Vi curso trauma y paciente crítico. quemado grave. 2011
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Este documento describe el tratamiento del paciente quemado grave en Chile, incluyendo factores de gravedad, manejo prehospitalario, diagnóstico, urgencias quirúrgicas y evolución del tratamiento. Se ha logrado reducir la mortalidad a través de mejoras como la creación de unidades de cuidados intensivos, nutrición enteral y sustitutos dérmicos. El perfil típico del paciente es varón de 43 años con quemaduras por fuego asociadas a alcoholismo o tabaquismo.
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- 1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Las Primeras 72 horas Paciente Quemado Grave
- 2. RESULTADOS
- 3. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
- 4. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)
- 5. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.
- 6. Primer Premio en su Categoría
- 7. El Tratamiento del paciente Quemado Grave es Clínico Quirúrgico (UPC)
- 11. Quemado Grave Indice de Gravedad. Garcés. Artigas Leves Moderados Graves Críticos “ Letal”. Mortalidad -- -- 30% 75% 99% 17% 36% 80% ...60% Sobrevida excepcional Indicador de Pronóstico relativo y Grado de complejidad Nivel de Atención Cantidad Calidad y Complejidad de recursos
- 13. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
- 14. Contexto Cambios en la sobrevida. ( Heimbach DM) Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos
- 15. Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Resultado Intervención Desencadenar una cadena de Procesos
- 16. Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores Resultado Resultado Resultado
- 18. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n
- 19. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 21 % Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 37%
- 20. Obscurecimiento de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
- 24. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
- 26. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
- 27. Intubación de emergencia. Tubo pequeño Posible intubación Traumática Aumento de la infección Posible lesión de vía aérea Limitación para Broncoscoscopía Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
- 30. Problemas en el Tratamiento Aporte de Volumen. Dificultad para calcular aporte. Mayor aporte en INIH el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH. Riesgo de la reanimación excesiva. > Edema
- 34. Herramientas complementarias Optica de 30º Videolaringoscopía
- 37. Sepsis Riesgo Emergente Edema por exceso de aporte Falla de Perfusión Profundización Infección
- 39. Tratamiento local inicial ¿Se rompen o no la Flictenas?
- 40. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
- 45. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secado Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico
- 46. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
- 48. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final Resultado Resultado Resultado
- 50. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
- 54. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
- 55. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
- 56. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada
- 58. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
- 61. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
- 63. = Intensidad 2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule
- 64. NERVIO VASOS SANGUINEOS MUSCULO GRASA TENDON HUESO Resistencia 1.000 1.500 5.000 900.000 Resistencia al paso de corriente eléctrica PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa 5.000 2.500 1.000 1.000.000
- 65. Magnitud de la Lesión Voltaje Amperaje Resistencia Tiempo de contacto Trayectoria Tipo de corriente
- 66. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
- 68. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
- 69. Sindrome Compartimental. Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!
- 73. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Grupos de gravedad comparados Sobrevida excepcional Crítico Grave Moderado Leve Grupos de gravedad Eléctricas Otras causas 0% 25% 50% 75% 100 %
- 74. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100 % MORTALIDAD Q. Eléctricas Otras causas
- 75. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
- 78. Manejo local. Evolución e impacto en Tratamiento de Quemaduras.
- 79. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos
- 80. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación Barrera activa
- 81. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión .
- 82. ¿ Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave? Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
- 83. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
- 87. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
- 88. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
- 91. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
- 92. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
- 95. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
- 96. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
- 100. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
- 104. Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
- 105. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
- 107. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿ Cuáles son las complicaciones médicas?
- 109. ¿Cuales son los Tiempos de Hospitalización en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Críticos 15 10 5 a 10 35 días Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalización Clasificación
- 110. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
- 112. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
- 113. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
- 117. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
- 118. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?
- 119. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
- 121. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
- 122. 75 % AB
- 129. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
- 130. 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugías Clasificación Número de Cirugías en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificación de Cirugías Equipo Quirúrgico en Quemado Grave
- 133. Muchas gracias por su invitación
Hinweis der Redaktion
- El perfil de los pacientes quemados graves. En la condiciones de nuestros país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo y el de los quemados adultos que se atienden en el sistema público. Los niños se queman en un 70% con líquidos calientes, las lesiones son de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST ) se atienden atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social. Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento. A nuestro servicio ingresan en torno de 100 pacientes quemados graves al año provenientes en un 60% de la Región Metropolitana y un 40% derivados de las otras Regiones del país. Estos pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa. Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido. Se le suele ver mas como un hecho anecdótico que gana notoriedad en los medios pero que no es seguido por un esfuerzo sistemático de prevención y rehabilitación. En realidad en el sistema público el tratamiento de los pacientes quemados se mantiene todavía en los niveles tradicionales cuyo objetivo era salvar la vida y reponer la cubierta cutánea. La Red de atención aún no está preparada para abordar las tareas de asistencia en salud mental y de prevención, rehabilitación reinserción social y laboral. Todo lo que sabe es que está dentro de los planes incorporar al listado de las patologías con atención garantizada a los quemados graves en el curso del 2007 pero limitado sólo al tratamiento de la fase aguda.
