1. Current Practice
in Respiratory Care 2013
Adult to Children
27 ธันวาคม 2556
นาเสนอโดย
ธยาดา แก้วสมบัติ

2. หัวข้ อการอบรม
• Invasive mechanical ventilation (MV)
• The practical points in MV setting : COPD, Asthma, and ARDS
• Perioperative respiratory care
• Assessment and methods of weaning from mechanical ventilation
• When do we use non-invasive mechanical ventilation
• Nursing care for mechanically ventilated patients
• Guide for oxygen therapy
• Airway management in emergency situations :
- Intubation
- Tracheostomy
• Minimizing complication in mechanical ventilated patients
• Chest rehabilitation for chronic lungs

3. หัวข้ อการอบรม (ต่ อ)
• Concept of airway caring : nurse perspective
- Nose care
- Tracheostomy
• Transportation in critical care
• Pressure controlled ventilation vs Pressure support
ventilation
• Understanding chest drainage
• Sedation in the intensive care unit: What When and How
• Aerosol therapy in obstructive airway diseases
• What arterial blood gasses(ABG) tells us
• Ventilator associated pneumonia (VAP) : prevention
strategies
• Sending mechanical ventilated patients back home

4. การพยาบาลผู้ป่วยทีได้ รับการบาบัดด้ วยเครื่องช่ วยหายใจ
่
ข้ อบ่ งชี้การใช้ เครื่องช่ วยหายใจ
• ภาวะหัวใจล้มเหลวทีเ่ กียวข้ องกับการหายใจ
่
• พยาธิสภาพของปอด
• มีปัญหาของหลอดลม
• สาเหตุอนทีไม่ ใช่ โรคปอด เช่ น หลังการผ่ าตัด
ื่ ่
ชนิดของเครื่องช่ วยหายใจ
1. การช่ วยหายใจแบบแรงดันลบ (negative pressure ventilation)
2. การช่ วยหายใจแบบแรงดันบวก (positive pressure ventilation)

5. คาศัพท์ ทเี่ กียวข้ องกับเครื่องช่ วยหายใจ
่
• Tidal volume
• Minute volume
• Peak flow
• PEEP
• RR(Respiratory Rate)
•I:E
• PIP
• Fi.O2
• sensitivity
• trigger

6. การตั้งเครื่องช่ วยหายใจ
Mode การตั้งเครื่ องช่วยหายใจ
1. CMV
2. SIMV
3. Assist/Control ventilation
4. PSV
5. CPAP

7. ภาวะแทรกซ้ อนจากการใช้ เครื่องช่ วยหายใจ
1. หลอดลมถูกทาลายจากกระเปาะของท่ อช่ วยหายใจ
2. การให้ ออกซิเจนมากเกิน โดยปกติผ้ ูป่วยจะทนภาวะออกซิเจนสู งได้ 48 ชั่วโมง
ถ้ าให้ ออกซิเจนในความเข้ มข้ นทีสูงจะทาให้ ขาดไนโตรเจน ปอดแฟบ
่
เนือปอดถูกทาลายได้
้
3. เกิดความไม่ สมดุลของกรดด่ างได้ จากการตั้งเครื่องไม่ เหมาะสม
4. ภาวะติดเชื้อในทางเดินหายใจส่ วนล่างที่สัมพันธ์ กบการใช้ เครื่องช่ วยหายใจ
ั
5. ติดเครื่องช่ วยหายใจ
6. ปริมาณเลือดทีออกจากหัวใจลดลง
่
7. เกิดแผลในกระเพาะอาหารจากความเครียด
8. ปัญหาทางด้ านจิตใจ การติดต่ อสื่ อสาร

