde
surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en el
tratamiento.
Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de
los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido
frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición
natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más
confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una
perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtener
mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada de
referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se
presenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las
posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar
bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto
el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que la
asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones,
evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la
familia y también al clínico.
Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio
e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de
Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se
encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un
adelantamiento del maxilar superior.

4. Figura 1: Curva de Arnet
Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical
verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical
Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a
+5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4
mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial)
(Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempre
que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio
en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante del
mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior
(Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación
hacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar
es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más
protruida que en las mujeres.
También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su
extensión. Un labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse
ligeramente hacia atrás aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante
hasta el punto labial superior (Fig.3).
Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labio
superior. Sigma labial. Surco mentolabial
En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4)

5. Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4ª: Largo efectivo de la
mandíbula
Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el
punto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un
80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada
cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se
encuentre disminuido.
En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios
medio (fig
5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65
mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como
podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra
preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre
ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).
Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí
donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se
estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion
superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se
analiza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o
Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44
mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superior
y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm ,
espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio
inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto
deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida.
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos
hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando
que éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin
esfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.
El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a

6. borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una
exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, y
esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además sea
competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,
debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto
está aumentado habrá sonrisa gingival.
Fig. 4b: Exposición incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa
plena. 3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona
del incisivo y
2mm de encía.
Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una
profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control
vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y
marcan el surco.
Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior

7. 2) Análisis clínico intraoral:
En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste
estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que
no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante
diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se
afirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a su
homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.
Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o
abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión
gingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría
cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de
Disfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último,
nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el
objetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC).
3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:
Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo
labial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada
la cual representara una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada
aparecerá en la imagen radiográfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y
verticales verdaderas que nos servirán para nuestras mediciones. Así, para evaluar la relación
sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera”
(D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera
línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal
entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas
superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II
esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo
están relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el
problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la
vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el
mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues una
clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la
misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisis
sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un
labio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada,
miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la

8. nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad
terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el
paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el
tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el
paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar
el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).
Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas.
También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula,
porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No
existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la
mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese
crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que el
análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo
efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia
entre C
(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me,
aproximadamente 50 mm).
Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.
Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de
utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el
plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces,
por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion,
ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente.
Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la
relación intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a
mentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que
este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las
causas pueden ser múltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa
gingival, o también puede originarse por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto

9. último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La
norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior esté
aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se
caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el
estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta,
presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.
En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte
incisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál
es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para
ello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo
superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al plano
mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y
mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la cual, para
nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se
encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.
Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la
misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el
overbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o
disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al
plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la
posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposición
incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior
debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una
exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá
estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)
Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado
overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora
una interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por
esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien
nos habla de “relación overbite – overjet normal”.
Figura 7: Figura 8 :
Angulación de los incisivos Relación Sms/borde respecto de sus
basales. incisal del incisivo inferior.

10. Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del
cefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak
para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas
medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la
dirección de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del
cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento
de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el
paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por
el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones
dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones,
mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es
otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La
relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la
rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto
riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra
distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control vertical
estricto.
Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de
cráneo. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la
zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos
inferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además,
debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de
los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares,
contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas.
Figura 9: Sínfisis estrecha.
Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides
y amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por
estructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.

11. 4) Estudios complementarios:
En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o
piezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados
(relación molar entre 6 y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis,
procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos
tener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser
estudiada con estas rx.)
En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones
desbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos,
fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos
triangulares, ya que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.
Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales
que resultan muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria
impactada, por ejemplo, un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver
la proximidad de las raíces a las corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso
alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusión y o
retrusión de incisivos, así como también el uso de barras palatinas para aplicar torque molar.
En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs ,
tales como Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc.
5) Análisis de los modelos: Oclusión estática
Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio
presente en el arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias
permanentes. Al decir “todas las piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya
que por lo general el cálculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar
de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se
refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto éstas
ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar,
también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la
relación molar, por vestibular y por palatino.
También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de
Wilson pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que
con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán
corregirse con la mecánica ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que
predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y también deberá corregirse.
6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.

12. Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por
vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares
se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en
la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma
será la rotación distal del molar superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se
estudia también, la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y se analiza el tipo de
contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya
que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide o de cúspide a plano
inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos, la
corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos
dentarios, permite el cierre la mordida.
El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas
dentarias en máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position
Indicador), mide con exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas
dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos
articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro
encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.
Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden
realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen
vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la
mordida.
6) Estudio funcional:
En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración
y fonación . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.
En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de
laboratorio que nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías
aéreas.
La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar
esternal, en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior
del esternón ( Fig 10 ).
,

13. Figura 10: Postura malar- esternal
Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en
su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la
cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad
funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete
dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.
Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a
pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.
El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) :
1) Angulo cráneo cervical.( 101°+5°)
2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm)
3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)
4) Reposo lingual.
5) Vías aéreas.

