Conferencia para el 5 º Curso de trauma y paciente crítico. Santiago 9 y 10 de 0ctubre de 2009. Resume los Aspectos básicos del manejo del Quemado Grave en nuestro Servicio del Hospital de Asistencia Pública. actual Centro de Referencia Nacional para Pacientes Quemados Graves ..

1. Nuevas Preguntas Nuevas Respuestas Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Quemado Grave

2. F. Benaim 90 Años

3. Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .

4. Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas

5. Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad

6. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico

10. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos

12. [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008

13. ¿Número Total de pacientes? Registro GES HUAP- MINSAL

14. Desarrollo de la Red Asistencial ¿Traslados de Regiones?

15. ¿Traslados desde Hospitales de la Región Metropolitana?

16. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

17. RESULTADOS

18. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005

19. Mortalidad HUAP v/s Indisa

20. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida ¿Concepto Básico?

21. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida

23. ¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?

25. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?

26. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores

27. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

28. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

29. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?

32. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.

34. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?

36. ¿Cuales son los Tiempos de Hospitalización en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Críticos 15 10 5 a 10 35 días Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalización Clasificación

37. La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones

38. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación

39. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?

41. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente

43. Tratamiento local inicial

44. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.

46. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

48. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

52. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas

53. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

55. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas

56. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

58. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.

59. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación

60. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte

61. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

62. 75 % 11 días 75 % 19 días

64. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

65. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito

66. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

67. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración

68. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas

69. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”

70. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización

71. Cubierta porosa

73. Queratinocito Agotado

74. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?

75. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

76. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz

77. Espesor Total

78. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

80. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente

81. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza

82. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición

86. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

87. 48 Hs.

88. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco

90. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara

93. 4º día 3 meses

95. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada? En Síntesis

97. 1984. 90%

99. Cobertura temporal

100. 4 meses 4 días

101. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad

102. Escarectomía Indicación

103. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad

104. 75 % AB

109. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención

111. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

112. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

114. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico

116. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja

117. 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugías Clasificación Número de Cirugías en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificación de Cirugías Equipo Quirúrgico en Quemado Grave

118. Reparación

121. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

122. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %

124. Injerto Expandido 7 meses

125. Cobertura Temporal

126. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

129. Escarectomía Heteroinjerto

131. 1984. 90%

132. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto

133. Cobertura temporal

134. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

136. 4 meses 4 días

137. Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

138. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida

139. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad

141. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación

142. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina

143. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2

144. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

145. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año

146. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación

147. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

148. 90% Inmersión

149. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida

153. ¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si También

155. ¿Los nuevos desafíos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro

156. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú

157. Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina

158. Desastre aéreo en Peñalolén

159. Plan de Contingencia ante Catástrofes. Multiplicar capacidades.

160. Muchas gracias por su invitación