8. การพยาบาลผู้ป่วยทีใช้ เครื่องช่ วยหายใจ
่
1. Record V/S, monitor O2 saturation,EKG
2. ดูแลการทางานเครื่องช่ วยหายใจให้ เป็ นปกติ O2 ตามแผนการรักษา
และดูแลโดยยึดหลัก IC และป้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้ อนต่ างๆ
3. ดูดเสมหะเมือประเมินว่ ามีเสมหะโดยใช้ หลัก aseptic technique
่
ปองกันการเกิดการสาลัก ประเมิน cuff pressure 20-30 cmH2O (15้
25 mmHg)
4. ติดตามผลตรวจ ABG ,chest x-ray, Culture ต่ างๆ
5. ดูแลให้ ได้ รับยา IVF ตามแผนการรักษา
6. ส่ งเสริมการนอนหลับพักผ่อน การติดต่ อสื่ อสารทีเ่ หมาะสม
7. Record I/O

9. Arterial Blood Gas
ค่ าปกติ
pH = 7.35 - 7.45
PaCO2 = 35 - 45 mmHg
PaO2 = 70 - 100 mmHg
HCO3 = 22 – 26 mEq/L
BE = -2.5-+2.5 mEq/L
SaO2 = 93 - 98%

10. Tracheostomy tube care
ข้ อบ่ งชี้
• ในผู้ป่วยทีต้องใส่ ท่อช่ วยหายใจเป็ นเวลานาน
่
• เพือช่ วยเอาสิ่งคัดหลังจากทางเดินหายใจส่ วนล่างออก
่
่
• เพือลด dead space
่
• เพือแก้ ไขภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่ วนบน
่
• เพือรักษาภาวการณ์ หยุดหายใจระหว่ างการนอนจากการอุดกลั้น(OSA)
่
• แก้ ไขผู้ป่วยทีมปัญหาการสาลักอาหารอย่ างมาก
่ ี
• ในผู้ป่วยทีได้ รับการผ่ าตัดใหญ่ บริเวณศีรษะและคอ
่

11. ประโยชน์ ของท่ อหลอดลมคอ
• ช่ วยให้ หายใจเอาอากาศเข้ าหลอดลมสู่ ปอดได้ ง่าย
• สามารถไอหรือดูดเสมหะออกจากลาคอได้ สะดวก
• ความต้ านทานการหายใจของท่ อน้ อย
• การดูแล เปลียนท่ อทาได้ ง่าย
่
• ชนิดมีท่อชั้นในสามารถถอดล้ างเสมหะออกได้ ป้ องกันการอุดตัน
เมือต้ องใส่ ระยะยาว
่
• ลดผลแทรกซ้ อนบริเวณกล่องเสี ยง

12. ชนิด Tracheostomy tube
Metal
- Holinger angle 65
- Tucker angle 90

13. Synthetic material
- Portex
- shilley

14. ทางเปิ ดสู่ กล่ องเสี ยง
Speaking tracheostomy

15. การดูแลพยาบาลผู้ป่วยเจาะคอ
เน้ น การพยาบาลแบบองค์ รวม
- ร่ างกาย
- จิตใจ
- สั งคมและอารมณ์
- จิวญญาณ
ิ
• ระยะก่อนผ่ าตัด
• ระยะหลังผ่ าตัด

16. • ระยะก่ อนผ่ าตัด
• การให้ ข้อมูลแผนการรั กษา เพือให้ ผ้ ป่วยและญาติมีส่วนร่ วมในการ
่ ู
ตัดสินใจ
• อธิบายขั้นตอนการเตรี ยมการผ่ าตัด การผ่ าตัด และการดแลหลัง
ู
ผ่ าตัด
• แนะนาการปฏิบัติตัวก่ อนและหลังผ่ าตัด
• วางแผนการติดต่ อสื่อสารระหว่ างผ้ ป่วยและญาติ , เจ้ าหน้ าที่
ู