14. 2 1
4
5
3
Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado
Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.
1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior.
2) Dolor 2: Sinovial anterior superior.
3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral.
4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular.
5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior.
6) Dolor 6: Sinovial posterior superior.
7) Dolor 7: Ligamento posterior.
8) Dolor 8: Retrodiscitis.
De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia
de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4,
5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias,
en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el
tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco
condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido
a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las
superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y
síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.
Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y
difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar
que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la
oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil

15. de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del
tratamiento.
Conclusión
Una vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas,
acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico.
En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un
diagnóstico preciso de la situación estética, dental y funcional del paciente.
La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el
tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan.
Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la
base fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.
PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO
NOMBRE : EDAD :
• BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN
BJORK JARABAK:
Dolicofacial Horario
Mesofacial Neutro
Braquifacial Antihorario
A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC

16. I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL
VALOR NORMAL
Vertical subnasal/ labio sup. 2mm a 5mm
Vertical subnasal / labio inf. 0mm a 3mm
Vertical subnasal / pg blando -4mm a 0mm (adulto)
II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL
VALOR NORMAL
Subnasal mentoniano 63 a 66 mm ± 3mm
Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm
Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm
Gap 0mm -3mm
Relacion 1/3 medio e inferior 1:1
B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL
I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL
VALOR NORMAL
Discrepancia sagital verdadera 4mm ± 2mm
I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL
VALOR NORMAL
Altura de Sn a Me´ 63 a 66 mm

17. II PROBLEMA DENTARIO
VALOR NORMAL
Clase molar - 3 mm ± 3 mm
Overjet 2.5 mm ± 2.5 mm
1 sup. A plano biespinal 110º
1 inf. A plano mandibular 90º
Overbite 4 mm
Incisivo inf. A stomion superior 0 mm

18. III PROBLEMA MUSCULAR
VALOR NORMAL
Angulo articular 143º
Altura de la rama 44mm ± 5mm
% Alturas facial de Bjork Jarabak 61% ± 2
IV PROBLEMA POSTURAL
VALOR
NORMAL
Angulo craneocervical 101º ± 5º
Distancia Co C1 4 mm 9mm
Sistema hioideo ∆ +
Vias aereas
Cefalograma estético funcional
Referencias bibliográficas:

19. Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes.
Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de
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Ed. Médica Panamericana, B. Aires,198 Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical
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treatment Planing. Part I. Am.J. Orthod. 1993;103;: 299-312.
19

20. ORTODONCIA INTERCEPTIVA
Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crear
espacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien es
indudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezas
temporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.¿Ayuda un tratamiento precoz en
el tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buen
tratamiento.
Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar del
crecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que manera
estudiar la dentición primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezas
permanentes .
DENTICION TEMPORARIA
Hay dos tipos de denticiones temporarias :
A) Cerradas
B) Abiertas
Dentición temporaria cerrada:
En ella no hay espacios interproximales. Se mantiene así durante todo el tiempo que dure la
dentición temporaria . Estudios estadísticos demuestran que no hay aumento ni en la longitud
ni en la circunferencia del arco durante la dentición temporal.
Las denticiones cerradas son las que mayor problema de espacio presentan . El cuarenta
porciento de las denticiones temporarias cerradas van a ir seguidas del apiñamiento de la
dentición permanente.
Pueden presentarse dos posibilidades :
1_ Que la longitud del arco sea pequeño , es decir , que haya poco desarrollo de la de
dentoalveolar, y esto provoque apiñamiento.
2_ Que haya una desarmonía dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese cráneo
con dientes grandes, ya que el tamaño de los maxilares se hereda en forma independiente que
20

21. el tamaño de las piezas dentarias.
¿Es posible aumentar el tamaño del arco en la dentición primaria?
Si, pero únicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se
utilizan dos recursos:
A- Expansión de la maxila
B- Protusión incisiva o canina.
El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la corrección de la mordida cruzada.
En la mayoría de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento
mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C.
Aparato removible para la corrección de la mordida cruzada anterior :
Recomienda McNamara que la expansión del maxilar superior este sobretratada y esto se hace
expandiendo hasta que la cúspide palatina del molar superior enfrenta a la cúspide vestibular
del molar inferior , para ello recomienda marcar con una línea roja las cúspides palatinas en la
placa para controlar la expansión. Una vez que e consigue la expansión se amarra el tornillo
con ligadura en ocho o con acrílico y se lo deja tres meses.
La compresión maxilar puede provocar una acomodación mandibular con desvío del mentón
que tengo que diferenciar de una asimetría ya que a esta no la corrijo con la disyunción. El
diagnóstico diferencial se realiza pidiéndole al paciente que abra la boca y chequeando la
concordancia de líneas medias cuado no hay contacto dentario.
Las denticiones temporarias se evalúan según el plano terminal y este puede ser :
A. Recto (en el 76% de los casos).
Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiológica que se corrige con el recambio de
21

22. premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.
B. Escalón mesial(14% de los casos).
Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular
aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho años tengo que tener la base craneal
anterior seis o siete milímetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales
sospecho de una clase III esqueletal.
C. Escalón distal (10% de los casos)
Evoluciona siempre a clase II
Espacio primate: Es un espacio que se presenta en denticiones espaciadas en el maxilar
superior entre “c “y “b” y en la mandíbula entre “c” y “d”.
En 1965 Moorrees dijo que la longitud del arco disminuye entre dos y tres milímetros entre
los 10 y los 14 años cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares. Si
tengo un plano post-lactal recto necesariamente se debe permitir el avance del primer molar
permanente y esto va a aumenta la discrepancia menos tres milímetros por lado. E espacio
libre de Nance es de 2,6mm en el maxilar superior y 6.2mm en el maxilar inferior.
Brodie dice que el tamaño de la lengua del recién nacido ocupa toda la boca , sin embargo el
rápido crecimiento de los maxilares para adelante va dejando la lengua atrás y deja a los
incisivos contra el escudo de la musculatura facial lo que provoca una retrusion de los
incisivos . La terapia con extracciones seriadas se basa en el hecho de que la longitud de arco
no aumenta . Según Dale , 1998, “si a los ocho años hay apiñamiento este no mejorara con e
crecimiento y desarrollo”.
La pregunta es ¿Cuándo puedo esperar que el crecimiento mejore el caso?
22

