Autor Principal: DR JORGE VILLEGAS Institución: HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PUBLICA SANTIAGO CHILE Coautores: DR. MARIO URIBE, DRA. ANA MARIA PACHECO, DR. BRUNO DAGNINO El Abdomen abierto complicado es un cuadro crítico de elevada mortalidad, resultado de traumatismos, infecciones, malformaciones en los que se establece un circulo vicioso que se retroalimenta produciendo sepsis, desnutrición, inmunodeficiencia, fístulas, FOM y muerte. Objetivo: Comunicar los resultados y la estrategia terapéutica diseñada para mejorar la sobrevida, romper el círculo vicioso, cerrar la brecha cutánea, cerrar las fístulas y reparar la pared basada en uso de homoinjertos, autoinjertos, colgajos cutáneos y musculares. Resultados: Se tratan 17 pacientes 9 hombres y 8 mujeres. Edades: entre tres semanas y 64 años. Cuatro lesiones congénitas y 13 adquiridas. En 15 pacientes se consigue el objetivo. Dos fallecen. Discusión: La combinación de recursos diversos de la cirugía plástica en una estrategia adecuada de reparación puede contribuir a mejorar significativamente la oportunidad de sobrevivir de los pacientes que presentan un abdomen abierto complicado.

1. ABDOMEN ABIERTO COMPLICADO. ESTRATEGIA DE REPARACION Dr. Jorge Villegas Dr Mario Uribe Dra Ana Maria Pacheco Dr Bruno Dagnino Hospital de Urgencia Asistencia Pública Santiago. CHILE

2. El Abdomen abierto complicado es un cuadro crítico de elevada mortalidad.

3. El perfil de los pacientes Literatura No existe evidencia Nivel 1 Sepsis abdominales Fístulas Eventraciones Secundarios a Trauma Complicaciones de Cirugía Digestiva Malformaciones Congénitas

4. Persistencia de la Brecha Perdida de Líquidos Pérdida de Proteínas Desnutrición Inmunodeficiencia Secundaria Infección Sepsis FOM Muerte Cuadro Clínico

5. Consecuencias Mayor Morbimortalidad Prolongación de la Estadía Hospitalaria Aumento significativo de los costos Deterioro de la calidad de vida

6. Circulo Vicioso No se cierra porque está infectado Está infectado porque no se cierra

7. Comunicar los resultados de una estrategia terapéutica, basada en uso de Homoinjertos, autoinjertos, colgajos cutáneos y musculares, diseñada para mejorar la sobrevida, romper el círculo vicioso, cerrar la brecha cutánea, cerrar las fístulas y reparar la pared. Objetivo:

8. Objetivos Estratégicos. Indicadores de Resultado. Contención de la Infección local Superación del cuadro Séptico Mejoría del estado General Cierre de la brecha cutánea Cierre de las fístulas Asegurar la Sobrevida Reconstrucción de la pared

9. Resultados

10. Pacientes Pacientes Hombres 9 Mujeres 8 Total 17 Edades 1 a 28 días 4 10 a 15 años 1 21 a 30 6 31 a 40 4 41 a 50 3 51 a 60 61…. 1

11. Etiología Etiología Congénitas 4 Gastrosquisis 2 Onfalocele 2 Adquiridas 13 Fístulas 3 Sepsis Abdominal 4 Trauma 3 Fasceitis Necrotizante 1 Hernia Insicional 2

12. Casos Clínicos

13. Hernia Incisional Infección Recurrente Exposición de la Malla CASOS

14. Identificación del Recto Abdominal Aseo Quirúrgico Conservando la malla

15. Liberación del Recto Abdominal Preparando la Transposición

16. Transposición del Recto Abdominal Cierre de Herida con avance de colgajos

17. Gastrosquisis Reducción Progresiva con Silo Marlex-Silicona

18. Necrosis de Pared Abdominal Fístula Enteral Cubierta con Malla Marlex Aseo Quirúrgico

19. Aseo Quirúrgico Retiro de Malla Preparado para injerto

20. injerto de Cuero Cabelludo

21. Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas Sepsis Falla Orgánica Múltiple Bolsa de Bogotá Eventración

22. Bolsa de Bogotá

23. Aseo Quirúrgico Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido

24. 7º Día Homoinjerto Adherido Infección controlada

25. 7º Día Autoinjerto Expandido Drenajes incluidos

26. Cierre de la Brecha Mejoría de la Sepsis Fístula Localizada

27. Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del paciente

28. Reparación de las fístulas

29. Reparando las Fístulas

30. Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea

31. 4 años de evolución

32. Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá Sepsis Abdominal

33. Contención de la infección Autoinjerto Ruptura del Circulo Vicioso

34. Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava . Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales

35. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Infección Contenida

36. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Alimentación Parenteral Obligada Pronóstico Dudoso

37. Fístula Proximal Fístula Distal Mejorar el Pronóstico. Cerrar la Fístula Proximal.

38. Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto

39. Disección del Recto abdominal izquierdo

40. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la pared

41. Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared

42. Avance del colgajo cutáneo hasta la línea media

43. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Riesgo inherente. Recidiva de la fístula Riesgo Inherente. Seroma Complicación? Absceso de la pared Resultado inicial.

44. Resultado alejado

45. Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año

46. Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular? ¿Infección?

47. Disección y avance de colgajos

48. Disección y avance de colgajos

49. 1.-Avanzar el Músculo 2.- Retirar el Injerto

50. Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístula

51. Unión Recto Contra lateral Cierre de la fístula. Puntos en U Transfixiantes al músculo

52. Resultado Inicial * 16º Absceso en la pared. Recidiva de la fístula? Diez Días *

53. . Planificando Expansores cutáneos Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado. Exposición de malla de Goretex

58. Evaluación de Resultados Se evaluaron los resultados en función de los objetivos propuestos. Contener la Infección Superar el cuadro Séptico. Mejorar el estado general. Cerrar la Brecha Cutánea Cerrar las fístulas Reparar la Pared Asegurar la sobrevida Criterio.

60. Conclusiones En pacientes críticos con lesiones abdominales abiertas infectadas es posible contener y aún tratar la infección con injertos dermo epidérmicos expandidos La cobertura de la herida abdominal, en el momento oportuno, crea condiciones para mejorar el estado general y abordar posteriormente la reparación de las fístulas. Es posible obtener el cierre de las fístulas y el fortalecimiento de la pared abdominal utilizando el músculo recto abdominal.

61. La estrategia consiste en anticiparse al deterioro irreversible del paciente evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara”

62. Discusión: La aplicación de una estrategia oportuna que combine los diversos recursos de la cirugía plástica puede contribuir a mejorar significativamente la oportunidad de sobrevivir de los pacientes que presentan un abdomen abierto complicado.

63. Muchas Gracias por la oportunidad de compartir la experiencia. [email_address]