17. • ระยะหลังผ่ าตัด
• ประเมินสัญญาณชีพ ตามแผนการพยาบาลผ้ ป่วยหลังผ่ าตัด
ู
• ดูแลทางเดินหายใจให้ โล่ ง ดูดเสมหะด้ วยวิธีปราศจากเชื้อ
• ดูแลทาความสะอาดแผลรอบๆท่ อเจาะคอ
• ประเมินความปวด ดแลให้ ยาลดปวดตามแผนการรั กษา
ู
• ติดตามประเมินและดูแลให้ ได้ รับสารอาหารและสารน้าตาม
แผนการรักษา
• วางแผนการติดต่ อสื่อสารอย่ างมีประสิทธิภาพกับผ้ ป่วย
ู
• การจัดสิ่งแวดล้ อมให้ เหมาะสม คอยให้ คาแนะนาแก่ ผ้ ป่วยเพือ
่
ู
คลายความกังวล สร้ างความมั่นใจให้ แก่ ผ้ ป่วย
ู
• กระต้ ุนให้ ผ้ ป่วยเคลือนไหว ลกนั่งบนเตียง ช่ วยเหลือและแนะนา
่
ู
ุ
การทากิจวัตรประจาวันของผ้ ป่วย
ู

18. การดูแลรักษา
• การดูดเสมหะหลังเจาะคอวันแรก : ควรทาเท่ าที่จาเป็ นสาหรับ
ผู้ป่วยแต่ ละราย
•ให้ ความชื้น
• ผูกยึดท่ อด้ วยเชือก ควรเปลียนอย่ างน้ อย 8-12 ชั่วโมง หรือบ่ อย
่
ขึนถ้ าสกปรก
้
• ตรวจวัดความดันของกระเปาะหลอดลมคอ (cuff pressure) 2530 cmH2O (20-25 mmHg)

19. การทาความสะอาด
•
•
Tube ทีทาด้ วยโลหะ
่
- ขัดล้าง ต้ มนาเดือดนาน 30 นาที ทิงให้ เย็นนากลับไปใส่ ให้
้
้
ผู้ป่วย
Tube ทีไม่ ได้ ทาด้ วยโลหะ
่
- ล้างกาจัดคราบเสมหะแล้วแช่ นายาฆ่ าเชื้อ เช่ น
้
2%glutaradehyde นาน 30 นาทีแล้วนาไปล้างด้ วยนา
้
สะอาด จนหมดกลินของนายาฆ่ าเชื้อส่ วน Outer cannular
่
้
ใช้ ครั้งเดียวทิงเลย
้

20. ภาวะแทรกซ้ อน
• Subcutaneous emphysema
• ติดเชื้อ
•Accidental extubation
• T-E fistula
• Hemorrhage
• Granulation tissue

21. อาการผิดปกติทต้องมาพบแพทย์
ี่
• ท่ อหลอดลมคอหลุด ท่ อชั้นในหายหรือใส่ เข้ าไม่ ได้
• หายใจลาบาก หอบเหนื่อย
• มีการติดเชื้อที่แผลเจาะคอ เช่ น ปวด บวมแดง มีหนอง
• มีเลือดออกจากท่ อหลอดลมคอหรือรอบๆท่ อ
• มีการติดเชื้อในปอดหรือหลอดลม เช่ น ไอมาก เสมหะข้ น มีไข้ ร่วมด้ วย

22. Chest Drainage
วัตถุประสงค์
• เพือให้ ปอดขยายตัวได้ เต็มช่ องเยือหุ้มปอด
่
่
• ให้ visceral และ parietal pleura มาบรรจบ
• การระบายทรวงอกทาให้ สามารถทราบถึงจานวนสารเหลวหรือ
ลมทีออก
่
• ป้ องกันไม่ ให้ เมดิแอสตินั่มเคลือนตัว
่
ข้ อบ่ งชี้
1. เพือการรักษาโดยตรง : ระบายของเหลว,ระบายลมในช่ อง
่
เยือห้ ุมปอด, ใส่ ยาเข้ าไปทางท่ อระบาย
่
2. เพือป้ องกัน : รายทีสงสัยว่ ามีการฉีกขาดของเนื้อปอด, มี
่
่
เลือดออก