23. En aquellos pacientes con dentición temporaria espaciada la erupcion del primer molar va a
cerrar el espacio primate , transformando el escalón plano en un escalón mesial , es decir ,
clase uno molar. Para ello es fundamental que existan espacios : Desplazamiento mesial
temprano.
Si la dentición temporaria es temprana este desplazamiento no se va a producir
estableciéndose con la erupcion de los primeros molares una clase dos fisiológica , que se va a
resolver con el recambio , situación que deberán considerarse como una pérdida de espacio.
Por lo tanto cualquier mantenedor de espacio que se coloque en esa zona esta contraindicado
ya que va a perpetuar la clase dos . Esto es el deslizamiento mesial tardío.
La evolución del primer molar superior antes que el primer molar inferior tiende a provocar
una clase dos. En la clase uno esqueletal hay que evitar la migración del primer molar
superior con plano posterior recto y ni hablar si tengo plano posterior con escalón distal
Con la erupcion de incisivos se produce un crecimiento transversal que provoca un aumento
de la distancia intercanina de promedio 2 a 3 mm totales . Casi nunca se vio un aumento de la
distancia intercanina de 3 mm por lo tanto cada vez que tenga una discrepancia de los
incisivos de mas de 3mm se hace extracción de los caninos temporales.
En las denticiones denticiones espaciadas se produce un aumento de la distancia intercanina
1,7mm mas que en las denticiones cerradas . Este aumento se produce en los varones entre los
6 y los 9 años y en las mujeres entre los 6 y los 8 años
En la mandíbula puedo esperar el crecimiento de la distancia intercanina hasta máximo 1 año
después que erupcionen los incisivos .
Si tengo una paciente con 2 mm de apiñamiento que tiene los laterales erupcionando , espero
un año para su correccion espontánea a expensas del crecimiento, a excepción de aquel caso,
que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las raíces del lateral.
23

24. Hay un momento de la vida del niño que para nosotros es crucial y que determina el momento
de evaluación del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ahí pido todos
los registros y hago el diagnostico porque es ahí cuando tengo que preveer los espacios para la
zona de sostén (distal del lateral alineado a mesial del 6 )
Extracciones seriadas
A medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cómo influencia la
funcion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensión
mas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento.
El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente con
mencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos años de ejercicio en el tratmiento durante la
dentición mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino,
guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I por
discrepancia entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente la
alineación de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfáticamente
que si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducen
significativamente en la defisil etata de la adolescencia.
En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes y
nos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles,
que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo de
tratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En
1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominación de guia de
erupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraer
piezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que las
piezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable.
El objetivo es una alineación espontanea. Si los dientes nunca han estado apiñados, no se
podra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formación en un
lugar donde permanecera después del tratmiento, sera mas estable.
Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 años que se
basa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran un
aumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posteriores
no erupcionadas. Si existe apiñamiento a los 8 años , este no mejorar con el tiempo.
Con el propósito de eliminar el apiñamiento , se planifica una terapéutica que inicia con
las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo:
1_ Extraer a b y c según sea necesario y pedir foto y panorámica
2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. están totalmente erupcionados y los caninos
se palpan por vestibular pido récords completos
24

25. 3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extracción esta indicada
25

26. Objetivos de tratamiento en dentición mixta
El diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento.
El plan de tratamiento es una lista de actividades para solucionar el problema anterior.
La pregunta es puedo hacer?
Sino puedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de problemas basadas en mis objetivos,
debo avisarles a los padres para que tengan expectativas realistas.
Hay que comenzar con el fin en mente.
OBJETIVOS → DIAGNOSTICO
↓
PLAN DE TRATAMIENTO
↓
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
↓
APARATO
1. Eliminar mordidas cruzadas
2. Corregir la relación tridimensional de los maxilares
3. Eliminar el apiñamiento
4. Crear espacio en el arco dentario para los dientes severamente bloqueados , en mal
posición o retenidos
26

27. 5. Alinear nivelar y coordinar los arcos
6. Consolidas los espacios
7. Terminar con el arco inferior en el 1er año
8. Lograr clase 1 de los segmentos laterales
9. Retraer y si fuera necesario los dientes anteriores
10. Afinar las posiciones dentarias y la Oclusion
Aparatologia en dentición mixta
En dentaduras mixtas voy a usar
1) Disyuntores
2).Barra transpalatina : BARRA TRANSPALATINA
Se usa como: Control de anclaje, Control vertical, Torque molar, Rotación molar Ligera
expansión a nivel de los molares
Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los
6 y los 7s
Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando
llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ahí pongo btp y consigo las otras
cosas
Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez
que haya que expandir un arco nuestra recomendación es hacerlo por palatino o desde
lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo
incisivo mas que expandir.
27

28. 3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara.
FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTO
PARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II.
Frena el crecimiento del maxilar superior, en sentido sagital y vertical, promoviendo por
crecimiento diferencial y por redirección de crecimiento del maxilar inferior, la solución de
la clase II esqueletal.
MASCARA
Seleccionada en casos de clase III esqueletal con falta de desarrollo del tercio medio ( curva
de Arnett aplanada)
Permite la tracción del maxilar superior en sentido postero anterior.
28

29. 4) BITE BLOCK CENTRICO
Se utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, para
conseguir el freno del crecimiento vertical en la zona alveolar posterior y favorecer la
autorotación mandibular.
También se usa como elemento de anclaje para la liberación y tracción de caninos
retenidos
Se usan para lograr control vertical
.
5) Arcos utilitarios :
Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordida
cubierta.
6) Arcos linguales
Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para
ayudar a coordinar los arcos
7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS
29

30. Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir
movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir
espacios, para correr la línea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras
cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa
preparación de una unidad de anclaje eficiente. Si la extracción no esta indicada uso un
coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero.
Este coil va a producir :
. Protusión incisiva
. Desrrotacion molar
Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener
3mm por distal antes del doblez.
ELASTICOS
Intermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy.
La excelencia es algo difícil de alcanzar. Trabajamos con un blanco en movimiento, porque el
niño esta creciendo y eso no se puede pronosticar en forma exacta, lo tratamos durante dos o
tres años, pero crece 16 o 18 años y eso puede cambiarnos todo.
Podemos tener el aparato mas sofisticado del mundo, que si no tenemos un buen diagnostico
seguro, va al fracaso.
Poder definir claramente el momento oportuno de iniciar el tratamiento es de gran
importancia. Tener este concepto presente al tomar la decision de comenzar con la terapia
ortodoncia nos sera de gran utilidad para no crear falsas expectativas en los pacientes que son
niños en crecimiento ni en sus padres que depositan en nosotros su confianza ,
Es clave incorporar las 6 llaves de la oclusión de Andrews, con la mandíbula en relación
céntrica. En 1970 el Dr. Andrews presenta las 6 llaves de la oclusión, basado en el estudio de
120 casos no ortodoncicos normales. El Dr. Roth estaba feliz al comprobar que los dientes en
esa posición permitían una oclusión que funcionaba perfectamente, pero el encanto duro,
poco, ya que constato, que sin importar, cuan perfecta sea la oclusión después del tratamiento,
los dientes recidivaban, afortunadamente con un patrón muy constante. Los dientes tienden a
rotarse y a inclinarse mesialmente, entonces después de años de observación, determino que
para obtener una posición ideal, debería sobrecorregirse, es decir inclinarlos y rotarlos
distalmente, para luego permitir la recidiva que los deje en los valores ideales encontrados por
Andrews. Por ello una contención fija esta contraindicada, y lo mejor es la utilización del
posicionador gnatologico que guía los dientes de la posición sobrecorregida a la posición
normal.
FASES DE TRATAMIENTO
30

31. Fase I:
Es la que se realiza en dentición mixta temprana Esta fase termina cuando :
1. Soluciono las mordidas cruzadas
2. Consigo una relación interincisiva normal
3. Logro armonizar esqueletalmente en los 3 sentidos del espacio
4. Terminar esta fase 1 en un año y medio máximo para que haya descanso antes de
iniciar la fase 2 , por ello la contención de la fase 1 debe ser sencilla . Colocamos una
retención fija inferior y una placa Hawley y superior durante 3 meses dia y noche
después solo noche durante 1 año
Incluso si en algún paciente se presenta algo de recidiva no importa , lo que es
necesario es que el paciente este sin aparatos . Durante esta etapa , en los casos de
control vertical estricto, dejo una barra transpalatina, y si el paciente es clase II
esqueletal, puedo mantener una Fuerza Extraoral de tiro alto y se le indica uso
intermitente, es decir, cuando inicio la fase de contención a la fuerza extraoral, la
usara, noche por medio durante 6 meses y luego una noche si y dos noches no, otros 6
meses hasta completar el año.
Así esperamos hasta la evolución de los 2dos molares con excepción de aquellas niñas
que han tenido la menarca muy precoz y si espero hasta que el 7 erupcione me quedo
sin crecimiento y si tengo que corregir una clase II, no puedo.
Fase II:
Es la que se realiza en dentición permanente
Ambas fases tienen tres etapas.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE DENTICION MIXTA
Etapa 1:
1. Alinear nivelar e iniciar la coordinación de arco
31

32. 2. Preparación de anclaje con la rotación de los 6 .
En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinación de los arcos puede
hacerse en la siguiente fase . La inclinación distal de los molares producirá
simultáneamente la retroinclinacion del grupo incisivo
SECUENCIDA DE ARCOS
1. Seccional 0.15 trenzado en los incisivos
2. Si todavía queda rotación en los incisivos pongo 0.17 trenzado hasta los molares
3. Una vez alineados los incisivos coloco un 0.14 de niti.
4. 0.20 de acero o de Sentelloy rojo , que va a nivelar los incisivos y rotar los molares
cuando consigo esto :
Los movimiento de la 1era etapa son fundamentales movimientos coronaros los
alambres son redondos de carga de Flex creciente.
ALINEACION : .014 de niti térmico(Sentalloy azul, light)
Nivelamiento en sentido Vertical .020 de niti
Sentalloy rojo, heavy
32

33. Resumiendo:
0.15 TR
0.14 Niti térmico, suave o Sentalloy azul
0.20 acero o Sentalloy rojo
SEGUNDA ETAPA :
En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslación,
inclinación, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo
esto sobre el “arco de trabajo”, que para tales efectos se comporta como un verdadero
riel, el acero de 19 x25.
Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posición de todos los brackets
y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan todos los cambios en la
posición de brackets y bandas, bajo a un arco menor y sigo la secuencia. Los
alambres utilizados son rectangulares de carga deflexion creciente .
33

34. Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios según sea necesario.
Los objetivos son, corregir primero el overbite y después el overjet, de acuerdo a
lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el
torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical.
TERCERA ETAPA:
En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir óptimamente las piezas dentarias logrando
los detalles de finalización, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy en
el braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siempre
chequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clínicamente y en el articulador.
El objetivo es sobrecorregir las posiciones dentarias, entendiéndose por ello, a
permitir la expresión total de la ranura del Bracket, que tiene inscripta la
sobrecorreccion.
Utilizo arcos de 19x 25 de niti .
Entonces la secuencia de arcos total, que se utiliza en dentición mixta es la
siguiente
Overbite y overjet
No deberían ser pensados en forma independiente, es una relación overbite/ overjet.
Idealmente un overbite de 4 mm con un overjet de 2.5 o 3mmm es lo que perseguimos
para el grupo incisivo,y para el canino un overjet de 1mm( que permite el movimiento
lateral de la mandibula o movimiento de Bennett) con un overbite de 5mm ( que posibilita
la guia canina y la desoclusion posterior).
34