- Aseo Quirúrgico Inicial. ¿Cómo lo hacemos? Cubrimos la mesa quirúrgica con ampos estériles impermeables tato para proteger la mesa como para proteger el paciente. Hacemos un primer aseo por arrastre. Utilizamos Clorhexidina al 2% diluida al décimo en agua destilada o Ringer. Efectivamente al 2% puede ser irritantes en superficies cruentas pero no lo es cuando se la diluye y permite utilizar sus capacidades como solución jabonosa. Rasuramos todas las zonas quemadas y sus contorno lo que evita posteriormente acúmulos de exudado seco adheridos. Excluimos siempre las cejas porque son poco significativas en extensión y de muy lenta reposición. Incluimos siempre el cuero cabelludo ya que es la única manera de descartar efectivamente las quemadura en esa zona y facilita el aseo en un paciente que con mucha probabilidad tendrá un período de inmovilidad forzada en VM. Lugo secamos y y procedemos a a instalar nuevos campos quirúrgicos. En este momento es posible realizar con certeza el Diagnóstico de extensión y profundidad y establecer el índice de Gravedad. Además evaluar la presencia de compresión en los miembros o restricción en tórax y abdomen debida a quemaduras profundas circulares. Inmediatamente debe procederse a la descompresión realizando escarotómía, fasciotomía y de ser necesario abriendo cada compartimento muscular que lo necesite. Debe recordarse que diagnosticada la compresión la descompresión es una indicación de urgencia. Cuando más se dispone de seis horas desde el momento de la lesión para realizarla. Posteriormente se producirá daño secundario a la isquemia por compresión, a la restricción respiratoria o al síndrome de compartimento abdominal. En general manejamos el tronco expuesto. Eventualmente lo cubrimos sin comprimirlo sólo para efectos del traslado Las extremidades las cubrimos, con sus segmentos colocados en posiciones funcionales, con un apósito primario: la membrana micro porosa fijada con una venda de gasa. Nunca con vendaje elástico porque contribuirá a comprimir. Usamos vendas apósito como apósito secundario fijando con venda de gasa y colocamos vendaje tubular para facilitar la mantensión en posiciones de drenaje.
- Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves.
- Quemaduras Profundas Circulares, “en manguito” Estas quemaduras c omprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía, fasciotomía e incluso puede ser necesario la apertura específica de cada compartimento muscular.
- El objetivo de la escarotomía es logar la descompresión asegurando la perfusión. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurótico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Cuando la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de la mioglobinuria en la orina y elevación de la CK en el Laboratorio. Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CK. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.
- Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.
- En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CK tienen mas valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.
- Comprobar hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.
- Nuestro Protocolo Terapéutico se basa en dos ejes conceptuales. Preservación del tejido viable en las Quemaduras de espesor parcial. Entendemos la profundización como una complicación evitable. Escarectomía precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva en las Quemaduras de espesor total.
- El tratamiento del Quemado Grave es Clínico quirúrgico. De una parte está el soporte de las funciones vitales y el manejo de las complicaciones: propiamente médicas shock, falla renal. Falla respiratoria, hemorragia digestiva, infección, coagulopatía, sepsis entre otras. La derivadas de la cirugía: anemia aguda, bacteriemia. Las derivadas del procedimiento anestésico: desadaptación de la ventilación, sobrecarga de volumen. De la otra la Reparación de la cubierta cutánea lo que implica el manejo quirúrgico de Urgencia: Aseo Quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. Estas dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente. Eso implica una cuidadosa planificación estratégica y en cada desición un riguroso análisis costo beneficio que supere dilemas clínicos y éticos.
- En el Tratamiento Quirúrgico de los Grandes Quemados se da una situación particular. No se resuelve en un evento quirúrgico aislado. Requiere de una secuencia planificada. Las intervenciones quirúrgicas van a mejorar progresivamente al paciente, pero, pueden ser fuente directa o indirecta de nuevas complicaciones. La planificación de cada evento debe ser realizada por el equipo compuesto al menos por Intensivista, Anestesiólogo y Cirujano.