23. Chest Drain
การใส่ ทางระบายทรวงอกมี 2 วิธี คือ
1. การระบายแบบเปิ ด (Open drainage) คือ การใส่ ท่อระบายเข้ าไป
ในช่ องเยือหุ้มปอดแล้ วระบายออกปลายท่ อทีมรูตดต่ อกับ
่
่ ี ิ
บรรยากาศ
1.1 ในกรณี tension pneumothorax
1.2 ผู้ป่วยทีมหนองเรื้อรังใน pleural space, ไม่ สามารถผ่าตัดได้
่ ี
และ mediastinum อยู่คงทีแล้ ว
่
2. การระบายแบบปิ ด (Close drainage) คือการใส่ ท่อระบายเข้ าไป
ในช่ องเยือหุ้มปอดส่ วนปลายต่ อกับสายยางต่ อเข้ ากับหลอดแก้ ว
่
ของขวดทีรองรับสารเหลวโดยปลายหลอดแก้ วจุ่มอยู่กบนาเพือ
่
ั ้ ่
ไม่ ให้ มทางติดต่ อกับบรรยากาศ แบ่ งเป็ น
ี

24. 2.1ชนิดทีใช้ แรงโน้ มถ่ วงของโลก(gravity system)
่
เป็ นการระบายโดยใช้แรงโน้มถ่วงของโลกและความดันบวกในขณะหายใจ
ออกเพื่อระบายของเหลว ลมและสิ่ งอื่นๆออกจากช่องเยือหุ มปอด
่ ้
2.2ชนิดใช้ ระบบแรงดด(system on suction)
ู
เป็ นการระบายใช้แรงโน้มถ่วงของโลกในขณะหายใจออกและแรงดูดจาก
เครื่ องดูดเพื่อช่วยในการระบายของเหลว ลมและสิ่ งอื่นๆ ออกจากช่องเยือ
่
หุมปอด
้

25. ระบบการระบายทรวงอก (Chest Drainage System)

28. ภาวะแทรกซ้ อน
• ภาวะแทรกซ้ อนทีอาจเกิดขึนได้ จากขั้นตอนของการใส่
่
้
1. Hemothorax จากการฉีกขาดของ intercostals vessels
2. Lung laceration จากภาวะทีมฟังผืดในช่ องเยือหุ้มปอด
่ ี
่
3. Diaphragm/abdominal cavity penetration จากการใส่ ต่าเกินไป
4. Stomach/colon injury from unrecognized diaphragmatic
hernia
5. ใส่ ท่อระบายทรวงอกในชั้น subcutaneous tissue
6. ใส่ ท่อระบายทรวงอกลึกเกินไป ทาให้ มีอาการปวด หรือมีการหัก งอ
ของท่ อ
7. ท่ อระบายทรวงอกหลุด เนื่องจากเย็บผูกไม่ แน่ น

29. ภาวะแทรกซ้ อนที่อาจเกิดขึนในระยะหลัง
้
1. ท่ อระบายทรวงอกอุดตัน จากลิมเลือด, fibrinous
่
exudates
2. Retained/ clotted hemothorax
3. Empyema
4. Pneumothorax after removal

30. การดูแลผู้ป่วยใส่ ท่อระบายทรวงอก
• ประเมินสั ญญาณชีพ
• สั งเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วย
• ดูแลตาแหน่ งท่ อระบายทรวงอก
• จัด position
• breating exercise
• Pain management
• ดูแลการทางานของระบบท่ อระบายทรวงอก , suction
• สั งเกตภาวะแทรกซ้ อน sucutaneous emphysema
• สั งเกตและบันทึกลักษณะของเหลว
• ป้ องกันการติดเชื้อ