35. Clase I canina
Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cúspide del canino superior en la tronera
del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de
la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cúspide del canino superior debe
estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto
interproximal). La vertiente distal de la cúspide del canino inferior contacta con mesial del
canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del
lateral superior.
Contención
En la mayoría de los casos utilizo, placa Hawley superior y retención fija inferior, en los casos
de control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contención fija con un Twist entre
el primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primer
molar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando la
mandíbula.
Control vertical.
35

36. En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension vertical
adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a un
problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma
66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muy
probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento.
Denominamos así a una variedad de maniobras terapéuticas destinadas a corregir las clases
II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.
Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estéticos
importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.
Indicaciones clínicas de control vertical:
1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dólicos, con
rama corta, eje facial abierto)
2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo
overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusión de los incisivos superiores, porque
el labio superior esta al limite o por detrás de la norma con respecto a Sn.)
3) Mordidas abiertas esqueletales.
Características
a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores
de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante
de la posición de los incisivos
b) Mentón retruido.
c) Tercio inferior aumentado
d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior)
e) Respiración bucal.
Cuando estoy frente a una clase II, por déficit mandibular, puedo redireccionar el
crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud.
La mayoría de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son
convenientes que se efectúen cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las
niñas es cuando erupcionan los premolares.
Cualquier medida terapéutica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a
redireccionar el crecimiento mandibular.
36

37. Esta modificación de la dirección de
crecimiento mandibular, se ve mas
afectada cuanto mas posterior sea la
detención del crecimiento de la alveolar
superior, por ello toman importancia la
terapéutica que conocemos como
control vertical. Por cada mm de
intrusión molar se produce un cierre de
la mordida anterior de 2 o 3 mm. El
fenómeno vertical que buscamos
(control vertical) no es exclusivamente de intrusión, sino que fundamentalmente, un
fenómeno de restricción de crecimiento al que se agrega un tercer fenómeno que es el
torque molar.
Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusión molar superior, cuando
tengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminencia
comprometiendo el funcionamiento de la guía anterior en la desoclusión posterior.
El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del maxilar
superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior 0,7 mm lo
que totaliza 0,3 mm por año.
El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de la
cavidad glenoidea 0,3 mm por año y el crecimiento por cartílago del cóndilo 2,6 mm por
año lo que suma 2,9 mm por año,
37

38. de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura
facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y
entonces lo que explica que el eje facial no varíe es el crecimiento de la rama.
Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical se
hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrución molar ANB se
abre 2.5 º, cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentón se
vaya para atrás y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente el
entrecruzamiento para la guía anterior, y aumenta el tercio inferior favorece la incompetencia
labial .
Por ello no es aconsejable el uso de Fuerza extraoral de tiro bajo.
Cualquier maniobra terapéutica que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la
mejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de las
clases II no es la magnitud de crecimiento son la dirección del mismo. (Mandíbulas braqui
suspendidas en el cráneo como dólicas.)
El control vertical en las clases II no solo importa por la posición del mentón sino, por el
incremento de la dimensión vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibro
muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo estamos introduciendo fuerzas
indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y además tiene un efecto estético
desagradable. En una dinámica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labio
superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoya
sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentaria
postratamiento.
El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra?
38

39. 1) Bite block centrico,
2) Barra transpalatina
3) Fuerza extraoral de tiro alta
4) Coordinacion de arcos
1) El bite block centrico tiene un diseño simple , puede ser superior o inferior
Debera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, lo
que se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en el
anterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible la
intrusión.
Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansion
rapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya que
tambien modifica y ensancha el piso nasal).Tambien se puede combinar con la colocacion de
ganchos para anclaje de Mascara de traccion postero anterior, o para traccionar un canino
retenido, etc.
Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompañado de parrilla lingual en los casos de
deglución atipica por interposición lingual.
El aparto se mantendra en boca un año aproximadamente y es recomendable que se cemente.
Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impediria la
rotacion mandibular y la consiguiente proyeccion anterior del menton, para lo cual, es posible
colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos y/o
protruir los superiores. Obviamente tambien se debe observar que no quede ningun incisivo,
cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin
trauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcion de las piezas posteriores
que al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseño e instalacion del aparato,
podrian sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algun molar
estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado debera incluirse en el acrilico.
2) La barra transpalatina se inserta en la caja palatina de las bandas de primeros y segundos
molares. Permite corregir el torque molar, y tambien provoca la intrusión del mismo. Si lo
que busco es torque, la barra se colocara alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largo
sea el brazo, mejor actuara, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos
10mm del paladar, y se coloca acrilico en el omega para aumentar la superficie de contacto
con la lengua la que en cada deglución al apoyarse provoca la intrusión molar.
3) La fuerza extraoral de tiro alto, controla el crecimiento tanto vertical como anterior del
maxilar superior, solo se utilizara en aquellos casos en los que no haya compromiso del labio
superior.
39

40. Anomalias de forma:
Microdoncia de incisivos laterales superiores.
Consideraremos como microdoncia a aquella situación en la que el incisivo lateral sea menor
que el 70% del tamaño del central, o bien cuando su tamaño sea igual o menor que su
homonimo inferior.
Los laterales pequeños o conoideos retardan su formación radicular y no sirven de guia para
la erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido.
Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de
40

41. tres situaciones.
A )Dejar diastemas para la remodelación del lateral con carilla, para lo cual es aconsejable
dejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocar
la carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla ,
de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercio
entre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformen
adecuadamente las papilas
AGREGARDIBUJITO
b)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizar
stripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3.
c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!.
Tratamiento de clase II
La importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la población
norteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusion
de clase II.
Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de clase
II:
a) Debida a la mandibula
b) Debida a la maxila
c) Debida a ambas
d) Debida a problemas verticales
e) En pacientes dolicos
f) En pacientes braquifaciales
41

42. g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion
de los segmentos posteriores
h) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este
representa un problema real.
Lo primero que tengo que plantearme es :
La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal?
Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones?
Hay que evaluar:
1) Potencial y direccion de crecimiento:
Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas
con tamaño del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion
inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me
permita redireccionar el crecimiento mandibular.
2) Momento oportuno:
Pick de crecimiento prepuberal.
3) Factores anatomicos limitantes:
Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que
tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es
muy pequeña, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto
realmente puedo mover un incisivo.
4) Factores esteticos:
Evaluo la posición del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier
retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la
norma.
En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite
block centrico, para producir la autorotación mandibular, con la consiguiente
expresión mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento
mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet,
y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe
haber contacto incisivo.
En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo
el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo
asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se
armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro
alto.
En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del
primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es
importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la
mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el
antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el
tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0
42

43. grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero
tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere
anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando
consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial.
Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los
tejidos blandos,
1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw
114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos
duros,
2) El espesor del labio inferior
3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton,
4) Labio superior en buena posición respecto de la vertical subnasal
5) Suficiente hueso alveolar por palatino.
Contraindicaciones
1) Labio superior retruido
2) Labio superior en buena posición pero delgado, porque va a seguir la
retrusion incisiva,
3) Inadecuado soporte del labio inferior, en general son dolicos con
incompetencia labial.
Si alguno de estos factores estan presentes la indicación será la cirugía .
Que pieza extraer?
Para decidir que pieza extraer, tomo en consideración el tamaño de las piezas
dentarias principalmente la altura de los premolares, muchas veces el 5 es
mas corto y al lado del canino se ve mal. El 5 es generalmente mas pequeño
que el 4, entonces evaluo el tamaño de los laterales, si estoy con laterales
pequeños y extraigo el 4 que es el mas grande, me va a sobrer espacio y se
complica el cierre. Por lo tanto con laterales pequeños prefiero extraer el 5
que al ser mas pequeño colabora en el cierre de espacio.
Obviamente que hay que evaluar la necesidad de anclaje, y si es muy critica
se extraeran los 4 ,
Tambien hay que mirar la inclinación inicial de canino inferior, que si esta
distoinclinado, al enderezarlo y mesioinclinarlo permite alcanzar la clase
canina.
43

44. ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL.
44

45. 4 ligamento temporomandibular
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial y debe trabajar libre de ruido,
fricción y dolor, esta preparada para recibir carga, no sobrecarga.
Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clínica diaria es muy compleja. Por una
parte, está el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que los
pacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factores
predisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo que
desencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo,
degluciones atípicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado,
dependiendo de la capacidad de adaptación individual de cada persona) a que los discos
articulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado.
En opinión del Dr. Roth las dos causas más frecuentes de fracasos en los tratamientos
oclusales son:
– El no conseguir y mantener la posición de relación céntrica mandibular antes, durante y
después del tratamiento ortodóncico.
– El no modificar la oclusión con un alto grado de precisión que proporcione unos correctos
contactos céntricos y unos movimientos excéntricos libres de interferencias.
Para evitar estos fracasos, él aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguir
una correcta oclusión funcional (oclusión mutuamente protegida con los cóndilos en RC.
IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN CONDILAR ESTABLE ANTES DEL
TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
RC antes del tratamiento sirve, entre otras cosas, para darnos una información más real de la
45

46. magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relación dental, en máxima
intercuspidación no coincidente con la relación dental existente en RC, dará lugar a una
«doble mordida» que nos puede obligar a modificar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento.
Coincidimos en afirmar que no debe creerse lo que se ve en boca, pues ésta nos engaña muy a
menudo, por lo que consideramos muy aconsejable montar los modelos en un articulador para
hacer el estudio de los casos.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar con cuidado las
articulaciones debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación
disfuncional de las superficies articulares. el síntoma más importante y que hay que eliminar
es el dolor.
Debe tomarse en cuenta la posición condilar, y los síntomas de ATM, para evitar falsas
mordidas o dolores de cabeza posteriores a el tratamiento de Ortodoncia.
El examen de la articulación se hace con el paciente en posición horizontal, con el mentón
hacia el techo. Se le pide al paciente que realice movimientos excéntricos, primero protrusion,
y luego lateralidades y lo ultimo que le pido es la apertura con sobrecarga, es decir que ejerzo
una ligera presión craneal a la altura del gonion para evitar que el condilo se distraiga. Con
este procedimiento chequeo el rango de movimientos, si hay ruidos, y si hay
proporcionalidad. La apertura normal es de 40 mm y debe haber una proporción con el rango
de movimiento en las lateralidades, y en la protrusiva de 4 a 1 .
El Mapa del Dolor del Dr Rocabado son maniobras que se realizan para provocar dolor y
poder diagnosticar.
•Consiste en comprimir o distender (según sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendo
en los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación.
•La correcta interpretación del mapa del dolor requiere del dominio anatómico de la
articulación y del conocimiento de su fisiología e histología.
•Cada ATM es palpada en forma independiente a través de una secuencia de pasos que no
demoran mas de tres minutos por lado.
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47. QuickTime™ and a
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Mapa del Dolor
TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR.
Posicion inicial del examen secuencial.
Dedo indice de una mano sobre el polo lateral del condilo y el pulgar de la otra mano
interpuesto entre los incisivos. En esta posicion pida al paciente girar levemente la cabeza al
lado contrario de la A.T.M. a ser examinada.
Primera accion ubicar el polo lateral del condilo mandibular. Para esto ubique el dedo indice
bajo el arco cigomatico aproximadamenete 15mm por delante del tragus. Solicitar una
protrusion mandibular hasta sentir el polo anterior del condilo. No perderlo.y pida que abra la
boca unos 10mm.
La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacia
lateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estan
descomprimidas, en posicion de reposo para estas.
Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos el
pulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa del
dolor.
Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debe
instruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puede
hablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicara
elevando los dedos de la mano, asi según levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de
47

48. dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.
Ventajas
Diagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio.
Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento.
Monitoreo de la evolucion del tratamiento.
Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.
1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior.
2) Dolor 2: Sinovial anterior superior.
3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral.
4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular.
5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior.
6) Dolor 6: Sinovial posterior superior.
7) Dolor 7: Ligamento posterior.
8) Dolor 8: Retrodiscitis.
Dolor tipo I
Membrana sinovial antero-inferior:
Hay que palpar el polo lateral del cóndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arco
cigomático). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando la
zona anterior “cóndilo-disco”, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es por
compresión. Está relacionado con:
-Hipermovilidad condilar anterior.
-Patrón mandibular protrusivo y repetitivo.
-Proceso de apertura bucal exagerado.
-Proceso disfuncional relacionado con la parafunción muscular.
Tratamiento: CORREGIR HÁBITOS.
Dolor tipo II:
Membrana sinovial antero-superior:
Palpamos el polo lateral del cóndilo como en el DI subo el dedo tocando la eminencia
articular, si duele a la compresión estamos ante un dolor tipo II. Está relacionado con:
-Respiradores bucales (el complejo” cóndilo- disco” avanza hacia delante como consecuencia
de una localización baja de la lengua provocando una posterorrotación mandibular, dando
lugar a perfiles retroinclinados con dinámica articular alterada y con un exceso de traslación,
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49. distendiendo así los ligamentos).
-Hábitos parafuncionales.
Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresará y se manifestará como un dolor de
tipo facial y así sucesivamente hasta que dicha patología se traslada a la parte lateral del
cóndilo dañando el ligamento colateral lateral apareciendo el dolor tipo III.
Tratamiento : CORREGIR HÁBITOS
Dolor tipo III:
Ligamento colateral lateral
Cómo hemos dicho anteriormente es un dolor típico de respiradores orales y dólicos. Aparece
distensión de este ligamento (no duele por compresión) traccionando el disco hacia medial
por parte del ligamento de Tanaka reduciéndose así el espacio cóndilo –fosa, provocando
subluxación medial e hipermovilidad.
Para localizar el D3 debo mantener mi dedo en el polo lateral del cóndilo y hago que el
paciente realice una apertura máxima y presiono.
El DI, D2 y D3 están relacionados entonces con procesos de hipermovilidad y parafunción, si
esto continua puede provocar una patología de peligro, es decir, el cóndilo se moviliza en
sentido posteroinferior lo que implica inestabilidad articular, el disco pierde congruencia con
la eminencia articular, se abre el espacio articular anterior facilitando que el disco se subluxe
y el cóndilo se vaya hacia una posición más posterior entrando en juego un nuevo elemento:
Ligamento Temporomandibular causante del dolor tipo IV.
Dolor tipo IV:
Ligamento Temporomandibular:
Este ligamento en condiciones normales evita que el cóndilo se desplace a distal en el
movimiento de cierre.
Para palparlo, dedo índice en el polo lateral llevo al paciente (que se encuentra con la boca
abierta tras explorar el D3) hacia abajo y hacia atrás.
DXCO DIFERENCIAL D3 vs D4:
D3 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (APERTURA)
D4 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (CIERRE)
Dolor tipoV:
Membrana sinovial posteroinferior :
En este momento el cóndilo al desplazarse hacia atrás comienza a comprimir la membrana
sinovial posteroinferior abriéndose el espacio anterior haciendo que el disco comience a
perder estabilidad y empiece a luxarse, estamos ante una patología más severa, se necesitará
un tratamiento más largo para solucionar el problema.
Para localizarlo, dedo índice presionando el polo lateral, rotamos hacia atrás y hacia afuera
(boca cerrada).
Este dolor está relacionado con problemas parafuncionales (bruxismo).
Si en D5 existe ruido articular, hay subluxación, debemos utilizar elementos distractores
(Hipervoloide) como tratamiento previo a la férula.
Si por el contrario en D5 no existen ruidos artiulares, hay luxación, colocaremos férula
directamente.
Dolor tipoVI:
Membrana sinovial posterosuperior:
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50. Al igual que en D5, esta patología puede ir o no acompañada de ruido articular. En este
estadio se disminuye el espacio cóndilo-fosa es una patología ya muy avanzada ya que se ve
comprometido el espacio funcional posterior superior e inferior dando lugar a procesos
degenerativos apareciendo el D 7.
Esta patología se relaciona con hipermovilidad posterior y por lo tanto distensión del lig
temporomandibular ( D4).
Para localizarlo presionamos con el dedo índice el polo lateral y busco el techo de la fosa.
DOLORE 1 Y 5: SON COMPROMISOS DIRECTOS CON EL CÓNDILO.
DOLORES 2 Y 6: EL COMPROMISO ES DEL DISCO CON EL TEMPORAL.
Dolor tipoVII:
Ligamento posterior:
Se pierden los espacios posteriores, habrá que realizar un tratamiento distractor antes de
pensar en poner una férula.
Para localizar este dolor coloco el dedo índice sobre el polo lateral y con la boca abierta llevo
la mandíbula hacia atrás y hacia arriba.
Dolor tipoVIII:
Retrodiscitis (zona vascularizada e inervada que provoca mucho dolor).
En este estadio la patología siempre va acompañada de luxación, es muy probable que exista
un bloqueo.
Para localizar este dolor busco primero D7 y después llevo la mandíbula hacia delante
De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la
presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que
los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las
interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior
que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se
caracteriza por una luxación disco condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs
debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de
las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de
signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.
Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será
correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no
debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento
ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta
anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue
subestimada al inicio del tratamiento.
Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamente
vascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimiento
infradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas por
este motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior.
Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidad
glenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, la
sinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y se
extiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en el
borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior
50