31. การพิจารณาสาหรับถอดท่ อระบายทรวงอกออก
1.
สาหรับการระบายลม
•
•
2.
CXR เห็นปอดขยายเต็มทรวงอก
ไม่ มีลมออกทางสายระบายให้ เห็นในขวดเป็ นเวลาอย่ างน้ อย 1 วัน
สาหรับการระบายเลือดหรือหนอง
•
•
ปอดขยายตัวเต็มทรวงอก
มีนาออกน้ อยกว่ า 50 cc/day
้
ในกรณีสายยางระบายไม่ ทางาน ได้ สังเกตได้ จากไม่ มี fluctuation ซึ่ง
จะจากสาเหตุใดก็ตามจะต้ องเอาสายยางออก และพิจารณาอีกที
ว่ าต้ องใส่ ใหม่ หรือไม่

32. Guide for oxygen therapy
ข้ อบ่ งชี้ของการให้ ออกซิเจน
1.
2.
3.
4.
5.
Correcthypoxemia and hypoxia
Decreased work of breathing
Decreased myocardial work
Decreased pulmonary vasular resistance
Reabsortion of N2 gas eg.small asymtomatic
pneumothorax
6. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing

33. อาการทางคลินิกของภาวะขาดออกซิเจน
ระบบ
ทางเดินหายใจ
อาการระดับต้ นหรือปานกลาง
- หายใจเร็ว
- หายใจลาบาก
- ซีด
อาการระดับรุนแรง
- หายใจเร็ว
- หายใจลาบาก
- เขียว
หัวใจและหลอด - หัวใจเต้ นเร็ว
เลือด
- ความดันเลือดสู งเล็กน้ อยจากภาวะ
หลอดเลือดหดตัว
- หัวใจเต้ นเร็ว
- หัวใจเต้ นช้ า
- หัวใจเต้ นผิดจังหวะ
- ความดันเลือดสู ง
- ความดันเลือดตา
่
ประสาท
- ง่ วงนอน สับสน
- การตัดสินใจบกพร่ อง
- การตอบสนองช้ า
- coma
- กระสับกระส่ าย
- ปวดศีรษะ
- เมื่อยล้า

34. หลักเกณฑ์ การเลือก Oxygen delivery device
1.
2.
3.
4.
5.
ความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจนในผู้ป่วย
ความเข้ มข้ นของออกซิเจนทีผู้ป่วยต้ องการ
่
เครื่องมือทีมีอยู่
่
ความชานาญของแพทย์ และพยาบาลทีดูแลผู้ป่วย
่
การยอมรับของผู้ป่วย

35. Oxygen delivery device
แบ่ งเป็ น 2 ระบบคือ
1. High flow system (Fixed performance device) คือ อุปกรณ์
ทีสามารถให้ O2 ทีค่า FiO2 คงทีไม่ เปลียนแปลงตามลักษณะ
่
่
่
่
การหายใจของผู้ป่วย เช่ น air-entrainment, oxygen
blender, air-entrainment nebulizer

37. 2. Low flow system (Variable performance device) คือ อุปกรณ์ ที่
ไม่ สามารถให้ O2 ทีค่า FiO2 คงที่ มีการเปลียนแปลงตามลักษณะการ
่
่
หายใจของผู้ป่วย เนื่องจากระบบไม่ สามารถจ่ ายออกซิเจนได้ เพียงพอ
ต่ อการหายใจเข้ าในแต่ ละครั้ง เช่ น nasal cannular, simple face
mask, partial rebreathing mask, non rebreathing mask

38. Nasal cannular : O2 1-6 LPM (Fi O2 0.24-0.44 )
Simple face mask : O2 5-8 LPM (Fi O2 0.4-0.6 )
- ถ้ า < 5 LPM CO2 retention เกิด rebreathing ได้
- ถ้ า > 8 LPM อาจเกิด eye irritation ได้
Partial rebreathing mask : O2 6 – 10 LPM (Fi O2 0.4-0.7 )
- มี reservoir bag filled whit O2 1/3
- ระวังไม่ ให้ แฟบ
- ถ้ า < 6 LPM partial rebreathing

39. การประเมิน
1.
2.
3.
4.
Clinical assessment
Pulse oxymiter
Arterial blood gas
Equipment