51. del disco.
Funciones de las sinoviales.
Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares.
Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminación de catabolitos
Nutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, esto
nos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no daño tisular , normalmente las
sinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquier
molestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular.
Las sinoviales duelen por compresión !!!
La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremas
articulares anteriores o posteriores.
Si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz de
generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominada sinovitis en sus estados
iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como por el paciente
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52. 52

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56. QuickTimeª and a
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Es importante en el análisis del caso la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatología dolorosa que es necesario precisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodóncico. Aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula,
cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la
falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento
normal de los demás.
Existen alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.
El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral
56

57. 1) Angulo cráneo cervical. (101°+5°)
2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)
3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)
4) Reposo lingual.
5) Vías aéreas.
“INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULARES E
HIOIDEAS”
Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Benítez Resumen La presente revisión
surge como respuesta a la permanente búsqueda de elementos de
diagnóstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomáticos del
complejo Cráneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del Sistema
Cráneo Mandibular (SCM), como así también la manera de aplicarlos en aquellos pacientes
que refieren algún tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones Cráneo
Mandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchas
veces no son suficientes o bien no brindan toda la información que se necesita y hasta tal vez,
el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la información que nos
ofrecen dichos medios.
Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia física y la
odontología, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relación entre las regiones craneales,
cervicales, hioideas, por estar íntimamente ligadas biomecánicamente. Cada músculo, hueso,
articulación que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada función y su diseño
está acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.
Los estudios más avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se
debería descuidar al efectuar la síntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la función
general.
INTRODUCCIÓN
En la función del sistema cráneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la
postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recíporca
entre las estructuras del sistema estomatognático ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La
tendencia actual es relacionar la disfunciones cráneo mandibulares(DCM) con la postura de
cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).
Ya, Rocabado( 1984) consideró que se le atribuye poca importancia a la evaluación de la
estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y niños
disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecánica de cabeza y cuello cobran un
interés especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debería
considerarse cada manifestación de alteración de la salud desde un enfoque mas integral
teniendo en cuenta que las anomalías dentomaxilares están dentro del sistema cráneocervical.
Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulación
témporomandibular y todos los músculos asociados, están relacionados directamente con la
columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)
El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticación,
fonación, deglución y respiración. Así es que este sistema, que se compone principalmente de
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58. la ATM, articulación alvéolo dentaria, ligamentos y músculos en relación, regula y coordina
neurológicamente todas esas estructuras.
Las articulaciones cráneo mandibulares (ACM), también conocidas como articulaciones
témporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies óseas están
separadas por un menisco interarticular ubicado en una cápsula de carácter ligamentoso que
rodea las partes óseas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional;
estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema
estomatognático. La ATM provee la principal conexión entre el cráneo, los maxilares
superiores y la mandíbula.
El hueso hioides es un hueso medio, impar y simétrico, ubicado en el adulto, a la altura de la
tercera y cuarta vértebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-faríngeo, y presta
inserción a estructuras provenientes de la faringe, la mandíbula y el cráneo.(Testut &Latarjet
1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cóncavo por detrás, formado
esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado,
las astas mayores y menores.
Deriva de los cartílagos del 2° arco faríngeo por mecanismos de osificación endocondral,
formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3°
arco faríngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y
Montenegro et al.,1986)
Se insertan en el hueso hioides trece músculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El
primer grupo desciende la mandíbula por contracción debiendo estar fijado por el grupo
infrahioideo en una actividad isométrica (Manns&Díaz,1983).
Una de las características del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como
respuesta fisiológica a los requerimientos funcionales de deglución, respiración y
fonoarticulación (Gray,1977 y Manns&Díaz).
Brodie(1950) señala que la postura erecta de la cabeza debe ser balanceada por la columna
vertebral, atribuyéndose a una equivalente tensión de los músculos anteriores y posteriores
relacionados a la articulación occipito-atloidea. El hueso hioides interviene en la realización
de este delicado balance postural.
Por otra parte el hueso hioides, presta inserción a la fascia de la faringe, relacionando al
músculo digástrico para el aumento de la dimensión antero posterior de la orofaringe durante
la deglución,
mientras el vientre posterior de dicho músculo y el músculo estilohioideo actúan previniendo
la regurgitación de los alimentos (Ramírez et al.;1992).
También participa el hueso hioides en la mantención de la vía aérea, provocando la tensión de
la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas impidiendo la
compresión de grandes vasos y los pulmones en su parte apical (Gray, 1977).
Los estudios realizados con telerradiografías, relacionan al hueso hioides con estructuras
vecinas, en su mayoría, toman puntos de referencia en
base a la anatomía radiográfica corporal y no centran su atención en la anatomía radiográfica
de la estructura del hioides ..
La influencia neuromuscular recíproca de las regiones masticatoria y cervical participa
activamente en la función del movimiento mandibular y posicionamiento cervical. (Golsdtein
1984).
Cuando se realiza el estudio de la trayectoria espacial multidimensional del maxilar inferior,
en su desplazamiento es importante tener en cuenta los mecanismos de preservación de las
estructuras anatómicas que intervienen, entre las que se considera el factor tiempo ( Biscioni.
1990-1991.) ( Rocabado 1994).
De igual manera, cuando se realizan estudios cefalométricos se tiende a no incorporar la
región cervical en los mismos, sin embargo la curvatura de la columna cervical, la posición
cráneocervical y la del hueso hioides aportan información en cuanto a la función y estabilidad
del sistema cráneomandibular. Deberían considerarse entonces la columna cervical, la
58